Реферат на тему рак молочной железы и беременность

Обновлено: 05.05.2024

Рак молочной железы и беременность

Г.А. Дашян (1), В.Ф. Семиглазов (1), Э.Э. Топузов (2), В.Г. Иванов (1), В.В. Воротников (1), И.А. Лалак (3), Ж.В. Брянцева (2), М.В. Усунгван (2), А.И. Целуйко (1)
(1) ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, Санкт-Петербург; (2) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; (3) ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург

В статье обсуждается эффективность различных методов лечения, используемых при лечении рака молочной железы (РМЖ), развившегося на фоне беременности, в частности хирургического лечения и химиотерапии, а также возможность последующей беременности и грудного вскармливания после лечения РМЖ. Менее благоприятные отдаленные результаты лечения больных РМЖ, возникшим в период беременности, объясняются запоздалым выявлением опухоли, отягощающим прогноз заболевания, а также влиянием молодого возраста заболевших женщин. При лечении РМЖ на фоне беременности в большинстве случаев необходимо точно следовать рекомендациям по лечению небеременных больных. Тактику лечения следует определять индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом гестационного возраста на момент постановки диагноза, стадии заболевания и предпочтений больной и ее семьи.

Рак молочной железы (РМЖ) и рак шейки матки составляют приблизительно половину всех случаев рака во время беременности. Еще приблизительно 25 % – это больные со злокачественными заболеваниями крови (лейкемия и лимфома). На фоне беременности наблюдаются также меланома, рак щитовидной железы, яичников и толстого кишечника [1].

Поскольку РМЖ, развившийся на фоне беременности (РМЖРБ; во время беременности, лактации или на протяжении года после родов), является редкой и недостаточно изученной патологией, он остается вызовом клиницистам при обосновании рекомендуемого лечения.

Планирование лечения больных РМЖРБ требует мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать пожелания женщины и оценивать соотношение риска и пользы как для беременной, так и для плода. Для этого может потребоваться коллегиальное обсуждение с участием группы онкологов, акушеров и неонатологов, а также активное участие пациентки и ее супруга. Лечение РМЖРБ, как правило, зависит от стадии заболевания, а также от гестационного возраста плода.

Хирургическое лечение

Как и у небеременных, при РМЖРБ возможно выполнение как мастэктомии, так и органосохраняющих операций с подмышечной лимфодиссекцией [4]. Предпочтительна мастэктомия, поскольку при этом обычно не требуется последующего облучения МЖ. После органосохраняющей операции лучевая терапия остается стандартным методом лечения. Лучевую терапию беременных женщин необходимо отложить до послеродового периода.

В соответствии с руководством NCCN органосохраняющая операция во время беременности возможна, если отсроченное проведение лучевой терапии в послеродовом периоде не окажет негативного влияния на выживаемость [4]. Если пациентка выразила желание восстановить МЖ, эту операцию следует отложить до окончания родов ввиду естественных изменений в МЖ после беременности [5].

Вопрос биопсии сигнальных лимфоузлов при беременности остается спорным [6, 7]. Такая биопсия предполагает введение синего красителя (например, изосульфана синего или метиленового синего) и/или меченых коллоидов (например, коллоидной серы, меченной технецием 99) в область первичной опухоли с последующим выявлением сигнального лимфатического узла [7]. Целью этой процедуры служит получение информации о стадии заболевания и определение необходимости удаления подмышечных лимфатических узлов. Имеется мало данных о безопасности и эффективности этой процедуры для беременных [2, 6, 7]. По оценкам А. Keleher и соавт., максимальная поглощенная доза радиации для плода в результате биопсии сигнального узла при использовании коллоидной серы, меченной технецием 99, составляет около 0,43 рад (4,3 мГр), что значительно ниже воздействия радиации других ядерных медицинских исследований, с осторожностью используемых в отношении беременных женщин (например, вентиляционно-перфузионного сканирования легких и флебографии) [7]. В исследовании Е. Cardonick и соавт. биопсия сигнального лимфоузла была выполнена 30 больным, причем большинство биопсий было сделано в первом триместре беременности (n = 17). В 9 (30 %) случаях беременность имела неблагоприятный исход: два выкидыша произошли в первом триместре, трое детей имели вес при рождении ниже 10-го центиля для гестационного возраста, у двух детей отмечены осложнения, связанные с недоношенностью, и двое детей родились с пороками развития [2]. Окрашивание раствором изосульфана синего или метиленового синего не рекомендуется беременным женщинам, поскольку при их применении наблюдались анафилактические реакции [8]. В то же время имеется ограниченная информация об успешных биопсиях сигнальных лимфатических узлов беременным с использованием технеция. Решение о выполнении такой биопсии следует принимать по каждому случаю индивидуально [4].

Химиотерапия (ХТ)

Химиотерапию следует назначать после первого триместра, она может быть адъювантной или неоадъювантной. Большинство химиотерапевтических средств были включены FDA США в категории D или X, указывающие, что препараты обладают тератогенным эффектом, но в определенных ситуациях ожидаемая польза от их применения оправдывает использование данных медикаментов, несмотря на возможные риски [9].

В целом на основании этих данных представляется, что во втором и третьем триместрах можно применять ХТ на основе антрациклинов с приемлемым риском для развивающегося плода. Найдено мало данных об использовании таксанов во время беременности [11, 12]. Большинство результатов получено из серии случаев, включивших РМЖ и гинекологический рак. В ретроспективном когортном исследовании Е. Cardonick и соавт. сравнивали состояние здоровья матерей и новорожденных среди больных РМЖ или раком яичников, которые во время беременности получали таксаны или ХТ, не содержавшую эти препараты [21]. В этой небольшой когорте масса тела при рождении, гестационный возраст при родах, задержка развития, врожденные аномалии и частота развития нейтропении у матери и новорожденного не различались статистически значимо между женщинами, получавшими (n = 15) и не получавшими (n = 114) таксаны. Исследователи пришли к следующему выводу: ХТ препаратами группы таксанов, по-видимому, не увеличивает риск развития осложнений у матери или плода по сравнению с обычной терапией [11]. Однако результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью в связи с небольшим числом больных.

О. Mir и соавт. опубликовали систематический обзор по использованию таксанов во время беременности [12]. Было обнаружено 23 публикации, описывающие 40 женщин и 42 новорожденных. Паклитаксел применяли в 21 случае, доцетаксел – в 16, оба препарата – в 3 случаях. Единственным сообщенным пороком развития был стеноз привратника у новорожденного, мать которого получала поли-ХТ наряду с таксанами. В 2 случаях пациентки, получавшие паклитаксел, родили новорожденных в сроки 30 и 32 недели беременности. У этих детей впоследствии развилась острая дыхательная недостаточность, возможно связанная с недоношенностью и требующая реанимации. По мнению исследователей, во втором и третьем триместрах беременности таксаны представляются приемлемыми препаратами с благоприятным профилем токсичности [12].

Таким образом, в настоящее время данные об использовании таксанов не демонстрируют значительного негативного их влияния на состояние здоровья новорожденных или матерей и могут рассматриваться как вариант лечения РМЖРБ. Однако с учетом ограниченности данных целесообразность применения таких препаратов следует рассматривать в каждом конкретном случае с соответствующим консультированием женщин.

Оптимальное время для планирования беременности после диагностирования РМЖ и ее влияние на выживаемость

В недавнем мета-анализе, включившем 1244 случая РМЖ и 18 145 контрольных лиц, Н.А. Azim и соавт. сообщили о снижении риска смертности на 41 % у женщин, забеременевших после постановки диагноза РМЖ, по сравнению с женщинами, у которых беременность не наступила. Обобщенный относительный риск был значительно ниже среди женщин с негативным статусом лимфатических узлов [13]. Причина, по которой беременность может иметь защитный эффект, в достаточной степени не установлена. Возможными объяснениями считаются т.н. эффект здоровой матери, системная ошибка выборки, относящаяся к общему состоянию здоровья, и более благоприятный прогноз пациенток, которые забеременели [14]. Еще одна гипотеза основана на экспрессии генов. Ткань МЖ рожавших женщин на протяжении около 10 лет после беременности имеет значительно сниженную экспрессию α-рецептора эстрогена, рецептора прогестерона и ERBB2 (HER2/neu) при повышенной экспрессии β-рецептора эстрогена (в 2 раза по сравнению с нерожавшими женщинами), что может снижать риск рецидива заболевания [15]. После завершения противоопухолевой терапии обычно рекомендуется дождать не менее 3–6 месяцев, прежде чем планировать беременность, чтобы избежать генотоксического эффекта лечения [16]. В повседневной клинической практике женщинам с гормонзависимой формой РМЖ не рекомендуют прерывать эндокринотерапию и советуют подождать по крайней мере 2 года с момента постановки диагноза до планирования беременности. Этому имеется несколько причин: 1) частота рецидивов выше в первые 2 года после установления диагноза [17, 18]; 2) эндокринная терапия в течение по крайней мере 2–3 лет может иметь существенное позитивное влияние на выживаемость [19, 20]; 3) эпидемиологические данные указывают на преходящее кратковременное повышение риска РМЖ после родов в общей популяции [21]. Тем не менее при анализе выборки из пяти исследований с участием 187 и 353 женщин, забеременевших в течение 6–24 месяцев или позднее 2 лет после завершения лечения РМЖ соответственно, ранняя беременность не влияла на общий результат [13]. Кроме того, отсутствуют научные данные, будто короткий промежуток между лечением и планированием беременности имеет неблагоприятный эффект. Последние результаты также являются обнадеживающими для носителей BRCA1 и BRCA2 [22]. Поэтому не следует отговаривать от планирования беременности женщин этой популяции, но необходимо предварительно провести полное обследование, включая генетическую консультацию, и оказать адекватную психологическую поддержку.

Следует отметить, что при консультировании молодых женщин по поводу планирования беременности после РМЖ необходимо тщательно и комплексно проанализировать все индивидуальные особенности пациентки, в т.ч. возраст, репродуктивный анамнез, риск рецидива, гонадотоксичность лечения и остаточную фертильность [23, 24].

Оценка остаточного репродуктивного потенциала

Оценка фертильности после противоопухолевого лечения ограничена отсутствием надежных и воспроизводимых суррогатных показателей. Возобновление менструаций не отражает истинный резерв яичников: женщины со сниженным их резервом часто имеют более короткие и более регулярные циклы в связи с ускоренным развитием фолликула. Среди гормональных показателей (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, эстрадиол, ингибин В, антимюллеров гормон) последний параметр – самый информативный, т.к. в наибольшей степени ассоциируется с числом примордиальных фолликулов яичников и значительно не изменяется в течение менструального цикла [25, 26]. Однако широкому использованию гормональных показателей препятствуют высокая стоимость их определения и отсутствие перекрестной воспроизводимости результатов доступных анализов. К тому же однократные измерения отражают функцию яичников лишь в определенной временной точке и, следовательно, не позволяют определять потенциал стабильного восстановления яичников. Оценка антральных фолликулов и объема яичников с помощью трансвагинального ультразвукового исследования может рассматриваться как альтернативный прогностический показатель функции яичников [27, 28]. Однако эндокринотерапия РМЖ влияет на многие из этих показателей, которые даже в ее отсутствие не являются идеальным отражением остаточной способности женщины забеременеть.

Перинатальные осложнения

Еще одним важным обстоятельством, вызывающим опасения у женщин, которые ранее подвергались лечению РМЖ, являются потенциальные осложнения беременности и риск для плода. Большинство ретроспективных исследований не сообщают о повышенном риске преждевременных родов, низком весе при рождении, врожденных пороках развития или неонатальной смертности [29–32]. В то же время шведское когортное исследование, включившее 331 случай родов после РМЖ по сравнению с родами женщин без РМЖ, показали учащение у первых случаев преждевременных родов (

1. Рак диагностируется на фоне существующей беременности. 2. Рак диагностируется на фоне лактации 3. Рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.

Выделение рак молочной железы, ассоциированного с беременностью в отдельную группу, связано, прежде всего, с особенностями диагностики и лечения.

Как часто встречается рак молочной железы во время беременности?

1 случай рака молочной железы приходится на 3000 беременностей. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет.

Каковы симптомы рака молочной железы при беременности?

Наиболее частые симптомы рака молочной железы при беременности:

наличие опухоли в молочной железе, часто сопровождающееся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность)
увеличение подмышечных лимфоузлов

Как проводится диагностика рака молочной железы во время беременности?

Во время беременности могут использоваться стандартные методы:

. При правильном экранировании является относительно безопасной процедурой, однако имеет низкую информативность при беременности в связи с гипертрофией молочных желез при беременности – безопасно и информативно при беременности – наиболее точное и относительно безопасное исследование при раке молочной железы

Как проводится лечение рака молочной железы при беременности?

Выбор метода лечения у больных раком молочной железы подбирается индивидуально с учетом распространенности опухоли и срока беременности. В обсуждении тактики лечения принимают участие хирург/маммолог, акушер, химиотерапевта, генетика, психолога.

Как лечат 1-2 стадию?

При 1-2 стадии возможно и желании женщины сохранить беременность возможно выполнение хирургического вмешательства. Радикальная мастэктомия во время беременности является относительно безопасной операцией. Ни операция, ни общее обезболивание не несут риск для матери и плода. Во время операции не рекомендуется выполнение органосохраняющих операций в связи с тем, что лучевая терапия после выполнения таких операций не рекомендуется.

Как лечить 3 стадию?

При 3 стадии при раке молочной железы вне беременности лечение необходимо начинать с дополнительных методов (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия). Поэтому перед тем, как начать лечение необходимо обсудить с пациенткой варианты лечения: 1. Проведение химиотерапии во время беременности (возможно, с ограничениями и только в 3 триместре), 2. Аборт или досрочное родоразрешение и проведение лечения.

Возможно ли проведение лучевой терапии во время беременности?

Проведение лучевой терапии при беременности по общепризнанному мнению не применяется.

Как лечат рак молочной железы 4 стадии при беременности?

Тактика лечения зависит от решения женщины и ее семьи. Решение может быть принято только после обсуждения с лечащим врачом, а также другими специалистами. Есть два варианта тактики. Первый варрант тактики подразумевает приоритет будущему ребенку. В таких случаях лечение начинается только после родоразрешения. В случае приоритета жизни женщины выполняется аборт или досрочное родоразрешение.

Возможно ли проведение химиотерапии во время беременности?

Известно, что химиопрепараты обладают тератогенным действием, поэтому их использование в 1и 2 триместре противопоказано. С ограничениями возможно проведение химиотерапии в 3 триместре беременности. Такую химиотерапию можно проводить только после коллегиального решения, с обсуждением с пациенткой вопросов об осложнениях. Оптимально, если химиотерапия проводится в условиях НИИ (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Российский онкологический научный центр), где сосредоточен опыт проведения данного лечения.

При подготовке статьи использованы материалы журнала "Практическая онкология"

хирург-онколог, маммолог, Дмитрий Андреевич Красножон, 15 марта 2010, последняя редакция 30 июля 2014 года.

Возможно, что хоть раз в своей практике каждый практикующий гинеколог наблюдал беременных пациенток, у которых во время беременности было диагностировано онкологическое заболеваний. Первым желанием любого врача будет рекомендация избавиться от беременности и заняться самым безолагательным лечением злокачественного заболевания. Но все меняется, в том числе и подходы к наблюдению и ведению таких пациенток.

РМЖ и беременность

Вопрос — влияет ли беременность на рост опухоли молочной железы и способствует ли ее распространению — волнует каждого гинеколога. Еще в 1880 г. С. Гросс высказал мнение, что РМЖ, развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. С годов прошлого века в литературе начинают появляться более оптимистичные прогнозы относительно течения и отдаленных исходов заболевания у больных данной группы.

По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. По данным Т. White, основанным на наблюдении 45 881 женщин, РМЖ развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8% обследованных. По другим данным до 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими.

25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период, а около 70% случаев РМЖ, связанных с беременностью и лактацией, отмечается в молодом возрасте (данные American Cancer Society).

На сегодняшний день научных и клинических доказательств возникновения опухоли во время беременности de novo нет. Поэтому с большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс, диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного.

Но угроза прогрессирования заболевания во время наступления беременности всегда будет существовать. Многие гинекологи знают, что пациентки, заметившие в начале беременности лишь небольшую по размерам опухоль, через 9 месяцев при отсутствии лечения обращаются к онкологу на поздней стадии. Возможно, подъем уровня половых гормонов во время беременности стимулирует рост уже имеющейся опухоли, которая связана с естественным повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Помимо этого, обильное кровоснабжение молочной железы стимулирует развитие опухоли.

25–35% женщин, обнаруживших узел в молочной железе, к врачу не обращаются, списывая это образование на специфические изменения молочных желез при беременности. Следствие этого — поздняя диагностика опухоли.

По частоте встречаемости во время беременности встречаются:

Рак молочной железы — 50% всех опухолей и опухолевидных образований, выявляемых во время беременности
Галактоцеле
Хронический лактационный мастит

Особенностями РМЖ при беременности является быстрая инвазия в окружающие ткани, что ведет к возникновению острых и форм рака, быстрая диссеминация опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических коллекторов разного уровня, вплоть до надключичных.

Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75–90% наблюдений) [5]. формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5–4% наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью

К моменту установления диагноза средние размеры опухоли колеблются от 5–6 до 15 см, частота распространенных форм — от 72 до 85%, при этом в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

В РОНЦ им. проблемой РМЖ у беременных занимаются с 1972 года. По данным этого учреждения из числа наблюдавшихся беременных и лактирующих женщин 21% к моменту диагностики рака признаны . В 88% процесс оказался местнораспространенным и лишь в 12% — локальным. Наиболее частыми у обследованных в этот период наблюдения оказались маститоподобная, и формы рака. К настоящему времени Центр располагает данными более чем о 200 случаях сочетания РМЖ, ассоциированного с беременностью.

Диагностика РМЖ во время беременности

Лечение и ведение пациенток. Необходимость прерывания беременности

Повышение количества эстрогенов в начале беременности, как и увеличение уровня гормонов желтого тела и плаценты во ее половине, стимулируют рост опухоли в молочной железе. Но, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении сопоставимых по возрасту и стадии процесса групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой.

Прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания. Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующим выключением функции яичников не позволяет существенно улучшить выживаемость. Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей РМЖ, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.

Если же пациентка принимает решение о прерывании беременности, то планирование лечения РМЖ в дальнейшем не отличается от такового у небеременных женщин. Наличие бывшей беременности может учитываться в таком случае как один из факторов неблагоприятного прогноза.

Алгоритм ведения пациентки:

Совместное решение врачей, пациентки и ее семьи — сохранение или прерывание беременности.
При решении прервать беременность — лечение начинается немедленно в полном объеме после прерывания беременности.
При решении сохранения беременности — лечение откладывается до родов. Прогноз неблагоприятный.

В настоящее время есть методики, позволяющие проводить лечение беременных женщин с минимальным влиянием на плод.

1 этап — радикальная мастэктомия. Операция и анестезиологическое пособие во всех триместрах беременности безопасны для матери и для ребенка, не приводят к преждевременным родам, самопроизвольному аборту.

2 этап — химиотерапия и лучевая терапия

Лечение РМЖ в зависимости от триместра беременности

1 триместр — высокий риск развития врожденных уродств плода (10–20%) и самопроизвольных абортов.

2 и 3 триместры — увеличивается частота преждевременных родов, миелосупрессии у матери и плода, кровотечений и инфекций, задержки роста плода, рождения мертвого плода.

Andercen Cancer Center (США) опубликовал свои данные по наблюдению за 54 пациентками с беременностью и РМЖ. Средний срок беременности составлял 22,8 недель (от 10 до 34 недель).

23 (43%) из них получали неоадъювантную ХТ и 85% пациенток амбулаторно получали ХТ по схеме PAC во 2 и 3 триместрах беременности с последующим оперативным лечением.

Оперативное лечение выполнено 56% пациенток на любом сроке беременности.

Лучевая терапия проводилась после родов.

Роды происходили в среднем на 37 неделе.

Состояние детей: Масса тела рожденных детей составляла 2964 г. в среднем.

У 1 ребенка — субарахноидальное кровоизлияние, 1 ребенок — синдром Дауна.

На момент публикации исследования (2005 год) были живы 76% пациенток.

Выводы проведенного исследования:
Оперативное лечение безопасно на любом сроке беременности, проведение химиотерапии целесообразно на 2 и 3 сроках беременности. Лучевая терапия проводится после родов.

Доксорубицин — менее токсичен по сравнению с другими препаратами в 1 триместре беременности, и относительно безопасен в других сроках беременности. Описано много наблюдений применения доксорубицина во 2 и 3 триместрах без отрицательного влияния на плод.
Циклофосфан — стоит вторым в ряду после доксорубицина по токсичности, наряду с которым является препаратом выбора для лечения беременных с РМЖ.
Метотрексат и — наиболее токсичные препараты, но последний все же применяется в схеме PAC.
Таксаны — мало доступной информации по их применению у беременных.

У беременных ЛТ не применяется ее тератогенных свойств. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах считается 0,1 Гр; доза от 0,1 до 0,15 Гр приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 0,5- 1 Гр — к задержке развития, а доза 1–2,5 Гр — к уродствам. В III триместре плод менее чувствителен к лучевым воздействиям, но, тем не менее, от лучевой терапии воздерживаются на протяжении всей беременности.

Поля облучения можно сконцентрировать на МЖ, грудной клетке, подмышечных лимфатических узлах. На протяжении первых 2х недель беременности лучевая терапия может привести к спонтанному аборту. Между 2 и 8 неделями беременности повышается риск пороков развития плода. Лучевая терапия после 8 недель беременности приводит к задержке психосоматического развития новорожденных; на протяжении жизни у них повышается риск развития онкологических заболеваний

Результаты двух рандомизированных исследований показывают, что химиотерапия и лучевая терапия будут эффективными, если проводятся в течение 7 месяцев после хирургического лечения. Если интервал более длительный, адьювантная терапия неэффективна.

Споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших РМЖ на фоне беременности, все еще продолжаются. Пока нет достаточных оснований утверждать, что кастрация удлиняет срок безрецидивного течения и предупреждает метастазирование. Есть также мнение, что отдаленные результаты лечения у больных РМЖ, забеременевших впоследствии, лучше, чем у больных, перенесших овариэктомию. Объяснить это можно тем, что только при длительном безрецидивном течении болезни после операции женщина может решиться на новую беременность.

Выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания

При начальных стадиях (Т1abN0М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1abN0М0) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают.
При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.
При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) — IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадиях — модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациентки прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции. Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Если беременность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию следует отложить до послеродового периода.
Если пациентка информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают после завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.
При РМЖ в стадии IIIa (М0; ), IIIb (), IIIc (любая TN3M0) и при формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.

В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах предлагается неоадъювантная терапия по схеме АС (адриамицин, циклофосфан). После окончания химиотерапии и выполнения модифицированной радикальной мастэктомии при эстрогенположительных рецепторах назначают гормонотерапию (после родов).

Если у беременной диагностируется распространенный РМЖ с (множественными) отдаленными метастазами, после беседы с родственниками пациентки приоритетной целью становится здоровье плода/ребенка. Выбор метода лечения следует определять индивидуально и предпочтительно консилиумом (хирург, химиотерапевт, специалист по лучевой терапии, психолог) с учетом распространенности опухоли и сроков беременности.

Отсутствуют отдаленные данные о судьбах и здоровье детей, родившихся от матерей с РМЖ во время беременности.

Беременность после лечения РМЖ

Вопрос о повторной беременности после перенесенного РМЖ широко обсуждается в онкологических кругах. Некоторые ученые считают, что требуется категорически запретить последующие беременности, другие считают, что минимальный интервал между лечением и последующей беременностью составляет от 6 месяцев до 5 лет.

Прогноз заболевания

Многочисленные современные исследования свидетельствуют, что в случае одинакового возраста пациенток и одинаковой стадии развития заболевания прогноз не зависит от наличия или отсутствия беременности. По данным французских авторов, разница в продолжительности жизни у пациенток с одинаковой стадией на момент установления диагноза достоверно не отличается от наличия и отсутствия беременности, а также при стадии опухоли N+ и N-. В то же время существует много работ о том, что у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне беременности. Именно запоздалая диагностика объясняет, почему продолжительность жизни без метастазов и показатели пятилетней выживаемости больных хуже при сочетании РМЖ и беременности.

В литературе не описано отрицательного влияния РМЖ на состояние плода. Неизвестны также случаи передачи заболевания плоду. Описано 60 случаев метастазов РМЖ в плаценту без поражения плода. Если на протяжении первого триместра беременности пациенткам не назначалась химиотерапия, частота пороков развития плода идентична таковой в общей популяции и составляет 2–3%.

Заключение

Проблема РМЖ и беременности является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (рентгенологов, генетиков, , онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.

Целесообразно для решения этой проблемы включить молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).

В настоящее время злокачественные опухоли молочной железы, выявленные у пациенток во время беременности или в течение первого года после родов, объединяют в особую группу — рак молочной железы, ассоциированный с беременностью. Такая селекция больных необходима и с научной, и с практической точки зрения для разработки специальных алгоритмов обследования и лечения данной категории больных, имеющих определенные клинические особенности.

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, встречается с частотой 1 случай на 3000–10000 беременностей [18]. Средний возраст заболевших женщин варьирует от 32 до 38 лет. Наиболее часто злокачественная опухоль молочной железы диагностируется во втором триместре беременности. В силу недостаточной онкологической настороженности пациенток при наступлении беременности и наблюдающих беременность врачей, к моменту морфологической верификации диагноза опухоли молочной железы достигают, как правило, значительных размеров (более 5 см в диаметре); в половине случаев заболевание носит местнораспространенный характер; у каждой пятой пациентки выявляются отдаленные метастазы. Тем не менее выживаемость женщин с диагностированным раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в сравнимых группах небеременных больных [19].

Обнаружение патологического образования в молочной железе на фоне физиологических изменений в виде нагрубания, гипертрофии, выделений из сосков затруднительно и для женщины, и для врача. Поздняя клиническая диагностика рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, является скорее правилом, чем исключением. Это обуславливает больший процент выявления распространенных форм заболевания при беременности по сравнению с общей популяцией.

Диагностика.

Как правило, пациентки первыми самостоятельно обнаруживают опухоль в молочной железе. Наиболее частыми жалобами являются появление безболезненного опухолевого образования или уплотнения в железе, или асимметричное увеличение одной из молочной желез. Кожные симптомы и втяжение соска не характерны для рака молочной железы, ассоциированного с беременностью [20].

В целом, рекомендуемый в настоящее время последовательный набор диагностических исследований у больных с подозрением на рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, включает в себя:

Ультразвуковое обследование молочных желез и зон регионарных лимфоузлов и трепан-биопсию подозрительного на рак образования молочной железы под местной анестезией.
В случае морфологической верификации рака степень распространения опухолевого процесса оценивается у беременных с помощью маммографии, рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях и ультразвукового исследования печени. При неоднозначной трактовке результатов трепан-биопсии выполняется эксцизионная биопсия под местной анестезией.
Дальнейшее уточнение степени распространенности заболевания может включать в себя МРТ брюшной полости и костей скелета без контрастирования.
Проведение радиологических исследований у беременных возможно, тем не менее эти методики должны использоваться лишь в случае, когда результаты исследования могут существенно повлиять на врачебную тактику и/или подход к лечению.

Любое образование молочной железы или инфильтрация молочной железы требует обследования. Основным дифференциально-диагностическим методом при патологии молочной железы у беременных является ультразвуковое исследование молочных желез и подмышечных областей. Метод доступен, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, не оказывает отрицательного воздействия на плод.

Необходимо отметить, что выполнение тонкоигольчатой пункции образований молочной железы на фоне беременности и лактации не рекомендуется в силу высокой доли ложноположительных и ложноотрицательных заключений цитологического исследования [23]. Данное исследование подходит лишь для диагностики явной простой кисты и фиброаденомы.

Врач-патолог должен быть в обязательном порядке информирован о наличии беременности или лактации у пациентки во избежание гипердиагностики при проведении морфологического исследования. В стандартном протоколе исследования отражается клеточный тип опухоли, гистопатологический уровень дифференцировки, гормонорецепторный статус опухоли, амплификация гена Her2‑neu.

Морфологические и иммуногистохимические характеристики рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, не отличаются от таковых у небеременных женщин в возрасте до 35 лет [24]. В подавляющем большинстве случаев диагностируется инфильтративная протоковая карцинома, преимущественно низкой степени дифференцировки, с лимфоваскулярной инвазией и отрицательная по наличию рецепторов к эстрогенам [25]. В целом, морфологические характеристики рака молочной железы предположительно не изменяются под влиянием беременности, но обусловлены возрастом пациенток.

После верификации рака молочной железы, для исключения мультицентричной формы заболевания и/или исключения билатерального поражения молочных желез – показано выполнение маммографии (при адекватном экранировании и защите плода) [25]. Доза ионизирующего излучения, получаемая плодом при выполнении этого рентгенологического исследования матери, в 100 раз ниже минимально повреждающей дозы. Следует учитывать, что при беременности и лактации диагностическая ценность маммографии существенно снижается за счет возрастания количества ложноотрицательных заключений.

В ситуациях, когда вероятность выявления отдалённых метастазов рака невысока, наиболее оправданным является использование радиоактивных методов исследования уже в послеродовом периоде [23].

Прерывание/сохранение беременности

При установлении диагноза рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, пациентка, а при возможности и родственники больной должны быть информированы о заболевании, терапевтических возможностях, прогнозе. Следует учитывать, что в настоящее время не существует убедительных данных, подтверждающих, что прерывание беременности улучшает выживаемость больных. Наличие беременности, ее пролонгация или прерывание не влияет на исход и не определяет прогноз заболевания. В исследованиях, которые продемонстрировали более низкую выживаемость пациенток, принявших решение прервать беременность по сравнению с теми, кто предпочел беременность сохранить, не учитывалась стадия рака молочной железы на момент постановки диагноза [20, 28]. Если пациентка решит прервать беременность, после выполнения необходимого хирургического вмешательства, лечение проводят в соответствии со стандартами для небеременных женщин. В ситуации, когда приоритетом для женщины, ее семьи является сохранение и максимальная защита плода, всякое лечение по желанию пациентки откладывается до момента родов.

Прогноз у данной категории больных крайне неблагоприятный [20]. Мировой клинический опыт последних 30 лет позволяет рекомендовать определенные алгоритмы врачебной тактики в отношении той группы больных, которые желают сохранить беременность, но не отказываются от специального лечения при условии, что оно не будет фатально негативным для здоровья плода и будущего ребенка в последующем. Общими рекомендациями являются следующие положения: лечение рака молочной железы у беременных должно быть максимально приближено к стандарту такового у небеременных; срок выполнения и объем медицинской помощи определяется сроком беременности на момент постановки диагноза [18, 23, 25, 28]. Перед началом специального лечения необходимо установить срок беременности и зафиксировать факт ее прогрессирования, исключить возможное наличие аномалий развития плода, определить предполагаемую дату родов. Предпочитаемым сроком гестации для родоразрешения является интервал 35–37 недель. Планирование способа родоразрешения целиком определяется акушерской ситуацией. Во всех случаях должна быть предусмотрена возможность обеспечения досрочного/экстренного родоразрешения с необходимым уровнем квалифицированной неонатальной помощи новорожденному.

Если рак молочной железы диагностирован в третьем триместре беременности, и существует интервал-обусловленная возможность проведения лишь одного цикла химиотерапии до предполагаемого срока родов, либо пациентке первично показано хирургическое лечение – то обоснованным является решение вопроса о досрочном родоразрешении в сроки 32–35 недель с последующим лечением онкологического заболевания в полном объеме.

Лечение

При показаниях хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, ассоциированной с беременностью, может быть проведено при любом сроке беременности. Операция выполняется под общей анестезией; применение профильных для акушерской практики анестетиков безопасно для плода. Взаимодействие хирургов‑онкологов, анестезиологов‑реаниматологов, акушеров должно быть направлено на профилактику гипоксии, гипотензии, гипогликемии, болевого синдрома, инфекционно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений. Так как беременность является дополнительным фактором риска развития тромбоза, рекомендуется использование при хирургическом вмешательстве низкомолекулярных гепаринов. Выбор метода хирургического вмешательства не отличается от такового у небеременных женщин.

Необходимое лучевое лечение после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, может быть отложено до момента родоразрешения путем проведения адъювантных циклов химиотерапии в послеоперационном периоде. Таким образом, выполнение радикальной мастэктомии не является обязательным объемом хирургического вмешательства. Применение же вариантов пластической хирургии, учитывая физиологические изменения молочной железы во время беременности, возможно после родов.

Этап лучевого лечения в комплексной терапии рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, на фоне нормально развивающейся беременности должен быть отложен до момента родоразрешения; в настоящий момент не существует стандартизированных исследований, подтверждающих допустимый уровень безопасности ионизирующего излучения для плода при проведении определенных методик облучения.

Проведение неодъювантной и адъювантной химиотерапии возможно во втором и третьем триместре беременности, начиная с 14-й недели гестации. Проведение цитотоксического лечения в первом триместре беременности противопоказано в силу возможной гибели эмбриона, что выражается в возрастании количества спонтанных абортов, а также высокого риска аномального развития плода. Принимая совместное с пациенткой решение о начале химиотерапии, необходимо учитывать, что гарантировать полную безопасность здоровья плода, а в последующем ребенка, невозможно. При проведении цитотоксической терапии возможны замедление внутриутробного созревания плода, внутриутробная и неонатальная смерть, преждевременные роды, миелосупрессии плода и другие осложнения. Рекомендуемыми режимами химиотерапии у беременных, больных раком молочной железы, являются комбинации доксорубицина с 5‑фторурацилом, доксорубицина с циклофосфамидом, либо комбинация всех трех препаратов. Расчет доз и режим введения не отличаются от существующего стандарта для небеременных.

При назначении системного химиотерапевтического лечения с применением антрациклинов, безусловно, должно учитываться состояние сердечно-сосудистой системы матери. Для снижения кардиотоксического эффекта возможно использование эпирубицина в указанных режимах. Циклы химиотерапии не должны проводиться после 35 недель беременности; прекращение химиотерапевтического лечения планируется за 3 недели до предполагаемого срока родов во избежание осложнений, связанных с миелосупрессией, ведущих к повешенному риску возникновения коагулопатий, кровотечения, инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, анемии, а также кумуляции химиопрепаратов в организме плода.

Назначение бисфосфонатов, тамоксифена, ингибиторов ароматазы, таргетных препаратов, модулирующих ангиогенез, на фоне беременности противопоказано в виду риска развития мальформаций и гибели плода. Объем терапии сопровождения определяется строго по показаниям. Стимуляторы эритро- и лейкопоэза не тестировались по эффективности и безопасности использования на фоне беременности, тем не менее могут быть применены в определенных клинических ситуациях. Метилпреднизолон и гидрокортизон могут быть рекомендованы к использованию, так как активно метаболизируются в плаценте, тогда как дексаметазон проникает через плацентарный барьер и при повторных ведениях может привести к функциональным нарушением ЦНС плода, формированию более высокого риска развития детского церебрального паралича и патологии развития лицевого скелета. В целом проведение специального лечения по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода.

При совместном междисциплинарном ведении подобной категории пациентов особое внимание со стороны акушеров и перинатологов должно уделяться профилактике, своевременной диагностике и адекватному медицинскому сопровождению больных при возникновении этих состояний. После родов плацента подлежит внимательному морфологическому исследованию на предмет поиска возможного метастатического поражения. В литературе описаны случаи метастазов рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, в плаценту; тем не менее данные о метастатическом поражении плода отсутствуют [29]. Комплексная противораковая терапия может быть начата непосредственно после неосложненных влагалищных родов и через неделю после неосложненных родов путем кесарева сечения.

Выполнение одномоментной двухсторонней овариоэктомии при операции кесарева сечения нецелесообразно, так как рак молочной железы при беременности, как правило, гормон-негативный. Грудное вскармливание после проведенных циклов химиотерапии во время беременности или в послеродовом периоде не рекомендовано; адекватным является назначение препаратов, подавляющих лактацию. Таким образом, в случае отказа пациентки от прерывания беременности при выявлении рака молочной железы, лечение онкологического заболевания возможно на фоне беременности.

Сам по себе факт прерывания беременности не улучшает онкологический прогноз для пациентки. Алгоритм обследования беременных женщин, больных раком молочной железы, базируется на методиках, исключающих или минимизирующих действие ионизирующего излучения на плод. Выработка плана индивидуальной терапии в каждом конкретном случае должна стремиться к исполнению существующих стандартных протоколов по лечению небеременных женщин с учетом обеспечения максимально возможной безопасности для плода.

Список литературы

Урманчеева А.Ф., Ульрих Е. А. Опухоли женских половых органов и беременность. СПб: Издательство Н‑Л, 2011. 40 с.
Вишневская Е.Е. Рак и беременность. Минск: Вышейшая школа, 2000. 320 с.
Lishner M. Cancer in pregnancy. Ann. Oncol. 2003. N.14, Suppl. 3. P. iii31‑iii36.
Pavlidis N. A. Cancer and pregnancy. Ann. Oncol. 2000. Vol.11, Suppl. 3. P. 247–253.
Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Издательство ДИЛЯ, 2004. 288 с.
Онкология / Под ред. Д. Касчиато. М.: Практика, 2008. 1039 с.
Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 183–193.
Урманчеева А.Ф. Гинекологический рак в сочетании с беременностью. Практическая онкология. Т. 10, № 4. 2009. С. 184–197.
Dessolle L., Dalmon C., Roche B., Daraï E. Métastases placentaires de cancers maternels: revue de la littérature. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2007. Vol. 36, N.4. P. 344–353.
Germann N., Haie-Meder C., Morice P. et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann. Oncol. 2005. Vol. 16, N. 3. P. 397–402.
Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F. et al. Cancer During Pregnancy: An Analysis of 215 Patients Emphasizing the Obstetrical and the Neonatal Outcomes. J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28, N. 4. P. 683–689.
Злокачественные опухоли и беременность / Под ред. Н. П. Напалко- ва, Я.В. Бохмана и Р. И. Вагнера. Л.: S. n., 1981. 176 с.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 464 с.
Zemlickis D., Lishner M., Degendorfer P. et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J. Clin. Oncol. 1991. Vol.9. P. 1956–1961.
Weisz B., Schiff E., Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Hum. Reprod. Update. 2001. Vol. 7, N. 4. P. 384–393.
Sadler L., Sykes P. How little is known about cervical cancer in pregnancy?. Ann. Oncol. 2005. Vol.16, Issue 3. P.341–343.
Pereg D., Koren G., Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat. Rev. 2008. Vol. 34, N. 4. P. 302–312.
Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J. et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting // Int.J. Gynecol. Cancer. 2009. Vol. 19, N S1. P. S1–S12.
Reed W., Hannisdal E., Skovlund E. et al. Pregnancy and breast cancer: a population-based study. Virchows Arch. 2003. Vol. 443, Issue 1. P. 44–50.
Пароконная А. А. Рак молочной железы и беременность. Злокаче- ственные опухоли. 2012. T.2, № 1. С. 7–14.
Taylor D., Lazberger J., Ives A. et al. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2011. Vol. 55, Issue 1. P. 33–42.
Shannon J., Douglas-Jones A. G., Dallimore N. S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results?. J. Clin. Pathol. 2001. Vol.54, Issue 10. P. 762–765.
Amant F., Deckers S., Van Calsteren K. et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur.J. Cancer. 2010. Vol.46, Issue 18. P. 3158–3168.
Loibl S., Amant F., Kaufmann M. et al. 313 patients with breast cancer during pregnancy — a prospective and retrospective registry (GBG‑20/ BIG02–03). San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, USA8–12 December 2010.
Loibl S., von Minckwitz G., Gwyn K. et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer. 2006. Vol. 106, Issue 2. P. 237–246.
Kanal E., Barkovich A.J., Bell C. et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007.//Am.J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, N. 6. P. 1447– 1474.
Pentheroudakis G., Orecchia R., Hoekstra H.J., Pavlidis N. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2010. Vol. 21, Suppl 5. P. v266– v273.
Amant F., Loibl S., Neven P., Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 570–579.
Pavlidis N, Pentheroudakis G. Metastatic involvement of placenta and foetus in pregnant women with cancer. Recent Results Cancer Res. 2008. Vol. 178. P. 183–194.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Читайте также: