Реферат на тему пневмоторакс

Обновлено: 04.07.2024

Пневмоторакс — это скопление воздуха/газа в плевральной полости, обусловленное нарушением герметичности легкого или повреждением грудной клетки. Заболевание ведет к спадению ткани легкого, смещению пространства, расположенного между левой и правой плевральными полостями (средостение), в здоровую сторону. В результате происходит сдавливание кровеносных сосудов средостения, опущение купола диафрагмы. Возникают расстройства функций кровообращения и дыхания.

Воздух при пневмотораксе может проходить между листками париетальной и висцеральной плевры через дефект, имеющийся в грудной клетке или на поверхности легкого. Это приводит к повышению внутриплеврального давления (должно быть в норме ниже атмосферного), полному либо частичному коллапсу легкого.

На фото рентгенограммы пневмоторакс выглядит как просветление с осветлением легочного рисунка. Длительное течение патологии приводит к ателектазу — легочная ткань спадает частично или полностью, нарушается вентиляция.

Заболевание встречается не только у взрослых, но и у новорожденных детей. У младенцев его вызывает перерастяжение альвеол или их разрыв.

Виды пневмоторакса

Существует несколько классификаций пневмоторакса, в основе которых — провоцирующий фактор.

1. По происхождению пневмоторакс легких делят на:

Травматический. Является следствием закрытых/открытых травм грудной клетки, из-за которых произошел разрыв легкого.
Спонтанный. Развивается внезапно по причине самопроизвольного нарушения целостности легочных тканей. Может быть:

- первичным (идиопатическим) — является следствием буллезной болезни легкого либо врожденной слабости плевры, из-за которой легкое разрывается при кашле, нырянии, выполнении физической работы, смехе, глубоком дыхании;

- вторичным (симптоматическим) — возникает по причине деструкции легочной ткани из-за тяжелых патологических процессов (прорыв каверн при туберкулеза, абсцесс, гангрена и др.);

- рецидивирующим (повтор возникновения спонтанной формы).

Искусственный. В плевральную полость специально вводят воздух при проведении диагностики либо во время лечения болезни легкого.

2. По объему воздуха, попавшего в плевральную полость, и выраженности спадения легкого пневмоторакс бывает:

тотальным (полным) — легкое поджимается полностью;
субтотальным — коллапс легкого не превышает 2/3 всего объема;
частичным (ограниченным, парциальным) — легкое спадает на 1/3 от своего объема или менее.

3. По распространению пневмоторакс условно делят на:

двусторонний (наблюдается поджатие сразу двух легких);
односторонний (полностью/частично спадает только одно легкое — правое или левое).

Для двусторонней формы пневмоторакса характерно критическое нарушение дыхательной функции, что может привести к быстрому летальному исходу.

4. По возникшим осложнениям пневмоторакс бывает:

неосложненным (протекает как самостоятельное заболевание);
осложненным (возникает кровотечение, плеврит, подкожная или медиастинальная эмфизема и др.).

5. По возрастному фактору:

у новорожденных;
у детей;
у взрослых.

Особая форма пневмоторакса — гидропневмоторакс. Для него характерно скопление в плевральной полости не только газа/воздуха, но и жидкости.

Причины пневмоторакса

Пневмоторакс провоцируют две группы причин:

Механические повреждения легких/грудной клетки.
Заболевания органов грудной клетки, легких.

К первой относятся:

закрытые травмы грудной клетки, которые сопровождаются повреждением легких отломками ребер;
осложнения, возникшие в результате диагностических/лечебных мероприятий (ятрогенные);
открытые травмы грудной клетки;
искусственный пневмоторакс, проводимый с диагностической (торакоскопия) либо лечебной (туберкулез легких) целью.

К заболеваниям, вызывающим пневмоторакс легкого, относятся:

разрыв каверн, прорыв казеозных очагов при туберкулезе;
разрыв воздушных полостей при буллезной болезни, спонтанный разрыв пищевода (пневмоторакс кишечника), прорыв абсцесса легкого в плевральную полость (пиопневмоторакс).

Симптомы пневмоторакса

То, насколько выражены симптомы пневмоторакса, зависит от степени сдавления легкого и причин, спровоцировавших заболевание. Спонтанный пневмоторакс обычно развивается остро:

неожиданно возникает сильный приступ кашля;
больной начинает задыхаться;
на стороне пораженного легкого появляется колющая боль, которая иррадиирует в шею, руку, за грудину;
при дыхании и совершении любых движений боль усиливается;
возникает страх смерти;
лицо бледнеет.

Через некоторое время одышка и интенсивность боли уменьшаются. Не исключено развитие медиастинальной/подкожной эмфиземы: при выдохе воздух проникает в подкожную клетчатку шеи, лица, средостения, грудной клетки. В указанных зонах образуется характерное вздутие. При его пальпации слышен легкий хруст. Аускультативно на стороне пораженного легкого дыхание не выслушивается либо сильно ослаблено.

Примерно через 6 часов после начала спонтанного пневмоторакса плевра воспаляется. Через несколько суток плевральные лепестки начинают уплотняться из-за отека и фибриновых наложений. Это препятствует расправлению тканей легкого, способствует формированию выраженных плевральных сокращений.

Если речь об открытом пневмотораксе, больной принимает вынужденное положение — все время лежит на поврежденном боку, зажимая рану рукой. Воздух с шумом засасывается в плевральную полость, наружу выделяется кровь с пеной (примесь воздуха).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика пневмоторакса

Диагностика пневмоторакса состоит в проведении первичного осмотра, во время которого выявляются характерные симптомы заболевания.

При спонтанной форме — перкуторно определяют коробчатый звук на стороне патологии, уменьшение размеров абсолютной и относительной сердечной тупости, пальпаторно — отсутствие голосового дрожания.

При клапанной форме — диагностируется смещение сердечной тупости в сторону здорового легкого, резкое ослабление дыхания (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов) в пораженной зоне.

Окончательный диагноз врач ставит после проведения рентгенологического исследования, томографии. Рентгенография в прямой проекции позволяет понять, есть ли пневмоторакс, и каков его характер. Она является основанием для выбора дополнительных методов диагностики.

Главный рентгенологический признак пневмоторакса — участок просветления, на котором отсутствует легочный рисунок. Он расположен по периферии легочного поля и отделен от спадшего легкого четкой границей.

Рентгенография позволяет выявить наличие связи между образовавшейся плевральной полостью и внешней средой. При открытом пневмотораксе на вдохе увеличивается газовый пузырь, легкое спадает, купол диафрагмы смещается книзу, органы средостения — в здоровую сторону.

При закрытой форме заболевания рентгенологическая картина напрямую зависит от количества газа, скопившегося в плевральной полости, и внутриплеврального давления:

Если давление низкое, количество газа минимально, легкое мало коллабировано. При вдохе увеличивается в объеме, а во время выдоха — уменьшается.

Если давление высокое, легкое резко коллабировано, органы средостения смещены в сторону здорового органа, диафрагма — книзу, дыхательные экскурсии почти не заметны.

В ситуации, когда давление в плевральной полости уравнялось с атмосферным, легкое коллабировано только частично, средостение смещено незначительно, дыхательные экскурсии сохраняются.

При развитии клапанного пневмоторакса больное легкое не меняет размеров и конфигурации в процессе дыхания, степень его спадения максимальна, средостение смещено в здоровую сторону и немного перемещается в сторону поражения только на выдохе. При длительном нагнетании воздуха в плевральную полость обнаруживается уплощение и опущение диафрагмы, газ в мягких тканях грудной клетки. При тотальной форме воздух занимает всю плевральную полость, поэтому на снимке тень средостения перемещена в здоровую сторону, а купол диафрагмы — книзу.

Лабораторные исследования при диагностике пневмоторакса не проводятся, так как самостоятельного значения не имеют — состав мочи и крови могут абсолютно не измениться на фоне данного заболевания.

Лечение пневмоторакса

При спонтанном пневмотораксе требуется неотложная медицинская помощь. Оказать ее может человек, не имеющий специального образования. Необходимо:

успокоить больного;
обеспечить поступление свежего воздуха в помещение;
вызвать врача.

Если пневмоторакс открытый, нужно быстро наложить окклюзионную повязку, которая герметично закроет имеющийся в грудной клетке дефект. Для изготовления повязки можно использовать чистый полиэтилен, целлофан, вату и марлю для фиксации.

При клапанной форме пневмоторакса, когда воздух накапливается в полости и не выходит наружу, нужно провести плевральную пункцию и удалить свободный газ.

Квалицированная медицинская помощь при пневмотораксе

Больных с пневмотораксом госпитализируют в хирургический стационар в отделение пульмонологии. Лечение заключается в:

проведении пункции плевральной полости;
отсасывании воздуха;
нормализации внутреннего давления.

В результате лечения в пространстве между висцеральным и париетальным листками плевры, окружающем легкое, создается отрицательное давление.

Если пневмоторакс закрытой формы, в малой операционной осуществляется аспирация газа через пункционную систему. Для этого используется специальная длинная игла с присоединенной к ней трубкой. Иглу вводят со стороны поврежденного легкого по среднеключичной линии в области второго межреберья, по верхнему краю нижерасположенного ребра.

Тотальный пневмоторакс требует установки дренажа и пассивной аспирации воздуха по Бюлау. Также возможно проведение активной аспирации с помощью электровакуумного аппарата. Манипуляции выполняются для того, чтобы исключить быстрое расправление легкого и предотвратить шоковую реакцию больного.

Открытый пневмоторакс лечат по следующей схеме: переводят его в закрытую форму, ушивая имеющийся на грудной клетке дефект, а затем проводят те же процедуры, что и при закрытом виде патологии. Клапанный пневмоторакс сначала превращают в открытый, чтобы снизить давление внутри плевральной полости. Для этого используют толстую иглу. Потом прибегают к хирургическому лечению.

При лечении заболевания важно осуществить грамотный подбор обезболивающих препаратов, чтобы облегчить состояние пациента в период спадения и расправления легкого. Чтобы не случился рецидив, врач может назначить больному плевродез нитратом серебра, тальком, глюкозой и иными склерозирующими препаратами, которые искусственным образом вызывают спаечный процесс в плевральной полости.

Если спонтанный пневмоторакс, обусловленный буллезной эмфиземой, рецидивирует, производится плановое удаление воздушных кист.

Опасность пневмоторакса

При условии своевременно оказанной грамотной медицинской помощи и достаточном объеме реабилитационных мероприятий пневмоторакс в большинстве случаев имеет благоприятные прогнозы. Смерть при данной патологии наступает только при развитии обширной напряженной клапанной формы, к которой присоединяется расстройство центральной гемодинамики и тяжелая гипоксия.

Среди наиболее распространенных опасных для жизни осложнений легочной патологии:

Группа риска

К группе риска по заболеванию пневмотораксом относятся пациенты:

болеющие бронхиальной астмой;
с приобретенным/врожденным дефектом тканей легкого либо плевральной полости;
с доброкачественными новообразованиями на тканях плевры;
перенесшие пневмоторакс в прошлом.

Также к развитию легочного заболевания склонны спортсмены (пауэрлифтеры и бодибилдеры), курящие, люди с избыточной массой тела в возрасте от 20 до 40 лет.

Профилактика пневмоторакса

Специфических методов профилактики пневмоторакса нет. Необходимо:

своевременно проводить лечение при болезнях легких;
обследоваться на наличие неспецифических заболеваний легких, туберкулеза;
отказаться от курения;
проводить больше времени на свежем воздухе;
заниматься дыхательной гимнастикой.

Людям, перенесшим заболевание, рекомендуется избегать физических нагрузок. Сразу после операции по устранению патологии нельзя в течение двух недель летать на самолете, заниматься дайвингом, совершать прыжки с парашютом. Важно не допускать травмы грудной клетки.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Особенности пневмоторакса, его классификация по ведущим факторам (травматический, спонтанный, односторонний и пр.). Характеристика закрытого, открытого, клапанного, спонтанного пневмоторакса, их клинические особенности и лечение. Дренаж по Петрову.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	12.05.2015
Размер файла	27,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и оперативной анатомии

Реферат: Классификация пневмотораксов. Медицинская помощь и хирургические способы лечения

Выполнил студент группы л-327

Проверила ассистент кафедры

Лапич Мария Витальевна

Оглавление

2. Закрытый пневмоторакс

3. Открытый пневмоторакс

4. Клапанный пневмоторакс

5. Спонтанный пневмоторакс

6. Хиругический способ лечения пневмоторакса

7. Дренаж по Петрову

В норме плевральная полость представлена щелью шириной в несколько микрометров и содержит 2-3 мл транссудата. Давление в ней при вдохе на 5-9 мм рт. ст., а при выдохе - на 3-4 мм рт. ст. ниже атмосферного.

Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих ее ранениях, могут сопровождаться одновременно повреждением грудной стенки, легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидроторакс), гноя (пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс).

Пневмотораксом называют попадание воздуха в грудную полость, в следствие повреждения плевры, и накопление его там. Развитие пневмоторакса с последующим накоплением крови или экссудата в плевральной полости может произойти вследствие травмы, а также при прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого, разрушении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного очага и др. Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или расхождения их при нагноении. Наконец, он может быть создан искусственно с диагностической или лечебной целью.

пневмоторакс клапанный лечение дренаж

1. Классификация пневмоторакса

Предложены несколько видов классификаций пневмоторакса по ведущему фактору.

По происхождению:

1.Травматический.

Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим.

- первичный (или идиопатический)

Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте.

Вторичный пневмоторакс возникает вследствие деструкции ткани легкого при тяжелых патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого, прорыве туберкулезных каверн и др.).

В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

При искусственном пневмотораксе воздух специально вводится в плевральную полость для лечебно-диагностических целей.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:

- Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный - полным поджатием.

По распространению:

- Двусторонний.

При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем - поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений:

- Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).

- Неосложненный.

- Закрытый.

- Открытый.

- Напряженный (клапанный).

2. Закрытый пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс - состояние, когда плевра не соединяется с воздухоносными путями или внешней средой и воздух, который находится в плевральной полости, не смешивается с атмосферным воздухом.

Лечение пневмоторакса: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями.

3. Открытый пневмоторакс

Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает флотация средостения. Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной деятельности.

Лечение открытого пневмоторакса: первая помощь сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого).

4. Клапанный пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс возникает при таком виде раневого канала или повреждения легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может, так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе). В результате этого в плевральной полости скапливается воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен средостения, смещением средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами дыхания и гемодинамики.

Клиника и диагностика напряженного пневмоторакса: напряженный пневмоторакс проявляется быстро нарастающими расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Нарастают цианоз, одышка, пульс становится частым, малого наполнения. При перкуссии на стороне напряженного пневмоторакса определяют высокий тимпанический звук, смещение органов средостения в здоровую сторону.

Лечение: первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.

5. Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого-либо производящего фактора.

Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления.

Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтанного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Клиника и диагностика спонтанного пневмоторакса: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.

1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстройствам дыхания, поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного пространства.

2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты, через которые происходит сброс крови из легочных артерий в вены, минуя капиллярное русло, где она обогащается кислородом.

При наличии клапанного механизма, образующегося из разорвавшейся стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе поступает в плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает. Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушениями дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце. Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.

В зависимости от степени указанных расстройств больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко ослаблено.

Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерживается, необходимо на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспечивает сброс воздуха из плевры под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицательное давление, при спонтанном пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.

Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемоторакса, обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция. Она заключается в широкой торакотомии, тщательном ушивании дефектов легочной ткани, резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марлевых тампонов удалить поверхностные слои мезотелия с висцеральной и париетальной плевры, что способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым предупреждает рецидивы пневмоторакса.

6. Хирургический способ лечения пневмоторакса

Наиболее частыми видами операций являются типичные и атипичные резекции легкого, декортикация легконого и плеврэктомия с ушиванием негерметичных участков висцеральной плевры, кистография.

Хирургическое лечении спонтанного пневмоторакса. Для этого после этапа резекции легкого на участке от 4 межреберья до уровня купола диафрагмы частично иссекают костальную плевру. От 4 межреберья апикально до апертуры плевральной полости костальную плевру отсепаровывают, отводя при этом верхнюю долю легкого книзу. Затем отслоенную костальную плевру укладывают на медиастинальную плевру выше корня легкого без натяжения листка костальной плевры с последующей фиксацией отслоенного участка плевры к медиастинальной плевре над корнем легкого. В верхних отделах отсепарованного листка плевры формируют отверстие диаметром 1-2 см, к которому подводят дополнительный дренаж. Способ позволяет исключить послеоперационные рецидивы спонтанного пневмоторакса за счет укрепления висцеральной плевры в медиастинальных отделах легкого, в том числе у больных с диффузными буллезными поражениями легких

7. Дренаж по Петрову

Показания: любой пневмоторакс

Техника: для удаления воздуха из плевральной полости дренаж устанавливается во 2-ом межреберье по средней ключичной линии. Положение больного лёжа на спине, рука на оперируемой стороне укладывается за голову. Проводят анестезию 1% раствором новокаина ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Обязательно выполнение пункции плевральной полости для подтверждения наличия воздуха. Дренаж устанавливается в точке, где был получен воздух. Скальпелем делают прокол кожи и подкожной клетчатки (разрез должен соответствовать диаметру дренажной трубки) в том межреберье где будет установлен дренаж. Для удаления воздуха используют дренажные трубки небольшого диаметра. Дренажную трубку вводят в плевральную полость двумя способами: при помощи троакара или корнцангом. Перед установкой дренажа следует проверить, свободно ли дренажная трубка проходит через просвет канюли троакара.На конце трубки должно быть не более трёх боковых отверстий.

В рану вводят троакар и прокалывают грудную стенку. Прокол троакаром нужно делать на не очень большую глубину. Наружный конец канюли троакара удерживают левой рукой, а правой извлекают стилет. При этом из канюли со свистом выходит воздух. Через просвет канюли в плевральную полость вводят дренажную трубку. Дренажную трубку продвигают в плевральную полость на такую глубину, чтобы от внутренней поверхности грудной стенки до последнего бокового отверстия было не более 2 см (с этой целью делается метка на трубке зелёнкой или при помощи нитки). После введения дренажной трубки в плевральную полость канюлю троакара осторожно извлекают. Дренажную трубку фиксируют к коже двумя швами. Вокруг трубки укладывают асептическую повязку. Конец дренажной трубки снабжают вентилем, приготовленным из отрезанного от резиновой перчатки пальца с разрезом на конце - предотвращает подсасывание воздуха в полость.Конец дренажной трубки помещают в емкость с антисептиком (например фурацилином).

В оперативном лечении нуждаются от 5 до 15% больных спонтанным пневмотораксом, преимущественно его осложненными формами. Оно показано при невозможности расправления легкого с помощью активной аспирации по дренажам и временной эндобронхиальной окклюзии, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, при спонтанном пневмотораксе на фоне полостных образований в легком, определяемых рентгенологическими методами или путем торакоскопии, при наличии стойкой остаточной плевральной полости из-за шварт и бронхоплевральных свищей. При напряженном пневмотораксе, не поддающейся ликвидации путем дренирования, а также при продолжающемся легочно - плевральном или внутриплевральном кровотечении показано срочное оперативное вмешательство.

Исходы. В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс заканчивается стойким и полным выздоровлением, но иногда возникают рецидивы. Общая летальность составляет не более 5% и связана с осложнениями или сопутствующей тяжелой патологией легких. Прогноз идиопатического спонтанного пневмоторакса, как правило, благоприятный.

Профилактика спонтанного пневмоторакса заключается в предотвращении и квалифицированном лечении бронхолегочной патологии, а также проведении общеоздоровительных мероприятий.

Согласно современным литературным представлениям спонтанный пневмоторакс возникает из-за разрыва эмфизематозной буллы. В свою очередь эмфизематозные буллы возникают после разрешения любых воспалительных процессов в легких или сопутствуют длительно протекающим воспалительным процессам. Длительное течение туберкулезного процесса, неизбежное развитие при этом пневмосклеротических и эмфизематозных изменений, способствуют образованию буллезных изменений, иногда резко выраженных. Во всех случаях спонтанного пневмоторакса вместе с воздухом в плевральную полость попадает инфекция и возникает угроза развития эмпиемы плевры. В случае наличия в легких изменений туберкулезного происхождения имеется реальная угроза возникновения туберкулезной эмпиемы плевры. Эмпиема плевры развивается только в случае несвоевременности квалифицированной помощи больному.

Содержание

Вложенные файлы: 1 файл

Содержание.docx

Введение…………………………………………. 2
Клиника и Диагностика………………………..…..4
Лечение……………………………………………. 6
Исход и профилактика…………………………. 9
Список источников……………………………….10

В норме плевральная полость представлена щелью шириной в несколько микрометров и содержит 2–3 мл транссудата. Давление в ней при вдохе на 5–9 мм рт. ст., а при выдохе – на 3–4 мм рт. ст. ниже атмосферного.

Образование закрытого пневмоторакса. При разрыве небольших булл происходит поступление воздуха в плевральную полость. В результате спадения легкого маленькое отверстие закрывается, воздух постепенно рассасывается, и легкое расправляется.

Механизм закрытого пневмоторакса ненадежный, поэтому часто нет четкой границы между клапанным и закрытым пневмотораксом, и врач-клиницист должен склоняться к диагнозу клапанного пневмоторакса, стремясь обезопасить больного и обосновать активную неотложную помощь, предупреждая наступления угрожающего состояния. Клапанный механизм часто вызывает сдавление полых и легочных вен, что приводит к нарушению гемодинамики.

Клиника и диагностика

При небольшом спонтанном пневмотораксе физикальные данные могут быть без патологии.

У больных с напряженным пневмотораксом ведущим симптомом является сильная одышка (с ЧДД до 30 в мин), затем присоединяется цианоз, изменяется тембр голоса, появляется ощущение страха смерти. При объективном осмотре отмечают вынужденное сидячее положение, беспокойство, возбуждение. При дыхании пораженная сторона отстает, межреберные промежутки и надключичные ямки сглаживаются или выбухают. При пальпации отмечают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону. При перкуссии выявляют высокий тимпанит и смещение органов средостения. Аускультативно дыхательные шумы не обнаруживают, отмечают ослабление сердечных тонов на стороне пневмоторакса. Одним из симптомов спонтанного пневмоторакса является внезапное появление очень сильной боли в боку с отдачей (иррадиацией) в надключичную область. Боль носит рвущий, распирающий характер и держится несколько часов, после чего начинает уменьшаться. В отличие от инфаркта миокарда при спонтанном пневмотораксе хотя и имеется сильная боль в груди, но она сосредоточена не за грудиной, а в боку и отдает не в левую руку, а в надключичную область.

Анамнез страдающего спонтанным пневмотораксом имеет 3 отличительные особенности. Во-первых, у совершенно здорового человека или на фоне стабильно удовлетворительного состояния хронического больного (туберкулезом, бронхитом и др.) внезапно появляются боли в боку и одышка. Во-вторых, выявляется связь неотложного состояния с физической нагрузкой или сильным кашлем, так как при этом резко повышается давление воздуха в дыхательных путях и срабатывает пусковой механизм разрыва стенки буллы. В-третьих, часто удастся проследить постепенное или быстрое нарастание дыхательной недостаточности и других проявлений клапанного пневмоторакса.

Измерение величины внутриплеврального давления позволяет уточнить степень выраженности клапанного механизма или констатировать закрытый или открытый спонтанный пневмоторакс. Наиболее надежным ориентиром для определения лечебной тактики является общее состояние больного и физикальные данные. Необходимо особенно внимательно оценивать анамнез и результаты осмотра, перкуссии и аускультации.

У некоторых больных воздух проникает в подкожную клетчатку в области верхушек легких и под ключицей, а иногда он распространяется на всю грудную клетку и даже па шею. Тогда определить спонтанный пневмоторакс очень легко: воздух в подкожной клетчатке хрустит при надавливании на кожу пальцами, как снег под ногами. Такой же хруст определяется при выслушивании указанных участков стетоскопом, причем в отличие от внутрилегочных хрипов хруст при подкожной эмфиземе определяется при задержанном дыхании. Пульс при спонтанном пневмотораксе учащен, правильный.

В случае сомнительного диагноза производят плевральную пункцию для окончательного подтверждения диагноза и одновременно оказывают неотложную помощь. Во всех случаях плевральной пункции проводят манометрию с измерением внутриплеврального давления. При этом давление от +1 см водяного столба и выше подтверждает диагноз клапанного пневмоторакса, от - 1 до - 12 см водяного столба не противоречит диагнозу закрытого пневмоторакса, давление около 0 на вдохе и выдохе характерно для открытого пневмоторакса.

Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое обследование: выявляют коллабированное легкое, уровень жидкости или его отсутствие, смещение средостения.

При оказании первой помощи на догоспитальном этапе больному следует придать положение полусидя с опорой для спины или лежа с поднятым головным концом носилок, удалить лишних присутствующих, оставив лишь тех, кто необходим; открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень, чтобы облегчить дыхательные экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Эти простые мероприятия должны быть выполнены в первую очередь.

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в купировании болевого синдрома, борьбе с дыхательной и сердечной недостаточностью.

Первая врачебная помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в устранении болевого синдрома путем внутримышечного введения 2–4 мл 5% раствора анальгина, 5 мл баралгина или в редких случаях 1 мл 2% раствора промедола.

Облегчают одышку вдыхание увлажненного кислорода, открытое окно, обмахивание лица полотенцем.

При значительном учащении пульса и при понижении артериального давления (максимального до 100 мм и ниже, а минимального до 55 мм и ниже) необходимо вводить сосудистые средства — мезатон 1% раствор по 1 мл подкожно. С определенным успехом в этом случае будет действовать кордиамин 1—2 мл под кожу. При необходимости инъекцию кордиамина следует повторить через 2 часа.

При удовлетворительном состоянии (закрытом пневмотораксе) целесообразно назначить антибиотики для профилактики плеврита и в течение 1-2 суток произвести плевральную пункцию с полным удалением воздуха и расправлением легкого. Плевральную пункцию лучше произвести с аспирацией воздуха вакуум-насосом через банку Боброва, не следует ожидать самопроизвольного рассасывания воздуха, так как сроки рассасывания длительные, сохраняется опасность развития плеврита и задерживается выздоровление. После пункции на следующий день рентгенологически контролируют степень расправления легкого и при необходимости производят повторную плевральную пункцию.

При клапанном и открытом пневмотораксах больной нуждается в экстренном вмешательстве. Сначала производят плевральную пункцию, что дает полную уверенность в диагнозе, аспирируют по возможности полностью воздух. В результате состояние больно на глазах улучшается. Однако если ограничиться только плевральной пункцией, состояние пациента вновь ухудшается. Поэтому вместе с плевральной пункцией целесообразно произвести дренирование плевральной полости: рекомендуется сначала произвести плевральную пункцию и, убедившись окончательно в диагнозе, произвести местную анестезию тканей межреберья 5-10 мл 0,5%-ного раствора новокаина, рассечь скальпелем кожу на протяжении 0,5-1 см и затем проникнуть в плевральную полость кровоостанавливающим зажимом и другим инструментом, раздвигая ткани тупо, вращательными движениями инструмента. Сделанное в грудной клетке отверстие тупо расширяют и вводят в плевральную полость дренажную трубку, предварительно кососрезанную, и скошенный конец захватывают инструментом для введения. После введения дренажной трубки ее необходимо прикрепить к коже, обвязав трубку ниткой с прошиванием кожи. Налаживают подводный дренаж по Бюлау или активную аспирацию. Технически дренирование плевральной полости осуществляется с помощью троакара.

В случае замедленного расправления легкого после дренирования через 3-4 дня необходимо перевести больного в легочно-хирургическое отделение для оперативного лечения или провести повторное дренирование. Длительное сохранение дренажной трубки на одном месте нежелательно, так как это приводит к разгерметизации плевральной полости и формированию торакального свища. В таких случаях применяют оперативное лечение в сроки 3-7 дней, когда еще не развилась эмпиема плевры. Настоятельны показания к операции в том случае, если подозревается перфорация туберкулезной каверны, так как в этих случаях рано развивается туберкулезная эмпиема плевры и возникают большие трудности в дальнейшем лечении.

Пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

МКБ-10

Общие сведения

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;
открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);
ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);
искусственно вызванный пневмоторакс - искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;
специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Классификация пневмоторакса

Предложены несколько видов классификаций пневмоторакса по ведущему фактору.

По происхождению

Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

2. Спонтанный.

первичный (или идиопатический)
вторичный (симптоматический)
рецидивирующий

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще спонтанный пневмоторакс встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим. Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте.

В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого

Ограниченный (парциальный, частичный).
Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.

По распространению

При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем – поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений

Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
Неосложненный.

Закрытый.
Открытый.
Напряженный (клапанный).

При напряженном пневмотораксе формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими признаками: положительным внутриплевральным давлением (больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из дыхания; раздражением нервных окончаний плевры, вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким смещением органов средостения, ведущим к нарушению их функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной недостаточностью.

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. Для этого используют шейные вагосимпатические блокады. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

2. Спонтанный пневмоторакс: причины его возникновения и лечение/ Фунлоэр И.С., Б.К. Жынжыров, М.А. Ашимов// Вестник КРСУ – 2016 – Т. 16, No11.

3. О спонтанном пневмотораксе/ Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В.// Русский медицинский журнал. – 2014 - №13.

4. Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях: Автореферат диссертации/ Письменный А.К. – 2002.

Читайте также: