Реферат на тему медицинская документация

Обновлено: 02.07.2024

Презентация на тему: " МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. - это совокупность документов - носителей медико- статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп." — Транскрипт:

2 - это совокупность документов - носителей медико- статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

3 Цели заполнения документации: 1. Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения 2. Отражение лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы. 3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами. 4. Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ 5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала. 6. Осуществления научной и педагогической работы

4 О СНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ : по своему назначению I. Учетно-оперативная статистическая документация - документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации. - Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно- диагностических назначений. Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. II. Отчетная документация это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

5 О СНОВНЫЕ ГРУППЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ : по месту применения I. Документация амбулаторно-поликлинической службы II. Документация стационара 1. Документация приемного отделения 2. Документация лечебного отделения Документация поста медицинской сестры Документация поста медицинской сестры Документация процедурного кабинета Документация процедурного кабинета

6 ДОКУМЕНТАЦИЯ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

7 М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное врач. В ней отображают весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. Форма 25

8 М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Форма 025/у

9 В ЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ Выписку заполняют в амбулаторно-поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному и исходе лечения. Форма 027/у

10 С ТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику. Форма 25

11 Т АЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю. Форма 25 Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.

12 К АРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в отделении профилактики или в кабинете участкового врача. Форма 30 у-4

13 С АНИТАРНО - КУРОРТНОЙ КАРТЫ Оформляет врач или медсестра под контролем врача; отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Форма 25

14 Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма 58 у

15 Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Форма 58 у

16 Л ИСТОК И СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный лист работающим. Форма

17 Н АПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА Заполняется врачом, направляющий больного ОБРАТНАЯСТОРОНА ОБРАТНАЯ СТОРОНА Заполняется врачом- консультантом Форма 028/у

18 Н АПРАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫЙ КАБИНЕТ Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировку и др. NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут: Cito! Cito! Срочно! или Citissimo! Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство,. Форма 25

21 Д НЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Позволяет учитывать объем работы и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики. Форма 039-1/у

22 ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА

23 Ж УРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Служит для регистрации больных, поступающих в стационар; Ведет медицинская сестра приемного отделения. NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Причинами отказа могут быть: отказ пациента от госпитализации; диагностическая ошибка направившего учреждения; отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи. Форма 001/у

25 М ЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Заводят на каждого больного, поступившего в стационар. Предназначена для регистрации лечебно- диагностического процесса, который проходит пациент. Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Форма 003/у

26 С ТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Карта является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного. Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы врач. Форма 066/у

27 С ТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА Медсестра приемного отделения заполняет следующие графы: Наименование лечебного учреждения. Паспортные данные пациента: Ф. И. О., пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства. жителем города или села является пациент; кем направлен в лечебное учреждение; в какое отделение; профиль коек; доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет; через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты). Форма 066/у

28 Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма 58 у

29 Э КСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ … Форма 58 у

30 Ж УРНАЛ ОСМОТРА НА ПЕДИКУЛЕЗ Заполняет медсестра приемного отделения при выявлении педикулеза у поступившего больного. При обнаружении педикулеза на истории болезни ставят обозначение Р (+); если педикулез не обнаружен Р ( ) Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.

32 ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ - ПОСТА

33 Ж УРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ЛЕЧЕБНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.

34 Т ЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, температура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведет постовая медсестра, ежедневно. Форма 004/у

35 Т ЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

36 П ОРЦИОННОЕ ТРЕБОВАНИЕ Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.

37 Ж УРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача. Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).

38 Т РЕБОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.

39 С ВОДКА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ Составляет утром ежедневно постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.

40 Ж УРНАЛ ПРИЕМА И СДАЧИ ДЕЖУРСТВ Заполняет медсестра, сдающая дежурство, и сестра, принимающая его. Форма произвольная, с указанием движения больных за сутки, готовящихся на операцию, на обследования и др. Отмечают наличие тяжелобольных, нарушения режима в отделении и др.

41 ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ – ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

42 Ж УРНАЛ УЧЕТА НАРКОТИЧЕСКИХ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ СРЕДСТВ Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка. Форма 25

43 Ж УРНАЛ УЧЕТА ПЕРЕЛИВАНИЙ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ Форма 009/у

44 Ж УРНАЛ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета. Здесь записывают лекарственные препараты, вводимые парентерально.

45 Ж УРНАЛ УЧЕТА ВЗЯТИЯ КРОВИ НА АНАЛИЗЫ

46 Ж УРНАЛ УЧЕТА АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ТРАВМ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Форма 25

Необходимость регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Унификация документов медицинского учета. Рассмотрение основных требований, предъявляемых к заполнению медицинской документации.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	05.11.2015
Размер файла	19,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная Д. м., установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом СССР, Формы отчетности органов и учреждений здравоохранения, инструктивно-методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Госкомстат СССР.

Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.

Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено сократить количество учетных и отчетных материалов. Это требует изменения объема и содержания медицинской документации. Так, утвержденная в 1987 г. новая форма медицинской карты амбулаторного больного включает долговременную и оперативную информацию, что позволяет при обращениях пациента к специалистам поликлиники (амбулатории) по поводу заболевания или при профилактическом осмотре заполнять специальные вкладыши (путем подчеркивания или вписывания в соответствующие графы), которые вклеиваются в карту.

Существует также документация, используемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях.

Основные требования, предъявляемые к заполнению Д. м.: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Д. м. по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка -- это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Медицинская документация -- это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинская документация - совокупность документов - носителей медико-статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в России медицинская документация является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Медицинская документация отчетная - медицинская документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

Медицинская документация учетно-оперативная статистическая - медицинская документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации.

Подобные документы

Понятие и виды деловых документов. Особенности документального сопровождения медицинской деятельности. Изучение системы документов, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических и других мероприятий, их анализа.

курсовая работа [22,0 K], добавлен 10.12.2014

Организация работы дневных стационаров. Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи. Проведение диагностических, лечебных, профилактических мероприятий больным. Характеристика медицинского эффекта деятельности дневного стационара.

курсовая работа [669,3 K], добавлен 17.06.2011

Характеристика повреждений верхних конечностей. Особенности применения лечебной физкультуры. Основные периоды медицинской реабилитации как комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика при вывихах и переломах верхних конечностей.

презентация [8,9 M], добавлен 27.03.2016

Определение понятия пищеблока медицинского учреждения. Рассмотрение основных требований к размещению пищеблока в больнице. Изучение санитарно-гигиенических принципов работы, планировки помещений. Санитарное содержание оборудования, инвентаря и посуды.

презентация [954,4 K], добавлен 25.10.2014

Патогенез и патологическая картина дизентерии. Диагностика кишечных инфекций на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных. Проведение лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий. Профилактика сальмонеллеза.

курсовая работа [382,4 K], добавлен 22.03.2015

Общие сведения о туберкулезе, понятие его профилактики. Анализ эффективности профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом, проводимых медсестрой терапевтического участка. Санитарно-просветительская и разъяснительная работа среди пациентов.

курсовая работа [285,5 K], добавлен 28.09.2016

Группы медицинской учетной документации ее назначение. Анализ деятельности стационара и поликлиники. Наименование учетно-отчетных документов, используемых в данных учреждениях. Основные показатели качества и эффективности стационарной медицинской помощи.

ГОСТ

Документы и медицинская документация

Документ – это материальный носитель, содержащий зафиксированную на нем информацию в любой форме (в виде текста, изображения, звукозаписи, видеозаписи или сочетания нескольких из них), имеющий конкретные реквизиты, которые позволяют его идентифицировать, и предназначенный для передачи в пространстве и во времени с целью общественного использования и хранения.

Медицинской документацией называется система учетно-отчетных медицинских документов установленной формы, которые ведутся работниками медицинских учреждений и организаций и предназначены для фиксирования и дальнейшего анализа данных, отражающих качество их профессиональной деятельности посредством описания мер, предпринятых медицинскими работниками при оказании населению медицинской помощи (содержание, качество, объем, обоснование проведенных мероприятий - диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, санитарно-гигиенических и других- в отношении отдельных граждан или категорий населения).

Не следует путать медицинскую документацию с учредительными документами медицинской организации (уставом, свидетельством о регистрации учреждения в качестве юридического лица и т.д.), а также с документами, фиксирующими и регламентирующими трудовую деятельность медицинской организации (приказами по личному составу, личными делами медицинских работников, трудовыми договорами и т.п.).

Статус и виды медицинской документации

Значение медицинской документации:

Медицинская документация имеет статус официального документа, обладающего в том числе и юридической силой, она может стать основанием для возникновения, прекращения или изменения правовых отношений, заключающихся между медицинской организацией и пациентом или его официальным представителем, между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями и т.д.
Медицинская документация зачастую становится свидетельством и доказательством при судебных разбирательствах (например, касающихся претензий пациента к объему и качеству оказанной ему медицинской помощи, или при рассмотрении гражданских и уголовных дел, связанных с причинением вреда здоровью или смерти и возмещением нанесенного ущерба).
На основании данных медицинских документов проводится судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью.
На основании медицинской документации производятся расчеты за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.

Готовые работы на аналогичную тему

Виды медицинской документации:

Учетная (первичная) медицинская документация. К этой группе относятся документы, в которых медицинские работники описывают жалобы и состояние больного, диагноз (предварительный, клинический), лечебные назначения (лекарства и процедуры) в период наблюдения за пациентом в конкретной медицинской организации. Такими документами являются, например, медицинская карта амбулаторного пациента (форма 025/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), дневник работы врача (форма 039/у), различные медицинские справки и медицинские заключения. В свою очередь учетная (первичная) медицинская документация подразделяется на документацию, использующуюся в: стационарах, амбулаторных учреждениях, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, в стоматологических клиниках, в учреждениях, занимающихся предоставлением услуг с применением методов репродуктивных вспомогательных технологий и др.
Отчетная медицинская документация. Данные документы также имеют определенные фиксированные формы и должны представляться медицинскими организациями в органы исполнительной власти системы здравоохранения в установленные сроки. В них содержатся данные о показателях работы медицинского учреждения в области охраны здоровья граждан, медицинского обслуживания населения и др.

Оформление, учет и хранение медицинской документации

Отдельного нормативно-правового акта, который строго регламентировал бы осуществление учета медицинской документации в медицинских учреждениях, в настоящее время не принято.

В 2011 году было введено понятие единой информационной системы в системе здравоохранения, задачами которой стали сбор, обработка, хранение и предоставление информации, которая необходима для работы врачей и контроля и защиты персональных данных пациентов.

Хранение медицинской документации должно осуществляться исключительно в пределах медицинской организации, в которой она была оформлена.

Допустимо передавать медицинские документы за пределы медицинского учреждения только официальным лицам (правоохранительным органам, судам, судебно-медицинским организациям) в соответствии с должным образом оформленным запросом.

По запросу пациента или его официального представителя о предоставлении информации, содержащейся в оформленной на него медицинской документации, на руки им выдается копия или выписка из медицинского документа, оригинал остается в медицинском учреждении.

Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, на основе которой разрабатываются статистические данные, используемые высшими органами здравоохранения при составлении планов развития лечебно-профилактической сети Республики. Эта документация также обеспечивает преемственность и связь между врачами, лечебными и профилактическими учреждениями.

Слово-документ (от латинского слова – свидетельство) носитель записи. Документация деловая бумага, юридически подтверждающая какой-либо факт или право на что-то

Медицинская документация должна быть предельно точной по содержанию, чёткой и аккуратной по форме. Медицинская учётно-оперативная документация, циркулирующая в лечебно-профилактических учреждениях, включает формы документов, непосредственно связанных с лечебно-диагностическим процессом.

В лечебных учреждениях системы Министерства здравоохранения РБ установлены единые формы трёх видов учётно-оперативной документации.

Первый вид – документы индивидуального учёта, которые составляют на каждое лицо, обратившееся за медицинской помощью. К ним относятся: карта стационарного больного (Ф-003у), медицинская карта амбулаторного больного (Ф-025у), статистическая карта выбывшего из стационара (Ф-066у), талон на приём к врачу (Ф-025-4у).

Второй вид учётно-оперативных документов ведётся с целью регистрации результатов работы, проделанной за определённый период. Это: листок учёта больных и коечного фонда стационара (Ф-07у), дневник работы среднего медицинского персонала (Ф-039у).

Третий вид оперативных документов служит для регистрации тех или иных медицинских мероприятий. Такие как: журнал регистрации поступающих больных (Ф-001у), журнал регистрации температуры в холодильнике, журнал учёта поступления и расхода медицинских иммунобиологических препаратов МИБП.

Работа с документацией весьма трудоёмкая в настоящее время созданы готовые бланки с вопросами, на которые врачи и медицинские работники дают ответы. Медицинский работник с первых дней самостоятельной работы сталкивается с большим количеством документации, правильное ведение которой зависит от её общей и медицинской грамотности.

Понятие медицинской документации

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);

медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н .

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Читайте также: