Реферат на тему иммунопрофилактика полиомиелита
Обновлено: 05.07.2024
Введение………………………………………………………………………..3
1. Основы иммунопрофилактики……………………………………………..4
2. Активная и пассивная иммунизация…………………………………..11
3. Виды медицинских иммунобиологических препаратов…………….12
Список использованной литературы……………………………………..15
Специфическая невосприимчивость к инфекционным болезням (иммунитет) – это защита организма человека от возбудителей инфекционных заболеваний после проведения профилактических прививок. Иммунопрофилактика осуществляется путем проведения календарных предупредительных прививок и прививок по эпидемическим показаниям в соответствии с федеральным законодательством. Обязательными являются плановые прививки против туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, вирусного гепатита В, эпидемического паротита, краснухи.
Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится в отношении гриппа, чумы, холеры, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, брюшного тифа, коксиеллеза (лихорадки Ку), клещевого энцефалита, бешенства, лептоспироза, желтой лихорадки, менингококковой инфекции, вирусного гепатита А. Необходимость проведения вакцинации в отношении других инфекционных заболеваний определяется Министерством здравоохранения России. В настоящее время вакцинация рассматривается мировым сообществом как наиболее экономичное и доступное средство борьбы с инфекциями и способ достижения активного долголетия для всех социальных слоев населения развитых и развивающихся стран.
Для некоторых инфекционных болезней иммунизация является основной и ведущей мерой профилактики в силу особенностей механизма передачи инфекции и стойкого характера постинфекционного иммунитета. В первую очередь это касается инфекций дыхательных путей, однако и при ряде болезней с другим механизмом передачи инфекции вакцинация населения является решающим направлением их профилактики. К болезням, которые стали управляемыми лишь после получения и широкого использования вакцины и в отношении которых в настоящее время стоит задача полной ликвидации, относятся полиомиелит и столбняк новорожденных.
Расширение использования вакцин, уже применяемых в мире, а также внедрение в широкую практикувакцин, уже зарекомендовавших себя как эффективные в ряде стран, позволило бы спасать ежегодно 350 тыс. жителей от коклюша, 1,1 млн. – от кори, 800 тыс. – от гепатита, 300 тыс. – от столбняка, 30 тыс. – от желтой лихорадки, 30 тыс. – от менингита, 500 тыс. – от уродств, связанных с врожденной краснухой.
Очень интенсивно разрабатываются комбинированные препараты, позволяющие за одну инъекцию вводить 5–6 и более вакцин, ведутся работы по повышению иммуно-генности вакцин, в частности, по уменьшению числа необходимых для вакцинации доз. Другое направление – создание оральных и интраназалъных вариантов вакцин, вводимых сейчас парентерально.
1. Основы иммунопрофилактики
3. Виды медицинских иммунобиологических препаратов
Список использованной литературы:
Ключевые слова
Об авторах
Доктор медицинских наук, профессор
Список литературы
1. Белова О.Е. Эпидемия полиомиелита: достигнутый прогресс и риски. Переход на бивалентную вакцину. Знание (Украина), 2016, 2-1(31): 17-23.
2. Белова О.Е. Полиомиелит: cостояние эпидемии и перспективы. Живые и биокосные системы, 2015, 13.
3. Дроздов С.Г., Иванова О.Е. Полиомиелит. Вопросы вирусологии, 2012, 1: 76-90.
5. Жданов В.М. Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Т. 8. Вирусные болезни и риккетсиозы. М.: Медицина, 1966. С. 128.
6. Иванова О.Е. Полиомиелит сегодня: состояние Глобальной программы ликвидации и современная стратегия ВОЗ по иммунизации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2015, № 2(81): 73-80.
8. Лашкевич В.А. История создания в 1959 г. живой вакцины из аттенуированных штаммов А. Сэбина и идея искоренения полиомиелита. Вопросы вирусологии, 2013, 1: 4-10.
10. Рычкова О.А., Шарухо Г.В., Старостина О.В., Сенникова Н.П., Тимофеева Т.И. Безопасность вакцинации комбинированной вакциной ААКДС-ИПВ/ХИБ в сочетании с вакциной против гепатита В. Вопросы практической педиатрии, 2016, 11(5): 22-27.
12. Сэбин А.Б. Что необходимо для искоренения полиомиелита. Материалы Международного симпозиума по живой вакцине против полиомиелита, 17–20 мая 1960 г., Москва. М., 1961: 5-11.
13. Харит С.М., Покровский В.С., Рулёва А.А., Фридман И.В. Программа эрадикации полиомиелита ВОЗ: проблемы и решения. Педиатрическая фармакология, 2016, 13(3): 289-298.
14. Чернявская О.П. Проблемы заключительного этапа ликвидации полиомиелита и современные подходы к вакцинопрофилактике. Материалы XVIII съезда педиатров России, 17 февраля 2017. М., 2017.
16. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебник для вузов. СПб.: Спецлит, 2015. С. 727.
18. Cochi SL, Hegg L, Kaur A et al. The Global Polio Eradication Initiative: Progress, lessons learned, and polio legacy transition planning. Health Aff (Millwood), 2016, 35(2): 277-283.
19. Kolmer JA. An Improved Method of Preparing the Kolmer Poliomyelitis Vaccine (Delivered before the Sixty-fourth Annual Meeting of the American Public Health Association in Milwaukee, Wis., October 8, 1935). Am J Public Health Nations Health, 1936, 26(2): 149-157.
21. Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (oral, live, attenuated). Replacement of Annex 1 of WHO Technical Report Series, No. 904, and Addendum to Annex 1 of WHO Technical Report Series, No. 910.
23. Salk JE. Poliomyelitis vaccine in the fall of 1955. Am J Public Health Nations Health, 1956, 46.
24. Salk JE. Recent studies on immunization against poliomyelitis. Pediatrics, 1953, 12(5): 471-482.
26. World Health Organization. Global Polio Eradication Initiative. Polio Eradication & Endgame Strategic Plan 2013–2018.
Прививочные препараты.Для профилактики полиомиелита используется живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) из штаммов Сэбина. В последние годы, наряду с ОПВ, применяется инактивированная полиомиелитная вакцина Солка (ИПВ).
Оральная полиомиелитная вакцинасодержит аттенуированные (ослабленные) штаммы вирусов полиомиелита трех иммунологических типов I, II и III. Препарат представляет собой жидкость красно-оранжевого цвета, без осадка и посторонних примесей. Выпускается во флаконах по 10, 25, 50 доз. Упаковка содержит 10 флаконов. Вакцина содержит в одной прививочной дозе инфекционных единиц: тип I – не менее 1 000 000, тип II – не менее 100 000, тип III – не менее 300 000. Вакцина хранится при температуре минус 20С (срок годности 2 года) или не выше 8С (срок годности 6 месяцев). Вскрытый флакон следует использовать в течение рабочего дня. . Прививочная доза зависит от концентрации вакцины: 2 капли, если во флаконе содержится 50 доз (5 мл); 4 капли, если во флаконе содержится 25 доз (5 мл) или 10 доз (2 мл). Прививочную дозу закапывают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину водой, а также есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или вырвал, ему следует дать вторую дозу; если же срыгивание повторилось, новую дозу можно дать лишь при следующем визите.
Инактивированная полиомиелитная вакцина показана для вакцинации лиц с иммунодефицитом (первичным, лекарственным, вызванным ВИЧ-инфекцией), а также лиц, в семье которых есть такие больные (в случае введения ОПВ существует опасность заражения по контакту). ИПВ детям первого года вводится внутримышечно, трехкратно, с указанными выше интервалами и с последующей ревакцинацией. Начатая вакцинация инактивированным препаратом может быть продолжена ОПВ в декретированные сроки.
Календарь иммунизации.
Вакцинацию проводят ИПВ начиная с 3-х месяцев трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию – ОПВ (ИПВ) однократно в 18 месяцев, 24 месяца и 7 лет.
Тактика вакцинации лиц, без данных о прививках против полиомиелита:
- дети в возрасте до 3 лет должны получить курс первичной вакцинации ИПВ (3 прививки с интервалом 1 месяц) и две ревакцинации. Интервал между вакцинацией и первой ревакцинацией, а также между ревакцинациями может быть сокращен до одного месяца;
- дети в возрасте 3-6 лет получают курс вакцинации ИПВ (3 прививки с интервалом в 1 месяц). Далее дети должны получить ревакцинацию в возрасте 7 лет, интервал от последней прививки не должен быть менее 1 месяца;
- дети 7-17 лет получают курс вакцинации ИПВ;
- лиц старше 17 лет прививают (однократно) ОПВ в том случае, если они прибыли из эпидемически неблагополучных по полиомиелиту стран.
Взрослые, не привитые против полиомиелита и выезжающие в эндемичную по полиомиелиту страну, подлежат иммунизации однократно ОПВ за 4 недели до выезда.При проведении эпидемиологического расследования вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) необходимо помнить, что возникновение ВАПП у реципиентов вакцины возможно в сроки от 4 до 30 дней, у контактных лиц – от 4 до 75 дней. У лиц с иммунодефицитом сроки могут быть различными.
В случае общения с больным полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, ОПВ должны получить все контактные как вакцинированные, так и невакцинированные, а так же лица с неизвестным прививочным статусом. При этом полностью привитым вводят 1 дозу ОПВ, лиц непривитых и с неизвестным прививочным статусом прививают по полной схеме, а частично привитых - до установленного календарем числа прививок.
Взрослые, не вакцинированные против полиомиелита, подлежат иммунизации только при выезде в эндемичную зону за 4 недели до выезда.
Реакции и осложнения.ОПВ, как правило, не вызывает ни общей, ни местной реакции. Осложнения на введение ОПВ крайне редки. У детей с аллергией очень редко бывают сыпи, крапивница или отеки Квинке. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) встречается как у привитых (4-30 день), так и у лиц, общавшихся с привитыми (4-75 дней после общения) с частотой 1:1,5 млн. получивших первую дозу и 1:40 млн – повторную. Обычно ВАПП развивается на фоне иммунодефицитных состояний.
Противопоказания.Противопоказаниями к иммунизации ОПВ являются:
иммунодефицитное состояние, злокачественные заболевания крови, новообразования, назначения иммунодепрессантов или лучевой терапии;
неврологические расстройства на предыдущее введение ОПВ;
при наличии острого заболевания вакцинацию следует отложить до выздоровления (на 2-4 недели). Более легкие заболевания, такие, как ОРЗ или диарея с повышением температуры не более чем до 37,5С противопоказанием не являются.
Вакцинация беременных не проводится, хотя данных о неблагоприятном влиянии ОПВ на плод нет.
Двадцатый век ознаменовался победой над рядом опаснейших инфекционных заболеваний. Классическим примером является оспа, ликвидированная повсеместно к концу 1970 гг.
Двадцатый век ознаменовался победой над рядом опаснейших инфекционных заболеваний [1, 2]. Классическим примером является оспа, ликвидированная повсеместно к концу 1970 гг. Это сделало возможным продолжение работы в указанном направлении применительно к другим опасным инфекционным заболеваниям. В настоящее время усилия врачей и ученых всего мира нацелены на ликвидацию полиомиелита. Необходимым условием эрадикации полиомиелита является не менее чем 95%-й охват прививками [3]. Естественно, что в условиях массовой иммунизации живой оральной полиовакциной непривитых или неполностью привитых детей (и взрослых) неминуемо возникают случаи вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита— грозного вирусного заболевания.
13 мая 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита к 2000 г.; впоследствии эта дата была перенесена на 2005 г., но тотальной ликвидации эндемического полиомиелита не было достигнуто и к этому сроку. Тем не менее, огромные успехи по элиминации дикого полиомиелита в различных регионах мирового пространства позволяют рассчитывать на успешное решение этой проблемы в самое ближайшее время.
Введение в проблему полиомиелита. Хотя болезнь изучена уже давно и относится к числу общеизвестных, приведем некоторые основные факты о полиомиелите, именуемом в литературе также эпидемическим детским параличом.
На сегодняшний день известно, что заболевание вызывается полиовирусами 1-го, 2-го и 3-го типов. Пути заражения полиомиелитом: контактный, воздушно-капельный и фекально-оральный [1–5].
Основные клинические формы полиомиелита. Существуют 3 формы заболевания: абортивная, непаралитическая и паралитическая. Некоторые авторы склонны объединять абортивную и непаралитическую формы [6, 7].
Инкубационный период. Составляет для непаралитической формы полиомиелита 3–6 дней, а для паралитической 7–14 дней (реже— 4–6 дней) [1, 3–7]. По данным американских исследователей, инкубационный период для всех форм полиомиелита составляет обычно 8–12 дней (возможный размах— 3–35 дней) [2].
Клинические проявления болезни
Абортивная форма. Встречается чаще всего. В классическом варианте протекает в виде фебрильного заболевания с нарушениями со стороны респираторного и желудочно-кишечного тракта. Болезнь проходит через 2–3 дня, с полным выздоровлением и без каких-либо неврологических последствий и симптомов [1–7].
Паралитическая форма (острый вялый периферический парез/паралич). Его появлению предшествует продромальный период (катаральные явления и вегетативные нарушения), затем наступает предпаралитический (фебрильный) период— с резким повышением температуры тела до 38–39 °С (ему сопутствуют головная боль, нарушения сна, менингеальные симптомы). При этом обычны следующие симптомы: повышенная потливость, гиперемия кожных покровов, болезненность по ходу проекции нервных стволов, асимметрия и снижение сухожильных рефлексов. Периферические параличи (проксимальных мышц, чаще нижних, реже— верхних конечностей; обычно асимметричные) появляются внезапно, нарастая по выраженности от пареза до паралича в течение нескольких дней. Лабораторные исследования позволяют обнаружить в крови повышение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ, а в спинномозговой жидкости опалесцирующий оттенок, повышение числа мононуклеаров (до 400), повышение содержание белка (до 500 мг) [1–7].
В США выделяют 3 ведущих синдрома паралитического полиомиелита в зависимости от доминирующего повреждения того или иного локуса ЦНС: спинальный паралитический полиомиелит, бульбарный полиомиелит, полиоэнцефалит [5].
Патогенез полиомиелита. Под воздействием полиовирусов возникает отек головного мозга и его оболочек, а также дегенеративные изменения клеток передних рогов спинного мозга и иногда— ствола головного мозга. Указанные патологические изменения в ЦНС обусловливают вялые параличи периферического типа, свойственные полиомиелиту [1–9].
Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит может развиться у детей, получавших много внутримышечных инъекций. При этом в патогенезе болезни роль играет ретроградный аксональный транспорт по травмированному нерву, способствующему попаданию вакцинного полиовируса в нейроны спинного мозга [1–9].
Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Острый вялый паралич устанавливается детским неврологом, хотя изначально может быть заподозрен педиатром. ВАПП у реципиентов чаще всего вызывается 3-м типом вакцинного полиовируса (одним или в сочетании с другим полиовирусом) [1–9].
ВАПП обычно развивается через 4–30 дней после введения оральной полиовакцины (ОПВ) [1–7]. У детей, контактировавших с привитым ОПВ, инкубационный период может достигать 60 дней (редко больше). Наконец, у иммунодефицитных детей проявления ВАПП могут возникать даже через 6 месяцев [10].
Критерии ВАПП сравнительно несложны: наличие остаточного пареза через 60 дней; отсутствие контакта с больным полиомиелитом; вакцинный вирус 1-го или 2-го типов в пробах кала; отрицательный результат (отсутствие) на дикий вирус в 2 пробах кала [1–7].
ВАПП требует максимально раннего проведения вирусологического обследования (исследование двух проб кала с интервалом в 1 день). Кроме того, проводится иммунологическое и биохимическое обследование для исключения иммунодефицитного состояния (содержание в крови иммуноглобулинов основных классов и белковых фракций) [1–7]. Лечение ВАПП проводится в специализированном стационаре.
Хотя в современных медицинских справочниках и руководствах упоминаются различные группы препаратов для лечения полиомиелита (дикого и вакцино-ассоциированного)— гамма-глобулин, Прозерин, галантамин, секуринин и т. д., этиотропных лекарственных средств для эффективной терапии заболевания в настоящее время не существует.
Применительно к полиомиелиту возникла почти уникальная ситуация: не существует известных методов лечения болезни, но имеется высокоэффективная мера ее профилактики (вакцины).
Новейшая история вакцинации против полиомиелита. С середины 1950-х гг. нашла применение в профилактических целях (живая) ОПВ Сэбина, в том числе в республиках СССР. Ее испытания проводились в 1959 г. в Эстонской ССР, в связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости полиомиелитом в этом регионе. Результатом явилась демонстрация возможности прекращения циркуляции дикого вируса на отдельно взятой территории, а полученный опыт был перенесен на другие республики Советского Союза и подхвачен в некоторых странах Восточной Европы (Венгрия, Польша). ОПВ Сэбина до сих пор используется в РФ.
Имя Джонаса Солка (Jonas Salk) связано с разработкой и использованием инактивированной полиовакцины (ИПВ). Впервые в Европе иммунизацию с использованием вакцины Солка начали в Дании (1955 г.), а по прошествии всего нескольких лет практически все страны Европейского региона начинают применять ИПВ.
Современное состояние проблемы полиомиелита в РФ. Использование ОПВ, продолжающееся в нашей стране, сопряжено со случаями ВАПП, приводящими к снижению качества жизни, а зачастую к прямой инвалидизации детей.
Отказ от вакцинации против полиомиелита не может считаться приемлемым, хотя нередко именно такое отношение насаждается общественными и религиозными организациями, а также нередко поддерживается представителями средств массовой информации. Не следует забывать, что полиомиелит принадлежит к числу 9 декретированных инфекций, против которых в нашей стране предусмотрена обязательная иммунопрофилактика [3].
Преимущества ИПВ. Продукт высоких технологий; срок изготовления ИПВ (включая контроль за качеством) составляет около 18 месяцев. Обеспечивается гарантированное поступление вакцинной дозы в организм при парентеральном пути введения. Состав ИПВ позволяет добиться стойкого уровня специфического иммунитета против всех трех типов полиовирусов [12]. Имеет место отсутствие осложнений иммунопрофилактики в виде ВАПП. Последняя позиция надежно закрепляет преимущества ИПВ, в частности, Имовакс Полио.
ИПВ обладает выраженным эффектом ревакцинации, превышающим таковой ОПВ. При использовании ОПВ местный иммунитет, сформированный первичной вакцинацией, частично обезвреживает повторно вводимые вирусы. ИПВ не может вызывать дисбактериоз кишечника даже теоретически.
Практика использования ИПВ. В соответствии с национальным календарем профилактической иммунизациии РФ (приказ Минздравсоцраза РФ № 673 от 30.01.2007 г.) вакцинация против полиомиелита предусмотрена в следующие декретированные сроки: на первом году жизни (начиная с 3-месячного возраста 3-кратно, с интервалами по 45 дней, вместе с АКДС); ревакцинации 1 и 2 (на 2-м году жизни)— в возрасте 18 и 20 месяцев; впоследствии— ревакцинация (3-я) в возрасте 14 лет [14].
Текущая ситуация с ИПВ в РФ. Имовакс Полио активно применяется в РФ с 1990-х годов. С 2005 г. Имовакс Полио используется для плановой вакцинации детей 1-го года жизни в ряде регионов России (таких регионов в настоящее время около 70).
Вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной предназначена для следующих контингентов детей: дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния; ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2-м этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями [14].
Отметим, что схема комбинированного использования ИПВ с ОПВ имеет существенный недостаток— при этом сохраняется риск ВАПП у лиц, контактирующих с привитыми живой вакциной.
Среди детей с неврологической патологией существуют представительные контингенты пациентов, для которых применение ИПВ можно считать показанным, эффективным и безопасным (перинатальные поражения нервной системы; демиелинизирующие заболевания ЦНС, включая РС и др.; эпилепсия, врожденная гидроцефалия, детский церебральный паралич и др). Эти различные по своей этиоструктуре, тяжести и клиническим проявлениям мультифакториальные виды патологии нервной системы в течение долгих лет традиционно рассматривались как прямые противопоказания для вакцинации живыми вакцинами.
Наиболее приемлемым представляется переход на заключительном этапе ликвидации полиомиелита на ИПВ, поскольку полиовирус среди иммунного населения циркулирует сравнительно недолго— всего несколько недель. Практически (за исключением России, Португалии, Греции и Испании) все развитые страны мирового сообщества уже совершили переход на ИПВ. В России необходимость такого шага уже признана на федеральном уровне.
В случае возврата дикого полиовируса мерой борьбы должна явиться массовая вакцинация оральной вакциной (предпочтительно моновалентной), которая сильнее стимулирует местный иммунитет слизистых кишечника. В настоящее время такая вакцина используется в остаточных очагах полиомиелита [3].
Хочется надеяться, что в ближайшие годы мы станем свидетелями не только полной ликвидации эндемического полиомиелита на земном шаре, но и отсутствия случаев ВАПП. Последнее достижение возможно при условии окончательного перехода на использование с профилактической целью исключительно ИПВ.
Jenson H. B., Baltimore R. S. eds. Pediatric infectious diseases. 2 nd ed. London. Elsevier Saunders. 2001. 1230 p.
Red book. Report of the Committee on Infectious Diseases (2004–2006). 27 th ed. Elk Grove Village (Il, USA). American Academy of Pediatrics. 992 p.
Roos K. L. (ed). Principles of neurologic infectious diseases. New York-Chicago. McGraw Hill/ Medical Publ. Div. 2005. 572 p.
Feigin R. D., Cherry J., Demmler G. J., Kaplan S.eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 5 th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia-London. 2003. 2880 p.
Katz S., Gershon A. A., Hotez P. J. eds. Krugman’s infectious diseases in children. 11 th ed. Philadelphia. Elsevier Mosby. 2003.
Long S. S., Pickering L. K., Prober C. G. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2 nd ed. Philadelphia. Elsevier Mosby. 2002. 1392 p.
Koike S. Molecular mechanism of tissue-specific infection of poliovirus// Uirisu. 2004. Vol.54. P. 205–212.
Ohka S., Nomoto A. The molecular basis of poliovirus neurovirulence// Dev. Biol. (Basel). 2001. Vol. 105. P. 51–58.
Parvaneh N., Schahmahmoudi S., Tabatabai H., Zahraei M. et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in a patient with MHC class II deficiency// J. Clin. Virol. 2007. Vol. 39. P.145–148.
Об использовании инактивированной вакцины против полиомиелита// Письмо Роспотребнадзора № 0100/1248–05–32
от 24.02.2005 г.
Wahid R., Cannon M. J., Chow M. Virus-specific CD4+ and CD8+ cytotoxic T cell responses and long-term T cell memory in individuals vaccinated against polio// J. Virol. 2005. Vol. 79. P.5988–5995.
Patriarca P. A., Wrigh P. F., John T. J. Factors, affecting the immunogenicity of oral poliovirus vaccine in developing countries: review// Rev. Infect. Dis. 1991. Vol. 13. P.926–939.
О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям// Приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001 г.
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор НЦЗД РАМН, Москва
Читайте также: