Реферат на тему гематологический модуль основные параметры особенности оценки гемоглобиновой массы

Обновлено: 02.07.2024

Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.

Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.

Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.

При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.

В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.

На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO - анизоцитоз, MICRO - микроцитоз, L SHIFT - смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.

Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.

Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV - mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН - mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов - RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы - средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.

Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.

Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·10 12 /л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:

- нарушение синтеза гемоглобина;

- снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;

- уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).

Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.

На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.

В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.

Проблема нормальных величин в гематологии

Нормальные величины - результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.

Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.

Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:

- выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

- калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

- подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

- измерение параметра Х у доноров;

- статистическая обработка полученных результатов.

Видно, что точное определение норм - весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:

1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.

2. Калибровка прибора - отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).

3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.

4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.

5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:

- нижняя граница нормальной величины = Х среднее – 2·CV,

- верхняя граница нормальной величины = Х среднее + 2·CV,

т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!

Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе

Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах

Здесь и далее данные взяты из следующих источников:

1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.

Гемоглобин

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Гемоглобин - основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции - газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема - соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.

Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.

Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.

Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:

- повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;

- избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).

Клинико-диагностическое значение

Повышение концентрации

Первичные и вторичные эритремии

Обезвоживание

Снижение концентрации

Гипергидратация

Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.

У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).

Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы - около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.

Эритроциты

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Эритроциты - являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.

У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни - 100-120 сут.

Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.

Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.

Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.

В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).

Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.

Ни у кого не вызывает сомнения польза горной подготовки, будь то лагерь в горах или искусственные гипоксические камеры. Также большинству понятны общие принципы, механизмы воздействия гипоксии на спортивную работоспособность. Однако возникает вопрос, каким образом определить удавшийся или наоборот неудачный цикл подготовки в гипоксических условиях?
Кто-то сходу скажет: "Спортивный результат - всему доказательство!" Хорошо, а как в таком случае объективно отделить результат, полученный именно за счет тренировочного процесса, от результата, полученного благодаря горной подготовке? Есть ли какие либо физиологические показатели, по которым можно наблюдать за прогрессом в горной подготовке?

В этом посту пойдёт речь о новом методе, используемом на данный момент исключительно в целях мониторинга гипоксической подготовки в элитном спорте - о методе определения гемоглобиновой массы.

Учитывая тот факт, что гипоксия или другими словами нехватка кислорода, вызывает в организме всплеск эритропоэтина, посредством которого увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, то резонно заключить, что именно эритроциты и гемоглобин следовало бы отслеживать. Последний как раз и отвечает за транспорт кислорода к тканям, что непосредственно влияет позитивным образом на спортивную работоспособность. Казалось бы, ответ на вопрос "как измерять влияние гипоксической тренировки?" лежит на поверхности, меряй гемоглобин - и дело с концом, однако, к сожалению, это вовсе не так.

Следует оговориться, что у спортсменов без опыта гипоксической тренировки, действительно в результате ее воздействия на первых порах гемоглобин растет, однако ситуация меняется когда имеем дело с продвинутыми спортсменами высокого класса, организм которых привык к регулярным нагрузкам в условиях недостатка кислорода.

В результате подготовки меняются не только количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, но и объем плазмы крови. При таком сочетании невозможно точно определить небольшие изменения вызванные гипоксией у уже высокотренированных спортсменов, и тривиальное измерение гемоглобина с эритроцитами теряет свое значение.

Далее мы опишем изменения кровяной картины у двух высококвалифицированных швейцарских спортсменов Виктора Рётлина и Кристиана Бельца в ходе горной подготовки перед выступлениями на чемпионате мира 2003 года в Париже. Личный рекорд Кристиана Бельца на тот момент составлял 13 мин 36(54) сек. на дистанции 5000 метров и у Виктора Рётлина 2 часа 10 минут и 56 секунд на марафонской дистанции (на данный момент личный рекорд В. Рётлина составляет 2 ч 7 мин 23 сек). Спортсмены тренировались по принципу "живи высоко, тренируйся низко" (live high, train low LHTL) и за месяц до выступлений провели сбор в высокогорье на высоте 2456 метров, при этом тренируясь на уровне 1800 метров. Принцип ЖВТН сводится к тому, что живя на высоте гипоксические условия (в недостатке кислорода) запускают адаптационные механизмы, посредством которых повышается работоспособность, а тренировки проводятся на более низкой высоте, поскольку в гипоксических условиях, при недостатке кислорода, спортсмен не может тренироваться столь эффективно как на уровне моря.

Непосредственно до начала сбора в высокогорье и по возвращении на уровень моря были сделаны замеры гемоглобиновой массы, объема плазмы и общего объёма крови.

Из таблицы видно, что показатель гемоглобина у Кристиана перед сборами 132 г/л, а после сборов 133 г/л, у Виктора соответственный показатель 156 г/л до и 157 г/л. Глядя на эти данные, можно сделать ложный вывод о том, что гемоглобин не изменился. Однако! Результат Кристиана на дистанции в 5000 метров упал с 13 минут 52 секунд до 13 минут 12 секунд, т.е. составил 40 секунд. Для спортсмена столь высокого уровня это является огромным прогрессом. Здесь же стоит отметить, что далее со временем со снижением эффекта горной подготовки, результат по ходу сезона немного спал, но тем не менее был значительно выше по сравнению с результатами начала сезона.

В параметрах крови, рост результата хорошо коррелирует именно с ростом плазмы крови и общей гемоглобиновой массы, которые в значительной степени и обуславливают рост результатов (наряду с тренировками). Таким образом, данные простого гемоглобина (г/л) являются несостоятельным параметром для отслеживания физиологических изменений, связанных с горной подготовкой. Иными словами, можно сказать, что проведение горной подготовки без отслеживания гемоглобиновой массы само по себе занятие вопросительное. Конечно, можно всё делать "по-старинке", вопрос только в том, как далеко таким образом уйдёшь? "По старинке" работало в 80-е, ещё как-то в 90-е. Дальше меньше, конкуренция растёт, детали и нюансы играют бОльшую роль. Помимо прочего показатель гемоглобиновой массы на Западе всё чаще используется во время тривиальных медицинских осмотров, или по-нашему УМО. До России подобная практика, к сожалению ещё не докочевала.

Во втором случае с Виктором Рётлиным рост результата был чуть ниже, нежели за 3 месяца до начала горной подготовки (Цюрих 2 часа 11 мин 5 сек и Париж 2 часа 11 минут 14 секунд). Знающие люди сразу понимают, что в действительности и в этом случае произошёл скачок результата. Знающие - это те, кто знаком со сложностью трассы парижского марафона, по которой проходил чемпионат мира 2003 года.

Тема горной подготовки, несомненно, актуальна в подготовке к играм в Сочи, и это понятно многим. Так, к примеру, в Центре Изучения Элитного Спорта Норвегии, в Олюмпиатоппен, запущен проект анализа влияний горной подготовки на работоспособность и внедрения мониторинга гемоглобиновой массы в качестве параметра адаптации к тренировкам в условиях гипоксии. Исследований на эту тему от норвежских исследователей в peer review пока не видно, да и, пожалуй, по объективным причинам не следует ждать до 2014 года.

Дозировка гемоглобина имеет первостепенное значение для оценки эритроцитного раздела, поскольку представляет собой функциональный элемент. Учитывая тот факт, что гемоглобин в чистом состоянии получается весьма трудно, и как таковой не подлежит дозировке, в текущей практике применяются косвенные методы дозировки.

Среди многочисленных существующих способов наиболее простым и точным методом гемоглобинометрии считается фотометрическое определение в виде цианметгемоглобина, а для эталонирования фотометров — использование стандартных растворов цианметгемоглобина, приготовленных из человеческого гемоглобина.

Принципы определения гемоглобина в крови. Железосинеродистый калий окисляет железистое железо гемоглобина, в результате чего все виды гемоглобина крови преобразуются в метгемоглобин. Последний комбинируется с цианистым калием, образуя цианметгемоглобин или циангемоглобин — наиболее устойчивое производное гемоглобина.

Состав используемого реагента следующий (по van Kampen-Zijlstra):
- Железосинеродистый калий [K3Fe(CN)6] 0,2 г
- Цианистый калий (KGN) 0,05 г
- Монокалиевый фосфат (КН2РО4) 0,14 г
- Дистилированная вода до 1000 мл

Показатель водорода реагента должен укладываться в пределы от 7,2 до 7,5, быть прозрачным и очень стойким. После приготовления раствор пропускается через качественный бумажный фильтр и хранится в герметически закрытых баллонах коричневого цвета, в холодильнике при температуре +4°. Хранить не более 1—2 месяцев. Периодически проверять чистоту раствора, в случае необходимости повторно фильтровать.

Раствор нетоксичен, поскольку концентрация цианистого калия значительно меньше ядовитой дозы.

Техника определения гемоглобина в крови. Влить 0,02 мл крови (содержащийся в одной пипетке гемоглобин) в пробирку с 5 мл реагента, перемешать и отставить на 20 мин. Прочет результата делать с помощью фотометра с фильтром S53 в ванночке, величиной 1 см, по сравнению с дистилированной водой.

Концентрация гемоглобина (в г/100 мл крови) определяется по формуле: Гемоглобин в г/100 мл = экстикция пробы х К(стандартная концентрация гемоглобина/стандартная экстинкция).

Калибровка фотометров осуществляется с помощью стандартного раствора гемоглобина, который у нас в стране поставляется бухарестским гематологическим Центром. Способ простой, точный, погрешность минимальная (±2%), воспроизводимость удовлетворительная.
Нормальные значения колеблятся в зависимости от возраста, пола высоты над уровнем моря.

У взрослого: мужчин = 15 ± 2 г/100 мл, а женщин = = 13 ± 2 г/100 мл.

У детей от двухлетнего возраста до половозрелости значения растут прогрессивно от 11 до 13 г/100 мл.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гемоглобин (от др.-греч. Гемо — кровь и лат. globus — шар) – это сложная белковая молекула внутри красных клеток крови – эритроцитов (у человека и позвоночных животных). Гемоглобин составляет примерно 98% массы всех белков эритроцита. За счет своей структуры гемоглобин участвует в переносе кислорода от легких к тканям, и оксида углерода обратно.

Строение гемоглобина
Гемоглобин состоит из двух цепей глобина типа альфа и двух цепей другого типа (бета, гамма или сигма), соединенными с четырьмя молекулами гемма, содержащего железо. Структура гемоглобина записывается буквами греческого алфавита: α2γ2.

Обмен гемоглобина
Гемоглобин образуется эритроцитами в красном костном мозге и циркулирует с клетками в течение всей их жизни – 120 дней. Когда селезенкой удаляются старые клетки, компоненты гемоглобина удаляются из организма или поступают обратно в кровоток, чтобы включиться в новые клетки.

Типы гемоглобина
К нормальным типам гемоглобина относится гемоглобин А или HbA (от adult — взрослый), имеющий структуру α2β2, HbA2 (минорный гемоглобин взрослого, имеющий структуру α2σ2 и фетальный гемоглобин (HbF, α2γ2. Гемоглобин F – гемоглобин плода. Замена на гемоглобин взрослого полностью происходит к 4-6 месяцам (уровень фетального гемоглобина в этом возрасте менее 1%). Эмбриональный гемоглобин образовывается через 2 недели после оплодотворения, в дальнейшем, после образования печени у плода, замещается фетальным гемоглобином.

Тип гемоглобина	Процент содержания у взрослого человека
HbA - взрослый гемоглобин	98%
HbA2 – взрослый гемоглобин минорный	Около 2%
HbFi – фетальный гемоглобин	0,5-1%
Эмбриональный гемоглобин	нет
HbA1C – гликированный гемоглобин

Аномальных гемоглобинов более 300, их называют по месту открытия.

Функция гемоглобина

Основная функция гемоглобина – доставка кислорода от легких к тканям и углекислого газа обратно.

Формы гемоглобина

Оксигемоглобин – соединение гемоглобина с кислородом. Оксигемоглобин преобладает в артериальной крови, идущей от легких к тканям. Из-за содержания оксигемоглобина артериальная кровь имеет алый цвет.
Восстановленный гемоглобин или дезоксигемоглобин (HbH) - гемоглобин, отдавший кислород тканям
Карбоксигемоглобин – соединение гемоглобина с углекислым газом. Находится в венозной крови и придает ей темный вишневый цвет.

Эффект Бора

В легких, в условиях избытка кислорода, он соединяется с гемоглобином эритроцитов. Эритроциты с током крови доставляют кислород ко всем органам и тканям. В тканях организма с участием поступающего кислорода проходят реакции окисления. В результате этих реакций образуются продукты распада, в том числе, углекислый газ. Углекислый газ из тканей переносится в эритроциты, из-за чего уменьшается сродство к кислороду, кислород выделяется в ткани.

Какой уровень гемоглобина в норме?

В каждом миллилитре крови содержится около 150 мг гемоглобина! Уровень гемоглобина меняется с возрастом и зависит от пола. Так, у новорожденных гемоглобин значительно выше, чем у взрослых, а у мужчин выше, чем у женщин.

Что еще влияет на уровень гемоглобина?

Некоторые другие состояния также влияют на уровень гемоглобина, например, пребывание на высоте, курение, беременность.

У беспозвоночных животных гемоглобин растворен в плазме крови.
В сутки из легких в ткани переносится около 600 литров кислорода!
Красный цвет крови придает гемоглобин, входящий в состав эритроцитов. У некоторых червей вместо гемоглобина хлорокруорин и кровь зеленая. А у каракатиц, скорпионов и пауков голубая, так как вместо гемоглобина – содержащий медь гемоцианин.

Читайте также: