Реферат на тему аллергические реакции при анестезии

Обновлено: 02.07.2024

Аллергия на местную анестезию создает проблемы при лечении зубов. При аллергии подобрать анестезию помогут в стоматологии Рудента. Специалисты подберут подходящий метод обезболивания при непереносимости местных анестетиков.

Могут ли быть побочные эффекты при непереносимости местных анестетиков?

Целый ряд пациентов отмечают побочные эффекты от проведения анестезии. По статистике лишь 70% людей проявляют нормальную реакцию на препараты для обезболивания. У 15% отмечается сниженная чувствительность, а у 15% - гиперчувствительность. Аллергия на анестезию в стоматологии - это проявления повышенной реакции на анестетики..

По принципу развития гиперчувствительности выделяют три механизма: психогенный, аллергический и токсический.

Психогенный тип гиперчувствительности

Психогенный тип гиперчувствительности связан с тревожностью и недоверием перед стоматологическими процедурами. Это может проявляться обмороком после проведения укола обезболивающего препарата. Для предотвращения подобного явления врачи делают анестезию пациенту в положении лежа.

Аллергия на местные анестетики

Аллергия на местную анестезию встречается крайне редко и выявить ее с помощью иммунологических тестов на практике не удается. На местные анестетики реакция носит псевдоаллергический характер и связана с механизмом дегрануляции тучных клеток и базофилов при контакте с Toll-подобными-рецепторами на их поверхности.

По внешним проявлениям псевдоаллергические реакции ничем не отличаются от истинной непереносимости местных анестетиков. Они могут носить местный или генерализованный характер. Появляются на второе-пятое введение препарата и проявляются крапивницей, отеками, анафилаксией или приступом удушья. Проблема современной медицины связана с тем, что достоверных лабораторных тестов на определение псевдоаллергических реакций не разработано.

Гораздо чаще в практике встречаются аллергия на анестезию на дополнительные компоненты раствора или упаковки.

Одно из ведущих мест занимает аллергия на латекс. Из латекса некоторые фирмы производители изготавливают поршни и заглушки стеклянных карпул. Из него же изготавливают и перчатки врача. Поэтому, если вы отмечали реакцию на медицинские перчатки, предупредите об этом доктора. В клинике "РуДента" используются исключительно анестетики в карпуле с безлатексной резиной.

В состав раствора для анестезии некоторые производители вводят стабилизаторы, консерванты и сосудосуживающие препараты.

К сосудосуживающим относятся адреналин, норадреналин и феллипрессин. Именно этим веществам мы обязаны силой и длительностью действия анестезии. Они также препятствуют быстрому поступлению препарата в кровоток и этим снижают его токсическое действие. Однако есть и обратная сторона медали. Они слишком быстро окисляются кислородом воздуха. Поэтому в их растворы обязательно добавляется бисульфит натрия. Он активнее реагирует с кислородом и таким образом препятствует окислению активных веществ. Бисульфиты способны вызывать аллергические реакции и бронхоспазм, в большей степени у пациентов с повышенной чувствительностью к серосодержащим препаратам (при бронхиальной астме). В таких случаях препаратами выбора будут служить аналогичные анестетики без вазокостриктора: мепивакаин (скандонест, мепивастезин) или ультракаин Д.

Аллергия на местную анестезию может развиться на парабены - консервант препаратов в ампулах и в некоторых карпульных анестетиках (ультракаин Д-С). Парабены широко используются в пищевой промышленности и в составе зубных паст.

Ближайшая запись — это ваш звонок в клинику

У нас вы всегда сможете получить квалифицированную помощь. Запись проводится по телефону 8 (495) 104-77-87 на ближайшие часы приема!

Токсическое действие

Именно с токсическими реакциями связано подавляющее число осложнений местной анестезии. Их иногда ложно принимают за аллергию, но в отличие от последней, проявления здесь другого характера. Анестетик не является токсичным для самих тканей организма, но может изменять работу внутренних органов при попадании в кровяное русло. Случается это при непреднамеренном попадании иглой в сосуд при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти. Либо при высокой проницаемости сосудистых стенок на поздних сроках беременности или физиологических особенностях, что встречается довольно редко.

Токсическое действие может проявляться:

  • головокружением, заторможенностью,
  • замедлением или учащением сердцебиения,
  • нечеткостью зрения,
  • шумом в ушах.

Эти реакции в большинстве случаев не требуют в дальнейшем замены препарата или отказа от местного обезболивания. Для предотвращения попадания анестетика в сосудистое русло врачи используют особую технику ввода иглы и проводят аспирационную пробу, или "пробу на кровь".

В случае подозрения или проявления аллергических реакций необходимо провести аллергопробы и подобрать препарат, на который аллергические реакции не проявляются.

Лабораторные тесты не всегда показывают объективную картину аллергического статуса: могут встречаться ложноположительные и ложноотрицательные реакции. В всех случаях врачебная тактика решается индивидуально. В расчет принимается прошедший опыт лечения, особенности организма, возможность проведения дополнительных проб. В случае, когда не удается найти подходящий препарат, в клинике "РуДента" лечение зубов можно провести под наркозом.

Автор: Лазаренко Л.Л. к.м.н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, ведущий научный сотрудник НМЦ по молекулярной диагностике ГМУ им. И.П. Павлова, член европейской академии аллергологии и клинической иммунологии

Местные анестетики являются наиболее эффективными безопасными препаратами для контроля над болью. До настоящего времени у нас широко применялся низкоэффективный прокаин (новокаин), синтезированный еще в 1905 г. Лидокаин является самым широко применяемым в мире местным анестетиком, несмотря на появление более современных препаратов. На сегодняшний день самые безопасные и эффективные - артикаин-содержащие анестетики. Артикаин был синтезирован в 1976 г, он в 5 раз эффективнее новокаина. Кроме того, появились препараты артикаина, не содержащие эпинефрин (адреналин), который сам по себе может быть виновником аллергии.

В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на 2 группы:

  • I группа - эфиры парааминобензойной кислоты, сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин);
  • II группа - амиды (лидокаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, тримекаин, мепивакаи).

Среди местных анестетиков I группы часто встречаются перекрестные аллергические реакции. Результаты аппликационных проб свидетельствуют, что они возможны и между препаратами II группы - лидокаином, прилокаином и мепивакаином, обладающими сходной структурой.

Перекрестные реакции между препаратами I и II групп отсутствуют. Препараты II группы реже вызывают побочные эффекты.Особого внимания заслуживают данные о наличии так называемой скрытой сенсибилизации в составе комплексных препаратов.

Препараты, содержащие новокаин: бензициллин 5 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина), бензициллин 3 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина+ бензилпенициллин), инокаин (капли глазные), офтакаин (oxybuprocaine), меновазин (бензокаин + прокаин + рацементол), сульфокаин, сульфокампокаин, сульфокамфокаин для инъекций 10%, сульфлпрокаин (прокаин + сульфокамфорная кислота), отославин (борная кислота + прокаин), новоциндол (борная кислота + прокаин + цинка оксид).

Препараты, содержащие лидокаин: ринза Лорсепт Анестетикс, стрепсилс плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин), терафлю - ЛАР (бензоксония хлорид + лидокаин), лигентен (гентамицин + лидокаин + этилендецилоксикарбонилметиламмониядихлорид), ауробин (лидокаин + пантенол+ преднизолон+ триклозан), мазь гидрокортизон Рихтер (гидрокортизон + лидокаин), дентинокс (лауромакрогол-600 + лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт), камистад (лидокаин + ромашки аптечной цветков настойка), анауран (лидокаин + неомицин + полимиксин В), эмла (лидокаин + прилокаин), отипакс, отирелакс, фоликап (лидокаин + феназон), альвожил, калагель, санагель, стомагель.

Препараты, содержащие артикаин: артифин-здоровье–форте, септанест, убистезин, цитокартион, эрпикаин, ультракаин, альфакаин СП, брилокаин, септанест.

Большинство клинических проявления аллергии сопровождается смешанными аллергическими реакциями разных типов, поэтому нельзя относить ту или иную нозологическую форму только к одному типу аллергических реакций. Одни авторы относят аллергию на местные анестетики к псевдоаллергическим реакциям, другие - к аллергическим, но при этом указывают на различные механизмы аллергии к местным анестетикам – Т-клеточный, IgE-зависимый, причем антитела могут находится как в свободном, так и связанном с лейкоцитами виде.

Приведем клинический пример

На прием к аллергологу в стоматологическую поликлинику г. Санкт- Петербурга обратилась с родителями Ксения М, 7 лет, проживающая в Петрозаводске. В трехлетнем возрасте девочка перенесла эпизод генерализованной крапивницы, которая возникла спустя 3 дня после лечения кариеса и постановки временной пломбы под местной анестезией лидокаином. Девочка была госпитализирована в Республиканскую детскую клиническую больницу. На первом этапе проводился дифференциальный диагноз с детскими инфекциями, пищевой аллергией (накануне принимала компот из ирги). При лабораторном обследовании выявили высокий уровень реакции к лидокаину и артикаину, средний – к тетракаину (методика не обозначена). Спустя 1 год в Санкт- Петербурге методом ИФА вновь провели исследование на местные анестетики. Результаты: лидокаин - 2; артикаин - 1; ультракаин - 2; септонест- 2; убистезин - 3; мепивакаин - 2; скандонест - 2 степени гиперчувствительности. В дальнейшем зубы лечили под общим обезболиванием. Из анамнеза жизни: девочка родилась от первой беременности, протекавшей на фоне вирусного гепатита В с минимальной степенью активности, доношенной, от 1 физиологических родов. Вес при рождении - 2950 г, рост - 47 см. Естественное вскармливание до 8 месяцев. Перенесла синдром пирамидной недостаточности, плоско-вальгусную дефломацию ног, ангины, сакрлатину в 2014г. Аллергологический анамнез отягощен по линии матери - у бабушки бронхиальная астма легкой степени, у мамы - аллергический ринит. При объективном осмотре - состояние удовлетворительное, питание повышено. Кожные покровы чистые с элементами ксероза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, живот мягкий безболезненный. На основании клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз лекарственной аллергии в анамнезе на местные анестетики. Вызывали сомнения данные лабораторного исследования. Во-первых, вводился только лидокаин, а не артикаин, на производные которого выявляли положительные тесты разной степени интенсивности (причем артикаин, ультракаин, убистезин и септонест являются аналогами) и мепивакаин (он же скандонест). На первом этапе диагностического скрининга было принято решение иследовать на специфические иммуногобулины Е и G к местным анестетикам. Результаты отрицательные: IgE к лидокаину - 0,1 МЕ/мл, мепивакаину - 0,1 МЕ/мл, ультракаину - 0,1 МЕ/мл; IgG к артикаину, лидокаину и мепивакаину - тоже одинаковые - 0,2 ЕД /мл.

Учитывая наибольшую эффективность и безопасность артикаиновых анестетиков, особенно без добавок, был проведен траксбуккальный микропровокационный тест с Ультракаином ДС с определением в слюне медиаторов аллергии - триптазы и эозинофильного катионного белка. В результате не было выявлено повышение после провокации ни триптазы, ни эозинофильного катионного белка. Тогда было принято решение о проведении градуированной провокации с Ультракаином ДС. В присутствии реанимационной бригады введен периферический венозный катетер. Последовательно проводили накожную, скарификационную, внутрикожную пробы, далее - парентеральное введение препарата в дозе 0,1 мл разведения 1:100, 1:10 и далее цельного препарата в дозе 0,3 мл (средне-терапевтическая доза согласно весу 30 кг). Во время проведения градуированной провокации кожные покровы были интактны, артериальное давление до пробы- 100/50 мм рт ст., после – 90/60 мм рт ст., пульс до и после пробы- 90 уд. в мин, тоны седца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное. Заключение: дозированный провокационный тест с Ультракаином ДС отрицательный. Проведение местной анестезии указанным препаратом возможно. В соотношении с анамнестическими, клиническими, лабораторными данными возможность развиития аллергической реакции на данный анестетик маловероятна.

Таким образом, аллергонепереносимость местных анестетиков стала важной проблемой, к решению которой должен быть готов врач-клиницист в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь эффективные диагностические средства в лабораториях, задачей которых является выявление смешанных механизмов аллергических реакций на местные анестетики с целью подбора инертных препаратов для конкретного пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro.

В процессе диагностики аллергии необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе приходится решать дифференциально-диагностические задачи между аллергией и другими видами побочных реакций, в основе которых лежат часто проявления, схожие с аллергией (гипертезия, обморок, коллапс, истерические реакции). Во–первых, истинные аллергические реакции не зависят от дозы препарата и являются непредсказуемыми. Симптомы аллергических реакций на местные анестетики могут проявляться в виде отека и воспаления на месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отека Квинке, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного дыхания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока.

На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным аллергеном, вид и механизм аллергии, так как методы диагностики аллергии и их результаты зависят от типа аллергических реакций и ими же определяются. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.

Аллергические реакции обычно вызываются взаимодействием аллергена со специфическими иммуноглобулин Е (IgE) антителами. Эти антитела у сенсибилизированных индивидуумов связывают высокоаффинные FceRI рецепторы, локализованные на плазматической мембране тучных клеток и базофилов крови, и низкоаффинные FceRII рецепторы на лимфоцитах, эозинофилах и тромбоцитах. Это взаимодействие стимулирует клетки к высвобождению и преформированных и вновь синтезируемых медиаторов, таких как гистамин, триптаза, фофолипидные медиаторы – простагаландин D, лейкотриены, тромбоксан А2 и тромбоцит активирующий фактор, а также различные хемокины и цитокины, которые и определяют клиническую картину. Шоковые органы обычно представлены кожей, слизистыми оболочками, сердечно-сосудистой и дыхательной системой и желудочно-кишечным трактом. Некоторые субстанции, входящие в местные анестетики, например, декстраны, могут вызывать образование IgG антител, которые вызывают образование иммунных комплексов с антигенами поэтому активируют систему комплемента.

Точные механизмы неиммунных реакций до сих пор остаются сложными для понимания. Обычно считается, что они являются результатом непрямой фармакологической стимуляции тучных клеток и базофилов, вызывая освобождение воспалительных медиаторов. Однако, могут быть вовлечены и другие механизмы. Неаллергическая анафилаксия не обязательно включает иммунный механизм, поэтому предварительный контакт с причинно-значимым местным анестетиком не обязателен. Однако, при аллергических реакциях вовлечение лекарственно-специфических IgE, предшествующий контакт не обязателен и сенсибилизация может происходить через перекрестно-реагирующие субстанции.

Любая подозреваемая реакция лекарственной гиперчувствительности на местные анестетики должна быть диагносцирована, используя комбинацию различных тестов, как в раннем, так и отдаленном периоде. Должны быть предприняты серьезные попытки, чтобы стандартизировать и валидизировать как in vivo, так и in vitro тесты для диагностики аллергических реакций на местные анестетики. Однако, ни одна из существующих в настоящее время методик не является абсолютно достоверной. Ложно-положительные результаты вызывают неоправданное избегание безопасного лекарства, в то время как ложно-отрицательные результаты могут быть чрезвычайно опасны и серьезно затрудняют правильную вторичную профилактику. Насколько возможно, подтверждение не инкриминированного аллергена должно базироваться на иммунологических исследованиях, используя более чем 1 тест.

Диагностические стратегии базируются на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, лабораторных обследованиях, выполненных непосредственно после развившейся реакции и днями, и неделями спустя. Лабораторные обследования включают исследования высвобождения медиаторов во время развития реакции, определение специфических IgE вскоре или предпочтительнее в течение 6 месяцев после развившейся аллергической реакции и других лабораторных обследованиях, таких как тест высвобождения гистамина и тест активации базофилов. Ранние тесты обычно выполняются чтобы определить, вовлечен ли иммунологический механизм или нет, или, в конечном случае, были ли активированы тучные клетки (определение триптазы). Кожные тесты выполняются позже, но лучше в течение первого года после развившейся аллергической реакции, при этом попытка определить причинно значимое лекарство будет выполнима.

Важно помнить:

1) нельзя назначать лекарственное средство, имеющее перекрестно - реагирующие свойства с причинно-знчимым медикаментом;

2) нельзя выставлять диагноз лекарственной аллергии только по данным лабораторного обследования.

Ассортимент Алкор Био включает 73 лекарственных аллергена: антибиотики, противомикробные, гормональные препараты, витамины и наиболее популярные группы аллергенов: анальгетики, НПВС и местные анестетики.

Ведущая роль в диагностике анафилаксии/анафилактического шока отводится клиническим признакам и симптомам, раннему их распознаванию и проведению соответствующих неотложных мероприятий [8, 10, 11].

Минимальный алгоритм оценки и действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) Оценить уровень сознания.

2) Провести мониторинг витальных функций:

а) остановка дыхания и/или кровообращения — сердечно-легочная реанимация;

б) нарушения со стороны дыхания и/или кровообращения* — незамедлительное внутримышечное/внутривенное введение эпинефрина.

Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):

— А — аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз — поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2=94—98%, но не менее 90—92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах — показана немедленная интубация трахеи — через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях — коникотомия;

— В — breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12—20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД — риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 — основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;

— С — circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления — артериальную вазоконстрикцию. Необходимо обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличия специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов.

— D — disability (отсутствие сознания).

Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии ( 25 мкг/л) с большой вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1—2 ч после возникновения симптомов) или трехкратно (в идеале): так быстро, как возможно; через 1—2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). В настоящее время в ряде рекомендаций не поощряется определение плазменного гистамина: концентрация гистамина снижается в пределах 15—30 мин после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Данный показатель неинформативен у беременных женщин и пациентов, получающих большие дозы гепарина. Определение метилгистамина в моче также в настоящее время не рекомендуется из-за низкой чувствительности метода для постановки диагноза по сравнению с триптазой и гистамином плазмы крови [12—14].

Рекомендация 4. Отсроченная диагностика должна включать (не менее чем через 6 нед после эпизода анафилаксии/анафилактического шока из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов): кожные тесты, тест активации базофилов аллергенами in vitro, провокационные тесты (с осторожностью). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Дифференциальный диагноз:

— другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

— другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

— психогенные реакции (истерия, панические атаки);

— непреднамеренное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

4. Лечение

Методы лечения заболевания/состояния с оценкой их результативности

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) прекратить введение триггерного препарата;

2) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде);

3) введение эпинефрина внутримышечно (через штанину в латеральную поверхность бедра), чем быстрее, тем лучше (дозы указаны в табл. 2). При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно;

4) поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног;

5) дополнительный кислород (поток — 10—15 л/мин) или если пациент интубирован — FiO2=60—100% до достижения целевого SpO2>90—92%;

6) инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).

Медикаментозная терапия анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока (первая линия)

Рекомендация 5. Эпинефрин (адреналин) — препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5—15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе [2, 19, 20].

Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора) 50 мкг. В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока — повтор болюса через 1—2 мин. Не рекомендуется болюсное введение эпинефрина у детей [2].

Инфузия эпинефрина. При трех болюсах, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин). Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема β-блокаторов. В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1—5 мг внутривенно в течение 5 мин. В последующем при отсутствии эффекта — титрование глюкагона 5—15 мкг/мин [2].

Рекомендация 6. С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение болюсов кристаллоидных растворов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии

Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500—1000 мл для пациента с нормотензией и 1000—2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности — не более 250 мл за 5—10 мин, у детей — 20 мл/кг [12, 13, 17]. Введение растворов глюкозы не рекомендуется вследствие быстрой экстравазации [2].

Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии/анафилактического шока относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и инфузионную нагрузку.

Рекомендация 7. Препараты второй линии не применяются для неотложного лечения анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока, за исключением бронходилатирующих препаратов по показаниям. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24—72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут [2].

Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) [2, 11, 21].

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются — дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов — 30—40 мин, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг [2].

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.


Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны в табл. 4. Таблица 4. Дозировки препаратов для лечения анафилаксии/анафилактического шока [2]

При возникновении 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока может потребоваться внутривенное введение 1 мг эпинефрина каждые 3—5 мин (не рекомендовано вводить эпинефрин внутримышечно при 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока). В ряде случаев введение эпинефрина проводится каждые 1—2 мин с параллельной быстрой инфузией физиологического раствора [2, 22, 23].

5. Меры по профилактике

Рекомендация 8. Общие принципы ведения пациентов с предшествующей анафилаксией.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

1. Избегать β-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.

2. Препараты, которые могут вызвать прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов (морфин, ванкомицин, миорелаксанты группы четвертичных аммониевых соединений), должны вводиться так медленно, насколько возможно.

3. Все антибактериальные препараты во время анестезии должны вводиться медленно, под пристальным гемодинамическим контролем. Если возможно, введение антибактериальных препаратов должно производиться перед индукцией анестезии, когда пациент в сознании и не накладывается действие других препаратов.

4. По возможности следует избегать применения миорелаксантов и гипнотиков, в данном случае регионарные методы — анестезия выбора [2].

В последние годы частота развития фатальных реакций при анафилаксии/анафилактическом шоке высока, что ставит перед анестезиологом-реаниматологом задачу тщательного сбора аллергологического анамнеза и при необходимости — направления для выполнения дополнительных исследований.

Рекомендация 9. При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рентгеноконтрастные исследования и в другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [1, 2, 9, 24, 25]:

1) тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

2) фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

3) кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

4) избегать полипрагмазии;

5) назначение ЛС строго по показаниям;

6) наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введения ЛС;

7) профилактика у пациентов с анафилаксией во время предыдущего оперативного вмешательства.

Задачей аллергологического обследования является установление причинного фактора (аллергена) с определением конкретного механизма реализации аллергической реакции. Стандартная схема аллергологического обследования (врача аллерголога-иммунолога) состоит из нескольких этапов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [7, 9, 21]:

— 1-й этап — сбор аллергоанамнеза;

— 2-й этап — физикальное обследование больного;

— 3-й этап — постановка кожных диагностических проб;

— 4-й этап — проведение провокационных проб;

— 5-й этап — лабораторные методы диагностики.

Тактика действий определяется в зависимости от типа и экстренности оперативного вмешательства.

При плановом оперативном вмешательстве после сбора анамнеза и физикального обследования определяется возможность выполнения кожных проб — простого и достоверного метода выявления сенсибилизации. Наиболее часто этот метод используется в диагностике аллергических реакций 1-го типа (реагиновых реакций). В настоящее время рекомендуют использовать прик-тесты и внутрикожные тесты, причем внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах прик-тестов. Выбор аллергенов для постановки кожных тестов диктуется данными, полученными при сборе аллергологического анамнеза.

Скарификационный тест, который может использоваться врачом, если есть в анамнезе аллергия на препараты. Используют кожную скарификационную пробу, при которой лекарственный препарат помещается на неповрежденную поверхность кожи в виде капли. На каплю наносятся 2 царапины 3—4 мм высотой, с расстоянием между ними 1—2 мм. Можно вначале царапины (но не до крови), затем лекарственный препарат, который разведен в пропорции 1:10 из-за наличия местно-раздражающего действия у некоторых препаратов (антибиотиков). Если не происходит никакой реакции, кожный тест отрицательный. Если же в течение 15 мин образуется покраснение и вздутие, похожее по форме на укус комара, то тест положительный (более 2 мм в диаметре). Однако такой тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Поэтому вначале наносят каплю физиологического раствора (или Тест Контрольная Жидкость) через 3—4 см — лекарственный препарат, через 3—4 см — гистамин.

Ложноположительный результат при положительной реакции кожи на физиологический раствор (или ТКЖ).

Ложноотрицательный результат при отрицательной реакции кожи на гистамин.

Более точными являются анализы крови, известные как радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) и иммуноферментный анализ (ИФА), исследование антител.

При проведении кожных проб следует помнить о высокой частоте перекрестных реакций в группе миорелаксантов (>70%), поэтому при выявлении в качестве триггерного препарата миорелаксанта следует протестировать всю группу. Причем при использовании во время предшествующей анестезии атракурия и мивакурия высок риск неаллергической природы анафилаксии/анафилактического шока, а при применении сукцинилхолина и цисатракурия выявляется преимущественно IgE-опосредованный механизм. При применении рокурониума механизм развития анафилаксии/анафилактического шока может быть как аллергическим, так и неаллергическим. При применении опиатов риск анафилаксий возрастает в ряду фентанил 90—92%;

ж) обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов;

з) для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) либо альбутерола.

К медикаментозным препаратам второй линии относят:

а) гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут;

б) дифенгидрамин медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг. Доза дифенгидрамина для детей менее 50 мг — 1 мг/кг;

в) ранитидин медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.

В случаях успешного лечения анафилаксии/анафилактического шока необходима консультация врача-аллерголога для выявления триггерного вещества и предупреждения повторных проявлений опасного для жизни состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

С ведения об авторах

Мусаева Татьяна Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Куликов Александр Вениаминович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА, главный анестезиолог Управления здравоохранения Екатеринбурга по вопросам акушерства, председатель научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Свердловской области, Екатеринбург, Россия

аллергия на анестезию

Первые анестетики – это наркотические и ядовитые соединения: эфир, кокаин, хлороформ, закись азота. Однако открытие в XX веке более сложных анестетиков комбинированного типа тоже не решили всех проблем: пациенты начали жаловаться на признаки индивидуальной непереносимости средств.

Несмотря на частоту различных побочных проявлений анестезии в стоматологии, далеко не все признаки имеют аллергическую этиологию.

Два типа аллергических реакций описаны так:

    Аллергический контактный дерматит. Проявляется образованием припухлости в зоне укола препарата;

Аллергия – повышение чувствительности организма на введение определенного компонента (аллергена). Явление может развиться на что угодно, например, некоторые люди резко реагируют на консерванты, входящие в состав анестезии. При замене препарата другим, пациенты в большинстве случаев, переносят стоматологическую анестезию нормально.

Симптомы аллергии:

  • Со стороны кожного покрова: сыпь, зуд, отек;
  • Со стороны дыхательной системы: затруднение дыхания, схожее с астматическими проявлениями;
  • Анафилактический шок.

Избежать тяжелейших проявлений поможет знание пациента о реакции организма на различные компоненты и своевременное предупреждение доктора. Стоматолог должен знать, даже если у посетителя аллергия на кошачью шерсть – умалчивать о проблемах недопустимо. И, конечно, не следует принимать ситуации более трагично, чем это есть на самом деле. Даже в случае появления зуда, сыпи – это кратковременные явления, быстро проходящие. Пациент постоянно находится под присмотром профессионала, имеющего полный комплекс лекарственных препаратов для оказания самой скорой помощи.

Почему возникают аллергические реакции сегодня?

Анестетик состоит из множества компонентов, главным из которых является активное обезболивающее, например, лидокаин и эпинефрин. Чаще всего реакции вызываются консервантами, например, гидросульфатом или метабисульфитом натрия. Эти компоненты нужны для сохранения свойств эпинефрина, распадающегося лейкоцитами в крови.

Важно! При наличии показаний о непереносимости компонентов анестезии, составы упрощаются до минимального количества элементов. Иногда оставляется только активный анестетик. Но в этом случае срок действия обезболивающего сокращается и уколы нужно делать чаще.

Варианты обезболивания:

  1. Общий наркоз – применяется только в условиях клиники;
  2. Гистаминовая блокада – болезненный способ, используется в исключительных случаях;
  3. Гипноз – используется крайне редко;
  4. Замена препарата. Применяется: Септокаин, Маркаин.

Можно делать процедуры совсем без обезболивания. Это допустимо при минимальных вмешательствах: чистка зубного камня, фторирование.

Читайте также: