Реферат ишемическая болезнь почек

Обновлено: 05.07.2024

Необходимость раннего выявления нарушений функционального состояния почек и сердца для стратификации риска, определения стратегии и тактики лечения подтверждает также появление совместных рекомендаций Научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек и прогнозированию сердечно-сосудистого риска [3]. Чтобы ответить на ряд вопросов в сфере кардиоренальных взаимоотношений, Европейская Почечная Ассоциация – Европейская Ассоциация Диализа и Трансплантации (Еuropean Renal Association – Europian Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA)) запустила инициативу, направленную на содействие сотрудничеству между нефрологами и другими специалистами по темам, имеющим важное клиническое и научное значение в медицине и науке. На конгрессе ERA- EDTA в Стокгольме в 2008 году для содействия продвижению исследований на стыке сердечно-сосудистой патологии и нефрологии была создана специальная рабочая группа по кардиоренальной медицине EURECA-m (European Renal and Cardiovascular Medicine), способствующая сотрудничеству между европейскими научно-исследовательскими центрами и специалистами различного профиля, а также разработке образовательных программ для врачей и пациентов.

В настоящее время установлено, что нарушение функции почек ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС), фибрилляцией предсердий и кальцификацией клапанного аппарата сердца и сердечной недостаточностью, являющихся основной причиной смерти в современном обществе [4,5,6]. В эпидемиологических исследованиях доказано, что распространенность сердечной недостаточности увеличивается параллельно со снижением функции почек [7]. На сегодняшний день уже является классикой увеличение сердечно-сосудистого риска у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, что описано как состояние "ускоренного развития атеросклероза" [8]. Среди пациентов с имеющейся ИБС, сопутствующая ХБП является предиктором неблагоприятного прогноза заболевания. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность имеет обратную корреляцию с функцией почек, особенно при снижении СКФ менее 15 мл/мин на 1,73м 2 [9]. Сниженная функция почек ассоциируется с возрастанием в 3,3 раза риска осложнений ИМ (острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и желудочков), а в случаях тяжелой почечной недостаточности – в 4,8 раза за 30-дневный период (Tessone A. et al, 2007) [10]. Исследование, проведенное в клинике Мейо, продемонстрировало многократное увеличение летальности у больных сИМ, коррелирующее со степенью нарушения функции почек [11]. Так, госпитальная летальность у больных с нормальной функцией почек составила 2%, у пациентов с ХБП 2-3 стадии – 6%, с умеренной почечной недостаточностью – 14%, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью – 21%, и 30% –у больных с терминальной стадией почечной недостаточности (P В среднем:

Оценка выраженности сердечно-сосудистых факторов риска при ишемической болезни почек. Изучение течения хронической почечной недостаточности при недуге. Описание морфологических изменений ткани почек в сопоставлении с динамикой артериального давления.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	18.01.2018
Размер файла	169,3 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

На правах рукописи

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПАТОГЕНЕЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

д.м.н., академик РАМН, профессор Николай Алексеевич Мухин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

д.м.н., академик РАМН, профессор Анатолий Иванович Мартынов

д.м.н., профессор Игорь Анатольевич Борисов

д.м.н., профессор Александр Викторович Недоступ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

(119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8., строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской Библиотеке по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49

Диссертационного Совета Д.208.040.05 д.м.н., профессор Елена Васильевна Волчкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов обследования способствовало детальному уточнению особенностей клинической картины и течения атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических артерий, диагностируемого сегодня на ранних стадиях, потенциально стабилизируемых при своевременном применении терапевтических и инвазивных методов лечения (Оганов Р.Г., 1999; Чазов Е.И., 2002; Покровский А.В., 2003). Однако представления о закономерностях клинической эволюции атеросклеротического стеноза почечных артерий, обозначаемого также как ишемическая болезнь почек (ИБП) (Хирманов В.Н., 2001; Мухин Н.А., Моисеев В.С., 2003; Jacobson H.R., 1988), основывались преимущественно на опыте обследования небольших групп больных с помощью контрастной ангиографии (Dean R.H. и соавт., 1973) и результатах анализа данных аутопсий (Sawicki P.T. и соавт., 1991)..

Установлена существенная распространенность ИБП у пациентов с ишемической болезнью сердца (Бузиашвили Ю.И., 1994; Zhang Y. и соавт., 2006), цереброваскулярными заболеваниями (Kuroda S. и соавт., 2000) и синдромом перемежающейся хромоты (Ahmed A. и соавт., 2005). Дальнейшее изучение взаимосвязей ИБП с атеросклеротическим поражением других ветвей аорты, а также хронической сердечной недостаточностью представляет значительный интерес с точки зрения оптимизации диагностической и лечебной тактики.

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, свойственный больным ИБП (Edwards M.S. и соавт., 2005), нередко превосходящий по прогностическому значению прогрессирующее ухудшение функции почек (Johansson M. и соавт. 1999), во многом определяется выраженностью нарушений обмена липопротеидов, сахарного диабета 2 типа, курения, нередко сочетающихся между собой (Alcazar J.M. и соавт., 2001). Уточнение роли отдельных факторов риска, в том числе значения гипергомоцистеинемии, обосновываемого данными отдельных работ (Olivieri O. и соавт., 2001), при ИБП актуально, прежде всего, с позиций повышения эффективности терапевтических вмешательств, направленных как на предупреждение сердечно-сосудистыхосложнений, так и на торможение необратимого ухудшения почечной функции.

Одним из ключевых признаков ИБП является артериальная гипертония, часто неконтролируемая и способная приобретать черты злокачественной (Сумароков А.В., 1950;. Тареев Е.М, 1951, 1971; Iantorno M. и соавт., 2003). В формировании ее, наряду с механизмами, присущими другим формам реноваскулярной гипертонии (Арабидзе Г.Г. и соавт, 1976, 1978; Пальцев М.А. и соавт., 1982, 1986; De Bruyne B. и соавт., 2006), могут принимать непосредственное участие факторы, играющие роль в развитии эссенциальной артериальной гипертонии и ремоделировании стенок крупных сосудов, характеризующемся преимущественным повышением систолического АД (Мартынов А.И. и соавт., 2002; Aqel R.A. и соавт., 2003). Изучение клинических особенностей артериальной гипертонии при ИБП с выделением категорий риска согласно общепринятым рекомендациям (ESH, 2007; ВНОК, 2004) может способствовать повышению эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у этой категории пациентов, а также более своевременной диагностике атеросклеротического стеноза почечных артерий.

ИБП характеризуется, в первую очередь, высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений (Kalra P.A. и соавт., 2005), но, вместе с тем, занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин терминальной почечной недостаточности (Fatica R.A. и соавт., 2001), распространенность которой неуклонно возрастает, особенно у пожилых (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004; Тареева И.Е. и соавт., 2000; Ruggenenti P. и соавт., 2001). По-видимому, как и при других вариантах атеросклеротического процесса, воздействие на факторы риска в наибольшей степени способствует улучшению прогноза пациентов с ИБП, особенности клинической картины и течения которой в отечественной популяции пациентов нуждаются в детальном изучении.

Цель исследования

Цель исследования - установить характер и частоту клинических проявлений ишемической болезни почек с выделением особенностей ее течения и тактики ведения.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические особенности артериальной гипертонии при ИБП с уточнением суточного ритма АД и риска осложнений.

2. Оценить частоту и выраженность сердечно-сосудистых факторов риска при ИБП.

3. Определить частоту и характер течения сердечно-сосудистых заболеваний, сочетающихся с ИБП.

4. Изучить течение хронической почечной недостаточности при ИБП с выделением факторов, способствующих ее нарастанию, и ранних признаков почечного поражения.

5. Описать морфологические изменения ткани почек в сопоставлении с динамикой АД и мочевой экскреции моноцитарного хемотаксического протеина 1 типа на экспериментальной модели реноваскулярной артериальной гипертонии.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в отечественной клинической практике подробно изучены особенности клинической картины и течения ИБП. Установлено, что для ИБП характерны выраженная артеральная гипертония, почти у половины пациентов отличающаяся преимущественным повышением систолического АД. Показано, что самые низкие величины скорости клубочковой фильтрации при ИБП выявляются именно при изолированной систолической артериальной гипертонии. Продемонстрировано, что артериальная гипертония при ИБП относится к категории высокого или очень высокого риска осложнений и характеризуется соль-чувствительностью. Выявлено, что даже с помощью сочетания представителей 3-х и более классов антигипертензивных препаратов существенного снижения АД при ИБП добиться не удается; более чем у 15% пациентов формируется резистентная артериальная гипертония.

У пациентов, страдающих ИБП, констатирована высокая частота сочетания сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе гипергомоцистеинемии, нарастающей по мере усугубления нарушений фильтрационной функции почек. Выявлено, что ИБП практически всегда сочетается с другими клиническими вариантами атеросклеротического процесса, а доклиническим маркером его распространенности является поражение сонных артерий.

Показано, что проявления почечной недостаточности при ИБП нарастают, прежде всего, под действием необоснованно примененных лекарственных препаратов. Впервые продемонстрирована возможность развития ИБП на фоне других хронических болезней почек. На экспериментальной модели реноваскулярной гипертонии установлено, что развитие тубуло-интерстициального фиброза может предшествовать стойкому повышению системного АД, при этом экскреция MCP-1, отражающего процесс фиброгенеза в почечном тубуло-интерстиции, с мочой повышается уже при нормальном АД, а нарастание ее в дальнейшем свидетельствует о генерализации ишемического поражения почечной ткани.

Показано, что применение комбинации амлодипина с рилменидином при ИБП позволяет добиться достоверного снижения систолического и диастолического АД, не достигающего, тем не менее, нормальных значений, без нарастания гиперкреатинемии и гиперкалиемии. Продемонстрировано, что реваскуляризация почек сопровождается достоверным снижением АД и уменьшением потребности в антигипертензивных препаратах, а также стабилизацией креатининемии.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования свидетельтвуют о том, что выраженная, в том числе изолированная систолическая артериальная гипертония, особенно не уступающая комбинированной антигипертензивной терапии, требует обследования, направленного на выявление ИБП. ИБП следует предполагать во всех случаях появления или нарастания сывороточной концентрации креатинина и калия при применении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также при наличии сочетания сердечно-сосудистых факторов риска и признаков распространенности атеросклеротического процесса. У больных хроническими нефропатиями снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение сывороточных уровней креатинина и калия, регистрируемые при отсутствии типичных признаков их активности, также могут указывать на присоединение ИБП.

Ведение больных атеросклеротическим стенозом почечных артерий следует осуществлять согласно профилактическим стратегиям, принятым в группах высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Обязательна комбинированная антигипертензивная терапия с использованием длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов; также показаны статины и антитромбоцитарные препараты. При ИБП всегда необходиа отмена ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. У всех пациентов, страдающих ИБП, следует обсуждать инвазивное лечение (прежде всего, стентирование почечных артерий).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II cъезде Всероссийского научного общества нефрологов России (Москва, 2005), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), пленуме Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (Москва, 2008), заседаниях секции нефрологии и иммунопатологии Московского городского научного общества терапевтов (Москва 2005, 2006). Апробация проведена на совместном заседании кафедры терапии и профболезней, кафедры нефрологии и гемодиализа и отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 287 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых изложены материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, содержит 38 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 453 источника.

Результаты работы используются при обследовании больных ИБП в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, излагаются в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре терапии и профболезней и кафедре нефрологии и гемодиализа ММА им. И.М. Сеченова.

Автор приносит глубокую благодарность научному консультанту, академику РАМН профессору Н.А. Мухину за помощь в выполнении работы и оформлении диссертации, особые слова благодарности и признательности - профессорам Л.В. Козловской, И.М. Кутыриной, Н.Л. Козловской, С.В. Моисееву, Е.М. Шилову, доцентам И.М. Балкарову, Т.Н. Красновой, М.В. Лебедевой, Е.Н. Поповой, ведущему научному сотруднику М.Ю. Швецову.

Автор выражает благодарность всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова за постоянную поддержку в выполнении настоящего исследования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокая и не уступающая комбинированной антигипертензивной терапии артериальная гипертония, часто отличающаяся преимущественным повышением систолического АД и характеризующаяся высоким риском осложнений, представляет собой основополагающий клинический признак ИБП.

2. Для ИБП типично сочетание сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе нарушений обмена липопротеидов, сахарного диабета 2 типа, ожирения, курения, а также гипергомоцистеинемии,

3. Пациентам с ИБП свойственны распространенность атеросклеротического процесса и осложненное течение его.

4. Ведущей причиной нарастания почечной недостаточности при ИБП, в том числе развившейся у пациентов, страдающих другими хроническими заболеваниями почек, являются лекарственные препараты, прежде всего, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

5. Формирование почечного поражения при реноваскулярной артериальной гипертонии характеризуется преимущественно тубуло-интерстициальным фиброзом, развивающимся уже при нормальном АД и отражаемым повышением мочевой экскреции моноцитарного хемотаксического протеина 1 типа.

6. Консервативное лечение ИБП малоэффективно; целесообразно раннее стентирование почечных артерий, в сочетании с ведением пациента по правилам, принятым для групп с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (комбинированная антигипертензивная терапия с включением антагонистов кальция и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов, статины, антитромбоцитарные препараты).

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В исследование включено 105 больных (63 мужчины и 42 женщины в возрасте от 34 до 84 лет (в среднем, 63,8+5,1 года)) ИБП, подтвержденной с помощью визуализирующих методов исследования - ультразвуковой допплерографии почечных артерий (61 больной), мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной в режиме ангиоконтрастирования (34 больных), магнитро-резонасной ангиографии (7 больных) и селективной контрастной ангиографии (3 больных).

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование: определяли индекс массы тела (масса (кг)/(рост (м))2); избыточную массу тела констатировали, если его значение составляло 25 - 30 кг/м2; ожирение - если этот показатель превышал 30 кг/м2. Абдоминальное ожирение диагностировали, если окружность талии превосходила 94 см у мужчин и 80 см у женщин.

Измерение АД проводили согласно общепринятым рекомендациям European Society of Hypertension (2003) и Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2004). Согласно величинам систолического и диастолического АД выделяли 3 степени артериальной гипертонии; отдельно отмечали наличие изолированной систолической артериальной гипертонии. Стратификацию риска проводили, исходя из рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2004), на основании степени артериальной гипертонии, наличия сопутствующих факторов риска и их количества (сахарный диабет 2 типа обусловливал включение пациента в группу высокого риска), поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Хроническую сердечную недостаточность диагностировали на основании жалоб пациента и признаков, выявляющихся при физическом обследовании, согласно определению и классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности. Степень снижения фильтрационной функции почек оценивали по общепринятой классификации National Kidney Foundation (Kidney - Dialysis Outcomes Quality Initiative) (США). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Cockroft-Gault. На основании результатов измерения АД, определения окружности талии, индекса массы тела, биохимических параметров, характеризующих обмен липопротеидов, и тощаковой гипергликемии специально выделяли больных с метаболическим синдромом, который диагностировали на основании критериев National Cholesterol Educational Program (Adult Treatment Panel III, 2001).

Автоматическое суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли с помощью портативных аппаратов TM-240 (“A&D Engineering”), BR-102 («Shiller) и МДП-НС-01. Полученные параметры сопоставляли с группой контроля, которую составили сопоставимые по возрасту пациенты, страдавшие изолированной систолической артериальной гипертонией, не страдавших хроническими почечными заболеваниями, и с сохранной фильтрационной функцией почек.

Ультразвуковую допплерографию сонных артерий проводили с целью выявления атеросклеротического поражения сонных артерий, которое констатировали при увеличении толщины комплекса интима-медия более 0,9 мм или при обнаружении явной атеросклеротической бляшки. Также для выявления атеросклеротического поражения сонных артерий использовали компьютерной томографию и магнитно-резонансную ангиографию.

У всех обследованных больных ИБП регистрировали прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков, антибактериальных препаратов, использование рентген-констрастных средств во взаимосвязи с динамикой сывороточной концентрации креатинина и калия. Определяли число используемых антигипертензивных препаратов с оценкой частоты истинно резистентной (не уступающей комбинации из представителей трех классов антигипертензивных препаратов, включающей диуретик) артериальной гипертонии. Также регистрировали частоту назначения статинов, антитромбоцитарных препаратов.

Эффективность и безопасность комбинации амлодипина с рилменидином изучены у 23 (19 мужчин и 4 женщины, средний возраст 64,5 + 7,5 года) больных ИБП. Назначали амлодипин (Кардилопин, “EGIS”) в дозе 10 мг/сутки, если в течение 2-х последующих недель АД составляло >160/100 мм рт.ст., дозу увеличивали двукратно. Если спустя 4 недели АД по-прежнему превышало 160/100 мм рт.ст., присоединяли рилменидин (Альбарел “EGIS”) в дозе 1 мг/сутки. Через 2 недели дозу рилменилина при необходимости (АД >160/100 мм рт.ст.) увеличивали двукратно. Если после 8 недель лечения АД по прежнему существенно не снижалось, допускали присоединение фуросемида (20 - 80 мг/сутки) под контролем АД, величины диуреза, биохимических показателей крови. Общая продолжительность лечения составила 24 недели. Функцию почек оценивали каждые 4 недели. Помимо клинического обследования, исходно и в конце курса лечения всем больным исследовали показатели клинического и биохимического анализов крови. Исходно и при завершении исследования всем больным выполняли автоматическое суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью портативных аппаратов TM-240 (“A&D Engineering”), BR-102 («Shiller) и МДП-НС-01.

Динамику биохимических показателей крови, в том числе характеризующих функцию почек, и АД оценивали у пациентов, перенесших реваскуляризацию почек (26 пациентов - баллонную дилатацию со стентированием почечной артерии, 3 пациента - протезирование стенозированного участка почечной артерии, 1 пациент - эндатерэктомию из устья почечной артерии).

Таблица 3. Динамика экскреции натрия с мочой и среднего АД у больных ИБП (n=10; тест на соль-чувствительность T. Kawasaki и соавт., 1978)

Ишемическая нефропатия – это патологическое снижение активности выделительной системы по причине нарушения кровоснабжения почек. Симптомы патологии зависят от ее формы и варьируются от вялотекущего нарастания признаков ХПН до острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Диагностика основывается на данных лабораторных анализов мочи и крови, ультразвуковых и рентгеноконтрастных исследований почек и их сосудистого русла, функциональных почечных проб. Лечение зависит от причин, провоцирующих патологию, и включает в себя использование гиполипидемических средств, антиагрегантов, гемодиализа и хирургическую реваскуляризацию почек.

Общие сведения

Ишемическая нефропатия или ишемическая болезнь почек является достаточно распространенным состоянием, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. Особой формой патологии выступает нефропатия ишемического типа у новорожденных, которую большинство специалистов выделяет в отдельную нозологическую единицу.

В большинстве случаев нефропатия возникает у лиц, страдающих ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими разновидностями метаболических нарушений. Имеются указания на наличие генетической предрасположенности к развитию заболевания – оно чаще диагностируется у пациентов с определенными вариантами гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Также нефропатия выступает главной причиной терминальной хронической почечной недостаточности и вносит заметный вклад в общую картину смертности пожилых людей в развитых странах.

Причины

Характерной чертой ишемической нефропатии является ее тесная ассоциация со многими другими заболеваниями, затрагивающими сердечно-сосудистую систему, процессы метаболизма, железы внутренней секреции. В то же время, некоторые урологи считают истинной ишемической нефропатией только те формы, которые обусловлены первичным поражением почечных сосудов, тогда как другие причины окклюзии артерий приводят хоть и к похожим, но несколько иным патологическим процессам. Научная дискуссия относительно причин заболевания продолжается, на сегодняшний день большинством врачей-нефрологов признается наличие следующих этиологических факторов:

Атеросклероз почечных сосудов. Возможно как изолированное поражение сосудистого русла почек (почечный атеросклероз), так и системное образование атеросклеротических бляшек в различных артериях организма, что нередко наблюдается у пожилых лиц. Отложения липоидных веществ сужают просвет артерий и затрудняют перфузию, что становится причиной ишемических изменений почечной ткани.
Атеросклероз брюшной аорты. Запущенные формы поражения аорты способны ограничивать приток крови к выделительной системе и провоцировать ишемию. Кроме того, холестериновые кристаллы могут отрываться от бляшек и попадать в почечные сосуды, вызывая быстропрогрессирующую недостаточность функции почек на фоне ишемии ее тканей
Аутоиммунные системные патологии. Заболевания сосудов и соединительных тканей, сопровождающиеся образованием антифосфолипидных антител, могут поражать стенки артериол малого калибра. Это затрудняет кровоток и проникновение кислорода к тканям почек, что проявляется ишемией.

У новорожденных ишемическое поражение почек возникает по причине обезвоживания, перегрева, гиповолемии. Это вызывает нейрогенный спазм почечных артерий с резким ограничением поступления крови через них. При некоторых экстремальных ситуациях подобный процесс может наблюдаться и у взрослых людей, приводя к молниеносным формам ишемической нефропатии.

Патогенез

Часто причиной ишемической нефропатии выступают атеросклеротические изменения в почечных сосудах, обусловленные отложением холестерина и липидов на стенках артерий и артериол. У определенной доли больных поражение почек обусловлено воспалительной реакцией, носящей иногда аутоиммунный характер. Все это приводит к уменьшению ширины просвета сосудов и тем самым затрудняет поступление крови к тканям почки.

Недостаточное количество кислорода и питательных веществ приводит к постепенной дистрофии клеток нефронов, особенно эпителия канальцев, которые затем подвергаются аутолизу и некрозу. Гибель нефрона сопровождается разрастанием соединительной ткани, менее требовательной к объему поступаемого с кровью кислорода.Снижение объема кровотока через почки приводит к замедлению фильтрации и очистки крови от продуктов обмена веществ. Это явление еще больше усугубляется гибелью и снижением количества активных нефронов и отражается на функционировании всего организма.

Гипоперфузия юкстагломерулярного аппарата ведет к повышенному образованию ангиотензина 2 и развитию вазоренальной гипертензии, что ускоряет процессы образования атеросклеротических бляшек. Сочетание этих патогенетических процессов и приводит к сложной и разнообразной картине ишемической болезни почек. На терминальных стадиях заболевания из-за резкого снижения количества нефронов и прогрессирования сосудистых нарушений возникает ХПН, часто носящая терминальный характер.

Классификация

В современной урологии выделяют несколько основных клинических форм ишемической нефропатии. Они различаются характером и скоростью нарастания патологических проявлений и имеют разную этиологию. Это оказывает влияние как на подходы к лечению нефропатических состояний, так и на дальнейший прогноз жизни больного. Также они могут рассматриваться как различные этапы прогрессирования одного патологического процесса. Основными вариантами ишемического поражения почек являются:

Торпидная или вялотекущая форма. Является наиболее распространенным вариантом, характеризующимся длительным (на протяжении многих лет) течением и долгим отсутствием характерной симптоматики. В основном она обусловлена атеросклеротическими процессами почечных сосудов и выявляется у пожилых людей.
Быстропрогрессирующая форма. Характеризуется довольно быстрым развитием почечной недостаточности с многочисленными эпизодами инфарктов почек в анамнезе. Возникает при наличии атеросклероза аорты с попаданием в кровоток холестериновых кристаллов, обтурирующих артериолы органов выделительной системы.
Острая форма. Наиболее редкий и грозный вариант патологии, при нем быстро развивается ОПН и создается угроза для жизни больного. Возникает окклюзия сразу обеих почечных артерий (или одной при единственном функционирующем органе) и полное прекращение поступления крови. Может развиваться при тяжелых формах почечного атеросклероза или как итог некоторых видов лечения (например, гипотензивной терапии).

Некоторые специалисты выделяют в качестве истинной формы патологии только одну разновидность (торпидную), полагая, что остальные следует дифференцировать от нее или признать ее осложнениями. Возражение такой точке зрения обусловлено тем, что различные клинические типы ишемической болезни отличаются не только проявлениями, но и своей этиологией.

Симптомы ишемической нефропатии

Особенностью заболевания является длительный период бессимптомного течения и крайне медленное развитие. Первые жалобы и характерная симптоматика торпидного варианта патологии возникают уже при выраженном снижении функциональной активности почек. Больные жалуются на уменьшение объема диуреза (олигурия), частые ночные позывы (никтурия), отеки конечностей и тканей лица. Возможны ухудшения общего состояния – слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Со временем перечисленные проявления нарастают и переходят в ХПН – помимо отеков и нарушения образования мочи, возникает неприятный (аммиачный) запах изо рта, раздражение кожи. Терминальная ХПН также характеризуется изменениями в психо-эмоциональном состоянии больного – он становится раздражительным, возникают перепады настроения, возможны суицидальные наклонности. Нарушения затрагивают и другие системы организма: со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются частые диареи, тошнота, нарушения аппетита.

Смещение водно-ионного равновесия приводит к гиперкалиемии, проявляющейся нарушениями мышечной системы и аномалиями сердечного ритма. На финальных этапах развития ишемической нефропатии почки практически утрачивают свою функцию – развивается анурия с образованием менее 50 миллилитров мочи в сутки. Без использования гемодиализа больной на этом этапе торпидной формы патологии может умереть от уремии.

Другие формы заболевания характеризуют значительно более стремительным течением. Так, быстропрогрессирующая ишемическая нефропатия проявляется болями в пояснице, резким уменьшением диуреза и развитием анурии с отеками и электролитными нарушениями, характерными для ОПН. Нередко ей предшествуют многочисленные эпизоды инфарктов почек, обусловленных эмболизацией их сосудов холестериновыми фрагментами. Острая форма характеризуется еще более быстрым возникновением ОПН, а также тяжелым состоянием больного вплоть до комы или шока. И в том, и в другом случае необходимы срочные реанимационные мероприятия.

Осложнения

Закономерным итогом ишемической нефропатии при отсутствии лечения выступает хроническая почечная недостаточность, которая и является наиболее частым осложнением. Острую недостаточность почек, характерную для быстропрогрессирующих форм заболевания, чаще рассматривают как часть симптомокомплекса патологии. Среди иных осложнений выделяют инфаркт почки, представляющий собой крайний вариант ишемии тканей органа – его возникновению во многом способствует атеросклеротическое поражение сосудов. Косвенными последствиями состояния считают нарушения, обусловленные высоким уровнем артериального давления – вазоренальная гипертензия может провоцировать патологии сердца, сосудов, инсульты и инфаркты миокарда.

Диагностика

Медленно прогрессирующие варианты ишемической нефропатии на первоначальных этапах развития диагностировать достаточно сложно. Они не проявляются субъективными симптомами и очень слабо отражаются на результатах инструментальных и лабораторных исследований. По этой причине их определяют случайно при выполнении медицинских исследований по иному поводу. Клинические проявления обнаруживаются на этапе выраженного снижения функциональности выделительной системы.

Острые формы патологии характеризуются более явной симптоматикой, однако и в этом случае их не всегда просто дифференцировать от других типов поражения почек (например, некоторых форм гломерулонефрита). Диагностические мероприятия при нефропатии включают в себя следующие процедуры и методы:

Расспрос и сбор анамнеза. При расспросе больного обращают внимание на давность появления симптомов (отеки, расстройства диуреза), наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Наличие гипертензии различного генеза, признаков атеросклероза, возраст пациента более 60-ти лет указывает на вероятность ишемического процесса в почках.
Лабораторная диагностика. В общем анализе мочи отмечается умеренная протеинурия – уровень белка прямо коррелирует с выраженностью поражения почек. Иногда появляется незначительная гематурия и примесь лейкоцитов в моче. Общий анализ крови обычно без особенностей, на конечных этапах возможен эритроцитоз, обусловленный гипоперфузей юкстагломерулярного аппарата. При биохимическом исследовании плазмы определяется повышенное количество липидов (гиперлипидемия) и холестерина, увеличение уровня креатинина и общего азота.
Функциональные исследования почек. Проба Зимницкого определяет уменьшение объема суточного диуреза и увеличение доли ночного выделения мочи (никтурия). Проба Реберга при нефропатии обнаруживает снижение скорости клубочковой фильтрации.
Ультразвуковые исследования.УЗИ почек при запущенной ишемии выявляет уменьшение размеров органов, деформацию чашечно-лоханочной системы, размытие границы между корковым и мозговым веществом. УЗДГ почечных сосудов является более предпочтительным исследованием, поскольку может обнаруживать изменения в скорости и объеме кровотока.
Рентгенологические исследования.Экскреторная урография при ишемическом поражении характеризуется замедлением выведения контрастного раствора – назначать данный метод диагностики можно только после определение скорости фильтрации в клубочках. Ангиография почечных сосудов обнаруживает сужение просвета артерий и уменьшения поступления крови в почки.

Лечение ишемической нефропатии

Терапевтические назначения сводятся к поддерживающему лечению и устранению патологий, способствующих гипоперфузии почек. В случае острых и быстропрогрессирующих форм может потребоваться интенсивная терапия для сохранения жизни больного. В отдельных ситуациях прибегают к хирургическим методам лечения, направленным на устранение основного звена поражения почек – пониженной перфузии. К ним относят стентирование почечных артерий с целью устранения стеноза и эндартерэктомию для удаления атеросклеротических бляшек. Консервативное же лечение производится с применением следующих групп препаратов:

Гиполипидемические средства. Высокий уровень липидов в крови является центральным звеном в развитии атеросклероза, поэтому использование препаратов данной группы позволяет замедлить рост липидных бляшек. Длительное применение аторвастатина, ловастатина и аналогичных средств заметно уменьшает скорость прогрессирования нефропатии ишемического типа.
Антигипертензивные средства. Повышенный уровень артериального давления является следствием нефропатии, однако также и ускоряет ее прогрессирование. Использование ингибиторов АПФ снижает уровень АД и нагрузку на выделительную систему. Следует избегать применения сильных гипотензивных средств – их прием может вызвать рефлекторное сужение почечных артерий и острую форму ишемии почек.
Иные вспомогательные препараты. По показаниям могут также назначаться кардиопротекторы, инфузионная терапия для коррекции электролитного баланса в организме, преднизолон с целью снижения потребности ткани почек в кислороде. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение) разрабатываются схемы их лечения с учетом пониженной функции выделительной системы.

Важную роль в замедлении ишемических процессов в почках играет правильное соблюдение водного режима, отказ от вредных привычек (в особенности от употребления алкоголя), приема определенных лекарственных средств (нефротоксических антибиотиков, некоторых НПВС). Следует также ограничивать потребление соли, придерживаться диеты с пониженным содержанием липидов в рационе. Длительность консервативной терапии и вспомогательных мероприятий довольно велика, часто они назначаются пожизненно. При резком снижении функции почек применяют гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Прогноз ишемической нефропатии зависит от того, на каком этапе развития было выявлено это патологическое состояние. В случае раннего обнаружения заболевания, соблюдения назначенных врачом рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Прогрессирование патологии замедляется, и качество жизни больного практически не изменяется. Ухудшает прогноз наличие ХПН, что указывает на декомпенсацию работы выделительной системы и требует регулярного применения гемодиализа.

Профилактика нефропатии тесно связана с предотвращением развития атеросклероза, включает правильное и сбалансированное питание, уменьшение количества животных жиров в рационе (особенно пожилых больных). При наличии гиперлипидемии следует начинать превентивное назначение гиполипидемических средств для предотвращения атеросклероза и связанных с ним патологий.

О.Н. СИГИТОВА 1,2 , А.С. ХАЙРУЛЛОВ 2 , А.Р. БОГДАНОВА 1 , Е.В. АРХИПОВ 1

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хайруллов Айрат Сайфулович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по поликлиническому разделу работы, тел. (843) 231-20-45, е-mail: Ayrat.Hayrullo[email protected]

Ишемическая болезнь почек длительное время не имеет специфических симптомов, в связи с чем, как правило, выявляется на поздних стадиях хронической болезни почек. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют не только уменьшить число случаев терминальной почечной недостаточности и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, но и изменить прогноз жизни больных.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, диагностика, лечение, гипотензивная терапия, доказательная медицина.

O.N. SIGITOVA 1,2 , A.S. KHAYRULLOV 2 , A.R. BOGDANOVA 1 , E.V. ARKHIPOV 1

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern principles to diagnostics and treatment of ischemic renal disease from the perspective of evidence-based medicine

Khayrullov A.S, Cand. Med. Sc., deputy chief physician of polyclinic section work, tel. (843) 231-20-45, е-mail: [email protected]

Ischemic renal long time has no specific symptoms, and therefore usually detected at late stages of chronic kidney disease. Early diagnosis and prompt treatment can not only reduce the incidence of end-stage renal failure and reduce the risk of cardiovascular complications, but also to change patients’ life expectancy.

Key words: ischemic kidney disease, diagnostics, treatment, antihypertensive therapy, evidence-based medicine.

Ишемическая болезнь почек — заболевание, обусловленное атеросклеротическим поражением почечных сосудов различного диаметра с нарушением их проходимости, проявляющееся признаками глобальной почечной гипоперфузии: снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) — и нарастающим нефросклерозом [1].

Ранняя диагностика и своевременное лечение ишемической болезни почек (ИБП) крайне актуальны, определяются высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [2] и значимостью этого заболевания в структуре причин терминальной почечной недостаточности, особенно у пожилых людей [3]. Диагностика ИБП основана на выявлении преимущественно одностороннего или двухстороннего гемодинамически значимого стеноза почечных артерий (ПА). Предложенные критерии гемодинамически значимого стеноза ПА различаются: одни авторы [4] считают таковым стеноз ПА >70%, другие [1] — >50%. Критичным принято считать стеноз > 90% диаметра просвета сосуда.

Клиническая картина ИБП не имеет специфических симптомов. На ранней стадии болезни клинические проявления могут полностью отсутствовать. В клинической картине ИБП можно выделить два ведущих синдрома: артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия наблюдается у 97,4% больных ИБП [5]. Однако у лиц старше 60 лет атеросклеротическое поражение ПА выявляется в 50% случаев при нормальном уровне АД, то есть нормальный уровень АД не является исключением диагноза ишемической нефропатии. Для АГ, обусловленной ИБП, характерны следующие особенности: АГ, как правило, высокого уровня — II-III степени, типично ее появление в возрасте старше 55 лет; утрата контроля над АД, рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии; более выраженные, чем при эссенциальной АГ, поражения органов-мишеней; большая частота ассоциированных клинических состояний; развитие АГ при назначении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ); прогностически неблагоприятные варианты суточного ритма АД (недостаточное его снижение или дальнейшее повышение ночью); преимущественное повышение систолического АД [6, 7].

Клинические проявления ИБП имеют доказательную базу и рекомендованы в качестве диагностических ориентиров Всероссийским научным обществом кардиологов и Научным обществом нефрологов России (2009). Наличие стеноза почечных артерий следует подозревать в следующих ситуациях: тяжелая АГ в возрасте >55 лет I,В ; быстро прогрессирующая, резистентная или злокачественная А I,С ; вновь развившаяся азотемия или ухудшение функции почек после назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) I,В ; необъяснимая атрофия почки или разница в размерах почек > 1,5 см I,В ; внезапный необъяснимый отек легких I,В ; необъяснимая почечная недостаточность, включая случаи начала заместительной терапии II,В .

Наличие стеноза почечных артерий маловероятно в следующих ситуациях: мультисосудистая коронарная болезнь IIb,В ; необъяснимая сердечная недостаточность IIb,С ; рефрактерная стенокардия IIb,С [13].

При отсутствии своевременного лечения ИБП неуклонно прогрессирует. Вместе с тем многие пациенты не доживают до развития терминальной стадии хронической болезни почек, погибая от сердечно-сосудистых осложнений [14]. Основными целями лечения ИБП являются снижение риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений и торможение прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) до терминальной стадии.

Лечение ИБП состоит из консервативных методов и оперативной реваскуляризации. Немедикаментозные методы включают: отказ от курения 1D , ограничение приема препаратов, ухудшающих почечный кровоток, повышающих АД и неблагоприятно влияющих на почки (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства) [17]. Режим с достаточно высокой физической активностью (с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы). Дозированные аэробные физические нагрузки (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере) показаны всем пациентам, приводят к снижению веса, уровня артериального давления (АД), риска сердечно-сосудистых осложнений. Полезны и силовые упражнения для оптимизации белкового обмена, укрепления мышц. Занятия физкультурой должны быть регулярными: 30 минут в день 5-7 раз в неделю или по часу 3 раза в неделю 1D [17].

Диета: низкосолевая: ограничение потребления соли — менее 5 г хлорида натрия в сутки 1С ; малобелковая: показана всем больным ИБП при снижении функции почек, соответствующем ХБП С3а-5 (не получающим диализа), с ограничением белка до 0,6-0,8 г/кг с целью нефропротекции 1С [17]. Соблюдение низкосолевой и малобелковой диеты в 1,5-2 раза повышает антигипертензивное действие иАПФ/БРА.

Однако целевых значений АД при ИБП следует добиваться осторожно в связи с риском нарастания ишемии почек и усугубления почечной дисфункции. Жесткое снижение АД не оправдано при ИБП, поскольку стеноз препятствует передаче повреждающего воздействия системной АГ на почечные клубочки. Не рекомендуется снижение САД до уровня I,А и БРА I,B [15], так как они замедляют прогрессирование ХБП, улучшают исходы и снижают летальность больных, в том числе и при стенозе ПА.

Среди иАПФ и БРА преимущество должно отдаваться препаратам с двойным путем выведения (при нормальной функции почек — эналаприл, ирбесартан; при сниженной — спираприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками, их безопасность при СКФ 2 выше.

Ограничения применения иАПФ/БРА пациентам ИБП на стадии ХБП С3а-5 связаны с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста, и может привести к развитию острого повреждения почек. Лечение данными препаратами должно проводиться на фоне тщательного контроля уровня креатинина и калия сыворотки до назначения препарата или увеличения его дозы и затем повторно — через 3-5 дней. Повышение уровня креатинина до 30% от исходного уровня считается допустимым и не должно служить поводом для отмены терапии иАПФ/БРА. При этом требуется тщательный контроль уровня креатинина и калия в крови (не реже 1 раза в 6-12 месяцев). При его повышении на 30-50% рекомендуется повторное определение с интервалом в 1 неделю. Если повышение уровня креатинина через 3 недели наблюдения сохраняется выше 30%, препарат должен быть отменен. Если повышение уровня креатинина составляет ≥50% от исходного, препарат должен быть немедленно отменен [17].

Больным ИБП в сочетании с ИБС и/или хронической сердечной недостаточностью показаны бета-адреноблокаторы. Однако они могут быть противопоказаны в связи с наличием сопутствующего облитерирующего атеросклероза периферических артерий нижних конечностей или застойной сердечной недостаточности, поэтому предпочтение следует отдавать кардиоселективным препаратам: бисопролол 2,5-10 мг/сут., небиволол 2,5-5 мг/сутки, карведилол 12,5-50 мг/сутки [12].

Хирургические методы лечения ИБП

Открытая операция заключается в удалении атеросклеротической бляшки вместе с пораженным участком интимы артерии или всего стенозированного участка с последующей его реконструкцией с использованием собственных сосудов пациента или протезов из биосовместимых материалов. Преимуществом открытой операции является возможность наиболее полной реконструкции сосуда, устранения турбулентности кровотока, удаления атероматозных масс и пораженной интимы, которые поддерживают воспаление и способствуют развитию рестеноза. Данный метод лечения не имеет альтернативы при полной окклюзии просвета артерии и локализации бляшки в области ее устья.

Показаниями к проведению открытой реваскуляризации являются:

предшествующая неэффективность эндоваскулярных вмешательств;
рестеноз после предшествующего стентирования;
сочетанное поражение брюшной аорты, в том числе аневризма аорты;
аневризмы почечных артерий, разрыв почечной артерии;
полная окклюзия ПА (в т.ч. неэффективность тромболизиса);
локализация стеноза у устья почечной артерии или распространенность поражения, затрудняющие проведение стентирования.

Недостатки открытой операции: высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов, связанный с применением общего наркоза, кровопотерей, гиповолемией и другими факторами.

Шунтирование ПА проводят при невыполнимости и/или неэффективности ранее выполненного стентирования; данное вмешательство бывает затруднено в связи с наличием сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. Интраоперационная летальность составляет 3-13%, риск смерти повышается при наличии выраженной хронической сердечной недостаточности. Наиболее перспективными для проведения реваскуляризации являются пациенты с АГ и умеренной недлительной азотемией, при длительно существующей почечной недостаточности эффективность подобных вмешательств снижается.

Внедрение стентирования существенно снизило риск рестеноза и практически устранило преимущество по этому показателю открытой операции. Показанием к cтентированию почечных артерий является гемодинамически значимый стеноз ПА:

в сочетании со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ либо в случае непереносимости базисных антигипертензивных препаратов;
в сочетании с ХБП;
в единственной функционирующей почке;
в сочетании с рецидивирующей сердечной недостаточностью при сохранной функции левого желудочка или внезапным отеком легких, а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией;
в сочетании с внезапно наступившей тяжелой АГ или увеличением степени тяжести АГ [15, 16].

Точных критериев, дающих возможность прогнозировать благоприятный результат реваскуляризации, нет. Положительный исход в отношении АГ и функции почек следует ожидать, если:

Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению атеросклеротического стеноза ПА с позиций доказательной медицины представлены в табл. 3 [19].

Таблица 3.

Рекомендации по лечению стеноза почечной артерии

▪ ИАПФ, БРА и антагонисты кальция эффективны в лечении АГ, связанной со стенозом одной ПА

• Ангиопластика, предпочтительно со стентированием, может быть выполнена при симптоматическом атеросклеротическом стенозе ПА более 60%

•При наличии показаний к ангиопластике пациентам с атеросклеротическим стенозом устья ПА рекомендуется стентирование

• Эндоваскулярное вмешательство при стенозе ПА может быть выполнено пациентам с нарушенной функцией почек

Лечение ИБП при терминальной почечной недостаточности. Учитывая возрастные особенности больных ИБП, оправдано раннее начало заместительной почечной терапии — при СКФ >15 мл/мин. Основным методом заместительного лечения является гемодиализ. Однако его проведение при ИБП связано с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, синдиализной гипотонии, кровотечений, несостоятельностью сосудистого доступа. Высказывается мнение о преимуществах перитонеального диализа при ИБП с точки зрения стабильности гемодинамики и отсутствия проблем с доступом [12].

Коррекция АГ у больных, получающих заместительную почечную терапию, представляет большие трудности: с одной стороны, они входят в группу очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, что может служить доводом в пользу более строгого контроля АД. С другой стороны, для них характерна высокая лабильность АД, в связи с чем на фоне мощной антигипертензивной терапии возможны эпизоды гипотонии с риском ишемического поражения сердца и головного мозга, а также с гиперактивацией вазопрессорных гормональных систем, приводящих к дальнейшему резкому повышению АД.

У больных, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом, необходима максимальная индивидуализация тактики лечения АГ с обеспечением стабильности АД, исключением эпизодов интрадиализной и ортостатической гипотонии. В большинстве случаев целесообразно начинать лечение при стойком повышении САД ≥130 или ДАД ≥80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД 2D [17].

Большое значение имеет коррекция анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена в соответствие с общими принципами ведения больных терминальной почечной недостаточностью. Трансплантацию почек при ИБП, как правило, не проводят ввиду пожилого возраста пациентов и наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимость нефроэктомии следует обсуждать только при установленной атрофии почки и невозможности снижения АД с помощью лекарственных препаратов и/или приобретении АГ признаков злокачественности [12].

Заключение

Ранняя диагностика и лечение ИБП представляет сложную задачу и должно проводиться с учетом не только особенностей поражения ПА: степени и локализации стеноза, стадии ХБП; сердечно-сосудистой системы: уровня АГ, степени сердечно-сосудистого риска, но и с учетом индивидуальных особенностей пациента: возраста, переносимости лечения, и только при условии регулярного контроля функции почек в процессе лечения.

Читайте также: