Реферат гипотермия у новорожденных
Обновлено: 05.07.2024
Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела 36,5 ° C (97,7 ° F). У недоношенных детей гипотермия повышает заболеваемость и смертность. Гипотермия может быть реакцией на окружающую среду или же указывать на сопутствующие заболевания (например, сепсис). Поддержание соответствующей температуры окружающей среды в родильном зале или операционной имеет решающее значение для предотвращения неонатальной гипотермии. Младенцев с гипотермией нужно обогреть, а любые ее последствия необходимо диагностировать и лечить.
Нормальная ректальная температура у доношенных и недоношенных детей составляет от 36,5 до 37,5 °С. Хотя при гипотермии основная температура
Патофизиология
Тепловое равновесие зависит от относительной влажности воздуха, потока воздуха, непосредственного контакта с холодными поверхностями, близости холодных объектов и температуры окружающего воздуха. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и, как следствие, переохлаждению из-за большего соотношения площади тела к его объему, прежде всего у новорожденных с низкой массой. Есть несколько механизмов потери тепла:
Радиантные потери тепла: голая кожа подвергается воздействию окружающей среды, содержащей объекты прохладной температуры.
Потери тепла посредством испарения: новорожденные увлажнены амниотической жидкостью.
Кондуктивная потеря тепла: контакт новорожденного с холодной поверхностью или объектом.
Конвективная потеря тепла: поток холодного окружающего воздуха уносит тепло от новорожденного.
Длительный нераспознанный холодовой стресс может препятствовать росту. Для новорожденных характерен метаболический ответ на охлаждение, который включает химический (без мышечной дрожи) термогенез благодаря выбросу норэпинефрина симпатическим нервом в бурый жир. Это специализированные ткани новорожденного, расположенные в задней части шеи, между лопатками и в области почек и надпочечников, отвечающие липолизом с последующим окислением или переэтерификацией выделяемых жирных кислот. Эти реакции производят тепло локально, и богатое кровоснабжение бурого жира может переносить такое тепло к остальным частям тела новорожденного. Эта реакция увеличивает скорость метаболизма и расход кислорода в 2–3 раза. Таким образом, у новорожденных с дыхательной недостаточностью (например, недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом) холодовой стресс может также привести к гипоксии тканей и неврологическим повреждениям. Активация гликогена может вызвать кратковременную гипергликемию. Стойкая гипотермия может привести к гипогликемии и метаболического ацидозу и повышает риск позднего сепсиса Сепсис новорожденных с поздним началом Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной. Прочитайте дополнительные сведения и смертности.
Несмотря на свои компенсационные механизмы, новорожденные дети, особенно с низким весом при рождении, имеют ограниченный потенциал для регуляции температуры и склонны к снижению температуры тела. Холодовой стресс возникает еще до понижения температуры, если потери тепла требуют увеличения метаболической продукции тепла.
Нейтральная тепловая среда (термонейтральность) является оптимальной температурной зоной для новорожденных; она определяется при температуре окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расходы калорий) для поддержания температуры тела в пределах нормы (36,5-37,5° C ректально) являются самыми низкими. Конкретная температура окружающей среды, необходимая для поддержания термонейтральности, зависит от того, является ли новорожденный в данный момент мокрым (например, после родов или купания), одетым, от его веса, гестационного возраста и его возраста после рождения в часах и днях.
Этиология
Переохлаждение может быть вызвано экологическими факторами, заболеваниями, ухудшающими терморегуляцию (например, сепсисом Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной. Прочитайте дополнительные сведения , внутричерепным кровоизлиянием Кровоизлияния в головной мозг Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения , отменой лекарственного средства Пренатальное воздействие препаратов Алкоголь и наркотические препараты токсичны для плаценты и развивающегося плода и могут вызвать врожденные синдромы и симптомы отмены. Лекарства также могут оказать неблагоприятное воздействие. Прочитайте дополнительные сведения ) или их комбинацией. Факторами риска для гипотермии являются роды в помещении с температурой окружающей среды ниже рекомендуемого уровня, материнская гипертензия Гипертензия при беременности Рекомендации по классификации, диагностике и лечению гипертензивных расстройств (включая преэклампсию) можно получить в Американскоой коллегии акушеров и гинекологов (АКАГ [1]). (См. также Гипертензия. Прочитайте дополнительные сведения , кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение – это родоразрешение путем рассечения матки. В США около 30% родоразрешений приходится на кесарево сечение. Процент родоразрешений методом кесарева сечения варьирует. В последнее. Прочитайте дополнительные сведения и низкие баллы по шкале Апгар Шкала Апгар Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения .
Лечение
Согревание в кувезе или под источником лучистого тепла
Гипотермия лечится согреванием в инкубаторе или под источником лучистого тепла. Новорожденного нужно контролировать и лечить так же, как при гипогликемии, гипоксемии и апноэ. Базовые состояния, такие как сепсис Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной. Прочитайте дополнительные сведения , отмена лекарственного средства или внутричерепное кровоизлияние Кровоизлияния в головной мозг Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения могут потребовать специального лечения.
Профилактика
Поддержание надлежащей температуры окружающей среды является наиболее важным шагом в предотвращении гипотермии у новорожденных. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) температура в родильном зале должна быть не менее 25–28 °C (от 77,0 до 82,4 °F), новорожденных необходимо немедленно обсушить, предоставить им контакт с материнской кожей и укрыть. (См. также Практические рекомендации по тепловой защите новорожденного ВОЗ [WHO] practical guide to thermal protection of the newborn]).
Недоношенные новорожденные, у которых при поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) наблюдается гипотермия, имеют повышенную заболеваемость и смертность; было замечено, что повышение температуры в родильных залах и операционных снижает частоту поступления в ОИТН новорожденных с гипотермией. Таким образом, Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний (American Heart Association) рекомендуют, чтобы в родильных залах и операционных, где рождаются недоношенные дети, поддерживалась температура от 23 до 25 °C (от 74 до 77 °F; 1 Справочные материалы по лечению Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела 36,5 ° C (97,7 ° F). У недоношенных детей гипотермия повышает заболеваемость и смертность. Гипотермия. Прочитайте дополнительные сведения ). Если повышение температуры в родильном зале производится только в том случае, когда ожидаются роды, то возможны тепловые потери от контакта с охлажденными поверхностями и конвекционные потери тепла, вызванные быстрым потоком воздуха, поэтому в помещении должна постоянно поддерживаться рекомендуемая температура.
При рождении новорожденных необходимо немедленного обсушить и потом запеленать (включая голову) в теплое одеяло для предотвращения потерь тепла при испарении, кондукции и конвекции. Было установлено, что помещение недоношенных детей в полиэтиленовый пакет сразу после родов помогает поддерживать температуру ребенка; некоторые врачи не обсушивают ребенка перед помещением в пакет, так как им полезна повышенная влажность (2 Справочные материалы по лечению Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела 36,5 ° C (97,7 ° F). У недоношенных детей гипотермия повышает заболеваемость и смертность. Гипотермия. Прочитайте дополнительные сведения ).
Новорожденного, которому требуются реанимация или наблюдение, необходимо поместить под источник лучистого тепла, чтобы предотвратить потери тепла при излечении. Больных новорожденных нужно поддерживать в нейтральной тепловой среде для уменьшения скорости метаболизма. Надлежащая температура кувеза зависит от массы новорожденного и постнатального возраста, а также от влажности в кувезе. В качестве альтернативы нагрев можно регулировать с помощью сервомеханизма, установленного для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 ° C.
Справочные материалы по лечению
1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American Heart Association, 2016.
2. Oatley HK, Blencowe H, Lawn JE: The effect of coverings, including plastic bags and wraps, on mortality and morbidity in preterm and full-term neonates. J Perinatol 36(Suppl 1):S82–S88, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.35
Ключевые моменты
Новорожденные, особенно с очень низкой массой тела при рождении, являются чувствительными к переохлаждению, вызванному условиями окружающей среды, болезнь же (например, внутричерепное кровоизлияние, сепсис) увеличивает риск.
Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденных является та, при которой расход калорий, необходимый для поддержания нормальной температуры тела является низким, как правило, между 36,7° С и 37,3° С.
Отогревайте новорожденных в кувезе или под источником лучистого тепла и лечите любые основные патологии.
Предотвратите гипотермию, поддерживая соответствующую температуру окружающей среды в зонах ухода за новорожденными, немедленно обсушивая и пеленая доношенного новорожденного, а недоношенных детей помещая в полиэтиленовый пакет.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Гипотермия новорожденного – состояние ребенка, при котором отмечается снижение температуры тела ниже возрастной нормы (менее 36,4 °C). Проявляется охлаждением, бледностью или цианозом в тяжелых случаях, учащением дыхания и сердцебиения, заторможенностью, геморрагическим синдромом и т. д. Определяется при физикальном осмотре, подтверждается термометрией и инструментальными методами диагностики. В терапии гипотермии новорожденного используются физические методы согревания ребенка, внутривенное введение подогретых растворов, оксигенотерапия, проводится лечение основного заболевания, вызвавшего понижение температуры тела.
МКБ-10
Общие сведения
Гипотермия новорожденного – частая патология неонатального периода, обусловленная нарушением терморегуляции и сопровождающаяся различной степенью снижения температуры тела ребенка. В среднем отмечается у четверти всех детей, диагностируется у половины недоношенных новорожденных. Состояние чаще встречается у девочек, однако в настоящее время неизвестно, с чем именно связано такое распределение по полу. Актуальность гипотермии новорожденного в педиатрии обусловлена частой встречаемостью патологии и не менее частой недооценкой незначительного понижения температуры у ребенка. В то же время, именно гипотермия нередко играет решающую роль в прогнозе сепсиса, постгипоксического синдрома и многих других заболеваний.
Причины гипотермии новорожденного
Физиологические причины гипотермии новорожденного – это факторы, связанные с особенностями метаболизма ребенка в первые дни жизни. К ним относятся: большой объем головы по отношению к телу, соотношение между поверхностью и объемом тела, строение кожи новорожденных. Все это способствует значительной трансдермальной потере тепла, следствием чего является гипотермия новорожденного. Если речь идет о недоношенных детях, то у них потеря тепла через кожу происходит еще быстрее, поскольку подкожная жировая прослойка почти не развита, а механизмы центральной терморегуляции остаются незрелыми.
Патологическая гипотермия новорожденного связана с широким спектром заболеваний и состояний. Снижение температуры может быть следствием асфиксии новорожденного, пороков развития головного мозга, сердца и других органов, инфекционных болезней, любых неврологических патологий, гиповолемии различной этиологии, нарушения баланса глюкозы, натрия, калия и т. п. Практически любая патология в первый месяц жизни ребенка затрагивает механизмы терморегуляции в гипоталамусе и потому может привести к клинически значимому понижению температуры тела. Недоношенность и оперативное родоразрешение (кесарево сечение) также часто являются причиной гипотермии новорожденного. Развитие неонатальной гипотермии у ребенка возможно при пониженной температуре окружающей среды (нахождении в холодном помещении или на улице, купании и пр.).
Классификация гипотермии новорожденного
В зависимости от уровня понижения температуры тела выделяют три степени гипотермии новорожденного:
- Умеренная гипотермия, при которой температура тела колеблется в пределах 36,4-36,0 C°;
- Гипотермия средней степени тяжести – температура от 35,9 C° до 32,0 C°;
- Тяжелая гипотермия новорожденного, когда температура тела опускается ниже 32 C°. Эту степень часто называют также холодовой травмой, поскольку ей соответствует клиническая картина шока.
Помимо этого, различают две стадии развития гипотермии: компенсации и декомпенсации. Каждой стадии соответствуют свои клинические признаки и терапевтическая тактика.
Симптомы гипотермии новорожденного
Если гипотермия новорожденного переходит в стадию декомпенсации, нарастают явления дыхательной недостаточности. Сердечный ритм, как правило, замедляется, хотя у недоношенных детей встречается и тахикардия. Внешне ребенок бледный или цианотичный, лицо при этом может быть, наоборот, красным. Прогрессирует угнетение ЦНС, вплоть до комы. Часто присоединяется геморрагический синдром, встречаются случаи легочного кровотечения. Нарушения свертываемости крови могут приводить к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Отмечается желтуха, диурез снижается до критических значений. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома и остановка дыхания.
Диагностика гипотермии новорожденного
Достоверный способ выявления гипотермии новорожденного – это измерение температуры тела. Проводится с помощью термометра, предпочтительно использовать инфракрасный термометр ввиду скорости измерения. Однако в стадию компенсации температура тела малыша может быть нормальной. В этом случае педиатр заподозрит гипотермию новорожденного по косвенным признакам, а именно - холодным стопам ног, некоторому учащению дыхания и при этом вялости, заторможенности. Обязательны анализы крови и мочи, поскольку одной из причин гипотермии является снижение уровня глюкозы в крови и изменение электролитного состава, в частности, концентрации натрия и калия. Необходимо измерение артериального давления, подсчет диуреза, в том числе почасового.
Дополнительные обследования назначаются в случае подозрения на конкретную нозологию, например, сепсис, который часто является причиной гипотермии новорожденного. Также необходимо исключать пневмонии, внутриутробные инфекции, пороки сердца и сосудов, менингит и внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения свертываемости крови и др. Поэтому обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, коагулограммы, компьютерной томографии конкретных органов при подозрении на их поражение.
Лечение гипотермии новорожденного
Терапия гипотермии новорожденного должна проводиться постепенно, поскольку быстрое согревание малыша значительно увеличивает нагрузку на сердце. Показан кувезный режим. Возможно также нахождение под источником лучистого тепла, однако длительное его применение повышает потери жидкости, что замедляет согревание. При гипотермии средней и тяжелой степени показано внутривенное введение теплого физиологического раствора и оксигенотерапия. При гипотермии новорожденного необходимо найти причину охлаждения малыша и устранить ее. Проводится антибиотикотерапия инфекционных заболеваний, гиповолемия корригируется инфузионной терапией, осуществляется коррекция электролитных нарушений.
Прогноз и профилактика гипотермии новорожденного
Прогноз гипотермии новорожденного в целом благоприятный. Температура тела малыша нормализуется различными способами в зависимости от степени тяжести состояния. Однако любое понижение температуры, даже незначительное, существенно ухудшает прогноз заболевания, в рамках которого имеет место гипотермия. Так, если речь идет о низкой температуре тела после асфиксии в родах, то угнетение ЦНС вызывают оба этих состояния, как и прогрессирующую дыхательную недостаточность. Таким образом, прогноз при гипотермии новорожденного определяется патологией, ее вызвавшей.
Профилактика гипотермии проводится комплексно. В первую очередь, необходимо соблюдение тепловой цепочки после рождения малыша, а именно поддержание температуры комфорта (23-25 C°) в помещениях роддома, обтирание малыша сухими теплыми пеленками сразу после рождения, пеленание, транспортировка в условиях кувеза. Во всех палатах также строго соблюдается температурный режим. Температура тела малышей измеряется несколько раз в день, у недоношенных детей – каждые 30-60 минут. Также необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха с целью минимизации потери тепла. Особенно это касается недоношенных детей, которым с рождения показан особый режим. Если проводится инфузионная терапия, все растворы обязательно должны быть подогретыми.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), возникающая вследствие перенесенной асфиксии при рождении, остается одной из самых актуальных проблем неонатологии ввиду высокого риска развития тяжелых неврологических нарушений и летального исхода. По данным мировой статистики, частота тяжелой ГИЭ в популяции новорожденных составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [1, 2].
В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. Вторичное повреждение вызывается активизацией ряда патогенетических механизмов: глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, активацией апоптоза, приводящих к увеличению объема нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [3]. В настоящее время в мировой практике не известен ни один лекарственный препарат, нейропротективные свойства которого могли бы существенно уменьшить повреждающее действие указанных патогенетических механизмов, а его эффективность была бы подтверждена в клинических исследованиях высокого уровня [3, 4].
Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы (ЦНС), является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма [5, 6], уменьшению вторичного энергодефицита клеток [7], блокированию высвобождения глутамата [8], блокированию синтеза свободнорадикальных частиц [9], ингибированию воспаления [10] и апоптоза [3, 11].
В настоящее время в мировой практике применяются такие методы аппаратной терапевтической гипотермии, как селективная (краниоцеребральная) и общая. Проведенные клинические исследования демонстрируют снижение частоты развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений [27], а также отсутствие достоверных различий в побочных эффектах между этими методами [19]. В то же время в ряде работ указывается на большую эффективность общей гипотермии [19, 28], поэтому в некоторых странах данная методика наиболее приоритетна.
В Кохрановском систематическом обзоре 2013 года было показано статистически значимое снижение летальности у новорожденных с гипоксически- ишемической энцефалопатией, получавших общую гипотермию. В то же время достоверного снижения летальности у новорожденных, которым проводилась селективная гипотермия, выявлено не было [19].
В литературе также обсуждается применение неаппаратной, так называемой пассивной терапевтической гипотермии, и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов, в том случае, если отсутствует возможность проведения аппаратной терапевтической гипотермии. В доступных публикациях демонстрируется улучшение неврологических исходов, но, в т о ж е в ремя предупреждается о высоком риске развития тяжелой гипотермии, приводящей к неблагоприятным эффектам (уровень доказательности 2В) [29, 30, 31]. Ограничением для использования данного метода в рутинной практике являются значительные сложности с прогнозированием скорости снижения температуры у ребенка после начала применения физических методов охлаждения. В исследовании Dahm L.S. и соавт. (1972) показано, что у здорового ребенка при отключении лучистого тепла ректальная температура снижается с 37,5˚С до 36,0˚С через 30 минут после рождения [32]. В 2015 году опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализ эффективности терапевтической гипотермии, проводимой при использовании низко-технологичных методик. Результаты анализа показали, что применение данного метода достоверно снижает смертность и неврологическую заболеваемость у новорожденных [63]. Однако все исследователи указывают на высокие риски чрезмерной гипотермии или недопустимых колебаний температуры у детей. Использование пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов должно сопровождаться строгим температурным контролем с целью предотвращения умеренной и тяжелой гипотермии.
Шифры международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), применяемые у детей, нуждающихся в терапевтической гипотермии:
Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного
Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка [36, 51]. Шифр диагноза по МКБ-10 - Р21.0.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [36]. Степень тяжести ГИЭ определяется по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) (приложение 1). Шифр диагноза по МКБ-10 - Р91.6 [50].
Следует отметить, что сама по себе низкая оценка шкале Апгар может быть следствием медикаментозной депрессии плода или других факторов, приводящих к угнетению дыхания, и не всегда является самостоятельным критерием, определяющим наличие гипоксического поражения ЦНС у новорождённого. Лишь комплекс как клинических, так и лабораторных маркеров, включая низкую оценку по шкале Апгар, может говорить об асфиксии в родах, которая, в свою очередь, приводит к ГИЭ различной степени тяжести [36, 51]. ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести является показанием для терапевтической гипотермии. При ГИЭ легкой степени терапевтическая гипотермия не показана.
Диагностика
Порядок действий для выявления показаний и противопоказаний к проведению терапевтической гипотермии при рождении ребенка в асфиксии.
Общие критерии отбора на терапевтическую гипотермию для новорожденных, потребовавших проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале:
− масса тела при рождении более 1800 граммов 23.
Далее критерии выбора подразделяются на три группы: А, В и С. Необходимо последовательно оценить новорожденного по указанным группам. При выявлении одного критерия из группы, следует переходить к оценке наличия критериев из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии [20-26, 33].
− в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН
Лечение
При наличии в родильном зале признаков группы А и В, необходимо начать проведение пассивной терапевтической гипотермии:
− провести контроль кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови при возможности проведения данного обследования в учреждении;
− в пределах 20 минут после рождения начать контроль ректальной температуры с фиксацией температуры каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку 5 см;
− не согревать ребенка до полной оценки критериев необходимости проведения или противопоказаний к проведению терапевтической гипотермии;
− при отсутствии показаний для проведения терапевтической гипотермии или выявления противопоказаний пассивная терапевтическая гипотермия прекращается. Согревание ребенка проводится с повышением ректальной температуры на 0,2 - 0,5°С в ч ас, в дальнейшем выполняется стандартная терапия в зависимости от клинической ситуации;
− при наличии показаний для проведения терапевтической гипотермии охлаждение осуществляется в течение 72 часов.
Вне зависимости от группы, к которой относится медицинская организация, - в случае рождения ребенка, удовлетворяющего критериям проведения терапевтической гипотермии, и отсутствия в данной медицинской организации возможности проведения аппаратной гипотермии, оптимальным решением является организация неотложного перевода пациента в медицинскую организацию, где есть условия для проведения аппаратной гипотермии.
Пассивная терапевтическая гипотермия в медицинских организациях при планируемой транспортировке ребенка (GPPs)
До приезда транспортной реанимационной бригады медицинской организации 3 группы, пассивная терапевтическая гипотермия должна продолжаться по следующему алгоритму:
− ребенок должен находиться в отключенной открытой реанимационной системе или в отключенном инкубаторе с открытыми окнами;
− контроль ректальной температуры проводится каждые 15 минут, используется электронный мониторинг температуры, данные мониторинга температуры должны быть отражены в медицинской документации;
− при сохраняющейся температуре выше 34,5 ºС, в течение часа пассивного охлаждения, возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов (гелевых пакетов, емкостей с холодной водой);
− не использовать пакеты со льдом в связи с высоким риском развития тяжелой гипотермии, повреждения кожных покровов;
− при снижении температуры до 33,5 ºС с целью предотвращения переохлаждения может возникнуть необходимость в дополнительном обогреве, чтобы удержать целевую температуру тела ребенка (приложение 8);
− при невозможности контроля ректальной температуры обеспечить поддержание аксиллярной температуры в диапазоне 34-35 ºС;
− при невозможности достижения целевой температуры - консультация с учреждением 3 группы.
Проведение терапевтической гипотермии не является противопоказанием для транспортировки новорожденного ребенка. Противопоказания для транспортировки определяются по общепринятым критериям или критериям, установленным локальными протоколами.
Оптимальным является использование аппаратной терапевтической гипотермии во время транспортировки (см.п. Аппаратная терапевтическая гипотермия)
При отсутствии такой возможности в процессе транспортировки должна продолжаться пассивная терапевтическая гипотермия по следующему алгоритму:
− контроль ректальной температуры перед транспортировкой и далее каждые 15 минут, используется электронный мониторинг температуры, данные мониторинга температуры должны быть отражены в медицинской документации;
− при сохраняющейся температуре выше 34 ºС и невозможности снижения температуры транспортного инкубатора возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов (гелевых пакетов, емкостей с холодной водой);
− при возможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии во время транспортировки диапазон ректальной температуры следует поддерживать строго между 33-34 ºС, оптимальная ректальная температура составляет 33,5 ºС.
− порядок эксплуатации аппарата гипотермии должен четко соответствовать инструкции по его использованию;
− продолжительность терапевтической гипотермии с установленной целевой температурой должна составлять 72 часа;
− диапазон ректальной температуры следует поддерживать между 33-34 ºС, оптимальная ректальная температура составляет 33,5 ºС.
Пассивная терапевтическая гипотермия и терапевтическая гипотермия с использованием охлаждающих термоэлементов в медицинских организациях при невозможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии
− продолжительность терапевтической гипотермии с установленной целевой температурой должна составлять 72 часа;
− ребенок должен находиться в отключенной открытой реанимационной системе или в отключенном инкубаторе. Кожные покровы ребенка остаются открытыми, подгузник подкладывается, но не застегивается;
− алгоритм проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов представлен в приложении 8;
− для мониторинга ректальной температуры оптимальным является использование полифункциональных мониторов. Используются совместимые ректальные термистерные термодатчики. Внешний диаметр стандартного ректального датчика, предназначенного для новорожденного, составляет 2 мм, глубина введения - 5 см.
Кроме терапевтической аппаратной и терапевтической пассивной гипотермии существует методика охлаждения с применением охлаждающих термоэлементов - гелевых пакетов и емкостей с холодной водой, расположенных по флангам ребенка, – терапевтическая гипотермия с использованием охлаждающих термоэлементов.
При отсутствии аппаратов для проведения терапевтической гипотермии для обеспечения целевого уровня температуры возможно использование гелевых пакетов. Гелевые пакеты помещаются в термостат с температурой 34 ºС и последовательно меняются у пациента, обкладывая его. Согретые гелевые пакеты отправляются в термостат (уровень доказательности С) [55].
При отсутствии аппаратов для проведения терапевтической гипотермии для обеспечения целевого уровня температуры также возможно использование емкостей с холодной водой [63], обернутых в пеленку, которые располагаются в близости от пациента на расстоянии 5-15 см.
Расположение охлаждающих термоэлементов, их размещение вокруг тела ребенка, длительность использования могут варьироваться в зависимости от клинической ситуации (GPPs).
Все методы терапевтической гипотермии (аппаратная, пассивная, с использованием охлаждающих термоэлементов) позволяют достигнуть целевого уровня температуры [56].
Методики пассивной гипотермии и гипотермии тела ребенка с использованием охлаждающих термоэлементов, по сравнению с аппаратной гипотермией, сопряжены с высоким риском непреднамеренных отклонений от целевой температуры. С целью предупреждения этого обязательным условием проведения пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов является непрерывный электронный мониторинг ректальной температуры. Целевая ректальная температура составляет 33,5-34 ºС.
При наличии в субъекте РФ медицинской организации, обладающей возможностью проведения аппаратной терапевтической гипотермии, необходимо в региональном протоколе разработать четкую маршрутизацию, позволяющую обеспечить максимальную доступность аппаратной терапевтической гипотермии для новорожденных, нуждающихся в проведении данного метода терапии.
− после окончания терапевтической гипотермии проводится согревание с повышением ректальной температуры не более 0,3-0,5 °С \ час, до достижения ректальной температуры 37 °С, при стабильном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляет 7-9 часов;
− при проведении пассивной терапевтической гипотермии или терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов согревание проводится с той же скоростью, оптимально с использованием сервоконтроля;
− важно не допускать перегревания ребенка после проведения процедуры согревания, необходимо поддерживать ректальную температуру в диапазоне 36,5– 37,0 °С;
− если при согревании возникнут судороги, следует на несколько часов прекратить дальнейшее согревание и начать противосудорожную терапию, согревание с той же скоростью можно возобновить только в том случае, если судороги не возобновлялись в течение минимум 2-х часов [41 - 43];
− при согревании происходит периферическая вазодилятация, что может привести к системной гипотензии. Коррекция может быть проведена внутривенным введением 10 мл/кг 0,9 % раствора хлорида натрия. Если ребенок получает инотропную поддержку, возможно увеличение доз вазоактивных препаратов. При наличии сомнений целесообразно оценить данные эхокардиографии для выбора дальнейшей тактики коррекции гемодинамических нарушений [41, 42].
Как правило, терапевтическая гипотермия хорошо переносится пациентами. В отдельных случаях встречаются следующие неблагоприятные реакции, которые, как правило, устраняются после прекращения сеанса гипотермии:
Процессы теплообразования и теплорегуляции новорожденного, центральные механизмы регуляции. Размах колебаний температуры у глубоконедоношенных детей и эффекторные механизмы теплообмена. Факторы, предрасполагающие к развитию гипотермии у новорожденных.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | учебное пособие |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 26.06.2009 |
| Размер файла | 464,5 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса - это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозоэлектролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка.
Теплорегуляция
Суммарная теплопродукция в организме происходит 3 способами:
3. Произвольная мышечная активность -- это основной путь теплопродукции взрослого человека с использованием сознания.
Что касается теплоотдачи, различают 2 типа потерь тепла организмом в окружающую среду:
1) От внутренних структур до поверхности тела (внутреннее, ядерное тепло, внутренний градиент);
2) С поверхности тела -- в окружающее пространство (внешний градиент).
При проведении ИВЛ некоторые исследователи рассматривают третий путь, эти потери могут достигать значительных величин. Главной составляющих этих потерь является отдача тепла из организма на холодный газовый поток. Хотя, на наш взгляд, это частный путь потери тепла конвекцией.
Необходимо подчеркнуть, что как внешний, так и внутренний градиент потерь тепла имеет физическую природу и укладывается в 4 типа отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроводность, конвекция и испарение.
Изучение этих механизмов позволяет профилактировать и лечить нарушения связанные с тепловым обменом у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Во-вторых, потери излучением будут минимальными при использовании трехслойных наружных стеклопакетов. Этой же цели служит дополнительное внутреннее покрытие ребенка в кювезе (двойные стенки).
В-третьих, перемещение ребенка должно происходить только в транспортном кювезе, так как перенос недоношенного на руках, даже запеленутого в одеяло, может увеличить его потери тепла и вызвать переохлаждение.
Конвекция -- потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. Особенно интенсивно потери происходят, если скорость потока воздуха высока. Установлено, что конвенцией тело взрослого человека может терять до 25-30% тепла (при температуре воздуха 20°С и влажности 40-50%).Для того, чтобы снизить потери путем конвекции в условиях реанимационных отделений не должно быть сквозняков (потоков воздуха с большой скоростью), а температура воздуха в кювезах должна приближаться к температуре поверхности тела. Особое значение этот способ потери тепла приобретает при проведении ИВЛ, так как дыхательные пути представляют большую поверхность, а скорость воздушно-кислородной смеси может быть значительна, особенно при проведения ВчИВЛ. Вентиляция сухим и холодным воздухом может вызывать выраженные потери тепла и приводить к развитию тяжелой гипотермии.
Испарение -- потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимо при проведении ИВЛ). Необходимо отметить, что у человека этот путь теплопотерь может быть значительным. Даже в норме он составляет 20-25% от общего объема теплопотерь. Так, при температуре воздуха 20 0 С на испарение 1 грамма воды затрачивается 0,55 ккал. Предотвратить потери тепла этим способом можно, увлажняя и согревая воздух в кювезе или/и температуру воздушно-кислородной смеси.
На наш взгляд, на всех этапах транспортировки больного, необходимо учитывать возможные потери тепла, вышеописанными способами, и, максимально пытаться их уменьшить, особенно учитывая несовершенство терморегуляции новорожденного. Конечно, с одной стороны, для снижения теплопотерь новорожденным ребенком необходимо специальное дорогостоящие оборудование (постоянно разогретая автомашина, юовезы и т.д.), а с другой -- иногда помогают очень простые методы, но требующие неукоснительного соблюдения всеми лицами, работающими с новорожденными, особенно с недоношенными (одевание теплых шапочек и носков, уменьшение времени открытия кювезов, перепеленания и т.д.). На более подробном изложении некоторых методов мы остановимся ниже, но после того как кратко рассмотрим еще один физиологический аспект данной проблемы: а как регулируется относительное постоянство температуры тела?
Терморегуляция
1) Восприятие и анализ температуры;
2) Центральные механизмы регуляции теплообмена;
3) Эффекторные механизмы теплообмена.
Доказано, что в норме в центральных механизмах терморегуляции простагландины и цитокины существенного значения не имеют, но в условиях. патологии, особенно при лихорадке, они могут изменять уровень, поддерживаемой температуры тела. Установлено (Fairchild K.D. et al., 2003), что у новорожденных детей, особенно недоношенных, более низкая, чем у взрослых, продукция ИЛ-1 и ФНОa. Кроме того, рецепторы у детей менее чувствительные к указанным цитокинам, что является одним из механизмов, объясняющих склонность недоношенных детей к гипотермии.
Как мы уже указывали, новорожденные склонны как к гипотермии, патогенез которой будет рассмотрен ниже, так и гипертермии, особенно при нахождении в кювезе без сервоконтроля. Потому что, именно при этой ситуации температура тела может достичь величин равных температуре окружающей среды. У взрослых и у более старших детей ведущие значение при этой ситуации приобретают потоотделение и испарение пота с поверхности тела. У недоношенных эти механизмы, как известно, не развиты. Поэтому расширение поверхностных сосудов может приводить к перераспределению ОЦК с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и функции внешнего дыхания, уменьшению диуреза, сдвиг кислотно-основного состояния, гиперосмии, развитию апноэ.
Гипотермия у новорожденных
В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 грамм снижается ниже 32°С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32 и 35°С - 90%, но если она выше 35°С, то смертность, независимо от формы патологи, составляет 23% (цит. по Н.П. Шабалову, 1995).
Напротив, за рубежом, преимущественно во Франции, Ливане и некоторых других странах, начиная с конца 40-х годов 20 века, проводилось широкомасштабное применение гипотермии в клинике детских болезней. Так, Вогеаu Т. еt, аl. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов. M. Lacome et al. 1954 году изучали влияние гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибло в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. Имелись и другие многочисленные попытки.
У детей помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что повышение температуры в инкубаторе всего лишь на 15°С (с 28°С до 29,5°С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61% до 83%) особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей. После этих, ставшими уже классическими работами, проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России, и в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимание. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящие методы лечения которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (M.J. Tobin, 2003) из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A.N. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов. Вместо того, чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей. Конечно, может иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть лучше не доводить его до такого состояния, в частности переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобиться. Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому, вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется некоторое расхождение конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношеннными, в основном, ясен (см. Шабалов Н.П., 1995).
Ниже мы приводим данные, полученные Lyon A.J et al. в 1997 году при регистрации температуры живота и ноги через каждую минуту в течении первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 грамм. Все дети в течении первой недели жизни находились в инкубаторе.
Рисунок № 1. Температура кожи живота у детей с массой тела менее 1000 гр.
Рисунок № 2. Температура кожи стопы у детей с массой тела менее 1000 гр.
На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунок № 3). Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.
Рисунок № 3. Колебания температуры у глубоконедоношенного ребёнка.
Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице № 1 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного больше 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.
Таблица № 1. Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей (Блохин В.Н., 1955).
Энцефалопатия новорожденных из-за ишемии-гипоксии встречается в развитых странах в 1 - 6 случаях на 1000 живорожденных доношенных детей. Приблизительно 15-20 % асфиктичных новорожденных умирает в послеродовой период, ещё 25% являются инвалидами детства. Патологические находки при неврологическом осмотре через несколько дней после рождения - единственный и самый полезный показатель того, что повреждение мозга развилось в перинатальном периоде. У новорождённых с лёгкой энцефалопатией нет увеличенного риска моторных или познавательных нарушений. У выживших детей, перенесших тяжелую энцефалопатию, есть увеличенный риск смерти и увеличенный риск церебрального паралича и интеллектуальной инвалидности. У новорождённых со среднетяжёлой энцефалопатией есть значительные моторные дефициты, ухудшение памяти, визуальная моторная или умственная дисфункция; увеличенная гиперактивность и отсроченная школьная готовность. (1) (2)
Основные критерии, предложенные как предпосылки для диагноза гипоксически-ишемического повреждения, заканчивающегося среднетяжёлой или тяжелой энцефалопатией у доношенных новорожденных, включают: метаболический ацидоз из крови пуповины меньше чем 7 или дефицит оснований, по крайней мере, 12 ммоль/л; раннее начало энцефалопатии; полиорганная недостаточность; и исключение других причин, таких как травма, нарушения коагуляции, метаболические нарушения, и генетические причины. (3)
Патофизиология гипоксически-ишемического повреждения головного мозга новорожденных
Патофизиология повреждения головного мозга из-за ишемии-гипоксии была хорошо изучена. Ишемия-гипоксии связана с двумя фазами патологических событий, которые достигают высшей точки в травме головного мозга. Эти фазы первичной и вторичной энергетической недостаточности основаны на особенностях состояния энергетики мозга, используемых для описания временной последовательности у новорожденных животных. (4) Первичная энергетическая недостаточность характеризуется снижением мозгового кровотока и доставки кислорода/субстратов. (4) (5) Концентрации высокоэнергетических фосфорилированных соединений, таких как аденозина трифосфат (АТФ) и фосфокреатинина уменьшены, выражен тканевой ацидоз. Эта фаза - существенная предпосылка для всех последующих патологических изменений. Первичная энергетическая недостаточность связана с острыми внутриклеточными расстройствами, такими как потеря мембранного ионного гомеостаза, осуществление/блокировка повторного захвата возбуждающих нейромедиаторов, нарушение осморегуляции и торможение синтеза белка. (6) Чрезмерное возбуждение рецепторов нейромедиаторов и потеря ионного гомеостаза приводят к увеличению внутриклеточного кальция и осмотической дисрегуляции. Повышение внутриклеточной концентрации кальция запускает многочисленные механизмы деструкции,активизируя липазы, протеазы и эндонуклеазы. (7) Разрешение ишемии-гипоксии в пределах определенного временного интервала полностью устраняет дефицит высокоэнергетических фосфорилированных метаболитов, внутриклеточного рН и способствует рециркуляции нейромедиаторов. Продолжительность времени, требуемого для ликвидации ишемии-гипоксии и активизации восстановления, находится под влиянием предварительно обусловивших событий, наличия субстрата, температуры тела, и одновременного течения других патологических состояний.
Хотя состояние энергетики мозга может улучшиться после первичной энергетической недостаточности, второй эпизод энергетической недостаточности может развиться на определённом отдалении от первоначального случая. Вторичная энергетическая недостаточность отличается от первичной тем, что снижение фосфокреатинина и АТФ не сопровождается ацидозом мозга. (4) Наличие и серьезность вторичной энергетической недостаточности зависит от степени выраженности первичной энергетической недостаточности. Патогенез вторичной энергетической недостаточности так же как и первичной, до конца не выяснен, но, вероятно, заключается в развитии многочисленных патофизиологических процессов, включая накопление возбуждающих нейромедиаторов, окислительное повреждение, апоптоз, воспаление, видоизменение факторов роста и синтеза белка. (8 (9) (10) (11) (12)
Интервал между первичной и вторичной энергетической недостаточностью представляет скрытую фазу, которая соответствует терапевтическому окну. Инициирование методов лечения во время скрытой фазы у перинатальных животных эффективно уменьшало повреждение головного мозга, что доказывает наличие терапевтического окна. Продолжительность терапевтического окна составляет приблизительно 6 часов у почти доношенных плодов овец, подвергнутых нейропротекции с помощью охлаждения мозга, начатым в различных временных интервалах после мозговой ишемии. (13) (14) (15)
Современные методы лечения неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии
Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), было ограничено поддерживающей интенсивной терапией. Такие меры включают коррекцию кровообращения и легочных нарушений (гипотензия, метаболический ацидоз, и гиповентиляция), коррекцию расстройств обмена веществ (глюкоза, кальций, магний и другие электролиты), лечение судорог и дисфункции других органов и систем. Этот подход в лечении не учитывает последовательных патофизиологических механизмов, приводящих к гипоксически-ишемическому повреждению головного мозга, и направлен на предотвращение повреждений от вторичных событий, связанных с ишемией-гипоксией.
Диагноз энцефалопатии у доношенных детей
Должен быть получен детальный анамнез относительно беременности и интранатального периода как первый шаг в диагностировании энцефалопатии. Должен быть исследован любой случай, который мог поставить под угрозу доставку крови или кислорода к плоду. Эти события включают особенности плацентарного отделения, разрыв матки, эмболию амниотической жидкостью, ущемление пуповины головкой плода, пролапс и разрыв пуповины, материнское кровотечение, травма или сердечно-легочная остановка, тяжелую и длительную брадикардию плода и длительные роды. У большинства младенцев с энцефалопатией нет очевидной причины её развития. В настоящее время нет ни одного чёткого диагностического теста на энцефалопатию вследствие ишемии-гипоксии. Является опасным повышение материнской температуры в анамнезе, потому что умеренное повышение температуры у матери увеличивает риск неонатальной энцефалопатии. Эмбриональная и материнская тахикардия в анамнезе может указывать на хориоамнионит. Для выявления плацентарной инфекции должно быть выполнено гистологическое исследование плаценты. В постановке диагноза могут помочь повышенные уровни биомаркеров (увеличенные цитокины). Все новорождённые должны быть тщательно осмотрены неврологом, чтобы выявить наличие лёгкой, среднетяжёлой или тяжелой энцефалопатии. (16)
Гипотермия как защита мозга
Нейропротекция специфичными для мозга методами лечения была хорошо изучена в преклинических условиях за последние 20 лет, с целью блокирования или подавления каскада событий, вызванных гипоксией и ишемией. Гипотермия мозга - многообещающая терапия нейрозащиты в отношении энцефалопатии как следствия гипоксической ишемии.
Преклинические исследования
Клинические исследования
До настоящего времени, два рандомизированных, контролируемых исследования и одно большое предварительное исследование были опубликованы, оценивая гипотермию как нейропротектор для доношенных и почти доношенных младенцев с ГИЭ. Многоцентровое исследование CoolCap вовлекло 243 младенцев, которые имели среднетяжёлую или тяжелую энцефалопатию и патологические aEEG амплитуды и были или охлаждены до температуры 34.0°C - 35.0°C в течение 72 часов, или отнесены к группе нормотермии с обычным лечением. (37) Главным оцениваемым исходом исследования была смерть или инвалидность в 18 месяцев. Охлаждение было обеспечено изолированным охлаждением головы, и умеренным системным охлаждением. Смерть или тяжелая инвалидность встречались у 66 % младенцев, рандомизированных по обычному лечению и 55 %, рандомизированных по группе охлаждения (отношение разногласий [OR] 0.61, 95%-ый доверительный интервал [CI] 0.34 к 1.09, P=0.10). Эффект охлаждения головы у младенцев с самыми тяжелыми изменениями aEEGне был защитным, но эффект охлаждения головы у младенцев с менее тяжелыми изменениями aEEG (n=172) был защитным (OR 0.42, 95%-ый CI 0.22 к 0.80, P=0.009).
Исследование CoolCap и Гипотермия Всего Организма NICHD использовали различные критерии отбора, которые отличаются, прежде всего, применением aEEG в CoolCap. Способ охлаждения в каждом испытании был различен, и не известно, превосходит ли один режим охлаждения другой. Главные исходы не обрабатывались по одной и той же методике в этих двух испытаниях. Хотя оценка среднетяжёлой или тяжелой энцефалопатии отдельно не была предусмотрена, уменьшение летальности и среднетяжёлой/тяжёлой инвалидности были отмечены в исследовании Гипотермии Всего Тела в объединённой группе среднетяжёлой и тяжелой энцефалопатии. Главным оцениваемым исходомкаждого испытания был объединенный конечный исход в виде смерти или инвалидности; Гипотермия не оказывала ощутимого эффекта у младенцев, которые имели настолько тяжелые расстройства, что умерли бы в отсутствии вмешательства. Развитие церебрального паралича было уменьшено с 31 % в контрольной группе до 18 % в исследовании CoolCap и с 30 % в контроле до 19 % в испытании Гипотермия Всего Организма сетью NICHD.
Повышенные температуры у младенцев с ГИЭ
Испытание NICHD Гипотермия Всего Тела продемонстрировало возникновение повышенной базальной температуры тела у младенцах контрольной группы, когда температуры были измерены последовательно за 76 часов вмешательства исследования и фазы нагревания. (39) Из 102 младенцев рандомизированных в обычной группе лечения, 28 имели в среднем пищеводную температуру по крайней мере 38.0°C. Более высокие внутренние температуры были связаны со значительным увеличением риска смерти или ухудшения в контрольной группе. (40) Во вторичном анализе CoolCap, исследователи также отметили связь между повышенной температурой у детей в контрольной группе и увеличением риска смерти или инвалидности. (41) Гипертермия после поражения головного мозга повышает риск более тяжелого неврологического повреждения, и исследования у взрослых, подтверждают связь между более высокими внутренними температурами и худшим результатом. (42) На моделях животных судороги связывают с гипоксически-ишемическим повреждением в результате некроза нейронов, специфично в пределах гиппокампа. (43) Повреждение гиппокампа отмечается при спонтанной гипертермии на 1.5°C выше нормотермии; крысята, у которых гипертермия была предотвращена во время судорог, показали значительное сокращение повреждений головного мозга по сравнению с контрольными группами. В другом исследовании у новорожденных крыс, подвергнутых гипоксически-ишемическому повреждению, проводили избирательное и длительное изучение ухудшения памяти во время поведенческих задач, и гипотермия к 27.0°C значительно уменьшала дефицит внимания в поведенческих задачах, тогда как гипертермия ухудшила поведенческий дефицит и повреждение головного мозга. (44)
Четыре вторичных анализа были опубликованы по данным рандомизированного NICHD, контролируемого исследования. На первой стадии исследования в отношении повышенной температуры после ГИЭ, 22 % пищеводных внутренних температур, измеренных у младенцев контрольной группы, были более высокими, чем 37,5°C. (40) Вероятность смерти или инвалидности увеличивалась в 3.6 - 4 раза на каждый градус увеличения температуры в контрольной группе. Вторичное исследование, вовлекающее образцы мочи, собранные у 58 участниках исследования, показало, что высокое отношение в моче лактата к креатинину было связано со смертью/инвалидностью. (46) Наконец, подробный анализ данных рандомизированного контролируемого исследования показал безопасность гипотермии во время периода исследования вмешательства, всего стационарного курса, и продолжения к 18 - 22 месяцам. (47)
Цель исследования. Изучить эффективность тотальной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.
1. Оценить летальность у детей с ГИЭ и влияние на этот фактор гипотермии
2. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность ИВЛ
3. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность судорожного синдрома.
4. Оценить влияние гипотермии у детей с ГИЭ на длительность пребывания в ОИТН.
Материалы и методы исследования:
В исследование было включено 10 новорожденных с установленным диагнозом: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, которые соответствовали критериям включения в группу подлежащей гипотермии.
1. Гестационный возраст 35 и более недель
2. 12 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).
4. Проявления среднетяжёлой или тяжелой ГИЭ на основании модифицированной Классификации Sarnat
Читайте также: