Реферат гемостаз инфузии трансфузии

Обновлено: 02.07.2024

Кровопотеря – скорее, правило, нежели исключение при тяжелых травмах, любых оперативных вмешательствах, в травматологии и ортопедии, при остром или хроническом заболевании. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

1) уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме) ;

2) изменение сосудистого тонуса;

3) снижение работоспособности сердца.

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций универсального характера. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений и ее влияние на исходы лечения больных отделений реанимации. Невозможно представить высокий уровень медицинской помощи тяжело больному пациенту без проведения инфузионной терапии.

Различные растворы для инфузий используются на всех этапах оказания медицинской помощи: от догоспитального до отделения интенсивной терапии и реанимации. Вместе с тем эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств препарата и патогенетически обоснованной программы.

Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса.

По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:

I этап – восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной дегидратации;

II этап – коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений;

III этап – энергетически-пластическое обеспечение.

Поддержание циркуляторного гомеостаза во время операции – одна из важнейших задач анестезиологии. Довольно эффективным методом ОЦК при острой кровопотере может быть изо- или гиперволемическая гемодилюция синтетическими плазмозаменителями [1].

Появление в клинической трансфузиологии плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) сделало возможным повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, так как эти препараты при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [2], мало влияют на свертывающую и антисвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунные реакции [3].

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты делятся:

· на производные желатина;

· декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа, низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа;

· производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа; среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа; среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа.

Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена, основная часть которого выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются в реанимации, на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Инфузионные растворы на основе ГЭК производятся путем частичного гидролиза амилопектина, входящего в состав кукурузного или картофельного крахмала, до заданных параметров молекулярной массы с последующим гидроксиэтилированием. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0, 7 составляет около двух суток, при степени замещения 0, 6 – 10 часов, а при степени замещения 0, 4-0, 55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена, например, такими препаратами, как Рефортан 6 % со средней молекулярной массой 200 кД, молекулярным замещением 0, 5, осмолярностью 300 мОсм/л, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) 28 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7, 0; Стабизол 6 % со средней молекулярной массой 450 кД, молекулярным замещением 0, 7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7. Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10 % и 6 % растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7, 5 % гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300 %) продолжается не более 30-60 минут, снижаясь до 20 % первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправлена и не носила критического характера, “цена” достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6 % и 10 % Рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект Стабизола 6 % и Рефортана 6 % составляет 100 %, Рефортана 10 % – 140 %; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД – 28 мм рт. ст. ; суточная доза Стабизола 6 % составляет 20 мл/кг, Рефортана 6 % – 33 мл/кг, Рефортана 10 % – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях [4].

Эффективность коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии подтверждена у 127 тяжело пострадавших (возраст от 22 до 57 лет). Частота 1, 2 и 3-й степени тяжести шока составила 10, 30 и 50 % соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.

Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38, 5 ± 1, 9 % ОЦК (29, 2 ± 3, 7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2, 5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.

В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие были рандомизированы на две группы. Контрольную группу составили 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала полиглюкин 971, 4 ± 80, 7 мл (23, 9 % от общего объема), растворы кристаллоидов 2060, 5 ± 55, 4 мл (53, 2 %), эритроцитную массу 833, 4 ± 67, 3 мл (22, 9 %). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784, 3 ± 53, 9 мл в сутки, эритроцитной массы – 875, 5 ± 49, 3 мл в сутки (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 1: 2.

Во 2-й группе (основная – 65 больных) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10%) 1245, 5 ± 52, 5 мл (32, 4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов 1755, 8 ± 80, 8 мл (46, 3 %), эритроцитной массы 505, 1 ± 48, 3 мл (13, 9 %). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6%) составил 987, 8 ± 65, 8 мл в сутки, эритроцитной массы – 369, 7 ± 84, 3 мл в сутки (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 2: 3.

В обеих группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания. Как показал анализ показателей гемодинамики, во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после травмы. Так, АД снижалось до 80-90/50-60 мм рт. ст. , а ЧСС возрастала до 120-130 уд. в минуту. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались во второй группе по сравнению с первой. Начиная с первых суток послеоперационного периода в группе 2 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115-120/70-80 мм рт. ст. , пульс 84-86 уд. в минуту. В то же время у пострадавших группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так, АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм рт. ст, ЧСС – 100-110 в минуту до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм рт. ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд.

Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших 2-й группы по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у тяжело пострадавших при имеющемся волемическом состоянии, а значит, в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК.

Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит ОЦК составил 19-21% как за счет ГО (42-43 %), так и ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов на уровне 3, 02-3, 15 × 1012/л. (табл. 1, 2).

В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ в группе 2 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3, 11-3, 42 × 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО – 25-26мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – 3, 54-3, 67 × 1012/л (р

В группе 1 в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64- 66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33, 5-34, 8 %, а количество эритроцитов – до 3, 49-3, 56 × 1012/л.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группе 2 дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в группе 1 эти показатели были равны соответственно 14 % (ОЦК) и 20 % (ГО). Отмеченные особенности в группе 2 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2, 5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в группе 1превышал таковые в группе 2 в 1, 5-2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших группы 1оставались ниже, чем в группе 2 даже на 7 сутки.

Кроме этого, известна способность коллоидных плазмозамещающих растворов снижать общий белок после переливания рефортана на 25, 8 %. Восполнение операционной кровопотери Стабизолом при брюшнополостных операциях в объеме 16-20 % к ОЦК вызывает достоверное. Влияние Рефортана на свертывающую систему крови во время операции и через 24 часа после ее окончания представлена в табл. 4.

Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у реаниматологических больных синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном. При его использовании объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено, выявленными при исследовании, позитивными свойствами гидроксиэтилкрахмала улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект.

Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК дало новые возможности оптимизировать инфузионную терапию у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидные плазмозамещающие препараты на основе ГЭК в изотоническом растворе хлорида натрия Рефортан и Стабизол обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают среднединамическое артериальное давление, сохраняя при этом нормодинамический тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в объеме 15-20 мл/кг массы тела существенно не влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.

2. Asskali F. , Fix F. U. , Hoos J. , Fo rster H. , Dudziak R. Histaminfreisetzug nach i. v. Applikation von Hydroxyethylsta rke unter Verwendungeines empfind-lichen und spezifischen Nachweises bei Probanden und Patienten // Der Anaesthesist. 1987. Bd. 36. S. 243.

3. Maurer P. H. , Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl-starch (HES). A proposed plasma expander // Transfusion. 1986. V. 8. P. 265. 4. Шестопалов А. Е. , Пасько В. Г. Объемзамещающая терапия острой кровопотери

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 7-11.

Статья посвящена изучению вопроса лечения гастродуоденальных кровотечений, в частности инфузионно-трансфузионной терапии.

Ключевые слова: инфузионно-трансфузионная терапия, желудочно-кишечное кровотечение, протокол массивной трансфузии, геморрагический шок.

Актуальность: Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаётся одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии. Наибольшая часть всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Смертность при гастродуоденальных кровотечениях составляет 3,3–20 %, а послеоперационная смертность может достигать 12,0–35,0 %, увеличиваясь при рецидивах до 30,0–80,0 %. [1]

Цель исследования: изучить принципы лечения при острых массивных желудочно-кишечных кровотечениях.

Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаётся одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии. Наибольшая часть всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Смертность при гастродуоденальных кровотечениях составляет 3,3–20 %, а послеоперационная смертность может достигать 12,0–35,0 %, увеличиваясь при рецидивах до 30,0–80,0 %. [1]

При проведении инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии необходимо учитывать не только общее количество вводимых растворов, но и отдельных компонентов, обеспечивающих восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.

Более безопасными и физиологичными по сравнению с 0,9 % NaCl считаются изотонические растворы, содержащие в своем составе K, Са, Mg и другие электролиты (Рингера, дисоль, асоль, хлосоль, трисоль, квартасоль и др.). При отсутствии убедительных преимуществ перед изотоническим NaCl относительно влияния на ОЦК, изотонические растворы позволяют снизить риск усугубления ацидоза и дисбаланса факторов свертывающей системы крови. Все шире применяют кристаллоидные растворы, позволяющие пополнять энергетический резерв организма и корректировать кислотно-основной состав при ацидозе.

Помимо кристаллоидных растворов в трансфузионной терапии применяются так же синтетические коллоиды, из них на сегодняшний день наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Наиболее физиологично применение естественных коллоидов — растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Из-за высокой стоимости альбуминов их применение не всегда является возможным, а использование СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии.

На начальном этапе лечения больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию свежезамороженной плазмы в соотношении с эритроцитами 1:2. Введение свежезамороженной плазмы для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5–го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения.

Как можно раньше необходимо использовать транексамовую кислоту у пациентов при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов. [3]

Для коррекции нарушений системы гемостаза при кровотечениях (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат)

У пациентов с критическим кровотечением, которым необходима массивная трансфузия, использование протокола массивной трансфузии для своевременного и надлежащего применения эритроцитов и других компонентов крови, может снизить риск смертности и острого респираторного дистресс-синдрома. [4]

При возникновении массивного желудочно-кишечного кровотечения развивается геморрагический шок, который делится на несколько степеней: умеренная, средней тяжести, тяжелая.

Целью инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке умеренной степени, когда объем кровопотери не превышал 1,0 литр и показатели гемодинамики и уровень гемоглобина не выходили за пределы критических показателей, было восполнение ОЦК за счет сбалансированных солевых растворов и введения коллоидно-осмотических препаратов: реополиглюкина, желатиноля, полиглюкина, они улучшают реологические свойства крови, обеспечивают восстановление системной гемодинамики и общего уровня перфузии микроциркуляторного русла.

У больных со средней тяжестью геморрагического шока более выраженными были нарушения микроциркуляции и нарушения вследствие этого и снижения уровня гемоглобина в крови системного транспорта кислорода, что приводило к более выраженным нарушениям тканевого метаболизма. Программа инфузионной терапии включала не только восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови, но и введение кислороднесущих форменных элементов крови — переливание крови, эритроцитарной массы.

Тяжелая степень геморрагического шока у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами, как правило развивалась при ориентировочной кровопотере 30 % и более ОЦК, а у лиц с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний в 10–15 % ОЦК. Соотношение кристаллоидов, коллоидно-осмотических средств, крови и ее препаратов при тяжелой степени геморрагического шока составляется 1:1:2.

Общий объем инфузионных сред при умеренной кровопотере составлял до 1,0 литра, при кровопотере средней тяжести — от 1,5 до 3 литров, при тяжелой кровопотере — от 3,0 до 5,0 литров

Лечение желудочно-кишечного кровотечения необходимо проводить комплексно, устраняя энергетический дефицит: проводить гемостаз, восстанавливать гемодинамику, транспорт кислорода и свертывающую систему крови. Следует помнить, чем раньше начата необходимая интенсивная терапия, тем больше шансов у больного на сохранение жизни.

Выводы: Принципы комплексного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включающая разработанные способы гемостаза, усовершенствованную специфическую гемостатическую терапию системными гемостатическими средствами, позволила повысить возможности лечения, сократить оперативную активность и уменьшить летальность.

Гостищев В. К., Евсеев М. А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М.: Анта-Эко, 2005. — 352 с.)
Тимен Л. Я., Хаит Б. А., Черепанин А. И. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений // Мед. консульт. — 1995. — № 3. — С. 8–15
Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40138 bleeding patients. Lancet. 2018 Jan 13; 391(10116): 125–132.
Жибурт Е. Б. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий / Е. Б. Жибурт, А. А. Вергопуло, Т. Г. Копченко, М. Н. Губанова // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2009. — Т. 168, № 2. — С. 75–77.

Основные термины (генерируются автоматически): геморрагический шок, массивная трансфузия, свежезамороженная плазма, кровотечение, двенадцатиперстная кишка, желудочно-кишечное кровотечение, желудочно-кишечный тракт, массивная кровопотеря, послеоперационная смертность, современная неотложная хирургия.

Ключевые слова

инфузионно-трансфузионная терапия, желудочно-кишечное кровотечение, протокол массивной трансфузии, геморрагический шок

Важнейшими характеристиками инфузионно-трансфузионных средств являются такие их параметры, как осмолярность, осмотичность, онкотическое давление.
Осмолярность — моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 л раствора (осмоль — единица измерения осмотически действенных ионов и недиссоциированных молекул вещества в водном растворе: 1 мосмоль (мосм)/л = 1/1000 осмоль).
Осмотичность — моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 кг воды.

Осмотическое давление — давление на раствор, отделенный от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается осмос, х е. переход молекул растворителя в раствор через разделяющую их полупроницаемую мембрану или переход молекул растворителя через полупроницаемую мембрану от раствора меньшей концентрации в раствор большей концентрации.
Коллоидно-осмотическое, или онкотическое, давление (КОД)—осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными веществами.
Парентеральное введение компонентов и препаратов крови, различных кровезаменяющих растворов, препаратов для парентерального питания является основным составляющим компонентом инфузионно-трансфузионной терапии, главная цель которой — коррекция нарушений гомеостаза.

Общие принципы компонентной гемотерапии

На начальных этапах внедрение и клиническое применение консервированной крови, особенно в военно-полевых условиях, критических ситуациях, было оправданно и приносило необходимую пользу при лечении больных. Но с течением времени такое положение перестало устраивать врачей.

Опыт многих десятилетий по применению консервированной крови позволил сначала выдвинуть, а затем шаг за шагом реализовать концепцию компонентной гемотерапии. Одна из основных аксиом современной трансфузионной медицины — гемотерапию необходимо выполнять строго по показаниям и теми компонентами крови, в которых испытывает недостаток организм больного.

Основу принципа компонентной гемотерапии составляет дифференцированное получение от донора крови необходимых компонентов клеточного состава или плазмы крови и замещение ими недостающих компонентов крови у больного. Другими словами, концепция компонентой гемотерапии — терапия компонентами крови, т. е. переливанием. Такой подход позволяет экономить ресурсы донорской крови (кровь одного донора может приносить пользу сразу нескольким больным) и обеспечивает оптимальный метод гемотрансфузии пациентам, требующим большого количества того или иного специфического компонента крови. Существенное значение при дефиците донорских кадров имеет то обстоятельство, что внедрение идеологии компонентной гемотерапии, кроме очевидной клинического пользы, позволяет увеличить ресурсы банка крови в препаратах крови, так как из одной дозы цельной консервированной крови получают несколько ее компонентов.

Переход к компонентой гемотерапии стал возможен во многом благодаря двум обстоятельствам: внедрению в повседневную практику забора цельной донорской крови в специальные пластиковые емкости (мешки) и методам криоконсервирования — сохранению разделенных компонентов крови при низких температурах продолжительное время.

К переливанию компонентов крови необходимо относиться как к серьезной медицинской инвазивной процедуре — операции, могущей иметь как непосредственные, так и отдаленные осложнения и последствия. Консервированная донорская кровь и ее компоненты — это не лекарственные препараты, как их понимают в обычном смысле, а ткань организма и, соответственно, отношение к их применению должно быть таким же, как к трансплантации других органов и тканей. В каждом конкретном случае врач назначает и применяет тот компонент крови, который наиболее необходим данному пациенту. Использование отдельных компонентов крови — компонентная гемотерапия, выполняющаяся на основании клинических и лабораторных показателей, значительно повышает лечебную эффективность гемотерапии, снижает риск и опасность реакций и осложнений.

Современная трансфузионная гемотерапия базируется преимущественно на принципе заместительного и (или) гемостатического лечебного эффекта соответствующего компонента крови. Так, в условиях анемизации при острой кровопотере о заместительном действии гемотрансфузии эритроцитной массы свидетельствует улучшение клинического состояния пациента, сопровождающееся повышением уровня гемоглобина, гематокри-та и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артериовенозной разницы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В настоящее время сложилась особая отрасль медицинской науки, которая занимается различными аспектами переливания крови и её компонентов - трансфузиология. Термин трансфузия означает переливание крови и её компонентов, гемотрансфузия – переливание крови, а инфузия – переливание других сред.

Первые мысли о переливании крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. Но идея переливания крови появилась только после того, как английский врач У.Гарвей в 1628 году открыл кровообращение и неопровержимо доказал, что оно осуществляется по большому и малому кругу кровообращения.

К важным датам истории переливания крови относятся:

1666 г. – Лоуэр (Англия) сделал первое переливание от собаки собаке.

1667 – Дени (Франция) провёл первое переливание крови человеку: он перелил кровь ягнёнка юноше. Но одно из последующих переливаний закончилось гибелью пациента и стало предметом судебного процесса. После чего Французская академия наук запретила проведение переливаний крови.

1832 г. – акушер Вольф провёл первое успешное переливание крови в России.

1900 г. – Ландштейнер открыл первые три группы крови. Четвёртую группу крови открыл Янский. Значение этого открытия трудно переоценить. С этого периода кровь для переливания подбиралась на основании полученных данных о четырёх группах крови.

1919 г. – Шамов сделал переливание крови с учётом сведений о группах крови.

1926 г. – открыт Институт переливания крови в Москве.

В настоящее время цельная кровь применяется только при массивных кровотечениях. Чаще применяется переливание компонентов крови.

Учение о группах крови.

В эритроцитах человека находятся агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины α и β. Агглютиногены могут быть в эритроцитах вместе или по одному, агглютинины в плазме так же. В результате образуются сочетания, составляющие четыре группы крови, в которых агглютиноген никогда не бывает вместе с одноименным агглютинином.

Состав групп крови

Реакция агглютинации (склеивания) происходит между антигеном и антителом. Антигенами являются агглютиногены А и В, а антителами – агглютинины α и β. Реакция наступает в том случае, если агглютиноген донора встречает в крови реципиента одноименный агглютинин, например агглютиноген А встречает α, а В – β.

Каждая из четырёх групп крови имеет свои свойства в зависимости от её состава. Например, ІІ и ІІІ группы являются взаимоагглютинирующимися, так как при их переливании агглютиноген одной группы встретит одноименный агглютинин в крови другой группы. ІV группа при переливании в І даст опасную для жизни агглютинацию, так как оба агглютиногена встретят одноименные агглютинины. В этих случаях происходит гемолиз (распад) эритроцитов.

Из вышесказанного следует вывод, что только при переливании одногруппной крови не происходит ни агглютинации, ни гемолиза.

Кроме группы крови, при переливании необходимо учитывать резус-фактор.

Резус – фактор – это антиген, который находится в эритроцитах. У 85% людей он имеется. Такую кровь назвали резус- положительной Rh (+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной Rh (-).

Он определяется уже с эмбрионального возраста и не меняется в течение жизни. Он не зависит от пола, возраста и группы крови. Находясь в эритроцитах, R-фактор не имеет, подобно агглютиногену, антител в плазме крови, но они могут появиться, если реципиенту с Rh (-) перелить кровь Rh (+). Первое такое переливание вызовет образование антител у реципиента, а повторное – вызовет явления несовместимости.

Аналогично тому, как происходит выработка антител при переливании Rh (+) в Rh (-), они вырабатываются в организме беременной женщины, имеющей отрицательный резус-фактор, если плод имеет резус-положительный, унаследованный от отца. У матери и плода развивается резус-конфликт. Это может вызвать гемолитическую желтуху новорожденных, нарушение беременности – выкидыш, мертворождение. Но чаще всего первая беременность заканчивается благополучно, а при повторных беременностях опасность резус-конфликта нарастает.

Из всего вышесказанного следует вывод, что во избежание явлений несовместимости крови следует переливать одногруппную и однорезусную кровь.

Переливание крови проводится по строгим показаниям. Существуют абсолютные показания и относительные. Невозможно решить, показано больному переливание или нет, если не знать, какое действие оказывает кровь на организм.

Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека. Кровь выполняет замещающую функцию – замещает кровопотерю. При этом улучшается кровообращение, повышается АД, поддерживается кислотно-щелочное равновесие, активизирует обменные процессы. Кровь оказывает стимулирующее действие, нормализируя регулирующие функции организма. Кровь обладает гемостатическим действием. Она способствует ускорению фазы свёртывания крови и остановки кровотечения. Кровь способствует снижению явлений интоксикации. Дезинтоксикационное действие происходит за счёт уменьшения концентрации токсинов, активизации выделительной функции почек. Кровь усиливает иммунобиологические свойства организма, усиливая образование антител.

Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения (острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая, травматический шок, анемия). Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях:

Травматический шок. Помогает в короткие сроки восстановить ОЦК, тонус сосудов, функцию ЦНС.

Анемии различного происхождения. Болезни крови: гемофилия, постгеморрагическая анемия, гемолитическая и др.

Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни.

Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях кровь оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие.

Отравление промышленными и другими ядами. В этом случае целесообразно проводить обменное переливание.

Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания.

Абсолютные противопоказания к переливанию крови:

Тяжёлая печёночная недостаточность;

Острая и хроническая почечная недостаточность;

Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль и т.д.);

Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

Свежие инфаркты миокарда, почек, лёгких, селезенки.

Относительные противопоказания:

Тяжелая ишемическая болезнь сердца;

Резко выраженная гипертоническая болезнь;

Эндокардит в активной фазе;

Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Кровь уникальна, её нельзя получить в лабораторных условиях. Для её переливания необходим человек, который добровольно даёт свою кровь. Это донор. Донором может быть любой здоровый человек от 18 до 50 лет. Он обязательно проходит медицинское обследование. У донора может быть взято от 200 до 450 мл крови. Эта кровопотеря не отражается на здоровье донора, кровь обычно восстанавливается в течение месяца. Поэтому повторный забор крови допускается через 2 месяца.

Для трансфузий используется:

Свежестабилизированная донорская кровь. Такая кровь имеет срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используется 6% раствор цитрата натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свёртывания крови.

Консервированная донорская кровь. Это цельная кровь с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин), хранящаяся во флаконах в течение 20 суток. Чем дольше храниться, тем больше отличается от внутрисосудистой крови.

Аутокровь. При отсутствии донорской крови может быть использована кровь больного, взятая у него за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия), или кровь, излившаяся в серозные полости: брюшную, плевральную, перикард – обратное переливание крови (реинфузия).

Читайте также: