Реферат дивертикулез толстой кишки
Обновлено: 05.07.2024
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей
Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей
Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Заболеваемость дивертикулезом толстого кишечника (ДТК) определяется географической зоной и этническими особенностями. В развитии ДТК важную роль играет бесшлаковая диета, (преобладание в питании мяса и мучных блюд, что приводит к запорам); частота заболевания ниже в тех популяциях, где основу питания составляют богатые грубой клетчаткой продукты (цельное зерно, фрукты и овощи). В толстой кишке дивертикулы встречаются у 5% лиц молодого возраста, у 30% лиц в возрасте от 40 до 60 лет и у 50% людей достигших 80 лет. В 70% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидном отделе толстой кишки в виде множественных образований, редко достигающих 2-3 см. в диаметре. Частота дивертикулёза (наличие множественных дивертикулов) в последние десятилетия значительно возросла в экономически развитых странах, жители которых не употребляют в пищу грубой клетчатки.
Отмечается прямая корреляция между возрастом и развитием ДТК; это обусловлено прогрессированием эластоза кишечных лент с возрастом, что приводит к их укорочению, а в конечном итоге — к изменению циркулярных мышечных волокон кишки. Такие изменения, по-видимому, являются динамическими и определяются скорее изменениями кишечного содержимого, нежели просто возрастными изменениями и дегенеративными процессами в стенке кишки. Исходным моментом в этих процессах может быть небольшое количество фекалий, определяемое западной диетой. Утолщение мышечных волокон при ДТК может быть связано с эластозом и укорочением кишечных лент при сохранности миоцитов. Хотя общее время продвижения пищи по кишечнику у больных с дивертикулезом и у здоровых лиц одинаково, прохождение пищи от слепой кишки до прямой при ДТК происходит медленнее. Также причиной дивертикулёза толстого кишечника может являться значительное повышение внутрикишечного давления, действующего на изменённую стенку кишки. В результате слизистая и подслизистая оболочки пролабируют через дефекты мышечного слоя, образуя множественные выпячивания, так называемые ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы – врождённые заболевания, состоящие из трёх слоёв кишечной стенки, встречаются значительно реже. Внутрикишечное давление способны повышать желчные кислоты, стимулирующие моторику кишечника. Свойством понижать давление обладают пищевые волокна, содержащиеся в отрубях, растительной клетчатке.
Дальнейшее развитие изменений при ДТК может быть описано как "псевдодивертикулы", поскольку вовлекаются не все слои в стенке кишки. Псевдодивертикулы возникают на наиболее слабых участках стенки, где сосуды проходят через циркулярные мышечные волокна. Часто в области шейки дивертикула имеется небольшая артерия или артериола, из которой впоследствии может возникнуть кровотечение.
ДТК толстой кишки может сопровождаться утолщением мышечной стенки и сужением просвета сигмовидной кишки. Примерно в 1 /3 случаев прогрессирование ДТК обусловливает появление тяжелой симптоматики. Лечение ДТК приводит к улучшению состояния у 2 /3 больных. Большинство обострений возникает в первые 5 лет после начальной симптоматики.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Клиника ДТК определяется прогрессированием заболевания и его осложнениями (табл. 1).
На ранних стадиях относительно нетяжелого заболевания наблюдаемые симптомы могут быть связаны только с нарушением деятельности кишечника (чередование запоров и поносов).
Таблица 1. Клинические признаки ДТК
1. Дивертикулез — множественные псевдодивертикулы
2. Отсутствие симптомов
3. Боли в гипогастрии; нерегулярная деятельность кишечника
4. Кровотечение (от умеренного до массивного)
5. Дивертикулит — некротизируюшее воспаление кишечника
6. Местное воспаление (микроперфорация)
11. Кровотечение (от минимального до умеренного)
В этот период отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз. ДТК может сопровождаться массивным кровотечением, что не всегда зависит от количества дивертикулов. У пожилых это наиболее частая причина массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При наличии у пожилого пациента диффузных неспецифических болей в нижних отделах живота, нерегулярного стула и гипермоторики кишечника необходимо полное обследование.
У пожилых женщин с болями внизу живота, наличием новообразований, лихорадки и лейкоцитоза проводится дифференциальный диагноз между патологией кишечника и гениталий. Walker и соавт. описали группу женщин с ДТК и новообразованиями в нижних отделах живота, но без лихорадки, лейкоцитоза или какого-либо заболевания кишечника в анамнезе, у которых был поставлен ошибочный диагноз гинекологической опухоли.
Хотя ДТК слепой кишки наблюдается редко, в тех случаях, когда он возникает, его клинические проявления часто имитируют аппендицит. Наличие ДТК следует предположить у больных с новообразованием в брюшной полости, лихорадкой и лейкоцитозом, которые перенесли аппендэктомию. При сомнительном диагнозе показано хирургическое вмешательство.
ДТК сигмовидной кишки может протекать как "левосторонний аппендицит".
Изолированный ДТК прямой кишки крайне редок.
ДТК обычно считают заболеванием пожилых, хотя описаны случаи ДТК и в возрасте до 40 лет. При анализе случаев ДТК правых отделов толстой кишки средний возраст больных составил 43,6 года. В одном из исследований у подавляющего большинства больных до 40 лет имелся острый ДТК и лишь у нескольких — ректальное кровотечение. В ряде случаев потребовалось экстренное хирургическое вмешательство в связи с острыми и тяжелыми осложнениями. У 45 % больных, лечившихся консервативно, впоследствии была произведена хирургическая операция. Больные до 40 лет с ДТК могут также иметь свищи, перикишечные абсцессы и перитонит.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду рак толстой кишки, особенно при наличии признаков непроходимости и(или) перфорации.
Лабораторные показатели зависят от наличия осложнений; падение гемоглобина наблюдается при хроническом или массивном кровотечении, а лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — при инфицировании или сепсисе. При наличии абсцесса в малом тазе или около кишки температурная кривая имеет типичную форму.
Рутинные рентгенограммы брюшной полости при выявлении осложнений ДТК более информативны, чем при наличии (или отсутствии) неосложненного дивертикулита. Они довольно часто могут не сопровождаться клиническими симптомами, но могут наблюдаться запоры и боль в проекции толстой кишки.
Характерная симптоматика при дивертикулёзе появляется в случае осложнений – воспаления, изъязвления, перфораций, кровотечений. Гнойные осложнения (воспаление дивертикула и абсцесс) сопровождаются болью, высокой температурой тела, симптомами раздражения брюшины, непроходимости. Воспалительный процесс может привести к перфорации дивертикула и перитониту, а также к образованию наружных и внутренних свищей.
Дивертикулёз может явиться причиной ректального кровотечения. Диагностика в этих случаях сложна. Источник кровотечения устанавливают с помощью колонофиброскопии, выполнение которой в этих условиях значительно затруднено.
Дивертикулёз толстой кишки иногда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента). Возможность такого сочетания важно учитывать в процессе диагностики этих заболеваний и их лечения.
Определение, по данным объективного исследования, активного кровотечения служит показанием к ангиографии, позволяющей установить локализацию кровотечения. В дальнейшем возможна терапия с селективным интраартериальным введением вазопрессина.
Исследования с бариевой клизмой или с двойным контрастированием также целесообразны при установлении ДТК, а также в выявлении обструкции внутрипросветных образований и часто сопутствующих полипов или карииномы. Колоноскопия, не являющаяся обязательной в отделении неотложной помощи, способна определить место кровотечения или наличие сочетанного заболевания толстой кишки.
В результате застоя в кишечном выпячивании каловых масс, возникает воспаление дивертикула — дивертикулит. При развитии воспаления повышается температура, усиливаются боли в животе, в стуле обнаруживается слизь и кровь, беспокоит выраженный метеоризм. Именно воспаление дивертикула чаще всего служит причиной обращения заболевших дивертикулезом к врачу.
Воспаление дивертикулов приводит к развитию серьезных осложнений:
1. Кишечное кровотечение— проявляется выделением в кале алой крови или сгустков. Беспокоит слабость, понижение артериального давления, развивается бледность. Выделению крови сопутствуют боли в животе, нарушения стула.
2. Кишечная непроходимость — развивается при нарушении прохождения кишечных масс в результате сужения просвета кишки в месте отхождения дивертикула.
3. Гнойное воспаление брюшной полости(перитонит) развивается при попадании кишечного содержимого в брюшную полость через отверстие в стенке дивертикула (перфорация дивертикула), формирующееся при истончении стенки выпячивания.
Воспаления дивертикулов и осложнения болезни лечат в больнице, неосложненного дивертикулез — дома. Основная задача при лечении неосложненного дивертикулеза толстой кишки — нормализовать стул. Это позволит предупредить образование новых выпячиваний и предотвратить воспаление дивертикулов. Прежде всего, назначается диета, богатая растительной пищей, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Для уменьшения болей в животе назначают спазмолитические препараты (ношпа и др.) При развитии дивертикулита назначают антибиотики. Лечение кровотечения зависит от его интенсивности. Чаще всего используют специальные лекарственные средства, способствующие остановке кровотечения. При других осложнениях дивертикулеза (перфорация дивертикула или сужение просвета кишечника), а также при неэффективности терапевтического лечения используют хирургическое вмешательство. Чаще всего во время операции удаляют пораженный участок кишки.
При назначении диеты с большим содержанием грубой клетчатки больным с неосложненным симптоматическим дивертикулитом, как правило, наблюдается ослабление или исчезновение боли и улучшение кишечной функции. Хотя антихолинергические препараты назначаются часто, их эффективность является спорной.
Наркотики способны ухудшить состояние путем повышения давления в сигмовидной кишке. При неосложненном заболевании антибиотики не показаны; они применяются в следующих случаях: при наличии бактериемии, лихорадки и лейкоцитоза; при явном и болезненном новообразовании в левом нижнем квадранте живота; при осложнениях, таких как перитонит, абсцессы, свищи или непроходимость кишечника. Назначаются антибиотики, активные в отношении колиформных бактерий, стрептококков, клостридий и других кишечных анаэробов. Также больному рекомендуется постоянный приём пшеничных отрубей грубого помола (постепенно повышая дозу от 2-3 чайных ложек до 3-9 столовых ложек в день); оптимальной считается доза, обеспечивающая регулярный стул не реже 1 раза в два дня. При необходимости дополнительно применяют церукал, фестал. В случае эпизодов диареи, метеоризма показаны бисептол, сульгин, интестопан или другие антибактериальные препараты.
При осложненном дивертикулите назначается пероральное питание, вводится назогастральная трубка, устанавливаются внутривенные линии и проводится консультация с хирургом. Операция обычно является лечением выбора при абсцессах, перфорации, свищах и непроходимости. Кровотечение чаще всего останавливается спонтанно. Обычно оно бывает доброкачественным и медленным, но стабильным. Операция может потребоваться и в случае ДТК, сопровождающегося массивным или непрекращающимся кровотечением. Если место кровотечения установлено при ангиографии, возможно селективное внутриартериальное введение вазопрессина, однако в 50 % случаев возникает повторное кровотечение. По данным Parks, от 15 до 45 % больных, госпитализированных по поводу ДТК, требуют хирургического вмешательства.
При осложнениях гнойного характера и признаках острого живота показана срочная операция – резекция пораженного участка кишки. При отсутствии симптомов раздражения брюшины, высокой лихорадки и сдвигов лейкоцитарной формулы, свойственной гнойным процессам, назначают парентеральную антибактериальную терапию до стихания воспалительных явлений в зоне дивертикула.
При ректальном кровотечении необходим назогастральный лаваж для исключения кровотечения из верхних отделов кишечника. Для определения места кровотечения показаны колоноскопия и артериография. Кровотечения при дивертикуле обычно не бывают массивными и лечатся консервативными методами. При длительных рецидивирующих кровотечениях, анемии показана резекция пораженной части кишки.
Прогноз при дивертикуле благоприятный. Не смотря на то, что дефицит растительной клетчатки может приводить не только к дивертикулёзу, но и к раку толстой кишки, эти заболевания сочетаются редко.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение
История жизни
Краткие биографические данные – родилась в 1946 году в Москве
Образование – высшее
Трудовой анамнез – профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1968 году – аппендэктомия, с 1988 года – гипертоническая болезнь, с 1990 года – ИБС, стенокардия, с 1996 года – хронический колит
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция нормостеническая
Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр
Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки – правильная, симметричная
Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе – 110 см, на выдохе – 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро --------
По срединно-ключичной линии VI ребро --------
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии - вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок – не определяется
Дрожание в области сердца – не определяется
Границы относительной тупости сердца
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – Vребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикардаотсутствует
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
Аускультация
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует. Имеются послеоперационные рубцы в правой подвздошной области. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, незначительно болезненный в левых нижних отделах, перитонеальных симптомов нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга отрицательные
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют
Печень и желчный пузырь
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Печеночная тупость сохранена
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Селезенка не пальпируется
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Ректальное исследование
Ректальное исследование – тонус сфинктера снижен, ампула пустая, стенки прямой кишки безболезненные, патологические образования не определяются
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить дивертикулез толстой кишки
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин)
5) Рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости
6) УЗИ органов брюшной полости
Результаты исследований
1) Общий анализ крови – в пределах нормы
2) Общий анализ мочи – в пределах нормы
3) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная
4) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется
5) Колоноскопия – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции
Клинический диагноз
Основной – дивертикулез толстой кишки
Сопутствующие – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь
Обоснование диагноза
Диагноз можно поставить на основании
1) жалоб – на боли в левых отделах живота, задержку стула
2) анамнеза – пожилой возраст, в анамнезе хронический колит
3) объективного исследования – болезненность при пальпации в левых нижних отделах живота, язык обложен белым налетом
4) колоноскопии – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции
Дифференциальный диагноз
| Дивертикулез толстой кишки | Ишемический колит | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | Рак толстой кишки |
| Начало – постепенное | Начало – острое | Начало – постепенное | Начало – постепенное | Начало – постепенное |
| Лихорадка не характерна | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка |
| Возраст – пожилой | Возраст – пожилой | Возраст – молодой | Возраст – молодой | Возраст – пожилой |
| Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – хронические заболевания толстой кишки |
| Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки | Локализация болей – в правых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки |
| Анализ крови – без изменений | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – анемия |
1) Диета с повышенным содержанием клетчатки
2) Спазмолитики (папаверина гидрохлорид 2 % – 2 мл в/м)
3) Усиливающие моторику кишечника (метоклопрамид 10 мг 3 раза в день)
Дневник наблюдения
22.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 76 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/90 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно.
23.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
24.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,8° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 74 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 130/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
Больная ______________ 72 лет поступила в хирургическое отделение 19.09.08 с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в левой подвздошной области и левом подреберье. При колоноскопии выявлено образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции. Общий анализ крови – без изменений. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови), инструментальных исследований (колоноскопия) был поставлен диагноз – дивертикулез толстой кишки, сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.
Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.
В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.
Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки
Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.
Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:
- отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
- недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
- лишний вес.
Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.
Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.
Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.
Симптомы дивертикул кишечника
Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:
- боль непостоянная, но повторяется регулярно;
- обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
- дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
- полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.
Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.
При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.
Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.
Методы диагностики
Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.
При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.
Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:
- ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
- колоноскопию;
- компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
- обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.
В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.
Лечение дивертикулеза кишечника
Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.
Диета
Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.
В меню включают следующие источники клетчатки:
- хлеб отрубной или из муки грубого помола;
- каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
- запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
- супы на мясном или курином бульоне из овощей;
- кисломолочные продукты.
Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.
Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.
Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.
Медикаментозная терапия
При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:
- спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
- источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
- пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
- пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
- ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
- стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
- антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.
Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.
Также показаниями к проведению операции являются:
- кишечное кровотечение;
- непроходимость кишечника;
- перфорация кишечника;
- нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.
В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.
Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.
Осложнения дивертикулеза и профилактика
Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений. Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение. При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.
Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.
Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.
Наиболее частое неонкологическое заболевание толстой кишки, имеющее взаимосвязь с возрастом и запорами. Клинические проявления варьируют от легких форм до жизнеугрожающих состояний. Дивертикулез характеризуется гипертрофией мышечного слоя стенки толстой кишки с пролапсом слизистой через промежутки на участках артериального кровоснабжения; осложнения дивертикулеза: дивертикулит, острое (массивное) кровотечение.
Дивертикулит - воспаление стенки толстой кишки, развивающееся из-за стаза кишечного содержимого в дивертикуле; микроперфорация/микроабсцесс приводят к отграниченному или распространенному воспалению с развитием возможных осложнений, к которым относятся: абсцедирование, микро-/макроперфорация в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита, образование свищей (в частности, коловагинального у женщин, ранее перенесших гистерэктомию! или коловезикального свища и т.д.), хроническое воспаление с образованием стриктуры (внимание: если не доказано дивертикулярное происхождение стриктуры, следует подозревать наличие рака!!).
а) Эпидемиология:
• В странах Запада частота возникновения дивертикулярной болезни увеличивается с возрастом: т.е., вероятность наличия заболевания после 50 лет соответствует возрасту больного; истинная заболеваемость/распространенность неизвестна. Внимание: молодой возраст не является причиной исключения дивертикулеза/-ита. • Приблизительно у 10-20% больных с дивертикулезом в течение 20 лет возникнет хотя бы один приступ дивертикулита. Риск второго приступа дивертикулита составляет около 10-20%, третьего - 40-60%.
б) Симптомы дивертикулярной болезни:
• Дивертикулез: наиболее часто протекает бессимптомно; хронические запоры, острые кровотечения.
• Острый дивертикулит: нарастающие боли в животе, лихорадка, перитонеальные симптомы (могут быть стертыми у больных с иммуносуппрессией!), тонкокишечная или толстокишечная непроходимость, реже тошнота/рвота. Внимание: сепсис, дегидратация!
• Хронический дивертикулит: симптомы обструкции, свищей.
а - Каловый камень при дивертикулярной болезни.
б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.
В просвете кишки обнаружены значительно расширенные отверстия дивертикулов, забитые калом.
в) Дифференциальный диагноз:
• Рак толстой кишки (замаскированный типичными для дивертикулита симптомами).
• Запоры (боли в ЛНК живота, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза, улучшение после назначения клизмы).
• Ишемический колит.
• ВЗК, в частности болезнь Крона.
• Лучевой колит (лучевая терапия в анамнезе).
• СРК.
• Заболевания, несвязанные с толстой кишкой (тубоовариальный абсцесс, эндометриоз, аппендицит, пиелонефрит и т.д.).
• Перфорация других полых органов (пептическая язва, тонкая кишка и т.д.).
г) Патоморфология. Гипертрофия мышечного слоя, дивертикулы с острым/подострым/хроническим воспалением (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты), формирование абсцессов.
д) Обследование при дивертикулярной болезни
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: время развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения стула, кровотечения из прямой кишки, анемия, отхождение стула/ газов через влагалище или мочеиспускательный канал? Предшествующие операции (например, аппендэктомия, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие обследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
• Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, иммуносупрессия и т.д.).
• Клиническое обследование: локализованная болезненность и напряжение мышц живота или перитонеальные симптомы без четкой локализации? Выбухание стенок прямой кишки? Лихорадка? Баланс жидкостей/дегидратация?
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Преренальная почечная недостаточность (дегидратация!). Перемежающаяся лихорадка: посев крови. Анализы мочи: выявление явных признаков мочевой инфекции, наличие лейкоцитов и эритроцитов в моче может быть связано собственно с дивертикулитом. Гваяковая проба на скрытую кровь в острой ситуации (дивертикулит, макроскопически определяемое кровотечение) не имеет большого значения.
• Рентгенография органов грудной клетки/брюшной полости в положении стоя и лежа на левом боку => свободный газ в брюшной полости?
• За исключением разлитого перитонита: КТ органов брюшной полости/таза с двойным (пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: наиболее чувствительный и специфичный метод обследования! Диагностический поиск: периколическая флегмона, (дренирующийся) абсцесс, воздух вне просвета кишки, свободный газ в брюшной полости, асцит, утолщение стенки мочевого пузыря, другие изменения.
• Хроническое заболевание/плановая ситуация. Ирригоскопия с барием, двойное контрастирование для определения плана лечения: характер дивертикулов, стриктуры, свищи?
е) Классификация дивертикулярной болезни. Классификация (или модифицированная классификация) Hinchey представлена ниже в таблице.
ж) Лечение без операции дивертикулеза
• Консервативная терапия: антибиотики в течение 1-3 недель, голод или активная стимуляция толстой кишки небольшими объемами очищающих препаратов, регуляция стула клетчаткой и размягчающими препаратами, изменение питания, ограниченная ирригоскопия с водорастворимым контрастом во время первичной госпитализации для исключения опухолей, ирригоскопия с барием или колоноско-пия через 6 недель после острого эпизода.
• Дренирование абсцесса под контролем КТ.
з) Операция при дивертикулярной болезни
Показания:
- Экстренная или срочная/внеплановая резекция при разлитом перитоните, свободной перфорации, при отсутствии ответа на консервативное лечение в течение 72 часов или ухудшении состояния на фоне консервативного лечения, подозрение на рак по данным ограниченной ирригоскопии с водорастворимым контрастом.
- Плановая резекция толстой кишки:
• Два или более эпизода дивертикулита (любой возраст, спорное показание), один эпизод дивертикулита у молодого больного (моложе 40 лет, спорное показание), один (?) эпизод у больного с иммуносупрессией (после трансплантации, диабет, химиотерапия, лейкемия и т.д.), но с учетом общего прогноза (например, возможное наличие опухоли)!
• Свищ (коловагинальный, коловезикальный, наружный и т.д.), стриктура толстой кишки.
• Сомнительное показание: единичный эпизод дивертикулита с осложнениями (например, после дренирования абсцесса под контролем КТ), купированный консервативной терапией.
Экстренная операция:
• Обычно двухэтапное хирургическое лечение: 1) операция Гартмана, т.е. удаление дистального сегмента толстой кишки, ушивание дистальной культи наглухо и выведение концевой колостомы; 2) после выздоровления (± 3 месяца) - реконструктивная операция, т.е. формирование десцендоректального анастомоза (только после полного обследования толстой кишки!!), возможно лапароскопически.
• Альтернатива: резекция с первичным анастомозом с/без наложения проксимальной стомы у отобранных больных с хорошим состоянием толстой кишки.
Плановая операция:
• Обычно одноэтапное лечение: резекция с первичным анастомозом, возможно, временная илеостома. В идеале - лапароскопически ассистированная операция!
• Рассмотрение необходимости предоперационного стентирования мочеточников (тяжелые рецидивирующие атаки дивертикулита).
и) Результаты лечения дивертикулеза толстой кишки:
• Острое заболевание: > 70% случаев купируются консервативной терапией.
• Хирургическое лечение: полное выздоровление, выздоровление со стомой (20-40% которых никогда не закрываются), сепсис/смерть (13 место среди наиболее распространенных причин смерти).
• Рецидивирующие обострения, последствия в отдаленном периоде (свищи, стриктуры).
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Адекватная продолжительность антибиотикотерапии: 1-3 недели в зависимости от тяжести течения, количества лейкоцитов и клинических параметров.
• Регуляция стула клетчаткой, средствами, размягчающими стул, изменение диеты (попкорн/арахис разрешены).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: