Реферат анемия в практике врача терапевта

Обновлено: 04.07.2024

Рассматриваются клинико-лабораторная характеристика анемического синдрома, дифференциальная диагностика различных форм анемий, тактика участкового врача терапевта и лечение железо- и Вп-фолиеводефицитных анемий в амбулаторно-поликпинических условиях.

Предназначается для студентов 6-го курса лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров.

УДК 616. 155. 194-07-08 (075.8) ББК 54.11 я 73

Введение

Анемический синдром (анемия, малокровие) - клинико-гематологи-ческое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев - уменьшением количества эритроцитов в крови (гемоглобина - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л - у женщин, эритроцитов - 4,0 х 10 |2 /л у мужчин и 3,5 х 10 12 /л у женщин) При этом в периферической крови одновременно могут обнаруживаться и качественные изменения эритроцитов (величина, форма, окраска, сохранившиеся остатки ядер и др.).

Анемический синдром чаше всего проявление или осложнение заболеваний, сопровождающихся кровотечением (желудочно-кишечные, маточные, легочные, почечные, геморроидальные и т.д.), травмой с повреждением кровеносных сосудов, реже самостоятельным заболеванием, имеющим в своей основе либо нарушения в образовании компонентов красной крови (эритроцитов и гемоглобина), либо повышенное разрушение эритроцитов. Причем, эти нарушения не компенсируются регенераторными механизмами организма больного.

Снижение количества гемоглобина, выполняющего роль переносчика кислорода к тканям и удаляющего углекислоту из них, ведет к гипоксии клеток и нарушению тканевого метаболизма. Поскольку к кислородному голоданию наиболее чувствительны нервная и сердечно-сосудистая системы, прежде всего появляются такие симптомы, как общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиение, боли в области сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, систолический шум, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и другие симптомы, известные как общеанемический симптом.

Все перечисленные симптомы отмечаются в равной степени у большинства больных анемией разного происхождения. Однако каждая патогенетическая форма анемии помимо общих симптомов имеет свои специфические клинические проявления и картину крови, что необходимо учитывать при диагностике и проведении дифференцированной терапии.

В зависимости от конкретных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития анемического синдрома, выделяют следующие группы анемий:

1 Вследствие кровопотери - посттеморрагичекие (острая и хроническая);

2. Вследствие нарушения образования эритроцитов (эритропоэза) и/или гемоглобина - дизэритропоэтические:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ

Гипохромные анемии делятся на 2 основные группы:

1 Протекающие с недостаточностью железа (железодефицитные или си-деропенические);

2. Протекающие с нормальным или повышенным содержанием сывороточного железа (железонасыщенные или сидероахрестические).

Подтверждающим является снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у женщин 12,5-26,0, у мужчин 10,6-28,3 ммоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 20 %), снижение содержания ферритина сыворотки до 1,5-9 нг/л (при норме у мужчин 106 ± 21,5 нг/л, у женщин 75,8 ± 42,9 нг/л).

При обнаружении клинических и (или) лабораторных признаков дефицита железа у больного с гипохромной анемией устанавливается диагноз железоде-фицитноЙ анемии, а при отсутствии их - железонасыщенной анемии (наследственной, при свинцовом отравлении или талласемии) В случае диагностических затруднений дополнительно можно провести пробу с десфералом; после внутримышечного введения 500 мг десферала у больных с железодефицитной анемией выделяется с мочой за сутки менее 0_:6 мг железа, а у больных с железонасыщенной анемией - 5-10 мг и более (у здоровых 0,6-1,3 мг в сутки").

Дифференциальный диагноз железодефицнтных анемии (ЖДА) Причины дефицита железа в организме разнообразны, их можно объединить в следующие группы, располагая по частоте встречаемости:

Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вслед ствие заболеваний и (или) отсутствия веществ, способствующих его всасыва нию (витамина С, цитрусовых, молочной кислоты, слизи и др.), резекции же лудка и тонкой кишки, хронические энтериты и др.:

Повышение потребления железа в организме (беременность, лактация, подростковый период жизни, хронические инфекции, опухоли и др.),

А. Недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);

Нарушение транспорта железа при гило- и атрансферинемии;

Сочетание вышеназванных неблагоприятных факторов.

Дефицит железа развивается вследствие кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия) при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

I. Меноррагиях (обильных и длительных менструациях) и метроррагиях (кровотечениях, обусловленных патологией матки). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотра гинеколога Поскольку при этом не исключается наличие других причин анемии, обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Во втором случае - на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследования (УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание и др.). Обильные маточные кровотечения нередко проявление одной из форм геморрагического диатеза. В этих случаях они чаще всего сочетаются с другими проявлениями повышенной кровоточивости., в связи с чем целесообразно в любом случае проведение рутинных тестов на гемостаз;

2. Кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (наиболее частая причина у мужчин и неменструирующих женщин). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинико-лабораторного, рентгено- или эндоскопического исследования органов пищеварения;

3 Носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, некоторых геморрагических диатезах - болезнях Верльгофа, Рандю-Ослера-Вебера и др Уточняется с помощью обшеклинического и специального гематологического обследований;

4. Кровотечениях из мочевыводящих путей (редко).

В тех случаях, когда наружная кровопотеря исключается, при дифференциально-диагностическом поиске проводится на выявление заболеваний, способных обусловить внутреннюю кровопотерю с нарушением утилизации железа. При этом необходимо исключить следующие заболевания:

I Изолированный легочный гемосидероз, который характеризуется интра-альвеолярными кровоизлияниями. При разрушении гемоглобина излившейся крови железо откладывается в виде гемосидерина в альвеолярном эпителии и интерстиции. Таким образом, не происходит дальнейшая утилизация железа. Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

а) кашель и рецидивирующее кровохарканье;

б) гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз,

в) значительное увеличение СОЭ;

г) выраженная гипергаммаглобулинемия;

ж) рентгенологически - потеря нормальной прозрачности легких с диф фузным сетчато-петлистым уплотнением легочной ткани с очаговыми тенями различной величины и однотипного характера.

Окончательный диагноз ставится по результатам открытой или пункцион-ной биопсии легкого.

Легочный гемосидероз в сочетании с признаками поражения почек (про-теинурией) гематурией дает основание диагностировать синдром Гудпасчера.

2. Гломические опухоли: могут локализоваться в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, предпузырной клетчатке, толще передней брюшной стенки. В этих случаях излившаяся в кисты кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Диагностика основывается исключительно на результатах эндоскопии и исследования биопсийного материала.

3 Эндометриоз. Эктопическое разрастание сходной по строению и функции с эндометрием ткани в период менструаций также кровоточит, чаше всего в замкнутую полость, из которой железо не >тилизируется. Об эндометриозе следует думать в тех случаях, когда у менстр\тфуюшей женщины имеется явная ЖДА без кровопотерь из желудочно-кишечного тракта и без больших менструальных кровотечений, а менструации сопровождаются сильными болями. Решающий диагностический критерий - данные эндоскопии и исследования биопсийного материала.

Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте обычно связывают с нарушением желудочной секреции, которое в настоящее время рассматривается как дополнительный фактор, способствующий развитию дефицита железа при повышенных потребностях в нем организма. В особенности это касается больных с резецированным желудком. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Следует помнить и о том, что хронический дефицит железа может вести к нарушению желудочной секреции, обуславливая возникновение порочного круга.

Уменьшению всасывания железа способствует нарушение внешнесекре-торной функции поджелудочной железы, а также заболевания тонкого кишечника, включая состояние после обширной резекции тонкой кишки, при мальаб-сорбции II—III степени. Обычно у больных наблюдаются снижение массы тела, полигипоавитаминоз, поносы, полифекалия

Дефицит железа, обусловленный его повышенным потреблением в подростковом периоде, чаще у девушек, в период беременности, родов и лактации достигает нередко 700-800 мг. В этих случаях обязательно проводится обследование для исключения анемии и уточняется возможный профилактический прием препаратов железа.

Неэффективность терапии препаратами железа, поскольку оно захваты вается и фиксируется в ретикуло-эндотелиалыюй системе,

Повышение показателя сывороточного ферритина;

Нормальное или сниженное содержание трансферина в сыворотке.

Недостаточное поступление железа с пищей встречается редко, но возможно при длительном однообразном питании (слизистые супы, каши) у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа наблюдается при редких формах наследственной патологии: наследственной атрансферринемии, наследственном нарушении реутилизации железа, а также при анемии, обусловленной антителами к трансферрину.

Дифференциальный диагноз железонасышенных анемий

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии - это гипохромные анемии, обусловленные нарушением включения железа в гем вследствие дефицита ферментативных систем, прежде всего кофермента витамина В& пиродок-сальфосфата, участвующих в синтезе порфиринов и гема.

Железонасыщенная анемия бывает врожденной (наследственной) и приобретенной (табл. 1).

Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки железонасышенных гипохромных анемий

Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме. Этиология и патогенез заболевания. Хронические кровопотери в организме.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	07.12.2016
Размер файла	25,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии

Реферат на тему:

Анемический синдром в практике ВОП

Выполнила: Кирьянова В.М.

Анемия - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме.

Железодефицитная анемия (ЖДА) - это синдром, обусловленный дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях.

Этиология и патогенез.

В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70% - в гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин, гемосидерин) и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в железосодержащих ферментах различных клеток.

Основное количество железа всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишки и в начальной части тощей кишки. Транспорт через клетки слизистой кишечника происходит как путем простой диффузии, так и при помощи специального белка-носителя - трансферина. Остаток железа включается в ферритин и выводится с калом при слущивании эпителия. Всасывается в кишечнике только двухвалентное железо, Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы железа в организме. Гемосидерин, менее доступен для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени, селезенки, костного мозга.

Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий - хронические кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и патологическими. анемия гемоглобин кровопотеря

Патологические кровопотери: невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на которые часто не обращают внимания); хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевод; заболевания желудка; немые язвы, полипы, опухоли; гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными препаратами и дают развитие эрозивных гастритов, заболевания толстого кишечника; рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс, поздно метастазирует; дивертикулит, язвенный колит; кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой; другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения, полипоз, рак мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней теряется 400 мл крови).

Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть: повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная потеря). Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год, 3 года, 11-12 лет, 15-16 лет; физиологические потери, которые превышаются возможности поступления; менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы); беременность - период беременности и лактации требует примерно 400 мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл крови) теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день поступает в молоко; снижение поступления железа в организм; социальные причины; нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.

Клиника:

Выделяют четыре основные группы симптомов:

1. Кожные покровы, придатки кожи, слизистые (сухость, поражение волос, ногтей)

2. ЖКТ (снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит, жжение языка, эзофагит; морфологически в слизхистых ротовой полости - атрофия, гиперкератоз, твакуолизация эпителия; в желудке - дистрофические изменения клеток слизистой оболочки с развитием секреторной недостаточности

3. Нервная система (повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение, головные боли, снижение интеллектуальных возможностей)

4. ССС (тахикардия, диастолическая дисфункция)

Лечебная программа ЖДА включает:

Устранение этиологических факторов

Лечение железосодержащими препаратами

А. Устранение дефицита железа и анемии.

Б. Восполнение запасов железа

В. Противорецидивную терапию

4. Профилактику ЖДА:

Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после доказательства найденной причины и ее устранения используются терапевтическое лечение.

Диета для больных ЖДА должна быть богатой железом.

Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо адекватное увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать нужной концентрации железа в пристеночной зоне пищеварения. Мясо, черная икра только предотвращают развитие железодефицитной анемии.

Лучше всего организмом усваивается двухвалентное железо, содержащееся преимущественно в продуктах животного происхождения. Больному рекомендуется говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, какао, шоколад, зелень, овощи, яблоки, чернослив, изюм, гематоген.

3. Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально. При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда. Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).

Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют пристеночное пищеварение.

Наиболее используемыми препаратами являются актиферрин (34,5 мг), тардиферон (80 мг), мальтофер Фол (100 мг), сорбифер Дурулес (100 мг), ферретаб (50 мг), ферроградумент (105 мг), ферроплекс (10 мг), хеферол (350 мг). Доза железа должна пересчитываться на чистое железо. Клинические признаки улучшения появляются уже через 2-3 дня. Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными критериями являются:

· ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза

· нарастание количества эритроцитов

· увеличение цветного показателя.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца.

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь в отдельных случаях:

- патология ЖКТ (энтериты, хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной недостаточностью и др.);

- обширная резекция тонкой кишки, гастрэктомия;

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

-непереносимость перорального приема препаратов железа;

- необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операции по поводу миомы матки, геморроя и др.;

- неспецифический язвенный колит.

Препараты железа, применяемые парентерально: эктофер-ампулы по 2 мл (100 мг), вводится в/м по 2 мл 1 раз в сутки;

Феррум-Лек ампулы по 2 мл (100 мг), вводится в/м по 2 мл через день; для в/в инъекции - ампулы по 5 мл, содержимое разводится в 10 мл физраствора;

Фербитол - ампулы по 2 мл (100 мг), вводится в/м по 2 мл 1 раз в сутки;

Феркофен - ампулы по 5 мл, в/в 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Венофер - ампулы по 5 мл.

Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к торможению активности костного мозга.

Терапия насыщения после достижения нормального уровня проводится железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше на этапе купирования анемии. Если причиной железодефицитной анемии явились физиологические кровопотери (месячные, например), то для профилактики развития рецидивов анемии назначаются препараты железа в лечебной дозе на 7-10 дней с момента окончания кровопотери, так как в этот момент наименьшее количество железа и максимальная способность к его всасыванию. При рецидиве ЖДА показано повторный курс в течение 1-2 месяцев.

Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива ЖДА (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Временная нетрудоспособность обусловлена как собственно анемией, так и заболеванием, вызвавшим ее. При легкой форме анемии (Нв не ниже 90 г/л) больные обычно трудоспособны.

При анемии средней тяжести (Нв 70-90 г/л) больные обычно трудоспособны. При тяжелой анемии лица физического труда могут быть признаны инвалидами 3-й группы при возможности ее устранения.

Диспансеризация больных с ЖДА

Лица с латентным дефицитом железа диспансеризации не подлежат. Если ЖДА является следствием какого-нибудь патологического процесса, то специального диспансерного наблюдения не требуется, потому что больные уже учтены по основному заболеванию.

Наблюдает за больными ЖДА участковый врач. Кратность наблюдения в остром периоде 1-2 раза в год. Перед каждым осмотром или после тяжелой вирусной инфекции берут анализ крови, исследуют содержание сывороточного железа, 2 раза в год делают ЭКГ.

В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В 12- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек).

Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты, приводящий к нарушению обменных процессов в организме. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке этот комплекс связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе, вегетарианство, низкая абсорбция, дефицит внутреннего фактора, пернициозная анемия, гастрэктомия, поверждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке, повышенная утилизация витамина В 12 бактериями при их избыточном росте, состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами, глистная инвазия, лентец широкий (Diphyllobotrium latum), патология абсорбирующего участка, туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит, алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В 12-дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

КЛИНИКА. Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностью анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом, для В 12-дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, ЖКТ, нервной системы

ДИАГНОСТИКА: 1. Клинический анализ крови (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение цветного показателя (выше 1.05), макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий), базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота, появление ортохромных мегалобластов, снижение ретикулоцитов, лейкопени, полисегментированные нейтрофилы (более 20%), тромбоцитопения, снижение моноцитов, анэозинфилия, ретикулоцитарный криз на 5-6 день от начала лечения

2. В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты, пойкило- и анизоцитоз.

3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.

4. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В 12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В 12-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

· диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ.

· витамин В 12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин - более медленно.

· насытить организм витамином

· предупреждение возможного развития анемии

Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 400-500 микрограмм в/м 1 раз в сутки, препарат вводят 4-6 недель. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг. При фуникулярном миелозе назначают большие дозы цианокобаламина (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В 12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день в/м).

Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды.

До постановки диагноз (периферическая кровь, стернальная пункция) нельзя вводить витамин В 12, так как сразу отреагирует периферическая кровь и костный мозг и диагностика будет трудна.

Критерии оценки эффективности терапии:

· резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет, то имеется ошибка диагностики

· полное восстановление показателей крови происходит через 3-4 недели, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода

Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах при использовании микробиологических методов. В клинической картине, в отличие от В 12-дефицитной анемии, не наблюдается поражения нервной системы. Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут. Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться беременным женщинам, имеющих риск развития этого дефицита в дозе не более 5 мг в сутки.

Врачу общей практики часто приходится сталкиваться с коморбидными заболеваниями у пациентов. Анемия и дефицит железа часто сопутствуют хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого возраста. Дефицит железа на фоне анемии и независимо от нее может ухудшать течение ХСН и заболеваний, лежащих в основе ее развития, снижать качество жизни, физическую активность пациентов и увеличивать риск неблагоприятных событий. Принципиально важным является скрининг дефицита железа у всех пациентов с ХСН, особенно при впервые возникшей, а при постановке диагноза железодефицитной анемии решающее значение имеют данные лабораторных исследований. На сегодняшний день однозначных доказательств по лечению пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и анемией не существует, в связи с этим необходимо выявлять и корректировать причины дефицита железа у пациентов с ХСН, в рекомендованных дозах использовать нейромодуляторы, в первую очередь основные группы лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) и разумно подходить к лечению отечного синдрома.

Ключевые слова: анемия, дефицит железа, хроническая сердечная недостаточность, препараты железа, лечение.

Для цитирования: Ларина В.Н. Анемия в практике врача-терапевта: новый взгляд на старую проблему. РМЖ. 2019;12:44-50.

Anaemia in the clinical practice: a new look at an old problem

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The general practitioner usually has to deal with comorbid diseases in patients. Anaemia and iron deficiency commonly cause congestive heart failure (CHF) in the elderly. Iron deficiency in combination with anaemia and individually can worsen the course of CHF and diseases underlying its development, reduce the life quality, physical activity of patients and increase the risk of adverse events. Fundamentally important is to conduct iron deficiency screening in all patients with CHF, especially during the first occurrence, and laboratory studies are crucial when diagnosing iron deficiency anaemia. To date, there is no unequivocal evidence for the treatment of elderly patients with CHF and anaemia. Therefore, it is necessary to identify and correct the causes of iron deficiency in patients with CHF, prescribe neuromodulators in recommended doses, in particular, the main groups of drugs (angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin I I receptor antagonists, β-blockers, mineralocorticoid receptor antagonists) and a reasonable approach to the treatment of the edema syndrome.

Keywords : anaemia, iron deficiency, congestive heart failure, iron supplements, treatment.

For citation: Larina V.N. Anaemia in the clinical practice: a new look at an old problem. RMJ. 2019;12:44–50.

Анемия и хроническая сердечная недостаточность

Сопутствующие заболевания могут взаимно провоцировать прогрессирование друг друга, включая декомпенсацию сердечной деятельности, приводя к госпитализациям или летальному исходу. Среди сопутствующих заболеваний особый интерес представляют анемия и железодефицитное состояние (дефицит железа).

Анемия — это патологическое состояние, которое характеризуется абсолютным снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их уменьшения в организме. Эксперты ВОЗ (2001) рекомендуют использовать значения гемоглобина 13,0 г/дл и ниже у мужчин и 12,0 г/дл и ниже у женщин в качестве диагностических критериев анемии, осложнившей течение ХСН.

Дефицит железа (сидеропения, гипосидероз) — это состояние здоровья, при котором доступное количество железа в организме недостаточно для удовлетворения его потребностей, и может наблюдаться как на фоне анемии, так и без нее [3].

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико-гематологический синдром, возникающий при развитии дефицита железа вследствие патологических (или физиологических) процессов, и характеризуется снижением концентрации гемоглобина в сочетании с клиническими признаками сидеропении: трофические нарушения кожи (шелушение, трещины кожных покровов), изменение слизистых оболочек, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, гипотрофический глоссит, гастрит, энтерит, сидеропеническая дисфагия.

Анемия выявляется приблизительно у 30% амбулаторных пациентов со стабильным течением ХСН и у 50% пациентов, получающих лечение в госпитальных условиях, независимо от характера ФВЛЖ. В отличие от популяции пациентов с ХСН, анемия регистрируется у 10% всего населения, и ее частота нарастает с возрастом, достигая 20% у лиц 85 лет и старше [4]. По сравнению с пациентами с ХСН без анемии пациенты с ХСН и анемией обычно старше, среди них чаще встречаются женщины, лица с хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом, отечным синдромом, у них более тяжелое течение заболевания, более низкий функциональный статус и уровень артериального давления, более высокая частота назначения диуретиков и более высокий уровень нейрогуморальной, провоспалительной цитокиновой активности и неблагоприятных исходов заболевания [5].

Результаты крупного исследования RED-HF trial (Reduction of Events With Darbepoetin Alfa in Heart Failure) показали, что сама по себе анемия, возможно, не является предиктором летального исхода у больных ХСН, но выступает маркером тяжелого течения сердечной недостаточности [6]. Анемия даже легкого течения при ХСН ассоциируется с ухудшением клинического состояния, снижением функциональной активности, адаптивными гемодинамическими изменениями, усугубляющими процессы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), почечной дисфункцией и госпитализациями [7, 8].

При выявлении у пациента пожилого возраста с ХСН анемии перед врачом, особенно в первичном звене, встает ряд вопросов:

Какова причина анемии?

Каков минимум диагностических мероприятий, требуемых для выявления характера анемии?

Как правильно назначить лечение?

Согласно общепринятой точке зрения анемия у пожилых больных не связана с возрастными изменениями кроветворной системы, а является в большинстве случаев проявлением сопутствующих заболеваний, которые чаще встречаются в более старшем возрасте (ХБП, неопластические процессы, нарушение питания, в основном за счет снижения употребления продуктов, содержащих железо), а другие могут быть не связаны с инволютивными изменениями (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прием аспирина, антикоагулянтов, хронические воспалительные заболевания, сердечная кахексия, обусловленная компенсаторной гиподинамией и неполноценным питанием, уменьшение всасывания железа в ЖКТ из-за застоя слизистой и др.).

Патогенетические основы коморбидности

Патогенез анемического синдрома в пожилом возрасте при ХСН является мультифакторным, включающим дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ и другие факторы (рис. 1) [9].

Практически у каждого 3-го пациента пожилого возраста анемия развивается без очевидной причины (гипопролиферативная анемия на фоне низкой активности эритропоэтина) [4].

Регуляция эритропоэза является сложным и комплексным процессом c участием разных представителей цитокинов. Для окончательной дифференцировки эритроидных клеток необходим эритропоэтин — гликопротеид, первичный медиатор нормальной физиологической реакции на гипоксию, стимулирующий митоз и являющийся гормоном дифференцировки, который способствует образованию эритроцитов из стволовых клеток. Эритропоэтин вырабатывается преимущественно в почках (в основном в перитубулярных интерстициальных фибробластах коры и внешней области мозгового слоя) и в меньшей степени (до 15%) — в печени (гепатоцитами и фибробластоподобными клетками печени — Ito-клетками).

ХСН способствует гипоперфузии почек, перераспределению кровотока в них, вазоконстрикции, что приводит к нарушению функции почек практически у каждого 2-го пациента пожилого возраста [10]. Анемия, развивающаяся у больных с ХСН и патологией почек, определяется дефицитом эндогенной продукции эритропоэтина вследствие необратимого уменьшения количества клубочков почек или их относительной ишемии из-за снижения сердечного выброса. По мере снижения функциональной активности почек структуры, продуцирующие эритропоэтин, замещаются фиброзной тканью и утрачивают гормонпродуцирующие свойства. В результате гипоперфузии почек нарастает ишемия эндотелиоцитов перитубулярных капилляров и фибробластов, локализующихся в тубулоинтерстиции, и уменьшается продукция эритропоэтина. Помимо этого, протеинурия при ХСН усиливает потерю эритропоэтина, трансферрина, ионизированного железа с мочой и может приводить к развитию железодефицитного состояния.

Подавление костномозговой функции с формированием анемии при ХСН может реализоваться и через воспалительные реакции, т. к. при данном заболевании увеличивается уровень и активность провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α и ИЛ-6. Повышение цитокинов ассоциируется с угнетением пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток-предшественников, с неадекватной гипоксией, выработкой эндогенного эритропоэтина и повышением синтеза гепсидина. Последний высвобождается в печени в ответ на воспаление и подавляет абсорбцию железа в тонком кишечнике и выход железа из ретикулоэндотелиальной макрофагальной системы вследствие снижения активности ферропортина, что приводит к неэффективному эритропоэзу.

Показано, что низкий уровень гепсидина, наряду с нормальными значениями показателей воспалительного ответа и отсутствием связи между ними, а также отсутствием корреляции между уровнем гепсидина и концентрацией гемоглобина, свидетельствует о том, что гепсидин не играет роли в развитии анемии у больных старшего возраста с ХСН и ЖДА. И наоборот, высокие уровни гепсидина, показателей воспаления, положительные корреляции между ними и отрицательная корреляция между уровнем гепсидина и концентрацией гемоглобина указывают на воспаление как причину повышения уровня гепсидина, который обусловливает развитие анемии при ХСН в пожилом и старческом возрасте [11].

Возможной причиной развития анемии при ХСН является применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности иАПФ и АРА, особенно в высоких дозах, что замедляет выработку эритропоэтина в почках и снижает его активность в костном мозге. К примеру, обсуждается роль ингибитора гематопоэза N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролина (AсSDKP), который разрушается под действием АПФ, роль уменьшения циркулирующего ангиотензина II — митогенного фактора для предшественников эритропоэтина [12, 13].

Сахарный диабет также играет немаловажную роль в развитии анемии, т. к. в процессе гликозилирования на ранних этапах повреждаются продуцирующие эритропоэтин клетки в почках [14].

У большинства пациентов с ХСН, помимо истинной анемии, может встречаться и гемодилюционная анемия, при которой снижение гемоглобина и гематокрита становится результатом повышенного объема плазмы [15]. Сниженный кровоток в почках и усиленная канальцевая реабсорбция натрия при ХСН способствуют увеличению объема плазмы, который обычно повышен даже при отсутствии застойных явлений. Еще в 2003 г. А. Androne et al. [16] показали неблагоприятный прогноз у пациентов с ХСН и гемодилюцией в отличие от пациентов с истинной анемией, и возможным объяснением этого факта выдвинули перегрузку объемом, приводящую к дилатации ЛЖ, увеличению длины саркомеров и перерастяжению миофибрилл, что в итоге приводит к эксцентрической гипертрофии миокарда — независимого предиктора неблагоприятного исхода. На сегодняшний день существует мнение, что гемодилюция предшествует клиническим проявлениям накопления жидкости и играет немаловажную роль в развитии анемии при ХСН. Помимо этого у пациентов со стабильной ХСН и низкой ФВЛЖ при оптимальной медикаментозной терапии объем плазмы в целом нормальный, но неоднородно распределенный, а встречаемость анемии при ХСН гораздо выше, чем когда ее оценивают только по уровню гемоглобина (поскольку методы измерения внеклеточного объема жидкости не всегда доступны, особенно в рутинной клинической практике) [17].

При ХСН дефицит железа рассматривается как сопутствующая патология и встречается у 37–61% пациентов [18]. Данные исследования NHANES III свидетельствуют о наличии дефицита железа у 61,3% из 574 взрослых пациентов с ХСН (уровень ферритина менее 100 или 100–199 при уровне трансферрина 2+ ) в составе органических или неорганических солей (фумарат, лактат, сульфат, хлорид) и неионного — в составе комплексов, содержащих окисное железо (Fe 3+ ), — протеин-сукцинилат, полимальтозат или сахарозный комплекс. Препараты ионизированного железа используются только перорально, препараты комплексов окисного железа — парентерально.

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется суточной дозой и формой элементарного железа, входящего в состав лекарственного препарата. При этом темп нарастания уровня гемоглобина зависит от выраженности анемического синдрома. Выбор между препаратами железа — Fe 2+ или Fe 3+ — определяется в первую очередь клинической целью: быстрое достижение эффекта (предпочтение отдается препарату Fe 2+ ) или хорошая переносимость на фоне длительного приема (предпочтение отдается препарату Fe 3+ ).

Железа (III) гидроксид полимальтозат показан для лечения латентного железодефицита и ЖДА. Этот препарат имеет несколько лекарственных форм, в частности форму жевательных таблеток, содержащих 400 мг железополимальтозного комплекса (100 мг элементарного железа), что позволяет пациенту принимать препарат по 1 таблетке 2 р./день с хорошим клиническим эффектом. Данное действие препарата обусловлено, во‑первых, структурой комплекса, которая имеет железо (III) гидроксидное ядро и углеводную оболочку, что напоминает белок запаса железа — ферритин, и, во‑вторых, контролируемой диссоциацией ионов железа из этого лекарственного комплекса. Помимо вышесказанного, полимальтозная оболочка обеспечивает стабильность и растворимость комплекса в достаточно широком диапазоне pH, что и определяет его терапевтическую эффективность и хорошую переносимость с последующим улучшением клинического состояния и качества жизни, что важно в старшем возрасте, особенно при невозможности устранения основной причины заболевания.

Адекватный ответ на терапию железосодержащими препаратами включает [37, 38]:

увеличение количества ретикулоцитов через 7 дней;

увеличение уровня гемоглобина на ≈2 г/дл через 1–2 нед. после начала приема препаратов железа;

нормализацию содержания гемоглобина через 6–8 нед.

Следует обращать внимание на динамику эритроцитарных индексов, нормализация которых отражает адекватность терапии: средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците. Анализы периферической крови проводят 1 раз в 1–2 нед. в начале лечения, а затем 1 раз в 2–4 нед.

Поскольку не вполне корректно расценивать любое снижение гемоглобина ниже нормы у больных ХСН как анемию, то у большинства больных ХСН, помимо истинной анемии, может быть диагностирована и гемодилюция [39, 40], лечение которой должно фокусироваться на коррекции дозы диуретиков. Очевидно, что стратегия лечения возрастной категории пациентов, помимо патогенетической терапии анемии, предусматривает воздействие на нейрогуморальную активацию — применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторов, а также петлевых диуретиков. Поскольку в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогуморальные механизмы, бездумная дегидратация вызывает побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости, что может приводить к необоснованной терапии.

Блокирование гепсидина может быть эффективной терапевтической стратегией, особенно в отношении функционального железодефицита. Как перспективные меры могут рассматриваться прямая блокада экспрессии гепсидина с помощью анти-гепсидин-1-олигорибонуклеотида (lexaptepid), подавление активности гепсидина с помощью препаратов человеческих антител к гепсидину, блокирование передачи сигнала с гепсидина с помощью низкомолекулярного ингибитора (LDN-193189) или неантикоагулянтные гепарины. Спиронолактон, обычно используемый в качестве основного лекарственного средства у пациентов с сердечной недостаточностью, подавляет экспрессию гепсидина у мышей [41, 42].

Заключение

Таким образом, анемия и дефицит железа являются часто встречающимися сопутствующими ХСН состояниями у лиц пожилого возраста. Дефицит железа как на фоне анемии, так и независимо от анемии может ухудшать течение ХСН и заболеваний, лежащих в основе ее развития, снижать качество жизни, физическую активность пациентов и увеличивать риск неблагоприятных событий. Принципиально важным является скрининг дефицита железа у всех пациентов с ХСН, особенно при впервые возникшей, а при постановке диагноза ЖДА решающее значение имеют данные лабораторных исследований — подтверждение факта анемии и дефицита железа. На сегодняшний день однозначных рекомендаций по лечению пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и анемией не существует. В связи с этим необходимо выявлять и корректировать причины дефицита железа у пациентов с ХСН, воздействовать на нейрогуморальную активацию и разумно подходить к лечению отечного синдрома. Требуется тесное сотрудничество нефрологов, кардиологов, терапевтов для эффективной коррекции терапии ХСН и анемии в соответствии с современными достижениями и требованиями. Только в условиях активного регулярного врачебного наблюдения возможно улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больным ХСН.

Литература

Статьи на эту же тему

20.12.2019 Пчелиный яд на службе у человека

В.М. Чернов 1, 2 , И.С. Тарасова 1, 2 , А.Г. Румянцев 1, 2
1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии 2 Кафедра онкологии и гематологии Педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

В статье представлен обзор литературы по распространенности, причинам, механизмам развития и возможностям лечения анемического синдрома, сопровождающего различные внутренние болезни — хронические заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника. Отдельно обсуждаются причины анемии у лиц пожилого возраста. Коррекция анемии не только улучшает состояние больных и повышает качество их жизни, но и улучшает течение и исход основного заболевания. Рассматриваются возможности различных методов лечения анемии — трансфузий эритроцитов, применения эритропоэтина и препаратов железа.

Ключевые слова: анемия, внутренние болезни, трансфузии эритроцитов, эритропоэтин, препараты железа.

Анемия может быть самостоятельным заболеванием или синдромом при различных болезнях. Мысль о необходимости лечения анемического синдрома при различных внутренних болезнях возникла задолго до проведения соответствующих исследований. Врачами давно было замечено, что лечение любой анемии благотворно сказывается на больном, улучшая его самочувствие, повышая защитные силы организма, работоспособность и качество жизни (КЖ). В последние годы было показано, что анемический синдром при различных заболеваниях и связанная с ним гипоксия не только отражаются на самочувствии больных, но и влияют на течение основного процесса. Течение некоторых хронических заболеваний сопровождается развитием анемии хронических болезней (АХБ), которая имеет сложный патогенез и рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Сейчас уже не вызывает сомнения, что коррекция анемии значительно улучшает течение хронических заболеваний почек (ХЗП) и застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Для лечения анемии используют переливание эритроцитной массы, препараты железа (пероральные и парентеральные) и эритропоэтин (ЭП), а также их сочетание.

В США важность этой проблемы привела к созданию в 2000 г. Национального комитета действия по анемии (National Anemia Action Council), в котором работают эксперты в области диагностики и лечения анемии (гематологи, нефрологи, онкологи, кардиологи и другие специалисты). Имеется насущная необходимость создания подобного комитета и в России.

Анемия при ХЗП

ХЗП развиваются постепенно, приводя рано или поздно (через несколько лет или несколько десятков лет) к нарушению функции почек. ХЗП возникают вследствие сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек и ряда других заболеваний [1]. В США насчитывается 19,5 млн. людей с ХЗП. Прогрессирование ХЗП приводит к развитию конечной стадии почечного заболевания (КСПЗ), требующей проведения гемодиализа или трансплантации почки. СД и артериальная гипертензия являются основными причинами КСПЗ (45 и 27% всех новых случаев КСПЗ) [2].

Анемия служит частым осложнением ХЗП и возникает главным образом вследствие неспособности почек секретировать достаточное количество ЭП для стимуляции эритропоэза. Существуют и дополнительные факторы, способствующие развитию анемии: дефицит железа, острые или хронические воспалительные заболевания, отравление алюминием, дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз и др. [3—7].

Основной задачей терапии у пациентов с впервые установленным диагнозом ХЗП является замедление прогрессирования заболевания, для чего необходимо контролировать артериальное давление (АД), а у пациентов с СД — гликемию. Особое внимание следует уделять профилактике и лечению уремических осложнений, нарушений питания, заболеваний костей, ацидоза и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Клинические последствия анемии при ХЗП изучены лучше, чем при других состояниях. Анемия приводит к поражению почти каждого органа, способствует развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), приводит к нарушению когнитивных функций, снижению переносимости физических нагрузок, ухудшению КЖ и ослаблению иммунного ответа [8—11]. У пациентов с КСПЗ тяжелая анемия ассоциируется с увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности [12—17].

Программа исследования исхода заболеваний почек Национального фонда заболеваний почек (National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative — NKF-K/DOQI) США рекомендует поддерживать у пациентов с КСПЗ концентрацию гемоглобина в крови (КГГ) 110—120 г/л. Такую же КГГ надо поддерживать у пациентов с ХЗП, которые не имеют КСПЗ, несмотря на отсутствие исследований по долгосрочным эффектам поддержания такой КГГ у этих больных.

Консенсус в отношении оптимальной КГГ при различных стадиях ХЗП не достигнут. Современные медицинские центры рекомендуют начинать лечение анемии при КГГ 33% (в зависимости от режима терапии) [@]. Таким образом, использование препарата Венофер у пациентов с ХЗП позволяет значимо повысить эффективность терапии ЭП и одновременно снизить ее стоимость.

Анемия при ССЗ

Неблагоприятное влияние анемии на сердечно-сосудистую систему хорошо изучено при ХЗП, ЗСН и злокачественных новообразованиях (ЗН).

У больных ХЗП в преддиализном периоде показано, что анемия является независимым фактором риска развития ГЛЖ [20, 21]. Риск развития ГЛЖ увеличивается на 6—32% при снижении КГГ на каждые 5—10 г/л. Были выявлены 3 фактора риска развития ГЛЖ у пациентов с ХЗП: КГГ, систолическое АД и исходная масса левого желудочка. Снижение КГГ ассоциировалось с большим риском развития или повторного возникновения сердечной недостаточности и с увеличением смертности [22].

В исследовании, включавшем около 67000 пациентов с КСПЗ, которым был начат диализ, показано, что низкий гематокрит ассоциируется с увеличением риска госпитализации и смертности от ССЗ в течение одного года [23]. У больных с ХЗП, у которых анемия была скорригирована, наблюдался ряд благоприятных эффектов: снижение АД, уменьшение массы левого желудочка и ишемии миокарда [24].

Застойная сердечная недостаточность представляет собой серьезную проблему для индустриально развитых стран: в США около 5 млн. больных страдают от ЗСН и ежегодно регистрируется примерно 400 тыс. новых случаев [25—27]. При этом ЗСН ассоциируется с высокими показателями заболеваемости и смертности [28—30]. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что снижение КГГ часто отмечается при ЗСН. У госпитализированных с ЗСН пациентов КГГ в среднем составляла 120 г/л и снижалась по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности [27]. Кроме того, концентрация эндогенного ЭП повышается с нарастанием тяжести ЗСН[27, 29, 30].

Предложено несколько механизмов, объясняющих взаимосвязь анемии и ЗСН. Сердечная недостаточность зачастую осложняется нарушением функции почек, которое может приводить к снижению продукции

ЭП. Низкий сердечный выброс, особенно при тяжелой ЗСН, может приводить к нарушению функции костного мозга [31]. Другим потенциальным механизмом развития анемии является правожелудочковая недостаточность, приводящая к венозному застою с синдромом мальабсорбции и недостаточностью питания [32]. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения ЗСН также может ингибировать синтез ЭП [33]. Кроме того, при ЗСН наблюдается системное воспаление с активацией ряда цитокинов, которые могут вовлекаться в развитие анемии.

В ряде крупных клинических исследований была показана взаимосвязь между анемией и неблагоприятными исходами при ЗСН. Более низкие значения КГГ и гематокрита у пациентов с ЗСН ассоциированы с повышенным риском смерти. Ретроспективный анализ исследований по дисфункции левого желудочка показал, что сниженный гематокрит был независимым фактором риска смерти [34]. У пациентов с прогрессированием ЗСН подтверждено наличие обратной корреляции между КГГ и смертностью. Кроме того, низкая КГГ ассоциировалась с необходимостью срочной трансплантации сердца [35].

Читайте также: