Обновлено: 30.06.2024

Введение. Опухолевые новообразования червеобразного отростка являются редкой патологией с частотой до 0,1 % ко всем выполненным аппендэктомиям и в 0,5 % ко всем формам злокачественных опухолей толстой кишки. Ввиду отсутствия специфической диагностики и бессимптомного развития заболевания новообразования диагностируются случайно во время экстренной операции по поводу острого аппендицита или по результатам морфологического исследования послеоперационного материала.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни с новообразованиями червеобразного отростка у пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ ГКБ № 8 с 2006 по 2016 г. Всего за данный период проведено 3298 оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, возраст пациентов от 18 до 86 лет.

Результаты. При поступлении у всех пациентов имелась клиническая картина аппендицита. В 3 случаях предоперационное УЗИ выявило расширение петель кишечника, пневматоз, локальное скопление жидкости. При мукоцеле на сонограмме выявлено жидкостное тонкостенное образование овоидной формы размерами 70x48 мм с ровными контурами и периферическим кровотоком. У остальных пациентов ультразвуковое исследование не выявило патологических изменений.

Заключение. Проведенный анализ случаев показал, что даже при наличии возможности полноценного обследования пациентов сохраняются трудности диагностики опухолевых заболеваний червеобразных отростков при оказании экстренной хирургической помощи.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Опухолевые новообразования червеобразного отрост­ка являются редкой патологией с частотой до 0,1 % ко всем выполненным аппендэктомиям и в 0,5 % ко всем формам злокачественных опухолей толстой кишки 3. Однако истинная частота данной пато­логии неизвестна, так как диагноз устанавливается только после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита и рассчитывается по отношению к количеству выполненных аппендэктомий 5. Чер­веобразный отросток не принимает активного участия в пищеварительных процессах и выполняет преимуще­ственно иммуногенную функцию, пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки аппендикса по сравнению с другими отделами желудочно-кишеч­ного тракта имеет более низкую активность 10. Этим обусловлено редкое развитие неопластических процессов в данной области и отсутствие характерной клинической картины. По данным разных авторов, в числе новообразований аппендикса чаще встречают­ся нейроэндокринные опухоли (в 65-90 %), реже аде­нокарциномы (до 20 %), муцинозные (псевдомиксомы) (до 1-8 %), крайне редко скиррозный и плоскоклеточ­ный рак [1, 3, 6, 7, 10-12]. Клиническая манифестация заболевания, как правило, происходит при прогресси­ровании опухолевого процесса, развитии некроза опу­холевой ткани и присоединении гнойно-септических осложнений в виде периаппендикулярных абсцессов, кишечных свищей и др. [1, 4, 5, 10, 14]. Ввиду отсут­ствия специфической диагностики и бессимптомного развития заболевания новообразования червеобраз­ного отростка диагностируются случайно, во время экстренной операции по поводу острого аппендици­та или по результатам морфологического исследова­ния послеоперационного материала 12. Целью данного исследования является описание результатов лечения пациентов со злокачественными новообра­зованиями червеобразного отростка на основании ретроспективного анализа историй болезни и резуль­татов патоморфологического исследования операци­онного материала.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни с новообразова­ниями червеобразного отростка у пациентов, нахо­дившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ ГКБ № 8 с 2006 по 2016 г. Всего за данный период в стационаре проведено 3298 опера­тивных вмешательств по поводу острого аппендици­та, возраст пациентов от 18 до 86 лет. Во всех случаях проведено гистологическое исследование удаленного операционного материала с окраской микропрепара­тов гематоксилин-эозином. Диагноз злокачественного новообразования установлен путем оценки микроско­пической картины с последующим подтверждением в патоморфологической лаборатории республикан­ского онкологического диспансера РБ. Исследования проведены с соблюдением принципов Хельсинкской декларации ВМА.

Результаты

При морфологическом исследовании удаленных черве­образных отростков выявлено 6 случаев карциноидной опухоли (0,18 %), 3 случая аденокарциномы (0,09 %). В 1 случае (0,03 %) диагноз муцинозной опухоли ап­пендикса установлен женщине 67 лет интраоперационно и подтвержден гистологически. Возраст пациентов с карциноидной опухолью — от 38 до 62 лет (5 из них мужчины), возраст пациентов с аденокарциномой — 76-81 год (двое мужчин).

При поступлении у всех пациентов имелась клини­ческая картина аппендицита: острое начало боле­вого синдрома с локализацией преимущественно в правых отделах живота; диспепсические расстройства в виде сухости слизистых, тошноты и единичной рвоты или жидкого стула; болезненность при пальпации и на­пряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; наличие классических аппенди­кулярных симптомов; положительные перитонеальные симптомы при осложненных формах. В анализах крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия лег­кой степени у 2 пациентов, биохимические показатели в норме. В 3 случаях предоперационное УЗИ выявило расширение петель кишечника, пневматоз, локальное скопление жидкости. При мукоцеле на сонограмме вы­явлено жидкостное тонкостенное образование овоид- ной формы размерами 70x48 мм с ровными контурами и периферическим кровотоком. У остальных пациен­тов ультразвуковое исследование не выявило патологи­ческих изменений.

Послеоперационное течение характеризовалось раз­личными особенностями в зависимости от характера заболевания. В случае мукоцеле и 4 случаях карциноида без дренирования брюшной полости раны зажили пер­вичным натяжением, средний срок пребывания в ста­ционаре составил 8,8 дня. В одном случае у 80-летнего пациента с периаппендикулярным абсцессом в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления па­реза кишечника, серозно-гнойное отделяемое по дре­нажам, имелся эпизод задержки мочеиспускания (со­путствующая урологическая патология — гиперплазия предстательной железы), что купировалось медикамен­тозной симптоматической терапией и удлинило сроки лечения до 25 дней. В одном случае послеоперационный период сопровождался гнойным отделяемым по дрена­жам, что привело к задержке сроков лечения до 20 дней. В остальных случаях дренирования брюшной полости послеоперационный период протекал без особенно­стей, дренажи поэтапно удалены к 8 суткам, средние сроки лечения составили 12,4 дня.

Гистологические исследования червеобразных отрост­ков проведены у всех пациентов: аденокарциномы в 2 случаях умеренно-дифференцированные и один слу­чай высокодифференцированная (рис. 1); мукоцеле — атрофия слизистой, склероз подслизистой оболочки и межмышечной стромы, просвет расширен и заполнен слизью (рис. 2); карциноиды отростка — в 4 случаях карциноид на фоне острого аппендицита с прорастанием всей толщины стенки с изъязвлением и мультицентрическим ростом (рис. 3), в двух случаях на фоне флегмо­нозного аппендицита в лимфоузле брыжейки метастазы злокачественной карциноидной опухоли.

Рисунок 1. Микропрепарат умеренно дифференцированной аденокарциномы червеобразного от­ростка у пациента 64 лет (окраска гематоксилин-эозин, ув. х100)

Figure 1. Microslide of the appendix moderately differentiated adenocarcinoma in a 64-year-old patient (hematoxylin-eosin stain, magn. х100)

Инвагинация представляет собой впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе.

Применительно к аппендиксу, как к части кишечника, инвагинация - это форма непроходимости кишечника, при которой участок кишки обычно внедряется в нижележащий участок, приводя к закупорке просвета кишки.

Возможны полная или частичная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку. Также инвагинация аппендикса может быть изолированной либо сочетаться с инвагинацией слепой кишки в восходящую ободочную кишку ("Инвагинация" - K56.1).
Инвагинация может сочетаться с острым воспалением червеобразного отростка.
В литературе описаны казуистические Казуистика - собрание конкретных случаев, выясняющих известную форму болезни
случаи инвагинации червеоб­разного отростка в маточную трубу.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

4. Весь отросток инвагинирует в слепую кишку.

Этиология и патогенез

К развитию инвагинации приводят:
- гиперперистальтика кишечника;
- опухоли и кисты червеобразного отростка;
- большой диаметр основания аппендикса.

1. Головкой инвагината становится верхушка аппендикса:
1.1 Головка инвагината внедряется в просвет аппендикса на разную глубину, не доходя до его основания.

1.2 Головка инвагината внедряется до полости слепой кишки. В данном случае, как и в предыдущем, верхушка аппендикса находится в инвагинате; размеры видимой части червеобразного отростка уменьшаются.

1.3 Головка инвагината, продвигаясь, внедряется в полость слепой кишки, а аппендикс при этом выворачивается наподобие пальца перчатки. В инвагинат, как правило, не вовлекается дно слепой кишки. Возможно формирование небольшого воронкообразного втяжения дна слепой кишки в окружности основания отростка.

2. Головкой инвагината становится проксимальная часть аппендикса:
2.1 Головка инвагината расположена ближе к основанию червеобразного отростка, при этом верхушка аппендикса остается вне инвагината.

2.2 При глубоком внедрении проксимальной части аппендикса, червеобразный отросток может полностью скрыться в инвагинате.

2.3 При внедрении червеобразного отростка с основания, головка инвагината сразу же оказывается в полости слепой кишки, а верхушка отростка может остаться вне инвагината.

2.4 При дальнейшем продвижении головки инвагината, червеобразный отросток может полностью оказаться в просвете инвагината. При этом дно слепой кишки в окружности основания аппендикса часто оказывается втянутым в полость слепой кишки, образуя воронкообразное втяжение.

При всех вариантах внедрения червеобразного отростка через свой просвет в полость слепой кишки, он выворачивается слизистой наружу, подобно пальцу перчатки, и располагается в слепой кишке как язык колокола.
При других видах инвагинации (слепоободочная инвагинация и другие - "Инвагинация" - K56.1) отросток пассивно вовлекается в инвагинат и остается не вывернутым.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 4.5

Инвагинация аппендикса встречается в любом возрасте. Наблюдается в 2-4% случаев всех аппендэктомий. В 4-5 раз чаще отмечается у мужчин.

Основные заболевания червеобразного отростка слепой кишки. Этиология и патогенез острого аппендицита, его диагностика и классификация в зависимости от морфологической картины. Этиология хронического аппендицита, его развитие и особенности лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	04.05.2015
Размер файла	290,7 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Заболевания червеобразного отростка

Введение

Самыми частым заболеваниями червеобразного отростка слепой кишки являются острый и хронический аппендицит.

Положение червеобразного отростка нередко определяет локализацию боли, распространение воспалительного процесса брюшной полости, создает определенные трудности при диагностике и оперативном вмешательстве.

Отросток в одних случаях располагается кнутри от слепой кишки, свисая в полость малого таза, где он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или прямой кишкой, а у женщин, кроне того, с яичниками и маточными трубами.

В других случаях червеобразный отросток располагается впереди или позади слепой кишки. Ретроцекальное расположение отростка может быть забрюшинным (ретроперитонеально). Иногда отросток располагается высоко, под печенью. Наиболее частые варианты положения отростка по отношению к слепой кишке представлены на рисунке 7.1.

В связи с положением червеобразного отростка проекция его основания на брюшную стенку может быть самой разнообразной, однако наиболее характерные точки проекции две: точка Мак-Бурнея и точка Ланца (рис. 7.2).

Точка Мак-Бурнея - граница наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.

Точка Ланца - граница средней и правой трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в точках надчревной, чревной и подчревной областей.

1. Острый аппендицит

Этиология

Непосредственной причиной воспаления является кишечная микрофлора (кишечная, синегнойная палочки, бактероиды, кокки, фузобактерии и др.).

Рис. 7.1. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

1 -- нисходящее;

2 -- боковое (латеральное);

3 -- внутреннее (медиальное);

4 -- заднее (ретроцекальное, дорсальное);

5 -- переднее (вентральное).

Рис. 7.2. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 -- точка Мак Бурнея;

2 -- точка Ланца.

Патогенез

Пути проникновения инфекции: энтеральный, лимфогенный.

Факторы, предполагающие возможность контаминации и развития инфекционного процесса: острый хронический аппендицит лечение

- каловые конкременты отростка (капролиты);

- хронические колиты;

- нарушение нервной регуляции (дискенезии отростка, кишечника);

- гельминты;

- нарушение локального кровотока.

Патологоанатомические изменения

Классификация аппендицита в зависимости от морфологической картины в червеобразном отростке

Ш Простой (катаральный) аппендицит - серозное воспаление

Ш Флегмонозный аппендицит - гнойное воспаление всех структур отростка

Ш Гангренозный аппендицит - гнилостное воспаление отростка, сопровождающееся некрозом части или всего отростка.

Флегмонозный и гангренозный аппендицит относятся к деструктивным формам.

Клиническая картина

Клиническое течение острого аппендицита зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания. Фазы течения острого аппендицита:

диспептическая (эпигастральная симптоматика) - 2…6 ч.

воспалительная (подвздошная симптоматика) - 6…48 ч.

перитонеальная - распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину - позже 48 ч.

Диспептическая фаза имеет место у 75. 80% больных острым аппендицитом, отражает расстройства желудочно-кишечного тракта рефлекторного характера.

Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза.

К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.

У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.

Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область (с-м Кохера). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей).

Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.

Весьма характерны для аппендицита ряд симптомов.

Ш Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца.

Ш С-м Раздольского (перкуторный симптом) - резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.

Ш С-м Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симптом) - интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2. 4-мя пальцами кисти в правой подвздошной области.

Ш Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") - быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, от эпигастрия к правой подвздошной области, вызывает резкую боль.

Ш С-м Ситковского - появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.

Ш С-м Бартомье-Михельсона - резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.

Ш С-м Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.

Ш С-м Образцова - усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги.

Ш С-м Крымова - болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.

Ш С-м Думбадзе - болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.

Ш С-м Яурэ-Розанова - болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

Ш С-м Куленкампфа - при распространении воспаления на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т.е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.

Некоторые особенности клиники острого аппендицита в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке

Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли.

Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.

При гангренозном аппендиците, особенно у пожилых людей, первые две фазы резко сокращаются во времени, поэтому примерно 60% подобных больных поступают в стационар до 24 ч в фазе перитонита.

При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.

Осложнения острого аппендицита

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Перфорация червеобразного отростка.

3. Перитонит:

местный: ограниченный (аппендикулярный обсцесс), неограниченный;

распространенный: разлитой, общий.

4. Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены и/или ее ветвей).

5. Мезаденит (серозный, гнойный).

Наиболее частые локализации аппендикулярного абсцесса:

парацекальный (внутрибрюшной, забрюшинный);

тазовый;

межкишечный;

подпеченочный;

поддиафрагмальный.

Диагностика

Повторный анализ крови и мочи

Ректальное и вагинальное исследование

Ультразвуковое исследование

Фиброгастроскопия

Лапароскопия

КТ, ЯМР

Тактика

1. При установленном диагнозе острого аппендицита больные подлежат экстренному оперативному вмешательству.

2. При сомнительной симптоматике производится динамическое клиническое наблюдение с повторным исследованием крови, термометрией.

3. Наиболее надежным дифференциально - диагностическим приемом является лапароскопия

4. При невозможности исключить острый аппендицит производится диагностическая операция. Поиск всех известных симптомов острого аппендицита (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.

5. При наличии плотного аппендикулярного инфильтрата должна производиться интенсивная консервативная терапия. После рассасывания инфильтрата через 4…6 недель выполняется аппендэктомия.

6. При прогрессировании процесса и развитии периаппендикулярного абсцесса - вскрытие абсцесса забрюшинным доступом по Н.И. Пирогову.

1. Лапароскопическая или лапароскопически ассистированная аппендэктомия

2. Открытая аппендэктомия по способу Волковича-Дьяконова.

3. При распространенном перитоните аппендикулярного происхождения производится срединная лапаротомия, аспирация содержимого брюшной полости, аппендэктомия, санация, интубация тонкой кишки, брюшной полости или лапаростомия.

2. Хронический аппендицит

Этиология

Непосредственной причиной хронического аппендицита является микрофлора кишечника.

Механизм развития хронического аппендицита:

Ш Резидуальный

Ш Первично-хронический

Ш Хронический рецидивирующий

Хронический резидуальный аппендицит является исходом консервативного лечения или своевременно недиагностированного острого аппендицита.

Острые явления аппендицита стихают, остаются локальные тупые, тянущие, колющие боли в правой подвздошной области. Временами после приема пищи или физического напряжения боли могут усиливаться, а периодически прекращаются.

Имеют место диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, изжога, неустойчивый стул, чувство вздутия живота.

При поверхностной пальпации живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области. Температура, как правило, нормальная, анализы крови и мочи без особенностей.

Остаточные явления после перенесенного аппендицита могут продолжаться месяцами и даже годами вследствие хронического воспаления, облитерации просвета и спаечного процесса.

Первично-хронический аппендицит весьма редкая патология. Клинически проявляется неприятными ощущениями, тупыми болями различного характера в правой подвздошной области и периодическими диспептическими расстройствами.

Диагностика сложная, необходимо исключить все возможные заболевания 12 ПК и слепой кишки, урологические заболевания, патологию гинеталий у женщин.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими приступами аппендикулярной колики, которая достаточно легко купируется анальгетиками и спазмолитиками. Температура во время приступа может повышаться до субфебрильных цифр. Лейкоцитоз, как правило, не превышает нормальные колебания.

Анамнез - перенесенный приступ острого аппендицита

Ультразвуковое исследование - утолщение стенки отростка, наличие замкнутых полостей в области отростка

Компьютерная томография - деформация, изменение толщины стенки отростка, обнаружение каловых камней и кист червеобразного отростка.

Ирригография - просвет червеобразного отростка не заполняется контрастом.

Лапароскопия - визуальный осмотр отростка: спайки, деформации, кисты и т.д.

Лечение оперативное - удаление измененного червеобразного отростка открытым способом или с использованием видеолапароскопических технологий.

Подобные документы

Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016

Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.

презентация [1,4 M], добавлен 16.05.2016

Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.

презентация [297,4 K], добавлен 18.05.2015

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016

Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Центральная клиническая больница РАН

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Лечение пациентки с муцинозной опухолью червеобразного отростка

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(9): 89-91

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Муцинозные опухоли (МО) червеобразного отростка низкой степени злокачественности — редкие злокачественные образования. Одним из самых грозных осложнений таких опухолей является отсев муцина на брюшину с развитием псевдомиксомы брюшины. В настоящее время отсутствуют единые клинико-патоморфологическая классификация и подход в лечении пациентов с МО. Осложняет ситуацию то, что во многих случаях заподозрить опухоль червеобразного отростка перед операцией не всегда возможно и МО обнаруживают после выполнения аппендэктомии по поводу острого аппендицита или его осложнений, что ухудшает прогнозы пациента.

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Центральная клиническая больница РАН

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Отделение хирургии Центральной клинической больницы РАН

Даты принятия в печать:

Муцинозные опухоли (МО) червеобразного отростка низкой степени злокачественности являются редкими неоплазиями и в структуре всех новообразований желудочно-кишечного тракта занимают около 1%. По данным литературы [1, 2], МО обнаруживают менее чем в 0,3% удаленных червеобразных отростков. В настоящее время существуют различные классификации МО червеобразного отростка, включающие широкий спектр опухолей – от аденомы до слизистой аденокарциномы. Однако отсутствует единство в универсализации гистологической терминологии [3]. Международная группа по злокачественным новообразованиям брюшины (Peritoneal Surface Oncology Group International) определяет МО как слизистую опухоль низкой степени злокачественности.

Следует отметить, что клинические проявления МО скудны и зачастую опухоль имеет бессимптомное течение. Редко пациентов беспокоит боль в нижних отделах живота, обусловленная обструкцией просвета отростка.

Проводить дифференциальную диагностику МО следует с острым аппендицитом, забрюшинной опухолью или опухолью яичника [2]. Методами инструментальной диагностики являются УЗИ и КТ. Наиболее часто при КТ обнаруживают кистозное расширение червеобразного отростка, кальцификацию его стенки или неравномерную ее толщину [1, 2, 4]. Исследование онкомаркеров CEA, CA-19-9 и CA-125 в 50—60% наблюдений дает положительный ответ [5].

Поставить диагноз во время операции также весьма непросто. При внешнем осмотре червеобразный отросток с МО, как правило, увеличен в объеме в результате накопления муцина. Но дифференцировать поражение червеобразного отростка МО необходимо из-за риска малигнизации. При диаметре менее 2 см МО расценивают как простые доброкачественные или ретенционные мукоцелле. Они малигнизируются крайне редко. Образования более 6 см имеют высокий риск малигнизации, перфорации отростка с развитием псевдомиксомы брюшины [2].

Наиболее драматичным осложнением опухоли является отсев муцина на прилежащую брюшину, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины, так как 5-летняя выживаемость при этом составляет всего 25% [7]. Это осложнение может развиться у 15—20% пациентов с МО. Клиническая диагностика его неспецифична и весьма затруднительна. Верифицировать диагноз возможно с помощью УЗИ или КТ, которые обнаруживают муцинозные пузырьки в брюшной полости. Подтверждению диагноза способствует исследование биомаркеров. При этом наблюдается повышение уровней CDX2, MUC-2, CK 20, B-катерина, CEA, CA-19-9, а также KRAS-мутации [1].

До настоящего времени остаются спорными проблемы наилучшего хирургического доступа (лапароскопического или открытого), показаний к проведению адъювантной химиотерапии, продолжительности наблюдения. Основными задачами хирургического лечения МО являются предотвращение обсеменения брюшины муцином и радикализм оперативного приема. Первую задачу решают бережным обращением с органом во время вмешательства. Вторая проблема тоже решена [4]. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы достаточно выполнения аппендэктомии. При инфильтрации опухоли в подслизистую оболочку отростка, наличии метастазов в лимфатические узлы необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию. Следует отметить, что метастатическое поражение лимфатических узлов встречается нечасто, лишь в 3—4% случаев, но тем не менее требует агрессивного хирургического подхода [8]. При наличии псевдомиксомы брюшины выполняют циторедуктивные операции (аппендэктомию или гемиколэктомию, что зависит от органных и внеорганных поражений) и гипертермическую внутрибрюшную химиотерапию [1, 5].

Больные, перенесшие операцию по поводу МО, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, исследовании специфических онкомаркеров, выполнении КТ каждые 6 мес для исключения рецидива опухоли и возможного отсроченного развития псевдомиксомы брюшины [9]. Сроки диспансерного наблюдения и прогноз зависят от морфологической картины поражения органа. Для пациентов с высоким риском прогрессирования опухоли (инфильтрация опухолью подслизистой оболочки или наличие метастазов в лимфатических узлах) контрольные обследования должны продолжаться на протяжении 5 лет после установления диагноза.

Приводим краткую историю заболевания больной с МО червеобразного отростка. Представленный клинический случай является достаточно редким, поскольку при первичной перфорации червеобразного отростка отсутствовал отсев муцина на брюшину. Кроме того, МО червеобразного отростка крайне редко возникает у женщин, чаще это заболевание описывают у мужчин старше 60 лет.

Рис. 1. МСК-томограмма органов брюшной полости. В правой подвздошной ямке отграниченное жидкостное скопление размером 8,6×8,5×6,5 см (желтая стрелка) с наличием горизонтального уровня жидкости и газа, тесно прилежащее к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток тесно связан с указанным образованием.

Выполнены пункция и дренирование полости абсцесса под ультразвуковым наведением, установлен двухпросветный дренаж 16 Fr. Получено до 120 мл густого гноя с колибациллярным запахом. В послеоперационном периоде проведены капельное промывание полости абсцесса, антибактериальная, детоксикационная и симптоматическая терапия. На 7-е сутки после вмешательства уровень лейкоцитов нормализовался до 7,7∙10 9 /л, снизился уровень С-реактивного белка до 21 мг/л. На 9-е сут проведена фистулография — данных, свидетельствующих об остаточной полости, внутреннем свище и затеке контраста в свободную брюшную полость, не получено (рис. 2).

Рис. 2. Фистулограммы: скопление контраста неправильной формы размером 6,5×2,8 см с фесончатыми контурами (желтые стрелки). Связи с просветом кишечника или межпетельного распространения не выявлено.

Дренаж удален на 10-е сут после операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией оперативного лечения через 3—4 мес.

20.09.2018 пациентка поступила для плановой аппендэктомии. По данным КТ, выполненной амбулаторно, объемных или инфильтративных изменений в брюшной полости не установлено. Однако пальпаторно определено плотное, с нечеткими контурами, образование в правой подвздошной области, поэтому решено произвести лапароскопию. При этом в правой подвздошной области обнаружен плотный конгломерат, включающий в себя подвздошную кишку, купол слепой кишки, червеобразный отросток (рис. 3). Ввиду высокого риска перфорации кишечной стенки при отделении червеобразного отростка выполнена лапароскопическая резекция илеоцекального угла с наложением аппаратного анастомоза по типу бок в бок. Препарат извлечен в контейнере через косой переменный доступ в правой подвздошной области.

Рис. 3. Конгломерат из дистального отдела подвздошной, слепой кишки, червеобразного отростка (интраоперационная фотография).

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сут после операции.

Рис. 4. Микрофотографии среза червеобразного отростка.

Поскольку признаки распространения опухоли за пределы червеобразного отростка отсутствовали, адъювантную химиотерапию не проводили.

У пациентки определен высокий риск развития псевдомиксомы брюшины в результате распространения муцинозных клеток за подслизистый слой червеобразного отростка. Через полгода при КТ органов брюшной полости данных, свидетельствующих о неопластическом процессе в брюшной полости, не получено, уровни CA-19-9 и CA-125 в пределах референсных значений. Планируется дальнейшее наблюдение за больной.

Таким образом, следует сохранять онкологическую настороженность в отношении неоплазий червеобразного отростка. Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективных методов диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с МО. С учетом редкости этого типа опухолей такие задачи могут быть решены путем создания международной базы пациентов, которая позволит провести более широкий анализ данных и сформулировать единый протокол лечения.

Читайте также:

  
• Материальная ответственность военнослужащих реферат
  
• Реферат по геологии заказать
  
• Идеомоторные физические упражнения применение их в лфк реферат
  
• Паисий величковский и старчество реферат
  
• Реферат на тему идеальная жидкость