Реабилитационные методы лечения в ревматологии реферат

Обновлено: 02.07.2024

Для цитирования: Соловьев С.К. Интенсивная терапия ревматических заболеваний (лекция). РМЖ. 2004;20:1164.

Литература
1. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульс–тера-
пия) при люпус–нефрите. Тер. Архив.1983; 7, 114–119. Соловьев С.К.,
Иванова М.М., Сперанский А.И., Насонов Е.Л.2. Комбинированное применение ударных доз 6–метилпреднизолона и циклофосфана у больных системной красной волчанкой. Тер.Архив. 1985;
8, 7–12. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л., и др.
3. Пульс–терапия в комплексном лечении тяжелых форм симптома и бо-
лезни Шегрена. Тер.арх. 1986, 7, 117–123. Васильев В.И., Соловьев
С.К., Симонова М.В., и др.
4. Перспективы пульс–терапии в лечении ревматоидного артрита. Клини-
ческ. Медицина 1989, 7, 52–56. Цветкова Е.Л., Балабанова Р.М., Со-
ловьевС.К., Бурдейный А,П,
5. Пульс–терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном при системном
ювенильном ревматоидном артрите: результаты открытого пареллельного контролируемого рандомизированного 12–месячного исследования. Тер.арх. 1992, 5, 47–51. Максимов А.А., Шайков А.В., Сперанский А.И. и др.
6. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с сис-
темными проявлениями. Тер.арх. 1995, 8, 59–62. Олюнин Ю.А., Балаба-
нова Р.М., Соловьев С.К., Чикликчи А.С.
7. Синхронная интенсивная терапия у больных системной красной вол-
чанкой с неблагоприятным жизненным прогнозом. Вестник РАМН. 1998;
12, 32–36 Соловьев С.К., Насонова В.А.
8. Синхронная программная интенсивная терапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Терапевтический архив, 2002 г. Соловьев С.К., Асеева Е.А. Чикликчи А.С., Насонова В.А.
9. Экстракорпоральная терапия ревматоидного артрита. Терапевтический архив, 2001г., 6, с.70–75. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С.
10. EULAR randomised controlled trial of pulse cyclophosphamide and
methylprednisolone versus continuous cyclophosphamide and prednisolone
followed by azathioprine and prednisolone in lupus nephritis.
Yee CS, Gordon C, Dostal C, Ann Rheum Dis. 2004 May;63(5):525–9.
11. Renal flares are common in patients with severe proliferative
lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy:
long–term followup of a cohort of 145 patients participating in randomized
controlled studies.
Illei GG, Takada K, Parkin D Arthritis Rheum. 2002 Apr;46(4):995–1002.
12. Remission of the renal involvement in a patient with primary
Sjogren’s syndrome (SS) after pulse high–dose corticosteroid infusion
therapy.
Saeki Y, Ohshima S, Ishida T, Clin Rheumatol. 2001;20(3):225–8
13. The effect of methylprednisolone pulse therapy on methotrexate
treatment of rheumatoid arthritis. van der Veen MJ, Bijlsma JW. Clin
Rheumatol. 1993 Dec;12(4):500–5.
14. Neutrophil trafficking into inflamed joints in patients with
rheumatoid arthritis, and the effects of methylprednisolone. Youssef
PP, Cormack J, Evill CA, Arthritis Rheum. 1996 Feb;39(2):216–25.

Все лекарственные препараты, которые используются для лечения системных ревматологических заболеваний можно достаточно условно разделить на две группы: актуальную и патогенетическую (базисную) терапию.

Актуальная терапия в ревматологии:

К препаратам первой группы (актуальная терапия) прежде всего относятся различные лекарственные формы (таблетки, мази, свечи) нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). К НПВП относятся такие лекарства как диклофенак, ксефокам, найз, мовалис, аркоксиа и некоторые другие. Основной функцией актуальной терапии является уменьшение болевого синдрома при ревматологических заболеваниях. Важно отметить два момента, которые необходимо учитывать при назначении препаратов этой группы:

препарат необходимо принимать именно в той дозе, которая рекомендована лечащим врачом;
запрещено принимать внутрь одновременно два препарата из группы НПВП, так как это может привести к тяжелому поражению почек.

При назначении НПВП- содержащих мазей их важно использовать в адекватной дозе. Так, на средние суставы (лучезапястный, голеностопный, локтевой) наносится не менее 3-4 см мази, на крупные суставы (плечевой, коленный) необходимо наносить 5-6 см. Такие мазевые формы НПВП допустимо комбинировать с таблетками и свечами.

Чувствительность к НПВП весьма различна, то есть для каждого больного оптимальным по обезболивающему эффекту является определенный препарат. Поэтому, как правило, врачу-ревматологу приходится заниматься подбором и препарата, и его оптимальной дозировки. Особо отметим, что слишком частая смена препаратов и быстрое увеличение дозы нецелесообразны, так как максимальный эффект достигается через 7-10 дней.

Базисная терапия в ревматологии:

Основные эффекты базисной (патогенетической) терапии связаны преимущественно с подавлением иммунитета, так как основной механизм данной группы заболеваний связан с развитием в организме неконтролируемого воспаления. Основными препаратами, которые используются в ревматологии для базисной терапии, являются производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфосалазин), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), цитотоксические препараты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, лефлюномид, миокфенолат мофетил), глюкокортикостероиды.

Все эти препараты токсичны и могут использоваться только после назначения их ревматологом. При этом в связи с их высокой токсичностью, проводится постоянный мониторинг состояния системы крови, почек и печени. С этой целью все больные, получающие базисную терапию, должны регулярно (не реже 2-х раз в месяц) сдавать клинический анализ крови, общий анализ мочи, трансаминазы (АЛТ, АСТ) с тем, чтобы при необходимости своевременно прервать прием препарата.

Другой существенной особенностью базисной терапии является её вторичная резистентность. Иначе говоря, в том случае если прием препарата необоснованно прекращается на длительный срок, при возобновлении приема эффективность препарата значительно снижается, а в ряде случаев возобновление терапии не приносит желаемого результата.

Интенсификация лечения системных ревматологических заболеваний:

Современное течение системных ревматических заболеваний характеризуется высокой, длительно сохраняющейся активностью и быстрой генерализацией процесса.

В связи с этим часто необходима интенсификация лечения данной группы заболеваний. На сегодня существуют два принципиальных метода подобной интенсификации: применение антицитокиновой терапии и проведение пульс-терапии.

Антицитокиновая терапия заключается в том, что больному вводятся специальные препараты белковой природы, которые подавляют выработку цитокинов (молекул, осуществляющих межклеточное взаимодействие), в результате чего резко подавляется воспалительный процесс. К препаратам данной группы относятся такие лекарства, как инфликсимаб, энберл, хумира, голимумаб, устекинумаб и некоторые другие. Однако данная терапия проводится только в специальных центрах и осуществляется по квотам в связи с очень высокой стоимостью подобного лечения.

Пульс-терапия - метод интенсификации лечения ревматологических заболеваний. Пульс-терапия представляет собой введение очень высоких доз (мега-доз) преднизолона в течение 3-х дней подряд, в ряде случаев в сочетании с противоопухолевыми препаратами. Преимуществами пульс-терапии являются быстрое наступление эффекта, её хорошая переносимость и относительно невысокая стоимость. Положительный эффект от пульс-терапии наступает уже во время лечения и сохраняется до 3-х месяцев.

В ряде случаев подобная интенсификация лечения (особенно при таких заболеваниях как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системные васкулиты) проводится достаточно регулярно до достижения ремиссии.

Несмотря на то, что системные ревматологические заболевания протекают тяжело, с поражением многих органов и систем, современная терапия при своевременном и раннем обращении к ревматологу, как правило, способна контролировать течение заболевания, позволяя больному сохранять работоспособность и способность к самообслуживанию на долгие годы.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН

ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации" ФМБА, Москва

ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН

Комплексная этапная реабилитация больных ранним ревматоидным артритом

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1): 44-50

Орлова Е.В., Каратеев Д.Е., Кочетков А.В., Денисов Л.Н., Сурнов А.В. Комплексная этапная реабилитация больных ранним ревматоидным артритом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1):44-50.
Orlova EV, Karateev DE, Kochetkov AV, Denisov LN, Surnov AV. Combined step-by-step rehabilitation of the patients presenting with early-onset rheumatoid arthritis. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(1):44-50. (In Russ.).

Цель исследования - разработать и оценить эффективность комплексной программы реабилитации больных ранним ревматоидным артритом (РА). В исследование было включено 60 больных ранним РА. 34 пациентам основной группы на фоне медикаментозной терапии проводилась программа реабилитации в течение 6 мес (стационарный этап: лечебная физкультура для крупных суставов под руководством инструктора по 45 мин 10 занятий; эрготерапия по 45 мин 10 процедур; локальная воздушная криотерапия суставов кистей, коленных или голеностопных суставов температурой -60 °С по 15 мин, 10 процедур; ортезирование; образовательная программа, 4 ежедневных занятия по 90 мин; амбулаторный и домашний этапы: лечебная гимнастика (ЛГ) для крупных суставов по 45 мин, упражнения для кистей по 45 мин 3 раза в неделю; ортезирование). 26 больных получали только медикаментозную терапию (контрольная группа). Оценивались средние мощности разгибания коленных, сгибания голеностопных суставов с помощью En-TreeM-анализа движений, сила сжатия кистей, боль в суставах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, индексы DAS28, HAQ, RAPID3. Реабилитационная программа обеспечила высокую комплаентность использования базисной терапии, уменьшила потребность в симптоматических препаратах, увеличила приверженность к методам формирования правильного двигательного стереотипа, ортезированию, регулярным занятиям ЛГ. После реабилитации боль в суставах снизилась на 70,4% (р

Актуальность реабилитации больных ревматоидным артритом (РА) обусловлена тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций [1].

Медицинская реабилитация имеет стационарный, амбулаторный, домашний и санаторно-курортный этапы и базируется на трех принципах: комплексности, преемственности на всех этапах, индивидуальном характере построения реабилитационной программы. При реабилитации больных РА используют лечебную физическую культуру (ЛФК), ортезирование, физиотерапию (магнитолазеротерапию, электролечение, криотерапию и др.), эрготерапию, образовательные программы (школы для пациентов), психологическую коррекцию [2]. Основные цели реабилитации состоят в уменьшении боли, предупреждении и коррекции функциональной недостаточности суставов, сдерживании прогрессирования деформаций, сохранении способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, профессиональному труду, улучшении качества жизни.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения РА привлекают внимание исследователей к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, серьезных висцеральных поражений. В то же время примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются уже в течение первых 3—6 мес от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА. В связи с этим в последние годы общепринятой стала концепция ранней и агрессивной медикаментозной терапии (МТ) РА [3]. При этом вопрос о раннем начале восстановительного лечения и реабилитации пациентов с РА остается открытым [2].

Целью исследования явилась разработка и оценка эффективности комплексной программы реабилитации (КПР) больных ранним РА с возможностью применения ее на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 больных (53 женщины и 7 мужчин) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 67 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 1,5 года, с поражением суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. У 12 (20%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 48 (80%) — ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 53 (88%) пациента. I степень активности РА наблюдалась у 18 (30%) больных, II — у 42 (70%). I рентгенологическая стадия определялась у 17 (28%) пациентов, II — у 40 (67%), III — у 3 (5%). I функциональный класс был у 11 (18%) больных, II — у 43 (72%), III — у 6 (10%).

Больные были разделены на 2 группы. В 1-й (основной) группе (34 больных) проводилась КПР. 26 пациентов 2-й (контрольной) группы получали только МТ. МТ в обеих группах включала базисные противовоспалительные препараты (метотрексат 15—20 мг в неделю, или метотрексат 20—25 мг в неделю в сочетании с инфликсимабом 200 мг внутривенно капельно (по схеме) или с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфасалазин 1—2 г в день), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой МТ.

Комплекс ЛГ под руководством инструктора включал следующие серии упражнений:

1) упражнения для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых);

2) упражнения для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка);

3) упражнения для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных);

4) упражнения для стоп, в том числе со снарядами (мяч, резиновое яйцо).

Эрготерапия включала обучение двигательным навыкам, лечебным положениям, методикам формирования правильных функционального и поведенческого стереотипов, необходимых в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Больного обучали четырем основным правилам изменения двигательного и функционального стереотипов:

3) правила поднятия и переноса предметов: предварительно проверять массу предмета; поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами; при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа; держать предметы ближе к телу, тяжесть — на предплечьях; не поворачивать позвоночник во время поднятия; по возможности толкать или тащить предметы;

4) применение вспомогательных средств и технических приборов в быту, облегчающих самообслуживание, выполнение домашнего труда: использовать предметы с толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, ручки, карандаши и другие инструменты), с острыми режущими поверхностями, современные электрические приборы.

В эрготерапию входил также комплекс специальных упражнений для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой координации кистей, объема движений в суставах пальцев, их кожно-суставной чувствительности (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка).

В рамках образовательной программы была освещена информация о клинических проявлениях РА, современной диагностике, факторах прогрессирования, прогнозе, методах профилактики остеопороза, стратегиям снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, диетической терапии. Рассматривались вопросы восстановительного лечения и реабилитации, физиотерапии, значения физической активности и ЛФК, основные направления МТ, ее цели, периодичность оценки эффективности и контроля безопасности, группы препаратов с доказанной эффективностью, правила их приема, побочные эффекты лекарственных средств. Больных обучали использованию различных видов ортезов, умению рассчитать индивидуальную допустимую тренирующую частоту сердечных сокращений, идеальную массу тела, элементарным способам управления стрессом.

На амбулаторном этапе дальнейшее наблюдение больных осуществлялось в течение 6 мес в поликлинике ФГБУ НИИР РАМН. На амбулаторном и домашнем этапе КПР включала 5 элементов: занятия ЛГ для крупных суставов по разработанной программе 3 раза в неделю в течение 45 мин, занятия специальными упражнениями для кистей 3 раза в неделю в течение 45 мин, приверженность правилам формирования нового функционального стереотипа, ортезирование, соблюдение рекомендаций школы здоровья.

Комплаентность применения методик терапии и реабилитации на домашнем этапе (медикаментозные препараты, методы формирования правильного функционального стереотипа, ортезирование, ЛГ) проводилась по опроснику, который предлагался для заполнения пациентам исходно и через 6 мес.

В нем больной отмечал факт использования того или иного метода лечения РА на данный момент. При анализе опросника оценивался факт соблюдения рекомендаций и регулярного применения различных методов лечения.

Исходно и через 6 мес определяли уровень боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798—NP2).

Результаты и обсуждение

В основной группе использование базисной терапии оставалось высоким (100%) на протяжении всего периода наблюдения, к 6-му месяцу у 29% больных (р Через 6 мес участия в КПР правила периодичности оценки эффективности проводимой терапии и клинико-лабораторного контроля ее безопасности соблюдали 85,3% больных (с повышением в 2,6 раза (р В основной группе индекс HAQ уменьшился на 0,97±0,56 балла, или на 75,8% (р 3,6, итоговый RAPID3 После КПР сила сжатия более слабой кисти увеличилась на 44,9% и составила 46,8±25,1 кПа (р

Реабилитация больных с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная склеродермия, системная красная волчанка, подагра и др.)

Периоперационная реабилитация (реабилитация до и после оперативного лечения суставов).

Консервативная ортопедия (остеоартрозы, периартриты, асептический некроз и др.).

"Эстетическая ревматология" (коррекция методами реабилитации “маскообразности“ лица при системной склеродермии, избыточная масса тела при заболеваниях опорно-двигательного аппарата).

Различные виды панникулитов (идиопатический лобулярный панникулит Вебера—Крисчена, лобулярный панникулит –липодерматосклероз, узловатая эритема и др.)

Формирование программ реабилитации, в комплексном применении лекарственной и немедикаментозной (методов и технологий физиотерапии, лечебной физкультуры и высокотехнологичной роботизированной механотерпии, массажа, рефлексотерапии) терапии, а также методов эрготерапии, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования.

Сухарева Марина Леонидовна, кандидат медицинских наук, заведующий отделением, врач физиотерапевт, врач рефлексотерапевт

Миняхина Ирина Анатольевна, врач физиотерапевт

Сандерова Олеся Григорьевна, врач по лечебной физкультуре

Фалеев Александр Владимирович, кандидат медицинских наук, врач ЛФК

Кузяков Сергей Николаевич, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медбрат по массажу

Кондрашева Ольга Владимировна, инструктор-методист по лечебной физкультуре

Упражнения при боли в спине

Упражнения при боли в плече

Упражнения при боли в кисти

Упражнения для тазобедренного сустава

Упражнения при боли в колене

Упражнения при боли в стопе

Упражнения для разминки в офисе

Смотрите наши ролики также в группе ВКонтакте!

Читайте также: