Психотропные средства и беременность реферат

Обновлено: 30.06.2024

Беременность - относительно благоприятный период, когда женщины реже страдают психическими расстройствами. К сожалению, и в это время могут усилиться тревожные переживания, значительно снизиться настроение, нарушиться сон. (см. Страхи беременных)
Традиционно для лечения такого рода нарушений используются психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапия. Однако, большинство психотропных средств противопоказаны при беременности, так как, потенциальный вред их применения может превышать ожидаемую от них пользу. Считается, что прием психотропных средств в первом триместре сопровождается риском развития аномалий плода. Многочисленные исследования доказали связь дефектов развития плода с приемом солей лития, антиконвульсантов, параксетина (паксила) и бензодеазепинов (реланиум, клонозепам, альпразалам, феназепам и др.). Применение солей лития связано с пороками сердца, применение антиконвульсантов - с различными дефектами лица, а бензодеазепинов – с нарушением формирования верхней губы и неба. Кроме того, психотропные препараты, получаемые матерью, могут негативно влиять на функцию мозга и поведение ребенка через много лет. (см. Родителям о детской психологии)
В то же время, при выраженной психической патологии у беременных, риск отказа от психотропных средств, может оказаться большим, чем риск их приема. Так выраженная депрессия у беременной женщины принесет будущему ребенку больший вред, чем применение психотропных средств. Аналогичная ситуация развивается при выраженных тревожных расстройствах.
Тактика лечения беременных женщин строится в направлении назначения минимальных терапевтических доз психотропных средств, когда целью является не полное устранение патологического синдрома, а лишь его уменьшение. Прежде всего используются психотропные средства, условно допустимые для беременных женщин. В их числе флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и циталопрам. (см. Современные антидепрессанты) Установлено, что прием флуоксетина во время беременности не связан с более высокой частотой развития врожденных аномалий плода. Согласно предварительным исследованиям циталопрам и сертралин также не оказывают тератогенного эффекта, т.е. не способствуют развитию аномалий плода.
Основной упор при беременности делается на психотерапевтические методы. Наилучший эффект достигается при сочетании психотерапии с применением минимальных доз психотропных средств, что позволяет снизить до минимума риски, связанные с проведением психофармакотерапии, при этом добиться максимально быстрого улучшения самочувствия.

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология и фармакотерапия" Издательство: "Универсум Паблишинг" Год издания: 1997

Нейролептические препараты — оказывают влияние на высшие психические функции мозга. Это одна из важнейших групп современных психотропных препаратов.

К нейротропным средствам относятся антидепрессанты, местнораздражающие средства, местные анестетики, наркозные средства, нейролептики, общетонизирующие средства, психостимуляторы, седативные средства, снотворные средства и средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Нейролептические препараты оказывают многофункциональное воздействие на организм. К фармакологическим особенностям этих препаратов относят успокаивающее действие, которое сопровождается торможением реакции на внешнее раздражение, подавлением чувства страха, снижением агрессивности и психомоторного возбуждения. Эти препараты способны к подавлению галлюцинаций, бреда и других невротических синдромов и оказанию лечебного эффекта на больных психическими расстройствами.

Антипсихотические средства способны проникать через плаценту и попадать в плод и в амниотическую жидкость. При исследовании этих препаратов видимых признаков врожденных аномалий не было обнаружено. Однако, учитывая сравнительный недостаток сведений, применять данные препараты при беременности лучше не стоит. При этом существует множество ситуаций, в которых без лечения матери не обойтись, так как в противном случае создается высокий риск для плода. Существуют данные, которые указывают на то, что беременная женщина и плод хорошо переносили лечение традиционными нейролептическими препаратами.

Существует много сведений о проблемах, которые возникают при назначении нейролептических препаратов на поздних сроках беременности. В некоторых статьях указывалось на то, что у матерей, которые лечились антипсихотическими препаратами, рождались дети с признаками злокачественной опухоли. Период полувыведения нейролептиков у плода длится как минимум 7-10 дней, поэтому беременным женщинам рекомендуют отменять применение нейролептических средств за две недели до родов. Это позволяет избежать появления у новорожденного злокачественной опухоли.

Женщины детородного возраста более подвержены нервным психическим заболеваниям. Благодаря исследованиям последних лет получены новые данные о влиянии психотропных препаратов на плод, что позволяет оценить пользу и риск применения антипсихотиков и разработать рекомендации по рациональной лечебной терапии у беременных. Благодаря современным методам диагностики возможно выявление серьезных врожденных аномалий на ранних сроках беременности и своевременное решение вопроса о ее прерывании.

К негативным эффектам психотропных препаратов на плод и новорожденного относят: структурные нарушения (врожденные аномалии), интоксикацию и синдром отмены, внутриутробную смерть, замедление внутриутробного роста, нейроповеденческую тератогенность.

Врожденные аномалии делят на большие и малые. Большие аномалии - это структурные дефекты, которые формируются во время органогенеза. При отсутствии лечения они приводят к тяжелым нарушениям в работе органов, например, к врожденным заболеваниям сердца, расщелинам позвоночника, атрезии кишечника и урогенитальным дефектам. К малым аномалиям относятся незначительные структурные отклонения в строении организма, которые не приводят к отрицательным медицинским или косметическим последствиям. Такими структурными отклонениями являются нарушения морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и гипоплазию дистальных фаланг и ногтей. Нейроповеденческая тератогенность – это нарушения в нервной системе, проявляющиеся в послеродовом периоде и приводящие к нарушению поведения и обучения.

Обычно побочные эффекты психотропных препаратов проявляются в изменении их фармакологического действия во время беременности, что требует изменения дозы препарата. Часть из них может накапливаться в организме плода, оказывая отрицательное воздействие в течение долгого времени в постнатальном периоде. Особенностью психотропных средств является то, что они могут вызвать синдром отмены у плода.

А сейчас рассмотрим действие антидепрессантов при беременности. Очень часто беременные женщины подвергаются нервно-психическим расстройствам, таким как депрессия. Их влияние на ребенка в утробе матери изучено недостаточно хорошо. Но выявлено, что после рождения у ребенка наблюдается нарушение когнитивных функций, также он становится эмоционально неустойчивым. Такие последствия выражаются не только в раннем детстве, но и в подростковом возрасте, что приводит к психическим нарушениям и проблемам с обучением. Мальчики более подвержены таким нарушениям, чем девочки.

При прекращении приема антидепрессантов во время беременности очень часто возникают рецидивы заболевания. Во многих случаях они имеют острое начало и продолжительный характер. В этот период беременная женщина подвержена суицидальным мыслям, угрожающим ее жизни, а также жизни ребенка. Поэтому при отмене таких препаратов стоит обдумать возможный риск рецидива заболевания и риск отрицательного воздействия на плод.

Современные антидепрессанты зарекомендовали себя довольно безопасными средствами при беременности. В настоящее время беременным женщинам чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Среди них лучше всего изучен флуоксетин.

Ученые проводили клинические исследования флуоксетина. В одном из них выявлено увеличение возникновения малых аномалий у новорожденных, матери которых принимали этот препарат в I или III триместре беременности. Также отмечалось, что у матерей, принимающих флуоксетин в III триместре беременности, участились случаи преждевременных родов и затруднение дыхания, пугливость, цианозы, понижение веса у новорожденных. Причиной снижения веса новорожденных является гипоксемия плода.

В истории медицины известен только один случай синдрома отмены у плода, мать которого принимала флуоксетин в конце беременности.

В наблюдениях за детьми, которые подверглись действию флуоксетина в первом триместре беременности, не было выявлено задержки развития по сравнению с детьми, матери которых принимали другие антидепрессанты во время беременности.

Таким образом, среди антидепрессантов наиболее безопасным для применения во время беременности является флуоксетин, так как не вызывает седативного, гипотензивного и кардиотоксического эффектов.

В заключении хотелось бы сказать, что благодаря данным известным на сегодняшний день, можно составить рекомендации по назначению нейролептических средств в период беременности:

1. Исходя из сведений, полученных при обследовании пациентки должен решаться вопрос о продолжении приема лекарств. Последствия отмены нейролептических препаратов можно предсказать, зная диагноз, тяжесть предыдущих заболеваний.

2. В случаях, когда невозможно обойтись без лечения нейролептиками, следует выбрать препараты, наиболее подходящие состоянию пациентки.

3. Лекарственный препарат стоит назначать в минимальной дозе, позволяющей контролировать заболевание. Дозу препарата можно изменять по ходу беременности, основываясь на клинической картине.

4. Прежде, чем начать лечение, беременной женщине необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром.

5. Пациентка должна быть проинформирована о пользе, риске и непредсказуемости лечения нейролептическими препаратами и дать согласие в письменной форме.

13 июля 2016, 09:29
Иван Мартынихин

Предложения по темам и статьям, достойным перевода, Вы можете оставлять в специальной теме форума

У женщин с биполярным аффективным расстройством и шизофренией имеется высокий риск ухудшения психического состояния в послеродовом периоде, особенно в тех случаях, когда во время беременности был прекращен прием профилактической психотропной терапии (Jones et al. 2014, Wesseloo et al. 2016).

При этом существует заметный дефицит доказательных данных о соотношении риска и пользы приема психотропных препаратов во время беременности. Не было рандомизированных контролируемых испытаний, которые бы показали, в какой мере польза от применения антипсихотиков перевешивает риски для беременных или недавно родивших женщин (Webb et al. 2004, 2009). Известно, что некоторые психотропные препараты обладают тератогенным эффектом или отрицательно влияют на развитие нервной системы плода (Epstein et al. 2015; Tomson et al. 2012), и в настоящее время ни один из психотропных препаратов не имеет одобрения для использования в период беременности. Все это ставит врачей и пациентов перед проблемой: защищать психическое здоровье женщины или же защищать нерожденного младенца от потенциально вредных воздействий психотропных лекарственных препаратов?

Британский Национальный институт исследований здоровья (National Institute for Health Research) выполнил исследование на тему: Каковы риски и польза от психотропных препаратов у беременных женщин, получавших лечение по поводу психоза? (Peterson et al. 2016)
Полный текст отчета (pdf, 208 стр, англ.язык)

Методы

Исследователи воспользовались двумя электронными базами данных (THIN и CPRD), содержащих анонимизированную медицинскую информацию от врачей общей практики. Эти базы включают данные более 10% населения Великобритании и репрезентативны для всего населения Соединенного Королевства (Blak et al. 2011; Williams et al. 2012).

Проект был разделен на две части:

Первая часть состояла из пяти описательных исследований с акцентом на особенностях использования психотропных препаратов во время беременности и изменения психического статуса
Вторая часть была представлена серией когортных исследований, посвященных изучению абсолютного и относительного риска неблагоприятных исходов беременности для матери и ребенка в связи с использованием психотропных препаратов.

Результаты

За период времени, охваченный исследованием (с 1995 по 2012 год), частота применения антипсихотиков до- и во время беременности в целом возросла более чем на 50%, а назначение антиконвульсантов с нормотимическим эффектом женщинам с психозом или депрессией в анамнезе почти удвоилось. При этом частота назначения лития уменьшилось почти наполовину – случаев оказалось так немного, что их последующий анализ оказался невозможен.

Рис: Частота случаев в период с 18 месяцев до наступления беременности по 15 месяцев после родов. а) частота суицидных попыток, самоповреждений и передозировок, б) частота госпитализаций в связи с психозом, в) частота психоза, мании или гипомании по данным мед.документации.

Применение антипсихотиков во время беременности не повышало риска рождения ребенка с серьезными врожденными аномалиями развития.
У женщин, принимавших антипсихотики, был повышен риск родов через кесарево сечение, родов с осложнениями, а также частота расстройств развития нервной системы и поведения у новорожденного. Однако после коррекции с учетом сопутствующих факторов, эта ассоциация оказалась недостоверной.
У детей женщин, получавших во время беременности антиконвульсанты с нормотимическим эффектом, был повышен риск негативных исходов по сравнению с детьми женщин, не получавших этой терапии. Повышенный риск сохранялся после коррекции с учетом факторов здоровья и образа жизни женщин. Так скорректированный относительный риск рождения детей с серьезными аномалиями развития у лиц, получавших антиконвульсанты, составил 2,05 (95% доверительный интервал от 1,53 до 2,74), что соответствует повышению риска в 2 раза (абсолютные значения: 4,1% случаев у пациентов, которые получали антиконвульсанты во время беременности, 2,1% случаев у тех, кто получал антиконвульсанты в период 4-24 месяца до наступления беременности, но не менее, чем за 4 недели до беременности они были отменены, и 2,0% которые не получали антиконвульсанты прежде или как минимум 2 года до беременности).
Использование препаратов вальпроевой кислоты обуславливало в два раза более высокий риск нарушений у ребенка, чем прием других антиконвульсантов-стабилизаторов настроения и в три раза более высокий риск, чем у детей женщин, не получавших никаких антиконвульсантов.

Выводы

Согласно результатам исследования, большинство женщин прекращают прием психотропных препаратов до наступления беременности или на ее ранней стадии.

В данной когорте у женщин, получавших антиконвульсанты-стабилизаторы настроения, особенно вальпроаты, был повышен риск рождения детей с серьезными аномалиями развития, а также расстройствами развития нервной системы и поведения.

Среди женщин, получавших антипсихотики, после коррекции с учетом сопутствующих факторов, в т.ч. ожирения, курения, проблем с алкоголем, употреблением других лекарственных препаратов и наркотиков, не обнаружено повышенного риска серьезных врожденных аномалий развития, что соответствует данным предшествующих исследований (Tomson et al. 2012; Coughlin et al. 2015; Wide et al. 2004) и содержанию клинических рекомендаций (NICE, 2014). При этом имеющееся повышение риска неблагоприятных исходов у детей этой группы лиц по сравнению с общей популяцией связано с указанными неблагоприятными факторами образа жизни.

Сильные и слабые стороны исследования

Это самое крупное и всеобъемлющее исследование подобного рода на настоящее время. Сильной стороной исследования является использование баз данных сети первичной медицинской помощи, но это же является и его недостатком, так как электронные записи в первичной сети предназначены для клинических целей, а не для научных исследований. Эти записи не отражают обсуждений, лежащих в основе клинических выводов, и подчас не позволяют получить все релевантные данные из-за используемой системы кодирования. Таким образом, вопрос о пользе использования психотропных препаратов во время беременности не мог быть в полной мере изучен на основе имеющихся данных. Основным ограничением исследования является неспособность электронных баз данных полностью охватить социальные аспекты, связанные с трудными решениями в контексте рассматриваемой проблемы.

Как уже отмечалось, некоторые ассоциации между негативным исходом и психотропными препаратами были обусловлены воздействием сопутствующих факторов и впоследствии оказались недостоверными. Вместе с тем, возможно, уже вне рамок данного исследования, существует потребность в продолжении дискуссии по теме, особенно в части интерпретации результатов. По признанию авторов, этот ресурс был недостаточно задействован. Ведение беременности у женщин, получающих психотропные препараты, - задача многофакторная и игнорирование других действующих факторов может сказаться на клинических подходах и изменениях, которым может способствовать данное исследование.

Резюме

Для любой женщины решение продолжить или прекратить использование психотропных препаратов связано с самыми разнообразными факторами, и для некоторых это может оказаться самым трудным решением в жизни. Работники медицинских служб должны быть лучше подготовлены, чтобы дать женщине рекомендации, позволяющие принять решение, а это возможно только при наличии высококачественных научных исследований, как, например, данное исследование.

В дальнейших исследованиях необходимо выяснить, как избежать проблем, возникающих при использовании базы данных первичной сети помощи, включая потенциальное использование рандомизированных контролируемых испытаний с целью выяснить, может ли использование антипсихотиков снизить риск рецидива. Срочно нужны дальнейшие исследования об использовании вальпроата и возможности снижения его применения при беременности.

В данном исследовании также указывается на необходимость постоянного внимания к повышенному риску неблагоприятных исходов для матери и ребенка в связи с использованием психотропных препаратов и факторами риска, относящимися к образу жизни этой популяции пациентов.

Решение о необходимости приема психотропных препаратов, в первую очередь, должно основываться на детальном анамнезе жизни и болезней, в частности, психических расстройств. Кроме того, необходимо при этом учитывать вероятные осложения от психотропных средств , ответ на терапию психотропными перепаратми в прошлом , социаьные и личностные особенности , а также информированность больных о риске прекращения приема психотропных препаратов и продолжения психофармакологического лечения.

Можно выделить основные принципы терапии психотропными средствами во времябеременности : не использовать препараты с высоким риском тератогенного эффекта и других побочных эффектов фармакологической терапии в плане ее воздействия на плод; учитывать индивидуальную "историю" эффективности и толерантности психотропных препаратов.

Не следует назначать беременным женщинам вальпроаты , поскольку они увеличивают риск появления конгенитальных мальформаций почти в три раза . а также вызывают когнитивные нарушения и расстройства аутистического спектра у новорожденных. Также следует избегать и прием карбамазепина , его эффективность при беременности сомнительна , а потенциальная опасность для нервной трубки ( дефект) - очевидна. Высокие дозы фолиевой кислоты не способны защитить плод от токсического действия вальпроатов и карбамазепина. Литий ассоцируется с невысоким риском сердечно - сосудистых мальформаций , как это предполагалось ранее , но аномалии развития плода , все же встречаются при его приеме , хотя и сравнительно редко , но достаточно выраженные. Литий можно применять у беременных женщин только первом триместре беременности , если другие медикаменты оказываются неэффективными. В отношении негативного влияния ламотриджина на плод сведений недостаточно.

Прием большинства антидепрессантов несвязан обычно с какими - либо серьезными нарушениями у плода, риск появления конгенитальных мальформаций здесь невелик ( главным образом сенрдечно - сосудистые) , но до сих пор , влияние антидепресантов на организм беременных женщин и плода остается недостаточно изученным. По мнению многих психиатров, при беременности не стоит назначать пароксетин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI) , а , возможно , и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина при приеме в позднем периоде беременности увеличивают риск возникновения персистирующей легочной гипертензии у новорожденных почти в 2,5 раза , но все же он остается достаточно низким ( 1-2 на 1000 населения). Прием большинства антидепрессантов в позднем периоде беременности способен провоцировать появление "синдрома неонатальной недостаточности" ( "плохой неонатальный адаптационный синдром") с такими симптомами , как нервозность, слабый мышечный тонус, респираторный дистресс, гипогликемия , низкие балы оценки по шкале Апгар ( Apgar) и появление судорожного синдрома, однако, его симптомы выражены в умеренной степени и транзиторны. Следует признать , что до сих пор остаются неясными причины возникновения расстройств аутистического спектра при приеме беременной женщиной некоторых антидепрессантов. По- прежнему , селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ( СИОЗС ) счиатются предпочтительными препаратами на первой этапе беременности , влияние трициклических антидепресантов на плод остается малоизученным.

Прием антипсихотиков во время беременности обычно не связывают с высоким риском для плода, однако, известны случаи небольшого повышения риска возникновения сердечно - сосудистых нарушений у плода ( главным образом септальная перегородка) при приеме антипсихотиков , однако, причины и различия влияния антипсихотиков на организм беременной женщины и плод остаются малоизученными. Прием антипсихотиков во время беременности, все же в два раза повышает риск появления гестационного сахарного диабета , но опять таки остается неясным каким образом это происходит? В большинстве случаев беременной женщине , в частности, больной шизофренией , принимающей антипсихотики, рекомендуют продолжить терапию этими препаратами с целью исключения риска возникновения рецидива заболевания , причем у женщин с биполярным аффективным расстройством, именно антипсихотики являются очасти альтернативой приема стабилизаторов настроения, которые , как известно , негативно влияют на плод.

Прием бензодиазепинов, особенно , на позднем этапе беременности может привести к неонатальным заболеваниям , включая синдром лишения и "флоппирующий бэби синдром" ( "floppy baby syndrome"). Бензодиазепины можно использовать лишь на коротких отрезков времени при выраженной тревоги и ажиатации. Не стоит назначать одновременно с бензодиазепинами беременной женщине другие психотропные препараты, поскольку риск их взаимодействия остается неясным.

Несмотря на то, что клиницисты часто уменьшают дозы психотропных средств , назначаемых беременной женщине для того, чтобы снизить их негативное влияние на плод, в большинстве случаев подобная тактика ошибочна, субтерапеватические дозы могут не оказать влияние на психическое расстройство женщины. Подчеркнем при этом , что и влияние малых доз психотропных препаратов на плод остается неизвестным.

Еще одной сложностью психофармакологии беременных женщин следует считать тот факт, что беременность меняет фармакокинетику психотропных средств. Отсюда требуется мониторинг концентрации психотропных средств в плазме крови беременных , в частности, лития, особенно, в позднем периоде гестации , в период зачатия , а также в ранней фазе пост - натального периода , для того , чтобы избежать токсического влияния препаратов лития на плод и на организм беременной женщины. Стоит обращать внимание и на ренальный клиренс препаратов , поскольку снижение Na+ в данном случае недопустимо. Также необходимо контролировать концентрацию рламотриджина в плазме крови во время беременности и в первые недели пост - натального периода , обычно его уровень повышается , но остается крайне вариабельным , как и метаболизм данного нормотимика во время беременности.

Читайте также: