Профилактика тромбоэмболических осложнений при беременности в родах и послеродовом периоде реферат

Обновлено: 03.07.2024

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой острую окклюзию тромбом или эмболом ветвей легочной артерии и является составной частью синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен. В настоящее время эти заболевания принято рассматривать как компоненты единого патологического процесса – венозного тромбоэмболизма (ВТЭ).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, осложнения, инфаркт, инсульт, инфекция, Далтепарин, Фрагмин

Особенно высокий риск тромбоэмболических осложнений при беременности характерен для женщин с тромбозами в анамнезе. По ретроспективным данным частота рецидивов ВТЭ в последующую беременность достигает 15% (19), что может свидетельствовать о важной роли генетических факторов в развитии тромбоэмболических осложнений.

Однако несмотря на столь тщательное изучение факторов риска ВТЭ причина развития этого осложнения остается не известной приблизительно в половине случаев (т.е. наблюдаются так называемые идиопатические тромбозы) (16). В последнее время все больше внимания уделяется изучению роли тромбофилических состояний в развитии как тромбоэмболических, так и акушерских осложнений. Под тромбофилией понимают наследственные или приобретенные (АФС) аномалии в системе гемостаза, предполагающие к развитию тромбозов.

Исследования последних лет свидетельствуют о четкой связи генетических тромбофилий и АФС с такими осложнениями беременности, как синдром потери плода, внутриутробная задержка роста плода (ЗВУРП), внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), тяжелые формы гестоза (20, 21, 22). Если ранее роль тромбофилии в патогенезе осложнений беременности рассматривалась только с точки зрения процессов микротромбирования сосудов плацентарного ложа, то в настоящее время взгляды на патогенетическое влияние тромбофилии значительно расширились. Это связано с изучением роли системы гемостаза и нетромботических эффектов тромбофилии еще на этапах имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта.

При ряде тромболических состояний риск ВТЭ повышается более чем в 100 раз, особенно при наличии гомозиготных, мультигенных форм тромбофилии или комбинированных форм (генетические тромбофилии + АФС) (23). В различных исследованиях показана взаимосвязь между развитием ВТЭ во время беременности и наличием таких мутаций, как FV Leiden, мутация протромбина G20210A, мутация MTHFR C677C, дефектов антикоагулянтной системы (дефицит антитромбина III, протеинов С и S) (24-27).

Резистентность к активированному протеину С встречается в среднем у 3-7% среди европейской популяции и у 20-30% пациентов с тромбозами (28). Классическим примером резистентности к АРС является мутация FV Leiden, при которой фактор V и VIII становятся нечувствительными к инактивирующему влиянию протеина С, что приводит к избыточному формированию тромбина и торможению фибринолиза (рисунок 1). Резистентность к АPC также может иметь место и при других мутациях фактора V (FV Hong-Kong, FV Cambridge, HRII-гаплотип), а также при целом ряде приобретенных факторов, включая циркуляцию АФА и, что немаловажно, может сопровождать физиологическое течение беременности. В исследовании А. Gerhardt и соавт. (2000) у женщин с эпизодами ВТЭ во время беременности мутация FV Leiden выявлена почти в половине случаев (43,7%), в то время как в контрольной группе – только у 7,7% (29).

При сохранении прокоагулянтной активности фактора V повреждается его антикоагулянтная функция. Вследствие АРС-резистентности не происходит деградация факторов Va и VIIIa. Это приводит к увеличению образования тромбина и возникновению состояния гиперкоагуляции.

Связываясь с тромбомодулином на эндотелиальной поверхности, тромбин увеличивает синтез TAPI. TAPI ингибирует фибринолиз путем отщепления лизилового фрагмента от молекул фибрина, что предотвращает ее связывание с плазмином и t-PA.

Помимо генетических причин резистентности к АРС, существует и целый ряд приобретенных факторов.

Причины приобретенного дефицита протеина С и резистентности к АРС:

антифосфолипидный синдром;
ДВС-синдром;
тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии;
тяжелый гестоз;
заболевания печени;
послеоперационный период;
инфекция, сепсис;
злокачественные новообразования;
острый респираторный дистресс-синдром; гемолитико-уремический синдром;
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
прием оральных контрацептивов;
уремия (нарушение активности протеина С при гемодиализе);
нарушение синтеза протеина С;
дефицит витамина К;
терапия L-аспарагиназой, метотрексатом, 5-фторурацилом;
терапия непрямыми антикоагулянтами.

Резистентность к активированному протеину С усугубляется при циркуляции антифосфолипидных антител. При наличии физиологической резистентности к протеину С, которая развивается во время беременности, может произойти декомпенсация системы гемостаза и развитие тромбоза.

Мутация протромбина G20210A ассоциируется с повышением уровня протромбина (активность фактора II достигает 130% и выше) и выявляется у 2-5% здорового населения. При этой мутации риск ВТЭ повышается в среднем в 3 раза (1). Мутация протромбина G20210A была выявлена у 16,9% беременных с ВТЭ по сравнению с 1,3% в контрольной группе (29).

До 40% пациентов с тромбозами имеют комбинированные формы тромбофилии: сочетание мутации FV Leiden с мутацией протромбина G20210A. При этом риск тромбозов повышается в 50-80 раз, т.е. риск ВТЭ становится сопоставимым с таковым при гомозиготной мутации FV Leiden (30).

Нарушения в системах протеина С и протеина S встречаются в среднем c частотой 0,14-0,5% в общей популяции и у 3,2% пациентов с тромбозами. Риск развития тромбоза во время беременности составляет от 3 до 10% для пациенток с дефицитом протеина С и до 6% для пациенток с дефицитом протеина S. В послеродовом периоде риск тромбозов повышается до 7-19% для пациенток с дефицитом протеина С и до 7-22% для пациенток с дефицитом протеина S (1, 31).

Имеющиеся на сегодня данные по риску развития тромбоэмболических осложнений во время беременности при наличии дефицита естественных антикоагулянтов представлены в таблице 1.

АФС является одним из наиболее важных факторов риска тромбоэмболических осложнений во время беременности. В настоящее время под АФС понимают симптомокомплекс, сочетающий клинические признаки и лабораторные данные, – наличие антифосфолипидных антител в сочетании с артериальными и/или венозными тромбозами и/или акушерскими осложнениями (34). Для установления диагноза АФС достаточно одного лабораторного и одного клинического критерия. Во время беременности тромбозы манифестируют у 30% пациенток с АФС (35). Риск рецидива ВТЭ при АФС значительно выше, чем в общей популяции и достигает 70% (36).

Современные критерии антифосфолипидного синдрома (34):

венозный или артериальный тромбоз;
акушерские осложнения – гибель морфологически нормального плода при сроке беременности > 10 недель, преждевременные роды ( 15 мкмоль/л) выявляется с частотой приблизительно 10% (31). Ряд исследователей не считают мутацию MTHFR C677T фактором повышенного риска ВТЭ как в общей популяции, так и во время беременности (26, 37, 38). В то же время другие исследователи придерживаются абсолютно противоположной точки зрения. Так, по данным последнего эпидемиологического исследования, проведенного в России, при наличии мутации MTHFR C677T риск развития ВТЭ увеличивается в 3 раза (39). Дальнейшее изучение роли гипергомоцистеинемии для развития ВТЭ во время беременности представляется весьма важным. Во-первых, женщины в экономически развитых западных странах с ранних сроков беременности получают фолиевую кислоту в качестве витаминной добавки, что способствует снижению уровня гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия является единственной наследственной аномалией гемостаза, которая сравнительно компенсируется при применении такой простой терапии, как фолиевая кислота, витамины В₆, В₁₂. Для нашей страны характерна более высокая морбидность населения, отсутствие концепции здорового образа жизни и, соответственно, дефицит в пищевом рационе необходимых витаминов, антиоксидантов и, в первую очередь, непосредственно фолиевой кислоты. Данные наших ученых свидетельствуют о повышении риска не только гестозов и синдрома потери плода, но и острых сосудистых нарушений (ПОНРП, ВТЭ) при наличии мутации MTHFR C677T (22, 40). Актуальность этой проблемы связана еще и с тем, что мутация MTHFR является наиболее распространенной генетической аномалией гемостаза и выявляется в общей популяции в 10-20% случаев (31).

В настоящее время активно изучается роль генетических дефектов фибринолиза в повышении риска артериальных и венозных тромбозов. Доказана связь мутации t-PA I/D с увеличением риска венозных тромбозов в общей популяции (41, 42). Поскольку фактор XII вовлекается не только в контактную активацию коагуляционного каскада, но и в генерацию плазмина, его дефицит в большей степени связан с развитием не геморрагических тромботических осложнений (рисунок 2). В европейской популяции выраженный дефицит фактора XII выявляется у 1,5-3% населения и у 9-15% пациентов с ВТЭ (43). У носителей мутации 46ТТ риск ВТЭ возрастает в 3 раза (44).

PAI-1 обеспечивает до 60% общей ингибиторной активности в отношении активатора плазминогена в плазме крови и тем самым играет важную роль в регуляции фибринолиза. Наиболее частый полиморфизм 4-гуанодина (4G/5G) в промоторе PAI-1 ассоциируется с повышенной активностью PAI-1. Частота полиморфизма PAI-1 в общей популяции достигает 20%. При варианте 4G/4G уровень PAI-1 повышается на 25% (31). Обнаружена связь между повышенным уровнем PAI-1 и метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гиперлипидемией. Это объясняет увеличение риска атеротромботических осложнений при наличии мутации PAI-1 (45).

Фактор XII является активатором свертывания крови по внутреннему пути, но еще и регулятором фибринолиза. Фактор XIIa способствует активации каллекреина, который в свою очередь поддерживает u-PA-зависимую активацию плазмина. ВМК – высокомолекулярный киноген; u-PA – активатор плазминогена урокиназного типа.

Большое значение имело открытие и изучение нетромботических эффектов тромбофилий, в частности, их влияния на процессы имплантации и инвазии трофобласта. Обнаружена взаимосвязь между гипофибринолизом и такими акушерскими осложнениями, как синдром потери плода, неудачи экстракорпорального оплодотворения, гестозы (46-48). В условиях гипофибринолиза (как в результате полиморфизма PAI-1, так и других причин) происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. Недостаточная инвазия трофобласта в дальнейшем определяет феномен эндотелиальной дисфункции при гестозе.

Нами было обследовано 47 пациенток с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности (средний возраст 28 ± 5,2 года). Группа I составила 47 пациенток с тромбозами: подгруппа 1 (n = 27) – пациентки с тромбозами в предыдущую беременность, подгруппа 2 (n = 20) – пациентки с тромбозами в настоящую беременность; группу II (контрольную) составили здоровые беременные (n = 40). Все женщины были обследованы на генетические тромбофилии (метод ПЦР) и антифосфолипидные антитела (АФА): волчаночный антикоагулянт (ВА) (тест с ядом гадюки Рассела), антикардиолипины (аКЛ), анти-бета2-гликопротеин I (метод ELISA). Базовая терапия при подготовке и на протяжении всей беременности у пациенток с тромбозами в анамнезе (подгруппа 1) включала низкомолекулярный гепарин (НМГ) под контролем D-димера (ELISA), антиоксиданты – омега 3, витамины группы В, фолиевую кислоту (до 4 мг/сут в случае гипергомоцистеинемии), а также аспирин (80-100 мг/сут) (во II триместре и примерно до 34 недель беременности) и натуральный прогестерон при АФС. У женщин с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности антикоагулянтная терапия была начата после развития клинических симптомов.

У 26 (55%) пациенток тромбозы развились во время беременности (с 20 по 38 неделю), у 21 пациентки – в послеродовом периоде. У 7 из них тромбозы возникли после экстренного кесарева сечения. У 9 (19%) пациенток ВТЭ были рецидивирующими. У 26 (55%) выявлена ТЭЛА, у 20 пациенток (42,5%) – ТГВ, у одной пациентки в послеродовом периоде развился тромбоз яичниковой вены.

Обращает на себя внимание более высокая частота тромбозов в семейном анамнезе у пациенток с ВТЭ (в 38% случаев по сравнению с 8,5% в контрольной группе женщин с физиологической беременностью), что может указывать на наличие генетической предрасположенности к тромбозам у таких пациенток.

Важно отметить, что даже при тщательном анализе факторов риска дополнительные факторы развития тромбоза не были обнаружены у 36% пациенток.

Обнаружение крайне высокой частоты тяжелых акушерских осложнений в личном анамнезе у пациенток с ВТЭ (таблица 2) позволило еще до проведения исследований системы гемостаза сделать предположение о наличие тромбофилических состояний.

При анализе генетических форм тромбофилии и АФС у пациенток с ВТЭ получены следующие результаты (рисунок 3):

К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве – встречается примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Она может развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭО включают наличие ВТЭО в анамнезе, тромбофилию, ожирение, немолодой возраст матери, малоподвижность, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесерево сечение, и другие сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12].
Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, однако максимум этого риска приходится на послеродовой период, когда тромбоэмболии случаются в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000 [1].
ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение ВРВ и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже – вены верхних конечностей и правые отделы сердца.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе:
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
АТIII – антитромбин III
ВИЧ – вирус иммуннодиффецита человека
ВСК = время свертывания крови
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИО – индекс оксигенации
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – Международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – общий анализ крови
ПДФ – продукты фибринолиза
ТВГ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
СЕАР – clinical- etiological- anatomical- pathophysiological

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи-, хирурги, гематологи, радиологи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [3]:

Клинические варианты тромбофлебита
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
· массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
· субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
· немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес), первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер) и вторичное – с известной причиной (Es).

Венозная патология нижних конечностей может затрагивать поверхностные (As), глубокие (Ad) и перфорантные (Aр) вены.

Патофизиологически заболевание может протекать с рефлюксом (Pr) и обструкцией (Рo).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Тромбоз глубоких вен:
Жалобы:
· острая распирающая боль в области икроножных мышц;
· отек мышц стопы и голени;
· цианоз кожи;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры;
· боли по ходу сосудистого пучка.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· привычное невынашивание беременности.

Тромбоэмболия легочной артерии:
Жалобы:
· диспноэ (одышка);
· тахипное;
· синкопе (кратковременная потеря сознания);
· загрудинные боли;
· плевральные боли;
· кашель;
· кровохарканье.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· артериальная гипертензия;
· ревматические пороки сердца;
· застойная сердечная недостаточность;
· искусственные клапаны сердца;
· анемия;
· септические послеродовые осложнения;
· преэклампсия;
· привычное невынашивание беременности;
· преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.

Физикальные исследования:
При ТГВ:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры.
· боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга).
· усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
Пальпация:
· боли по ходу сосудистого пучка;
· болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены:
Общий осмотр:
· увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.

При тромбозе бедренной вены:
Общий осмотр:
· отмечается отеки на стопе, голени, бедре.
Пальпация:
· болезненность по ходу сосудистого пучка.

При ТЭЛА:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· тромбофлебит глубоких вен конечностей.
Клинические проявления ТЭЛА (смотреть приложение 3):
· шок;
· остановка сердца.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Для оценки вероятности ТГВ используется и балльная шкала WellsP.S. (смотреть приложение 2).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАК, ВСК;
· анализ крови на D-димер;
· коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII);
· анализ крови на тромбоциты;
· УЗИ вен нижних конечностей;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАМ;
· Биохимические показатели: гликемия, мочевина, креатинин
· тропонины T и I крови при ТЭЛА;
· газы крови – РаО₂, РаСО₂;
· предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА [УД - 1B, 17].
· ангиография легочной артерии при ТЭЛА [УД - 1B,17];
· вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА [УД - 1B,17];
· компьютерная томография при ТЭЛА;
· дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
· рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ
· пульсоксиметрия.

Инструментальные исследования:

- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.

- Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.

- Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.

- Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

Лабораторная диагностика ТГВ:
Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами (УД - 1В).

Биомаркеры ТЭЛА:
Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно (УД 1-В) [16].
Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев [13]. Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии [13].
Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.

Для цитирования: Куликов А.В., Беломестнов С.Р., Кузнецов Н.Н., Шифман Е.М. Особенности тромбопрофилактики в акушерстве. РМЖ. Мать и дитя. 2013;21(23):1142.

Актуальность проблемы Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28]. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].

Заключение
Невозможно полностью предотвратить развитие ВТЭО в акушерстве, даже несмотря на применение всех современных профилактических мер (фармакологических, механических и хирургических). Тем не менее, внедрение протоколов тромбопрофилактики, использование доказавших свою эффективность НМГ позволяют избежать многих ошибок и обеспечивают безопасность пациенток, создают медицинскую и юридическую основу защиты врача и достоверно снижают риск ВТЭО.
За период работы Областного перинатального центра (ОПЦ) в г. Екатеринбурге и реализации протокола профилактики и лечения ВТЭО проведено более 11 тыс. родов у пациенток группы высокого риска (предлежание и врастание плаценты, тяжелая преэклампсия и эклампсия, врожденные и приобретенные заболевания крови и системы гемостаза, отслойка плаценты, преждевременные роды и т.д.). Принятый в ОПЦ протокол тромбопрофилактики и лечения, в первую очередь на основе использования эноксапарина (Клексана), на настоящий момент позволяет избежать послеродовых и послеоперационных ВТЭО (включая пациенток с дефицитом антитромбина III). За этот же период в ОПЦ было госпитализировано 5 пациенток с подтвержденной ТЭЛА и установленным кава-фильтром и 20 пациенток с ТГВ нижних конечностей, у которые роды были проведены успешно без прогрессирования и рецидива тромбоза, что подтверждает эффективность профилактической и лечебной тактики.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. каф. — проф. Ю.Э. Доброхотова) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии

В статье подчеркнута значимость проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, изложены причины тромбозов и тромбоэмболий. Обращено внимание, что основными причинами развития приобретенной тромбофилии являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, антифосфолипидный синдром и гипергомоцистеинемия. В настоящее время "золотым стандартом" для проведения профилактической антикоагулянтной терапии в акушерстве и гинекологии являются низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (надропарин), клексан (эноксапарин), фрагмин (далтепарин) и др.

В последние годы в Европе ежегодно отмечается более 370 000 смертей, связанных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) [5]. В европейских больницах фактически 1 человек из 10 умирает от тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [4]. Не менее тревожная ситуация и в США, где больше людей умирает каждый год от ТЭЛА, чем от автокатастроф, рака молочной железы и СПИД, вместе взятых (American Public Health Association, 2003). Учитывая наметившуюся тенденцию, можно ожидать в ближайшие годы, что в Евросоюзе, объединившем 25 стран с численностью населения около 454 000 000 человек, смертность от венозных тромбоэмболических осложнений достигнет 500 000 человек ежегодно [5].

Нельзя забывать, что среди людей, погибших от венозных тромбоэмболических осложнений, есть и немалая доля акушерских и гинекологических пациенток, т.е. молодых и трудоспособных женщин. На первый взгляд, может показаться, что частота тромбозов при беременности невелика - десятые доли процента, однако не стоит забывать, что частота данных осложнений после родов увеличивается в 5-15 раз, в зависимости от способа родоразрешения (через естественные родовые пути или кесаревым сечением), осложнений родов и послеродового периода [1]. Кроме того, ежегодно в структуре материнской смертности как в России, так и за рубежом возрастает доля погибших от ТЭЛА. Также серьезное положение сохраняется в гинекологии, где с венозными тромбоэмболическими осложнениями можно столкнуться после гинекологических операций, при септических состояниях, на фоне проводимой гормональной терапии [3].

Венозные тромбоэмболические осложнения - тяжелые, угрожаемые жизни осложнения с возможными серьезными последствиями:

- хроническим посттромботическим синдромом,

- хронической постэмболической легочной гипертензией.

Нельзя забывать, что при этом достаточно велики бывают финансовые затраты на обследование для уточнения локализации и характера тромбоза или тромбоэмболии, а также не менее существенны и затраты на лечение возникшего осложнения, при этом имеется еще и риск новых осложнений (кровотечений) на фоне проводимого лечения.

Причины возникновения тромбоза были открыты и описаны Р. Вирховым (1886 г.), они включают следующие нарушения:

- изменение состава крови,

- повреждение стенки сосудов,

- нарушение скорости кровотока (стаз).

В настоящее время на современном уровне дополнены составляющие классической триады и установлено, что определяющим является наличие тромбофилии, которая может быть врожденной и приобретенной. При обследовании больных с развившимися тромбозами установлено, что примерно у половины из них имела место врожденная тромбофилия, и в 90% случаев она была обусловлена лейденовской мутацией, мутацией в гене протромбина, мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы или их сочетанием, и только 10% падает на все остальные мутации, приводящие к тромбофилии (см. рисунок). Рисунок 1. Распространенность тромбофилий у больных с венозными тромбозами.

Скрининг населения на врожденные тромбофилии в настоящее время не проводится ввиду его достаточно дорогой стоимости. Показаниями для обследования на врожденную тромбофилию являются следующие состояния:

- наличие у консультируемой пациентки тромбозов или тромбоэмболий;

- наличие тромбозов у родственников 1-й и 2-й степени родства;

- инфаркты, инсульты у консультируемой пациентки или родственников;

- наличие в анамнезе гестозов и др. акушерской патологии;

- оценка риска ВТЭО перед плановой операцией.

При обследовании, помимо генетически обусловленной тромбофилии, может быть выявлена и приобретенная тромбофилия, основными причинами для развития которой в настоящее время являются: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС, фаза гиперкоагуляции), антифосфолипидный синдром (АФС) и гипергомоцистеинемия (ГГЦ), которая в свою очередь может быть как врожденная, так и приобретенная.

В акушерско-гинекологической практике с хроническим синдромом ДВС приходится встречаться при длительно текущем гестозе, при внутриутробной гибели плода и его длительном нахождении в матке, при септических состояниях, при изосенсибилизации по группе и резус-фактору, при опухолях гениталий (особенно злокачественных), в послеоперационном периоде, а также на фоне гормональной терапии. Синдром ДВС может исчезнуть в процессе лечения основного, вызвавшего его заболевания.

Антифосфолипидный синдром характеризуется циркуляцией в крови антител к фосфолипидам (особенно волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или к β₂-гликопротеину1 - β₂-ГП1), а также развитием артериальных или венозных тромбозов и/или акушерской патологии (невынашивание беременности, гестоз, преждевременная отслойка плаценты). Тромбофилия при АФС обусловлена изменениями практически во всех звеньях свертывающей системы крови. При этом происходит:

1) подавление активности естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S, β₂-ГП1);

2) активация и/или повреждение эндотелия (усиление прокоагулянтной активности, экспрессия тканевого фактора, синтез фактора Виллебранда и др.);

3) подавление фибринолиза (увеличение ингибитора активатора плазминогена и др.);

4) активация тромбоцитов (усиление синтеза тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, агрегации тромбоцитов).

Выявление у пациентки АФС свидетельствует о серьезной тромбоопасности и, к сожалению, он остается у пациентки на долгие годы, поэтому при появлении клинических факторов риска ей необходима адекватная профилактическая противотромботическая терапия.

Приобретенная гипергомоцистеинемия может возникнуть на фоне курения, злоупотребления кофе и алкоголем, при плохом питании (недостатке фолатов в пище), поэтому приобретенная гипергомоцистеинемия может быть купирована. Значительно серьезнее ситуация при наличии врожденной ГГЦ, которая обусловлена мутациями ферментов метилентетрагидрофолатредуктазы или цистатионсинтетазы.

Клинические факторы риска, которые предрасполагают к возникновению венозных тромбозов, хорошо изучены. Наиболее значимыми из них в акушерстве и гинекологии являются:

- возраст беременной старше 30 лет или гинекологической больной старше 45 лет,

- хроническая или острая анемия,

- опухоль больших размеров,

- гормональная терапия (эстрогены, гестагены),

- инвазивные методы исследования,

Перед проведением профилактики тромбозов необходимо тщательно собрать анамнез - для выявления факторов риска, при их выявлении произвести УЗИ и допплерографию сосудов нижних конечностей и исследовать свертывающую систему крови. При наличии клинических факторов риска и признаков повышенного свертывания крови и тромбообразования, по данным коагулограммы (гемостазиограммы), пациенткам показано обследование на АФС и тромбофилические мутации.

Профилактическая антитромботическая терапия включает элементы неспецифической и специфической профилактики. Если степень риска тромбоэмболических осложнений оценивается как низкая, достаточно неспецифических мер профилактики (эластическая компрессия нижних конечностей, диета, седативная терапия, лечебная физкультура). При наличии у пациентки варикозной болезни нижних конечностей возможно назначение флеботоников и дезагрегантов. При наличии высокой степени риска тромбоэмболических осложнений, особенно в послеоперационном периоде, для коррекции свертывающей системы крови показано назначение антикоагулянтов.

В акушерской практике хорошо себя зарекомендовал надропарин (фраксипарин), который применяют у пациенток с выраженной гиперкоагуляцией во время беременности, осложненной невынашиванием, гестозом, синдромом задержки роста плода и другими патологическими состояниями. Фраксипарин назначают из расчета 35-45 МЕ анти-Ха/кг массы тела пациентки, что составляет 0,2-0,4 мл (1900-3800 МЕ анти-Ха) 1-2 раза в сутки под кожу живота курсами 10-14 дней, а иногда приходится применять данный препарат в течение всей беременности, если у пациентки диагностирован АФС или врожденная тромбофилия. Заслуживает внимания тот факт, что при наличии ретрохориальных гематом, возникших на фоне гиперкоагуляции, назначение фраксипарина позволяет нормализовать состояние свертывающей системы крови, предотвратить увеличение ретрохориальной гематомы и в ряде случаев после проведенного комплексного лечения данная гематома больше не визуализируется при УЗИ. Вместе с тем не следует забывать, что назначение низкомолекулярного гепарина при невынашивании беременности не является этиотропным лечением, однако в комплексе с другими препаратами, использующимися для сохранения беременности, может расцениваться как элемент патогенетической терапии. Для контроля за проводимой терапией при назначении НМГ достаточно определять число тромбоцитов 1-2 раза в неделю, чтобы своевременно диагностировать возможное, но редко встречающееся побочное действие препарата - тромбоцитопению, которая может привести к кровотечениям любой локализации.

В гинекологической практике чаще всего НМГ назначают для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде. Первую инъекцию фраксипарина (0,3-0,4 мл) обычно делают за 2-12 ч до плановой операции. Перед экстренной операцией введение НМГ не всегда возможно с учетом срочности операции и отсутствия всестороннего обследования, поэтому больным назначают меры неспецифической профилактики ВТЭО (эластическая компрессия нижних конечностей, гемодилюция во время операции и др.). При необходимости использования нейроаксиальной анестезии введение катетера возможно через 12-18 ч после последней инъекции НМГ, а возобновление применения НМГ возможно через 2 ч после удаления иглы/катетера из эпидурального пространства.

Обычно введение НМГ в послеоперационном периоде в той же дозе возобновляют через 8 ч после операции, и продолжительность специфической профилактики составляет 7-10 дней, после чего можно перейти, по показаниям, на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) или дезагреганты (тромбо-асс, трентал, курантил), которые назначают еще на 2-4 нед или более длительно при наличии к этому показаний. Возможно также и более длительное (1-3 мес) применение НМГ:

- у онкогинекологических больных,

- после операций у больных с высоким риском ВТЭО,

- у пациенток с ВТЭО в анамнезе.

Установлено, что более длительное применение НМГ у онкогинекологических больных снижает риск метастазирования злокачественной опухоли, что свидетельствует о пользе продленной профилактики ВТЭО у данного контингента больных.

Осложнениями при проведении тромбопрофилактики с применением НМГ могут быть кровотечения или возникновение тромбозов любой локализации, несмотря на противотромботическую терапию. В результате проведенного анализа возникших осложнений мы пришли к выводу, что осложнения на фоне проводимой профилактики при использовании НМГ встречаются почти в 2-3 раза реже, чем при применении полидисперсного (нефракционированного), обычного гепарина (см. таблицу).

Из таблицы видно, что наиболее частыми осложнениями были постинъекционные гематомы, но следует подчеркнуть, что при проведении клинического исследования мы учитывали даже незначительные поверхностные гематомы диаметром 1 см и более, которые не вызывали страданий у больных и не удлиняли время их лечения. Большая гематома (объемом около 500 мл) была диагностирована в области послеоперационного шва только 1 раз при применении НМГ у необследованной больной для профилактики осложнений после экстренной операции. В дальнейшем мы избегали назначения НМГ перед экстренной операцией без обследования состояния системы гемостаза, а перед плановыми операциями чаще назначали НМГ не за 2, а за 12 ч до предстоящей операции. Вместе с тем из представленного материала четко видно, что частота всех осложнений после применения НМГ была достоверно ниже, чем после применения полидисперсного гепарина. Полученные данные согласуются с результатами, полученными A. Cyrkowics в 2002 г. [6].

Низкомолекулярные гепарины, как и все другие препараты, могут быть и противопоказаны. Противопоказаниями для назначения НМГ являются:

- высокий риск кровотечений;

- органные поражения со склонностью к кровотечениям (язва желудочно-кишечного тракта, цереброваскулярные геморрагии, инфекционный эндокардит);

- гиперчувствительность к данному препарату.

У больных с врожденной тромбофилией, помимо НМГ, учитывая особенности свертывающей системы крови, возникает необходимость в применении фолиевой кислоты, витаминов группы B, а в ряде случаев - в переливании свежезамороженной плазмы как источника природных антикоагулянтов. Вместе с тем в настоящее время уже ни у кого не вызывают сомнений необходимость и возможность широкого применения по показаниям низкомолекулярных гепаринов как в акушерстве, так и в гинекологии, что дает возможность избежать тяжелых осложнений, снизить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность.

Симптоматические тромбоэмболические события: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 0,39; 95% ДИ 0,08–1,98; 4 испытания, 476 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ по сравнению с НФГ (ОР 0,47; 95% ДИ от 0,09 до 2,49; 4 испытания, 404 женщины; доказательства с очень низкой достоверностью);

Симптоматическая ПЭ: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 0,33; 95% ДИ от 0,02 до 7,14; 3 испытания, 187 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ в сравнении с НФГ (без событий; 3 испытания, 287 женщин);

Симптоматический ТГВ: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 0,33; 95% ДИ 0,04–3,10; 4 испытания, 227 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ в сравнении с НФГ (без событий; 3 испытания, 287 женщин);

Побочные эффекты, достаточные для прекращения лечения: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 0,49; 95% ДИ от 0,05 до 5,31; 1 испытание, 139 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ по сравнению с НФГ (ОР 0,07; 95% ДИ от 0,01 до 0,54; 2 испытания, 226 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью).

Вагинальные роды или кесарево сечение

Когда сравнивали НФГ и отсутствие лечения, влияние на симптоматические тромбоэмболические явления (ОР 0,16; 95% ДИ от 0,02 до 1,36; 1 испытание с участием 210 женщин; доказательства с очень низкой степенью достоверности), симптоматическая ТЭЛА (ОР 0,16; 95% ДИ от 0,01 до 3,34. ; 1 испытание, 210 женщин; доказательства с очень низкой степенью достоверности), и симптоматический ТГВ (ОР 0,27; 95% ДИ от 0,03 до 2,55; 1 испытание, 210 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью) было очень неопределенным.

О материнской смертности и побочных эффектах, достаточных для прекращения лечения, не сообщалось.

Симптоматические тромбоэмболические события: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 1,30; 95% ДИ от 0,39 до 4,27; 4 испытания, 840 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ в сравнении с НФГ (ОР 0,33; 95% ДИ 0,01–7,99; 3 испытания, 217 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью);

Симптоматическая ПЭ: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 1,10; 95% ДИ от 0,25 до 4,87; 4 испытания, 840 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью); - НМГ в сравнении с НФГ (без событий; 3 испытания, 217 женщин);

Симптоматический ТГВ: - гепарин по сравнению с отсутствием лечения / плацебо (ОР 1,30; 95% ДИ 0,24–6,94; 5 испытаний, 1140 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью);

НМГ в сравнении с НФГ (ОР 0,33; 95% ДИ 0,01–7,99; 3 испытания, 217 женщин; доказательства с очень низкой достоверностью);

Материнская смерть: - гепарин по сравнению с плацебо (без событий, 1 испытание, 300 женщин);

Побочные эффекты, достаточные для прекращения лечения: - гепарин по сравнению с плацебо (без событий; 1 испытание, 140 женщин).

Заключение
Данные о пользе и вреде тромбопрофилактики ВТЭО у женщин во время беременности и в раннем послеродовом периоде с повышенным риском ВТЭО весьма неопределенны.
Необходимы дальнейшие высококачественные крупномасштабные рандомизированные исследования для определения эффектов применяемых в настоящее время методов лечения у женщин с различными факторами риска ВТЭО.

Читайте также: