Профилактика послеоперационной пневмонии реферат

Обновлено: 05.07.2024

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками не обнаруживаемых ранее очагово-инфильтративных. изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения. Наиболее тяжело ВП протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкология, гематология, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другое). Летальность при этом составляет 15-30%.

Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка). Реже встречаются микоплазмы, хламидии, легионеллы, золотистый стафилококк, моракселла, грамотрицательные бактерии и др. Есть сведения о том, что до 10-20% случаев заболевания имеют смешанную этиологию.

Напоминаем, что предупредить заболевание гораздо проще, чем вылечить. Основные рекомендации по профилактике пневмонии:

1. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где может находиться ребенок, пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.

2. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).

3. До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых. Для профилактики пневмонии существуют вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекций.

4. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений и сквозняков.

5. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.

6. Как можно чаще мыть руки.

7. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.

8. Избегать переохлаждений и других стрессорных факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений

9. Возможен прием иммуномодулирующих, противовирусных и противомикробных препаратов, поливитамины, адаптогены.

10. Важно помнить, что если вы хотите оградить от болезни своего ребенка, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).

11. Если у вас дома или в учреждении, где Вы или Ваш ребенок пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой. Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, то не стоит идти на работу или вести ребенка в сад, школу, так как можете заразить людей находящихся с вами или вашим ребенком в контакте. Не занимайтесь самолечением. Вызовите врача на дом или обратитесь за медицинской помощью в поликлинику.

Пневмония – одно из наиболее частых послеоперационных осложнений. По данным К.А. Щукарева, в послеоперационном периоде наблюдаются различные поражения легких: диффузный бронхит без клинических и рентгенологических указаний на наличие пневмонии, ателектаз при отсутствии или с незначительно выраженными инфекционно-воспалительными изменениями, пневмонии, эмболии легких, плевриты. Частота пневмоний неодинакова при различной локализации и характере оперативного вмешательства. Так, до внедрения в клинику антибиотиков и сульфаниламидов пневмонии после чревосечения наблюдались в 19,6–26,7% случаев [по данным клиники С.П. Федорова (1925) – 26,7%, по А.В. Мельникову (1931) – 19,6%, по данным клиники С.С. Гирголава (1935) – 20,8%]. В связи с применением антибиотиков количество заболеваний пневмонии, по данным отечественных и зарубежных авторов, уменьшилось до 12–13% после чревосечения и до 3-4% – после операций других типов.

Этиология и патогенез. За длительный период изучения послеоперационной пневмонии были предложены различные концепции для объяснения частоты ее возникновения. Американские клиницисты длительный период времени придерживались теории эмболического генеза послеоперационной пневмонии. По этой теории эмболии легких могут быть трех типов: массивная эмболия легочной артерии с острой смертью от шока и асфиксии; эмболия средней величины, приводящая к образованию инфаркта; ничтожно мелкие эмболы, которые при нормальных условиях легочного кровообращения протекают без закупорки мелких сосудов и без образования инфарктов. По мнению авторов приводимой теории, в 50% развитие послеоперационной пневмонии зависит от закупорки бронхов, а в остальных 50% – от закупорки сосудов легких – легочной эмболии. Однако в большинстве случаев при послеоперационной пневмонии ни клинически, ни патологоанатомически не находят типичных для инфаркта легкого изменений, а обнаруживают очаговую пневмонию, весьма близкую к таковой при чисто терапевтических заболеваниях. К.А. Щукарев, изучая в клинике послеоперационную пневмонию и анализируя протоколы вскрытий лиц, умерших после операций, установил, что инфаркты имели место только у 2–3% всех оперированных с осложнениями в легких.

Сравнительная частота случаев пневмоний после лапаротомии и относительная их редкость после обширных, тяжелых вмешательств на конечностях также говорят против ведущей роли эмболов в генезе послеоперационной пневмонии. Наконец, возникновение пневмонии в ранние сроки после операций также противоречит ее эмболическому генезу. В небольшом проценте случаев эмболии, особенно микроэмболии, могут явиться причиной возникновения послеоперационной пневмонии, но указанный фактор не может считаться их единственной причиной.

Однако ряд наблюдений и клиническая статистика показали, что в случаях, где применялась местная анестезия, также наблюдаются послеоперационные легочные осложнения.

Иногда отмечалось даже благоприятное влияние наркоза – положительное действие на общее состояние больного, на течение рефлексов, на болевую чувствительность, дыхание, кровообращение. Сопоставление частоты пневмонии при ранениях и при операциях дает основание говорить о положительном суммарном влиянии обезболивания на организм в отношении ограничения патологических легочных реакций. С этой точки зрения, чем совершеннее обезболивание, тем благоприятнее его предупреждающее влияние в отношении легочных осложнений.

Некоторые авторы рассматривали послеоперационные пневмонии как своеобразную аллергическую реакцию, возникающую в результате влияния на легкие продуктов распада ткани. По А.Н. Рубелю, пневмонический процесс при этом проходит две фазы – рефлекторно-гиперемическую и инфекционно-аллергическую. Основное значение, по мнению этих авторов, имеют продукты тканевого обмена и денатурированные белки крови, поступающие в связи с операционной травмой в общий кругооборот крови и воздействующие на органы и ткани, в т. ч. и на легкие.

При повторном внутримышечном и внутривенном введении собакам разных белков, в частности продуктов аутолиза мышечной ткани, в легких у подопытных животных (на секции) находили кровоизлияния в альвеолы и межуточную ткань, напоминающие мелкие инфаркты, но без поражения сосудов (Дюваль, Вине). По мнению авторов, эти изменения являются выражением аллергической реакции легочной ткани на вводимые белки. Роль бактерий в возникновении указанной реакции вторичная – они размножаются и активизируются в связи с нарушением иммунобиологического равновесия между ними и легочной тканью или пневмонический процесс является реакцией на присутствие сапрофитной микрофлоры, возникающей вследствие изменения реактивных свойств легочной ткани.

Аллергический фактор имеет, по-видимому, определенное, но не решающее значение в возникновении и развитии послеоперационных пневмоний. Так, нельзя установить параллелизма между тяжестью операции и частотой и степенью легочных осложнений.

Однако нет сомнения в том, что роль реактивности организма оперированного больного в генезе легочных патологических процессов весьма велика. В этом смысле приобретает особое значение состояние нервнорефлекторных механизмов, подвергающихся изменению при любой травме, в т. ч. и операционной.

Все перечисленные выше факторы предрасполагают к развитию пневмонии, но не меньшую роль в ее возникновении играет микроорганизм, его вид и степень вирулентности. В отдельных случаях послеоперационная пневмония развивалась в результате контакта оперированных больных с пневмониями (Н.Ф. Березкин, Н.А. Кадлец, М.П. Знаменский, В.В. Сычев и др.). Фактор экзогенной инфекции приобретает видное значение по преимуществу в случаях переполнения палат, тесного размещения больных и раненых, при недостатке в палатах света и при плохом проветривании. Пониженная сопротивляемость организма больных, перенесших операции, их повышенная восприимчивость к различным экзогенным воздействиям, в т. ч.и инфекционным, делают понятной частоту послеоперационных пневмоний (при недостаточности профилактических мероприятий). Таким образом, в патогенезе пневмонии после операций играют роль три основных механизма: инфекция, общее состояние макроорганизма (его реактивность) и рефлекторные, структурные и функциональные нарушения в самом аппарате дыхания.

Основным инфекционным агентом является в большинстве случаев бактериальная флора, вегетирующая в дыхательных путях в условиях нормы или поступающая в них извне. Относительно редко имеют место гематогенный путь распространения инфекции и эмболия. Воспалительная реакция является ответом на сочетанное влияние бактерий и местных легочных предпневмонических изменений (кровоизлияния, ателектазы и др.). Эта реакция зависит от общего состояния организма. Имеющие место при операционном вмешательстве наркоз, боль, кровопотеря, продукты распада белков, психическая депрессия, голодание могут угнетать защитные функции организма, снижать его реактивность и тем самым влиять на характер патологических изменений в легких.

Не менее важную роль в развитии патологических процессов играют и местные изменения в легких. К ним относятся:

1) очаги гиперемии, кровоизлияний, некрозов, ателектаза, усиление бронхиальной секреции;

2) крупные, мелкие и возможно микроскопические инфаркты в зависимости от величины попадающих в легочные сосуды эмболов;

3) функциональные изменения: общее ослабление глубины дыхания, обусловливающее уменьшение воздушности легкого вплоть до полной безвоздушности его отдельных участков разного объема. Следует иметь в виду возникающие иногда сужения бронхов в результате спазма их гладкой мускулатуры и набухлости слизистой. С этим часто сочетается изменение кашлевой функции из-за нарушения проходимости и эвакуаторной функции бронхов и вследствие ограничения экскурсий грудной клетки и диафрагмы в связи с болезненностью;

4) изменения легочного кровообращения с развитием гипостатических явлений.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при различных формах послеоперационной пневмонии аналогичны таковым при соответствующих формах бронхопневмонии.

Клиническая картина послеоперационной пневмонии различна и в значительной степени I зависит от патогенетических особенностей пневмонии. В преобладающем большинстве случаев это очаговые пневмонии, наиболее часто – ателектатические, аспирационные, гипостатические, инфаркт-пневмонии и интеркуррентные бронхопневмонии. Ателектатические послеоперационные пневмонии чаще наблюдаются после операций на органах брюшной и грудной полости, позвоночнике. При этом явно выражены нарушения эвакуаторной функции и проходимости бронхов, на отдельных участках возникают спадения легких разной степени и различной протяженности. Развивающееся у ослабленных больных понижение воздушности легочной ткани и даже полное спадение легочной паренхимы на значительном протяжении в тех случаях, когда этот процесс не осложняется инфекцией, представляет собой почти физиологическое явление и протекает иногда бессимптомно. Однако нередко на фоне ателектаза развиваются воспалительные процессы.

Наиболее выраженные степени ателектаза развиваются после чревосечений: локализуются они в нижних долях легких. Угнетение диафрагмального дыхания резко ограничивает амплитуды дыхательных движений в эпигастральной области: жизненная емкость легких значительно понижается; акт дыхания совершается главным образом верхними отделами грудной клетки. Положение нижних ее отделов по окружности соответствует состоянию полного выдоха.

Органы верхнего отдела брюшной полости смещаются вверх вместе с диафрагмой. Наличие легочной гиповентиляции или ателектаза без признаков инфекции характеризуется следующей клинической симптоматологией. Больной жалуется на затрудненное дыхание, сочетающееся обычно с болевыми ощущениями в области оперативного вмешательства (живот), одышку. Перкуссия грудной клетки выявляет высокое стояние печени (с IV–V ребра – по сосковой линии, с VI–VII ребра – по средней подмышечной, с VIII–IX ребра – по лопаточной). Подвижность границ легкого ограничена. Дыхание сохраняет везикулярный характер, но резко ослаблено, особенно в задненижних отделах. В этих же областях нередко при первых вдохах больного определяется типичная крепитация, быстро исчезающая при глубоком дыхании. Иногда под лопатками с обеих сторон удается выслушать бронхиальное дыхание. Рентгенологически в этих случаях, кроме высокого стояния диафрагмы, других патологических изменений не обнаруживается. Более выраженные явления ателектаза иногда наблюдаются при быстро возникающих долевых или тотальных спадениях легкого, развивающихся вследствие рефлекторных влияний при операциях лапаротомии.

Однако гиповентиляция и ателектаз не определяют обязательного развития пневмонии, особенно при проведении профилактических мероприятий. Присоединение инфекции и, следовательно, возникновение пневмонии характеризуются появлением выраженных общих симптомов воспаления: температура повышается до 39–40°. Возникает кашель с мокротой, часто слизисто-гнойной, изобилующей разнообразной флорой. Количество лейкоцитов (нередко увеличенное после операции) возрастает, выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме обусловленных ателектазом изменений в легких, выявляются притупление перкуторного звука, большое количество звучных влажных хрипов (со 2–3 дня заболевания). На рентгенограмме определяются очаги затемнения. Все явления, в т. ч. и явления ателектаза, исчезают постепенно при соответствующем лечении обычно в течение 10–15 дней. Выраженные формы ателектатических пневмоний весьма напоминают сливную очаговую пневмонию.

Аспирационная пневмония чаще развивается после операции на верхних дыхательных путях, а также на глотке и в полости рта.

Послеоперационная гипостатическая пневмония развивается как обострение под влиянием операции вяло текущих инфекционных воспалительных процессов в легких (О.В. Кондратович). К этой же группе следует отнести энергические терминальные пневмонии, возникающие у наиболее слабых, близких к агонии, оперированных больных. Эти пневмонии развиваются обычно в поздние сроки после операции при явлениях нарушения функции кровообращения. Основу патологических изменений в легких представляют краевые ателектазы, возникающие в условиях неподвижного лежания на спине, поверхностного дыхания и нарушения кровообращения в малом круге. Поэтому в генезе этих пневмоний существенную роль играют не только гипостаз, но и ателектазы.

Гипостатическая пневмония развивается постепенно, обычно на 2–3 неделе после операции, и значительно ухудшает течение основного процесса. Инфаркт-пневмония, развивающаяся в результате легочной эмболии, наблюдается в послеоперационной практике относительно редко.

По данным К.А. Щукарева, легочная эмболия с развитием инфаркта обнаруживалась у 0,7% больных с легочными осложнениями после лапаротомии и у 4% – после других хирургических вмешательств. По данным этого же автора, при патологоанатомическом исследовании легочные эмболии были выявлены в 2,5% (к числу вскрытий лиц, умерших после операций, у которых были обнаружены изменения в легких).

Клиническая картина легочных инфарктов в достаточной мере отчетлива. Через некоторое время после операции, обычно когда уже исчезли реактивные явления первых дней (резорбтивная лихорадка, раневая боль, бронхит), больной испытывает остро наступившую боль в боку, усиливающуюся при глубоком дыхании; сразу присоединяется кашель. Повышается температура, учащается пульс, выявляется одышка. Начинает отделяться кровянистая мокрота; кровохарканье может быть весьма обильным.

При исследовании легких обнаруживаются явное отставание при дыхании пораженной стороны, укорочение перкуторного звука, часто бронхиальное дыхание, обильные звучные влажные хрипы над областью поражения; нередко с первых дней развития явлений выявляется шум трения плевры. Если функция циркуляторного аппарата не нарушена и в легких нет застойных явлений, физикальные изменения над пораженными участками четко отграничены от неизмененных частей легких. В дальнейшем может быть обнаружен экссудат (серозно-геморрагический) в нижнезадних отделах плевры. В тех случаях, когда инфаркт-пневмонии предшествовала недостаточность кровообращения, последняя прогрессирует, иногда сопровождается отеком легких.

Легочное кровотечение в нетяжелых случаях может ограничиться кратковременным выделением кровянистой мокроты, в тяжелых случаях кровавая мокрота держится до 5–6 дней и долее. Развитие пневмонии сопровождается более выраженной температурной реакцией, соответствующими изменениями крови.

Рентгенологические изменения в легких невелики и ограничиваются нежными облаковидными затемнениями в области реберно-диафрагмальных углов при наличии реакции со стороны плевры. Для выраженного инфаркта характерна треугольная, почти гомогенная тень, обращенная своим основанием к боковой стенке груди, а верхушкой к корню легкого. Однако в большинстве случаев тени от инфарктов обычно довольно интенсивные, имеют неправильные очертания, то с хорошо очерченными, то с размытыми границами. Легочные эмболии у оперированных текут тяжело, давая относительно большой процент.

К группе инфаркт-пневмоний относятся также воспалительные процессы в легких, возникающие при осложнениях сепсисом или раневым истощением. В генезе этих пневмоний сохраняют свою значимость септические микроэмболии, токсико-септические влияния и гипостатические изменения в легких.

Интеркуррентные пневмонии в послеоперационном периоде, преимущественно очаговые (мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные формы), возникают в результате экзогенной инфекции, часто гриппозной, или связаны с простудой и охлаждением. Возникают они как в ранние, так и поздние сроки после операции. Клиника их мало чем отличается от картины описанной выше бронхопневмонии. Возникновение пневмонии после операции обычно ухудшает и удлиняет течение послеоперационного периода.

Лечение послеоперационной пневмонии комплексное и индивидуальное. Кроме режима питания, существенное значение имеет назначение кислорода с углекислотой, сердечнососудистых средств, отхаркивающих, теплых щелочных вод (боржоми, предварительно выпуская газ), антибиотиков. Опыт показывает, что сульфаниламиды в этих случаях оказываются менее действенными. Кроме того, назначение их иногда сопровождается явлениями интоксикации. Антибиотики следует назначать под контролем их концентрации в крови и чувствительности к ним микробной флоры.

При ареактивном, вялом течении пневмонии для повышения иммунобиологических свойств организма показаны дробные, повторные переливания крови, плазмы по 150–200 мл 2 –3 раза в неделю. При затянувшихся пневмониях с тенденцией к хроническому течению – физические методы лечения – УВЧ, диатермия в дозировках, обеспечивающих нерезко выраженный тепловой эффект (Н. Орлов).

Профилактика. Разнообразные представления о генезе послеоперационной пневмонии обусловили появление различных профилактических рекомендаций. Так, сторонники эмболической теории послеоперационных легочных осложнений настаивали на режиме полного покоя после операции; приверженцы теории о роли первичных расстройств дыхания требовали самого активного режима, учитывая возможность ателектаза. Американские хирурги практикуют аспирацию слизи из бронхов с помощью бронхоскопа. Противоречивы мнения о возможности назначения наркотиков. Современные представления о патогенезе послеоперационной пневмонии дают основания для рекомендации следующего комплекса профилактических мероприятий.

В подготовительный период перед операцией должны быть приняты меры для поднятия сил больного. Следует назначать облегченную диету легко усвояемые калорийные блюда с большим количеством витаминов. Больным с нарушениями секреторной функции желудка дают соляную кислоту, пепсин, панкреатин (по показаниям) или натуральный желудочный сок. Ослабленным, истощенным больным, кроме того, интравенозно вводят раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. При отсутствии противопоказаний слабым, истощенным больным производят переливания крови.

Большое значение имеет санация полости рта, особенно в тех случаях, когда предстоит ингаляционный наркоз. Необходимо уделять внимание развитию глубокого грудного дыхания: больному предлагают делать лежа на спине и на боку 5–10 глубоких вдохов с откашливанием, повторяя это через каждые 1–2 часа. Для более крепких больных целесообразны упражнения со спирометром по типу определения жизненной емкости легких; метод дает возможность в течение нескольких дней до операции добиться увеличения жизненной емкости легких. У очень ослабленных больных, если не удается вызвать достаточно энергичного активного дыхания, можно профилактически вызывать усиление дыхательной деятельности применением углекислоты. Пожилым лицам при наличии тахикардии, расширения границ сердца, понижения артериального давления, а также больным с нарушением функции циркуляторного аппарата целесообразно назначать наперстянку (по 0,05 г.порошка из листьев наперстянки 3–4 раза в день в течение 4–5 дней до операции). Не следует профилактически применять наперстянку в случаях, когда отсутствуют проявления недостаточности кровообращения

В 43,3% нетуберкулезные заболевания предшествовали туберкулезу, в 56,7% они были метатуберкулезного характера.
Сочетанные процессы часто сопровождаются геморрагическими осложнениями (66,8%). Высеваемость неспецифической патогенной микрофлоры во время обострения процесса составляет 100%, в основном за счет стафилококка (57,7%). Сочетанные процессы излечиваются только хирургическим методом.

Из общего числа 587 сегментэктомий, у 41 больного произведены двусторонние резекции. У 48 больных произведены коррегирующие операции после обширных резекций легкого или пульмонэктомии. Из 80 пульмонэктомий, в 23 случаях показанием являлся сочетанный процесс туберкулеза и неспецифического воспаления в одном легком. Из 221 операций лоби билобэктомий у 40 больных показанием являлся сочетанный процесс, при сопутствующем туберкулезном процессе в другом легком, не подлежащем хирургическому лечению.

Из 587 сегментэктомий у 21 больного показанием для двусторонних резекций являлся сочетанный процесс, — туберкулез в одном, неспецифическое воспаление в другом. Из 81 комбинированной резекции у 26 больных они выполнены при сочетанных процессах. Наибольший удельный вес на протяжений всех 15 лет наблюдений стабильно занимают ограниченные резекции легких типа сегментэктомий, (50—55%), на втором месте лобэктомии и билобэктомий (20,1%), комбинированные резекции и пульмонэктомии (14—15%) занимают третье место.

Сохраняет свое значение торакопластика, как основная операция при эмпиемах, при больших процессах в легких и пониженных функциональных резервах, но в основном значение торакопластики определяется как коррегирующей операции после обширных резекций легкого. По нашим данным корре-гирующие операции производятся у 4,4% больных. Наряду с торакопластикой приобретает значение перемещение диафрагмы для коррекции гемиторакса.
Операция кавернотомии оказывается весьма эффективной при двусторонних процессах со сниженными функциональными резервами больных.

Во второй группе больных отмечается преобладание более обширных процессов, в связи с чем характер операций носил больший объем удаления легочной ткани. Приобретает значение операция удаления лимфоузлов средостения при казеозных бронхоаденитах после спонтанного излечения первичного туберкулеза. Операция лимфогляндулоэктомия часто сочетается с сегментарной резекцией легкого или лобэктомией при среднедолевом синдроме тбк этиологии. Хронически текущий первичный комплекс может поддерживаться наслоением сопутствующего неспецифического процесса.
Нами проведен анализ осложнений, связанных с операцией по двум вышеуказанным группам больных.

Во второй группе больных отмечалось большее количество осложнений, связанных как с операцией, так и более тяжелым контингентом больных.
Основным осложнением во время операции является легочное кровотечение (у 15 б-х), у двух больных кровотечение явилось следствием ранения крупных сосудов (верхней полой вены—у 1, сегментарной артерии —1), у 13 больных отмечалось массивное кровотечение из межреберных артерий при разрушении обширных сращений.

Вторым по частоте осложнением является легочно-сердечная недостаточность (у 8 б-х), которая проявлялась острой легочно-сердечной недостаточностью, у 2-х больных — тромбэмболией.
В ближайшем послеоперационном периоде у 4-х больных возникла пневмония, из них у 2-х в единственном легком. Тщательная санация бронхиального дерева перед экстубациёй имеет большее значение для профилактики послеоперационных пневмоний. У 1-го больного успешной оказалась трахеостомия для рассасывания острой пневмонии. Более углубленное обследование б-х перед операцией для исключения сочетания туберкулеза и хронического неспецифического воспаления способствовало предупреждению пневмоний.

Острая надпочечниковая недостаточность явилась следствием длительной гормонохимиотерапии перед операцией. Основным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде являлись бронхиальные свищи у 57 б-х. Частота возникновения бронхиальных свищей прямо пропорциональна диаметру пересекаемого бронха. При пульмонэктомии частота возникновения бронхиальных свищей увеличивается в 8 раз по сравнению с сегментарной резекцией легкого. За последнее время во фтизиохирургии накоплен значительный опыт для предупреждения бронхиальных свищей как улучшением техники операции, так и ведением послеоперационного периода, а также стабилизацией специфического процесса под влиянием длительной и эффективной химиотерапии, однако, в каждом отдельном случае профилактика бронхиального свища имеет большее значение, а также применение мероприятий для их ликвидации.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пневмония или воспаление легких развивается у пациентов разных возрастных на фоне параллельно развивающихся заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, пониженной работы иммунной системы. Если больной знает о возможной опасности развития пневмонии, то ему необходимо систематически проводить профилактические меры. В чем же заключается профилактика пневмонии?

Профилактика пневмонии у взрослых пациентов

Профилактика пневмонии включает в себя несколько направлений с различными мероприятиями: неспецифическая, специфическая, общая и индивидуальная профилактика.

К методикам неспецифической профилактики относят мероприятия, которые направлены на борьбу и предупреждение инфекционных патологий в целом. Специфические мероприятия предусматривают профилактические меры по отношению к определенному возбудителю или инфекционному процессу.

Общие мероприятия по профилактике предусматривают меры для большой массы людей, и, соответственно, индивидуальная профилактика рассчитана на конкретного человека.

Профилактические мероприятия при пневмонии у взрослых пациентов предусматривают проведение определенных процедур, которые, в свою очередь, могут одновременно относиться к неспецифической и специфической профилактике.

К общим неспецифическим процедурам следует отнести:
правильное питание, богатое необходимыми витаминами и минералами;
регулярное поступление свежего воздуха в плохо проветриваемые помещения;
чередование периодов отдыха и работы в разумных пределах;
сокращение контактов с потенциальными источниками заражения;
систематическая уборка помещений влажным методом.

К индивидуальным неспецифическим процедурам при воспалении легких следует отнести:

гимнастика, направленная на осуществление правильных дыхательных движений;
полная изоляция от никотина и его потребителей;
систематическое закаливание;
правильное и своевременное лечение сопутствующих патологий;
здоровый образ жизни;
занятия физкультурой;
профилактические мероприятия, направленные на борьбу с ОРВИ в период возможных эпидемий;
не давать организму возможность переохлаждаться и перегреваться.

К мероприятиям специфической профилактики следует отнести метод вакцинирования, направленный против инфекционных агентов, которые вызывают тот или иной вид пневмонии. Взрослым достаточно сделать противогриппозную вакцину (Гриппол или Инфлювак), или провести вакцинацию вакциной от пневмококкового инфекционного агента.

Вакцину от пневмококковой инфекции очень часто используют при вакцинации людей пожилого возраста, так как именно у них присутствуют различные сопутствующие патологии. Для этих целей применяют французскую вакцину Пневмо 23. В Европейских странах с недавних пор стали использовать вакцину Превенар 13 производства США, которую можно использовать с семнадцатилетнего возраста и старше.

Профилактика у лежачих пациентов

Лежачие больные чаще всего подвержены развитию такой пневмонии, как — застойная или гипостатическая. В группе риска находятся пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми отклонениями. Из-за чрезмерного пребывания в горизонтальном положении у пострадавшего отмечают:

нарушается функция дренажа;
наблюдаются застойные явления в легких;
вентиляция бронхов и легочных долей осуществляется не в полном объеме.

Такая ситуация в организме лежачего человека способствует тому, что условно патогенные микроорганизмы, которые находились в спокойном состоянии в верхних отделах дыхательных путей, теперь начинают опускаться в нижние, а там активно размножаться и провоцировать процесс воспаления.

У таких пострадавших все профилактические мероприятия сводятся к проведению лечебной физкультуры, которую должны помогать делать родственники больного. Выделяют три основных гимнастических упражнения:

Во время вдоха пациент должен приподнять обе руки вверх. После очень медленно выдохнуть воздух, и параллельно опуская конечности, сжимая их крест-накрест на грудной клетки и одновременно притягивая к животу нижние конечности, сгибая в области коленей. Такое упражнение возможно делать только после тщательно осмотра врача и его разрешения.
В лежачем положении или если есть возможность, то сидя, необходимо обе руки прижать к груди. Больной должен совершить максимально глубокий вдох с одновременным разведением нижних конечностей в разные стороны. При полном разведении рук необходимо на несколько секунд задержать дыхание, после медленно выдохнуть, и вернутся в начальную позицию.
К самому простому упражнению следует отнести надувание воздушного шарика или своих щек. В результате проведения такой манипуляции повышается давление, которое помогает доставить кровь к органам дыхания, а также проводится их разминка.

Кроме этого, пациент должен получать полноценное питание, богатое необходимыми витаминами и минералами, комната, в которой он находится, должна постоянно проветриваться, а сам больной лежать на специальном ортопедическом матрасе.

Профилактика пневмонии у детей

Воспаление легких очень легко поражает детский организм, поскольку именно эта категория пациентов подвержена различным патологиям органов дыхания. Все силы уходят в полной мере на развитие и рост малыша, поэтому иммунная система не всегда самостоятельно может противостоять различным возбудителям инфекций.

В отличие от взрослого организма, который более стойко переносит воспаление, дети очень часто сталкиваются с осложнениями пневмонии, порой даже смертельными. Около 15% смертельных случаев среди детей в возрасте до пяти лет приходится на осложнения после пневмонии.

Самым действенным и доказанным методом, который относится к специфической профилактике воспаления легочных долей, среди детского населения следует отнести процесс иммунизации.

Прививки необходимо провести от следующих заболеваний:

Пневмококковая инфекция, не является обязательной, поэтому вакцинация проводится с согласия родителей малыша. В большинстве случаев вакцину Превенар 13 можно сделать в детской поликлинике бесплатно, в ее состав входит основная комбинация антигенов, предназначенных для иммунизации малышей, не достигших двухлетнего возраста (в некоторых источниках информации указывается возраст до пяти лет). После шести лет иммунизацию. Проводят при помощи вакцины Пневмо 23 французского производства, но существуют доказанные исследования, которые допускают применение Превенар 13 и после шести лет.
Гемофильная палочка, является обязательной и находится в перечне Национального календаря вакцинации.
Вакцинация против гриппа.
Корь.
Коклюш.

Общие неспецифические профилактические мероприятия не особо отличаются от мер, которые используют у взрослых. Но маленьким пациентам стоит больше отдыхать, спать, соблюдать режим питания, совершать прогулки по свежему воздуху, и по желанию родителей — стоит приучать ребенка к закаливанию.

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения, а также летальность. Последний показатель, в случае НП, составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% [2, 4, 5, 16]. Согласно исследованиям, проведенным J.Y. Fagon et al. (1993), у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП развивается в 5–10 раз чаще, чем у больных, находящихся в отделениях общей хирургии; в среднем частота НП в ОРИТ составляет 25%.

Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается НП, возникающая через 48 и более часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации [13]. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [5]. Серьезные последствия ВАП, в особенности у хирургических пациентов, связаны с тем, что легочная инфекция представляет собой осложнение, развившееся на фоне уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего замещения функции дыхания.

Очевидно, что оптимизация профилактики НП может существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ.

В связи с вышеизложенным, целью данной работы является демонстрация эффективности превентивного применения амброксола в отношении развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с развившимися осложнениями, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ, после операций шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК).

В исследовании приняли участие 53 пациента, прооперированных по поводу имеющейся у них ИБС. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения.

В данное исследование вошли только те больные, тяжесть состояния которых не соответствовала стандартным критериям экстубации, вследствие чего потребовалось проведение ИВЛ в течение более 48 ч. Все пациенты были разделены на две группы. Первую из них составили 32 пациента; схема профилактики развития нозокомиальной пневмонии в этой группе была общепринятой для отделений реанимации и интенсивной терапии. Во вторую группу вошел 21 пациент, в протокол профилактических мероприятий был включен амброксол (амбробене ампулы, Ratiopharm) в дозе по 15 мг внутривенно 3 раза в сутки.

Достоверных различий между двумя группами выявлено не было (табл.1).

В связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью пациентам проводилась инфузия катехоламинов в различных комбинациях (из них 10 больным первой группы и 9 больным второй группы — в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией).

Основными причинами длительной ИВЛ были острая сердечная недостаточность, цереброваскулярные осложнения, легочные осложнения.

У большей части больных после операций коронарного шунтирования экстубация удается в течение нескольких часов, и по истечении 7–10 дней они могут быть выписаны из клиники. В то же время увеличивается число исходно тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, терапия таких больных в послеоперационном периоде требует проведения длительной ИВЛ.

Причины продленной механической вентиляции разнообразные: гематологические, респираторные, неврологические, сердечно-сосудистые (см. табл. 2). Кроме того, у конкретного пациента причина через какое-то время может измениться. Например, больному не смогли провести экстубацию сначала из-за повышенного поступления крови по дренажам; позже вторичными причинами могут быть гемодинамическая нестабильность, кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких вследствие массивной гемотрансфузии, повторный наркоз при необходимости проведения реторокотомии. Дыхательная недостаточность как компонент полиорганной недостаточности в структуре послеоперационных осложнений у коронарных больных имеет большое клиническое значение и сопряжена с высоким риском смертности.

В результате проведенного анализа установлено, что в первой группе больных частота развития ВАП составила 31% (10 больных). С момента применения в практике лечения осложнений у больных, длительно находящихся на ИВЛ, превентивного введения амброксола частота развития ВАП у этой категории больных снизилась и составила 9,5% (2 больных).

Проблема ВАП интенсивно изучалась 20 лет. Доказано, что именно интубация трахеи является причиной развития данного вида пневмонии [3, 11]. Факторами риска развития ВАП считаются хронические обструктивные заболевания легких, ИВЛ продолжительностью более 48 ч, повторная интубация и аспирация, положение пациента на спине без приподнятого положения головы, применение антибиотиков, возраст старше 60 лет, полиорганная недостаточность (три компонента и более), энтеральное питание и кома, аэрозольная терапия, мужской пол, трахеостомия, транспортировка больного вне ОРИТ [3, 9].

Проблема ВАП остается актуальной до тех пор, пока в медицине применяется инвазивная ИВЛ с необходимостью интубации пациента, так как сама интубация трахеи создает условия для возникновения пневмонии [3, 9, 11].

Низкозатратные методы профилактики пневмонии (соблюдение противоэпидемического режима, обработка рук персонала, правильный уход за пациентом) достоверно снижают риск развития пневмонии, но не способны предотвратить ее полностью [9].

Профилактика ВАП должна быть основана на четком осознании факторов риска, а также механизмов патогенеза.

Противоинфекционная защита нижних дыхательных путей осуществляется благодаря механическим факторам (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточным гуморальным механизмам неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность доз микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, в той или иной степени обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов [9].

Однако необходимо отметить, что из этих механизмов основной — аспирация микроорганизмов. Инструментальные исследования дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания и ИВЛ существенно увеличивают вероятность аспирации. Аспирация содержимого ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Колонизация ротоглотки пациентов в стационаре грамотрицательной флорой является фактором, предрасполагающим к НП. Колонизация существенно увеличивается при назначении антибиотиков, при коме, у пациентов с гипотензией, ацидозом, азотемией, диабетом, хроническими заболеваниями легких, эндотрахеальной и назогастральной интубацией. Существенное влияние на интенсивность и продолжительность колонизации оказывает вирулентность микроорганизмов и нарушение резистентности макроорганизма [9]. В нормальных условиях ряд микроорганизмов может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

Мы разработали предупреждающую терапию, доказательством эффективности которой является достоверное снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ более 48 ч. Пациентам с осложнениями в послеоперационном периоде, вследствие этого длительно находящимся на ИВЛ, назначали с профилактической целью амбробене (амброксол). Таким образом, благодаря назначению амбробене только у двух пациентов развилась пневмония, что составило 9,5% по отношению к столь же тяжелому контингенту больных ОРИТ, находящихся на ИВЛ до 45 сут. В противном случае, пневмония как грозное инфекционное осложнение развивалась у 31% больных.

Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия [8]. Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность [12, 14].

Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными [1, 5] и антиоксидантными [7] свойствами, которые можно объяснить его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты в очаге воспаления.

Но наиболее значимым достоинством препарата является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению синтеза, секреции сурфактанта [18]. Препарат способен блокировать его распад под действием неблагоприятных факторов. Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов. Сурфактант также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к эффективному очищению дыхательных путей, помогает больному как следует откашливаться.

В работе R. R. Wauer et al. [17] удалось показать, что назначение амброксола достоверно снижает риск развития пневмонии у детей с РДС, а также улучшает показатели легочной механики. Наше исследование также продемонстрировало, что назначение амброксола больным, длительно находящимся на ИВЛ после кардиохирургических операций, влияет на несколько звеньев патогенеза пневмонии и способствует предотвращению развития ВАП.

Оптимальным в условиях ОРИТ является парентеральное назначение амброксола. С этой точки зрения наиболее удобными являются препараты, выпускаемые в различных формах. В нашем отделении использовался препарат амбробене (Ratiopharm), который выпускается в таблетках, капсулах, растворе для приема внутрь и ингаляций и в ампулах для парентерального введения.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что разработанная методика профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии достоверно снижает частоту развития этого инфекционного осложнения у больных после операций на открытом сердце, находящихся на ИВЛ более 48 ч.

Е. С. Никитин, доктор медицинских наук
М. М. Жадин, кандидат медицинских наук
Г. В. Лобачева, кандидат медицинских наук
Е. П. Елисеева, Е. Николаева, И. М. Макрушин
НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва

Читайте также: