Пороки сердца и беременность реферат

Обновлено: 05.07.2024

Беременность — особый период в жизни женщины. Наряду с приятными волнениями, радостными ожиданиями это время серьезных гормональных изменений, повышенной нагрузки на все системы организма. Впервые выявленные или хронические сердечно-сосудистые заболевания у беременных могут привести к потере малыша или тяжелым осложнениям со стороны матери.

Актуальность проблемы

Также высокий уровень развития медицины стал причиной того, что все больше женщин с врожденными пороками сердца доживает до репродуктивного возраста и допускается до беременности, в то время как повышенная нагрузка на организм становится главной причиной материнской смертности. Среди всех ССЗ наибольший риск неблагоприятного исхода беременности и родов несут:

врожденные пороки сердца;

ревматические поражения клапанов сердца;

состояния с повышением артериального давления.

Кардиомиопатии встречаются крайне редко, но представляют самую большую опасность для женщин.

Своевременное выявление ССЗ дает возможность профилактического наблюдения, госпитализации и своевременного лечения.

Адаптация матери к беременности

Изменение гормонального фона, направленное на сохранение беременности, оказывает влияние на все системы органов, виды обмена. Вынашивание малыша — это естественное состояние, и чаще женский организм приспосабливается к возросшей нагрузке, напоминая о беременности лишь характерными симптомами: головокружение, частый пульс, изменение показателей артериального давления, отечность.

Что же происходит в норме? Увеличивается объем циркулирующей крови, повышается сердечный выброс, увеличиваясь на 15% уже в 1 триместре и на 50% к 32 неделе. Сначала этот механизм реализуется за счет увеличения частоты сердечных сокращений (или ЧСС), затем происходит физиологическое увеличение камер. Наличие врожденных или приобретенных пороков нарушает процесс адаптации. Сердце не справляется с возросшей нагрузкой, начинает страдать маточно-плацентарный кровоток.

Особый гормональный фон влияет и на систему крови:

возникает естественное состояние гиперкоагуляции;

увеличивается объем плазмы;

снижается уровень транспортных белков-альбуминов.

Эти физиологические особенности на фоне повышенной активности почек могут сыграть и против женщины, повышая риск тромбообразования, нарушая фармакокинетику лекарственных препаратов.

А что помогает приспособиться к изменению состояния? Под действием высокого уровня эстрогенов, прогестерона, оксида азота и других веществ возникает системное расширение сосудов (вазодилатация). Уже в 1 триместре ЧСС возрастает на 15-20 ударов в минуту. За счет этого через камеры сердца за каждую минут проходит еще больше крови, а значит больше кислорода и питательных веществ попадает на периферию.

Объем циркулирующей крови (или ОЦК) начинает увеличиваться уже на ранних сроках, достигая максимума к 3 триместру. В норме он снижается лишь после родов. Но у женщин с ССЗ могут развиваться отеки. После родов жидкость начинает поступать из ткани в сосудистое русло, ОЦК растет, возникает вероятность сердечной недостаточности, отека легких. Такое состояние угрожает жизни матери. Да и сами роды несут повышенную нагрузку на женский организм: в 1 периоде потребление кислорода увеличивается на треть, во втором — на 80%, а во время потуг — на 150%.

Послеродовый период тоже может представлять опасность для женщин с ССЗ. Увеличивается приток крови к сердцу, матка сокращается, а кровь становится более вязкой. На 3-4 день после родов может возникнуть сердечная недостаточность.

Беременность и роды у женщин с поражением сердца и сосудов

Сочетание беременности и ССЗ чревато повышенной нагрузкой на организм будущей мамы. Опасные симптомы могут возникнуть впервые и у тех, кто ранее не обращался к кардиологу.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (или АГ, гипертония) диагностируется у 7-30% беременных, а связанные с ней осложнения занимают 4 место в структуре материнской смертности . Это состояние, при котором систолическое АД повышается до 140 мм. рт. ст. и выше, а диастолическое - до 90 мм. рт. ст. или выше. Для подтверждения давление измеряют не менее 2 раз на одной руке с минимальным интервалом 15 минут, при самостоятельной оценке или суточном мониторировании диагноз устанавливают при уровне АД от 135/85 мм. рт. ст.

Беременность вызывает в системе кровообращения изменения, которые являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К сердечнососудистой системе предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными преобразованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, матки и плаценты, происходит рост плода, включается дополнительное маточно-плацентарное кровообращение, в 5–7 раз увеличивается кожный кровоток и т.д.

Содержание работы

1. Кровообращение при физиологической беременности
2. Приобретенные пороки сердца
1. Митральный стеноз
2. Митральная недостаточность
3. Пролапс митрального клапана
4. Стеноз аортального клапана
5. Недостаточность вортального клапана
6. Пороки трикуспидального клапана
3.Врожденные пороки сердца (ВПС)
1. Дефект межпредсердной перегородки,
2. Дефект межжелудочковой перегородки,
3. Открытый артериальный проток
4. Тетрада Фалло
5. Коарктация аорты
6. Стеноз устья аорты
7. Стеноз легочной артерии
4. Тактика ведения беременных с пороками сердца
5. Тактика ведения беременных женщин с протезированными клапанами сердца
6. Литература

Файлы: 1 файл

пороки сердца и беременность.docx

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ФПК и ППС

РЕФЕРАТ

Пороки сердца и беременность

Зав.кафедрой:

профессор, д.м.н . Г.А.Пенжоян

Ответственный куратор:

ассистент кафедры, к.м.н. М. Д. Андреева

Выполнила: кл. интерн Киек М. А.

Краснодар 2014 г.

1. Кровообращение при физиологической беременности

2. Приобретенные пороки сердца

Митральный стеноз
Митральная недостаточность
Пролапс митрального клапана
Стеноз аортального клапана
Недостаточность вортального клапана
Пороки трикуспидального клапана

3.Врожденные пороки сердца (ВПС)

Дефект межпредсердной перегородки,
Дефект межжелудочковой перегородки,
Открытый артериальный проток
Тетрада Фалло
Коарктация аорты
Стеноз устья аорты
Стеноз легочной артерии

4. Тактика ведения беременных с пороками сердца

5. Тактика ведения беременных женщин с протезированными клапанами сердца

1.Кровообращение при физиологической беременности

Увеличение ОЦК в сроке гестации 28–30 недель способствует ухудшению состояния беременных с различной патологией ССС, которая может декомпенсироваться и потребовать применения лечебных препаратов. Но вместе с тем наблюдается нередко и улучшение состояния беременных с патологией ССС, особенно после 30 недель гестации, что объясняется увеличением емкости сосудистого русла.

Другое физиологическое следствие гиперволемии состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести физиологическую кровопотерю в родах. Например, беременная женщина с превышением нормального ОЦК на 2000 мл может перенести большую кровопотерю, чем женщина с избытком ОЦК в 750 мл.

В течение первых двух недель после родов гематокрит достигает исходного уровня и ОЦК постепенно уменьшается.

Центральная и периферическая гемодинамика. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст., причем самое низкое систолическое AД отмечается при сроке гестации 28 недель, в более поздние сроки оно повышается и к завершению беременности соответствует уровню, отмечаемому до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением ОПСС; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением МОС. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — его повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает АД на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняется образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.

Основным контрольным механизмом острых изменений уровня АД является синоаортальный барорефлекс. У беременных чувствительность этого рефлекса к малейшим изменениям АД значительно повышается. Напротив, при артериальной гипертензии, развивающейся во время беременности, чувствительность синоаортального барорефлекса резко снижается, даже в сравнении с этим рефлексом у небеременных женщин, в результате чего нарушается регуляция соотношения сердечного выброса с емкостью периферического сосудистого русла.

При многоплодной беременности АД повышено, а ОПСС несколько ниже, чем при одноплодной беременности. Это объясняется большим уровнем систолического АД и минутным объемом крови (МОК) при многоплодной беременности.

Во время родов происходит повышение систолического, диастолического и пульсового АД по причине полной окклюзии дистального отдела аорты и/или общих подвздошных артерий.

Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в кубитальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аортокавальной компрессией, что способствует возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и органов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у беременных частота отеков на нижних конечностях увеличивается. Однако отеки на нижних конечностях без артериальной гипертензии и протеинурии часто встречаются и у здоровых беременных как результат механического сдавления нижней полой вены. Если во время сна беременная находится в положении на левом боку, нормализуется почечный кровоток, что приводит к никтурии.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15–20 уд/мин превышает ЧСС вне беременности (в норме в поздние сроки беременности ЧСС составляет 80–95 уд/мин). Увеличение ЧСС у беременных является нормальным проявлением механизма регуляции сердечного выброса, это так называемая ритмоинотропная зависимость. Она характеризуется ростом силы сердечных сокращений по мере увеличения их частоты. Этот механизм работает как компенсаторный лишь у здоровых беременных при физиологическом течении беременности. У беременных с различной кардиальной патологией возникают патологические нарушения ритма: патологическая тахикардия, аритмии и т.д.

Интегральным показателем работы ССС является МО — это произведение ударного объема сердца (УОС) на ЧСС, характеризующее количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию в 1 мин. При отсутствии пороков, соединяющих большой и малый круги кровообращения, их минутный объем одинаков. МОС в течение первых 10 недель беременности увеличивается на 1–1,5 л/мин и к 20-й неделе достигает 6–7 л/мин, в последнем триместре беременности достигает максимума и к 34-й неделе увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным. Однако нередко к концу гестации МОС начинает снижаться и в итоге лишь незначительно превышает исходную величину. При физиологически протекающей беременности МОС к 26–32-й неделе беременности увеличивается до 32 %, тогда как у беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) ІІА стадии МОС увеличивается на 23 %, при ІІБ стадии — только на 12 %.

При многоплодной беременности МОС к 20-й недели беременности увеличивается в большей степени, а в более поздних сроках гестации снижается менее значительно, чем при одноплодной беременности.

При схватках УОС увеличивается на 30 % и более в сравнении с таковым вне схватки; на 25 % могут возрастать при схватке МОС и пульсовое давление. Увеличить сердечный выброс адекватно возросшему притоку крови в родах (венозный возврат при каждой потуге повышается на 400–800 мл) беременные с нарушенной сократительной способностью миокарда не могут. Это приводит зачастую к венозному полнокровию внутренних органов и их кислородной недостаточности.

К физиологическим особенностям ССС при беременности относится изменение положения сердца в грудной клетке, которое наблюдается у 30 % женщин. Высокое стояние дна матки, повышение внутрибрюшного давления, ограничение подвижности диафрагмы способствуют сдвигу электрической оси сердца влево. В связи с этим у здоровых беременных систолический шум выслушивается на верхушке у 50 % лиц, на легочной артерии — у 10 %. При физиологической беременности отмечается также усиление І тона на верхушке, акцент ІІ тона на легочной артерии в ряде случаев можно объяснить увеличением амплитуды аортального компонента.

Существенных изменений электрокардиограммы (ЭКГ) во время физиологической беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон — III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются.

На эхокардиограммах во время физиологической беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца; при рентгенологическом исследовании — изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

Таким образом, перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении ОЦК на фоне повышения емкости сосудистого русла и производительности сердца, когда сердечный выброс увеличивается в 1,5 раза. Эти изменения обеспечивают более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям плода. Беременность можно рассматривать как функциональную пробу в оценке готовности этой системы к предстоящим родам. Женщина со здоровым сердцем устойчива к повышающимся нагрузкам, тогда как у больных с органической болезнью сердца гемодинамические изменения, свойственные беременности, могут вызвать прогрессирование заболевания, утяжелять сердечно-сосудистую патологию.

2.Приобретенные пороки сердца

Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Являются результатом инфекционного поражения, воспаления или аутоиммунных реакций, перегрузки и дилатации камер сердца.

Степень риска, связанный с беременностью и родами у женщин с пороками сердца. Ведение беременности у пациенток с данным заболеванием, вопрос о выборе способе родоразрешения и послеродовое наблюдение. Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	01.07.2012
Размер файла	18,0 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Пороки сердца и беременность

Возможность беременности при пороках сердца

Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца

Список используемой литературы

Пороки сердца и беременность

Возможность беременности при пороках сердца

Современная медицина обладает достаточно эффективными методиками, позволяющими вычислить степень риска, связанного с беременностью и родами у женщин с пороками сердца. С их помощью врачи помогают женщине определить оптимальное время для зачатия или решить судьбу незапланированной беременности.

Важнейшим из методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы при пороке сердца является УЗИ сердца - эхокардиография. Она безвредна и помогает объективно оценить состояние полостей, клапанов и отверстий сердца. Вспомогательную роль в диагностике пороков сердца играют электрокардиография (ЭКГ - графическая регистрация электрической активности сердца), фонокардиография (ФКГ - графическая регистрация звуковых явлений сердца) и допплерография (УЗИ, позволяющее оценить кровоток).

У беременных пороки сердца составляют от 0,5 до 10% всех заболеваний сердца. Чаще всего у них обнаруживается дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока. Женщины с вышеназванными пороками обычно (при соответствующем лечении, компенсирующем порок) хорошо переносят беременность и роды.

В настоящее время возможность родить появилась и у многих женщин, перенесших операцию на сердце. Восстановительный период после такой операции занимает, как правило, 1 год. Поэтому именно через год можно планировать беременность - конечно, при отсутствии противопоказаний (неблагоприятный результат операции, развитие заболеваний, осложняющих послеоперационную реабилитацию и снижающих эффект от операции). Излишне напоминать о том, что вопрос о возможности беременности и допустимости родов должен решаться индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния женщины, характера заболевания, тяжести операции и т.п. После комплексного обследования пациентки врач может дать вполне определенное заключение.

Однако и при стабилизации состояния женщины после хирургического (или терапевтического) лечения беременность на фоне растущей нагрузки на сердце увеличивает риск рецидива основного заболевания (ранее компенсированный порок может стать декомпенсированным) - это еще один аргумент в пользу необходимости консультаций с врачом и медицинского наблюдения до и во время беременности, даже если самой женщине кажется, что она здорова и полна сил.

Существуют тяжелые пороки сердца со значительными нарушениями кровообращения (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), при наличии которых могут развиваться столь драматические нарушения работы сердечно-сосудистой системы, что в 40-70% они приводят к гибели беременной, поэтому при этих пороках беременность противопоказана!

Такие пороки могут передаваться по наследству, причем вероятность передачи заболевания ребенку определяется в каждом конкретном случае. (Например, если порок сердца имеется у двух или более членов семьи, то вероятность его наследования увеличивается.)

Прогноз для будущей матери и ребенка тем хуже, чем более выражено нарушение кровообращения и активность ревматического процесса. При тяжелой сердечной недостаточности и высокой степени активности ревматического процесса беременность противопоказана. Однако вопрос о сохранении беременности решается пациенткой и врачом в каждом случае индивидуально.

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно - ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца!

На протяжении всей беременности периодически проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна по крайней мере трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз - на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз - в период с 28 по 32 недели, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

-хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

-нарушений ритма сердца (аритмии);

-острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления - отека легких и тромбоэмболии (то есть закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода.

Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.

План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги - период изгнания плода - представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, - накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

-сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

-недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией - обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

-стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

-пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может и должна кормить грудью.

Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни.

Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца

Основной причиной неблагоприятного исхода беременности и родов у тех женщин с пороками сердца, которым беременность в принципе не противопоказана, является недостаточное или нерегулярное обследование в женской консультации, отсутствие комплексного ведения беременности акушером и кардиологом и, как следствие, неэффективность лечебных мероприятий и ошибки в ведении родов и послеродового периода.

-постараться не допускать внеплановой беременности;

-проконсультироваться с наблюдающим кардиологом до беременности; выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться;

-если женщина страдает врожденным пороком сердца, непременно (лучше до беременности) посетить генетическую консультацию;

-узнайть, какого режима следует придерживаться, чтобы не подвергать риску себя и будущего ребенка, как правильно питаться, какие лечебно-физкультурные упражнения могли бы помочь выносить и родить ребенка;

-не пропускать назначенных посещений женской консультации и приемов у врача-кардиолога, вовремя проходить все предписанные обследования;

-не отказываться от госпитализации и приема лекарств - ведь от того, насколько эффективно поддерживается работа сердца будующей мамы, зависит не только её самочувствие, но здоровье и жизнь её малыша!

Список используемой литературы

порок сердце беременность

Аббакумов С. А., Аллилуев И. Г., Маколкин В. И. Боли в области сердца. -М.: Медицина, 1985. - 191с.

Аббакумов С. А., Маколкин В. И., Сапожникова А. А. Нейро-циркуляторная дистония. -Чебоксары: Изд-во Чувашия, 1995. - 252с.

Джагарян А. Д. (1961) Атлас хирургии сердца, Ереван, Армянское Гос. изд-во.

Крымский Л. Д. (1963) Патологическая анатомия врождённых пороков сердца и осложнений после их хирургического лечения. М., Медицина.

Моисеев В. С., Сумароков А. В. Клиническая кардиология. -М.: Универсум паблишинг, 1995. - 240с.

Справочник семейного врача. Вып. 1. Внутренние болезни / Под ред. Г. П. Матвейкова. - Минск: Изд-во Беларусь, 1992. - 638с.

Подобные документы

Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения пороков сердца. Факторы риска развития осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц молодого возраста. Сестринский уход за детьми с пороками сердца.

курсовая работа [63,5 K], добавлен 11.02.2016

Исследование характера психических нарушений у больных детей с врожденными пороками сердца. Место прогноза в сознании болезни и переживаниях больных. Описание нервно-психических нарушений у детей с врожденными пороками сердца в разные возрастные периоды.

доклад [20,8 K], добавлен 11.02.2015

Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.

дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009

Противопоказания к беременности при пороках сердца. Проблемы сохранения беременности, особенности ведения родов при сердечных заболеваниях. Решение вопроса о сохранении или прерывании беременности. Гемодинамика во время родов и в послеродовом периоде.

презентация [5,6 M], добавлен 07.12.2015

Врожденный порок сердца, его причины и виды. Признаки врожденного порока сердца у новорожденного. Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Тетрада Фалло – "синий" порок сердца. Открытый артериальный проток, сужение легочной артерии.

презентация [718,8 K], добавлен 03.04.2011

Особенности проведения анестезии при оперировании больных с врожденными пороками сердца. Характеристика первичных и вторичных нарушений гемодинамики. Дозы препаратов, применяемых во время операций для общей анестезии. Дефект межпредсердной перегородки.

реферат [31,3 K], добавлен 19.04.2010

Диагноз порока сердца. Диагностика и определение степени структурного поражения клапанов сердца. Определение размеров камер сердца, функционального состояния миокарда желудочков и нарушений внутрисердечной гемодинамики. Наблюдение за пациентами.

Актуальность темы:частота болезней сердца при беременности составляет 1%. Беременность у больных с пороками сердца представляет собой определенную проблему, т.к. изменения гемодинамики, характерные для беременности (увеличение ОЦК, гиперволемия беременных, возрастание минутного, ударного объемов сердца) предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Корригирующая хирургия дала возможность многим женщинам с врожденными пороками сердца достигнуть детородного возраста. В настоящее время считается, что примерно 5-6% женщин с пороками сердца не могут по состоянию здоровья иметь детей. Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца определяется следующими факторами: формой порока, степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца. У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Материнская летальность при пороках сердца составляет 1-1,5%, перинатальная смертность - 25-30%.

Цель занятия:научить студентов методам диагностики болезней сердца при беременности и дифференциальной диагностике симптомов характерных при нормально протекающей беременности, принципам ведения беременности и родов у больных с пороками сердца.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы при беременности.

Частоту встречаемости приобретенных и врожденных пороков сердца.

Основные задачи и методы исследования беременных, страдающих пороками сердца.

Классификацию степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца.

Показания к прерыванию беременности при пороках сердца.

Общие принципы профилактики и лечения ревматизма.

Критические периоды обострения ревматического процесса при беременности.

Профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений.

Выбор метода родоразрешения у беременных с пороками сердца.

Принципы консервативного ведения родов у женщин с пороками сердца.

Особенности ведения первого периода родов у родильниц с пороками сердца.

Выбор метода обезболивания, контроль и управление основными функциями организма и родовым процессом у родильниц с пороками сердца.

Особенности ведения второго периода родов, показания к выключению потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов, выбор метода обезболивания у родильниц с пороками сердца.

Показания к операции кесарева сечения у беременных с пороками сердца.

Тщательно собрать анамнез заболевания (общий и акушерский).

Определить необходимые диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца.

Провести общий осмотр беременной.

Диагностировать характер экстрагенитальной патологии.

Выслушать и оценить сердцебиение плода.

Провести наружное акушерское обследование.

Определить тактику ведения беременности при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Определить показания к оперативному родоразрешению при пороках сердца.

Оформить историю родов.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными пороками сердца.

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса.

Тактика ведения беременности при митральном стенозе, митральном пороке, комбинированном митральном пороке, аортальном стенозе, аортальной недостаточности.

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца.

Врожденные пороки сердца и беременность.

Беременность и оперированное сердце.

Родоразрешение беременных с пороками сердца.

Форма проведения занятия– практическое занятие.

Место занятия:учебная комната, отделение патологии, родильное отделение.

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Патогенез

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

Классификация

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.

Симптомы пороков сердца у беременных

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Осложнения

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Диагностика

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

Лечение пороков сердца у беременных

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Прогноз и профилактика

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

1. Ведение беременных с врожденными пороками сердца/ Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф.// Вестник современной клинической медицины. — 2016 — Т. 9, вып. 4.

3. Врожденные пороки сердца и беременность/ Дашкевич В.Е., Кирильчук М.Е.// Международный медицинский журнал. – 2011 - №1.

Читайте также: