Острая и хроническая боль этические аспекты психиатрия реферат
Обновлено: 02.07.2024
Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли, а также часто возникающей резистентностью к различным лечебным воздействиям. ХБ занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70-90% больных в стадии генерализации онкологического процесса
Ввиду того, что боль имеет многоуровневую природу, часто необходимо рассуждать о ней, пользуясь концепцией тотальной боли. Эта концепция указывает на то, что страдание имеет физический, психологический, социальный и духовный аспекты, с которыми нельзя не считаться в процессе лечения ХБ.
Физические факторы страдания: симптомы болезни, ограничивающие повседневную жизнь больного; побочные эффекты лечения; другие симптомы.
Психологические факторы: гнев; разочарование; столкновение с бюрократией/отчаяние; сокрытие диагноза от больного/чувство изоляции; отгороженность врачей от общения с больным/чувство беспомощности; неадекватное лечение/гнев и потеря доверия со стороны больного; страх больницы/тревожность; страх боли/тревожность; перестают навещать друзья/больной чувствует себя брошенным и никому не нужным.
Социальные факторы: потеря статуса/заниженная самооценка; потеря доходов от труда/чувство своей бесполезности и волнения о финансовых проблемах; тревога о финансовом положении семьи; потеря уверенности/понижение самооценки; бессонница и хроническая усталость.
Духовные факторы: духовные метания; страх смерти и страх перед процессом умирания; чувство вины ("меня обвиняют"); потеря уверенности в будущем - потеря надежды; и др.
Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Очень легко забыть про родственников, т.к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он "очень занят". Инициатива к общению на уровне "родственник - врач" должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. При этом не стоит забывать, что семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.
Эвтаназия. Исторические воззрения на эвтаназию. Формы эвтаназии: активная, пассивная, добровольная, недобровольная.
В 30-х годах XX столетия в ряде западных стран стали возникать первые общественные объединения сторонников эвтаназии. В 1935 году в Лондоне было создано первое в мире Общество добровольной эвтаназии.
Добровольная эвтаназия – вызывание у страдающего больного легкой и безболезненной смерти по осмысленному требованию больного с помощью различных медикаментозных и иных средств. Добровольная эвтаназия подразумевает наличие осознанного требования компетентного больного.
Принудительная эвтаназия – вызывание легкой и безболезненной смерти у человека не по его требованию, а по решению родственников, общества и его законодательных институтов. Таким образом, принудительная эвтаназия является, по сути, убийством.
Пассивная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда прекращение необходимой поддерживающей терапии влечет за собой смерть.
Активная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда смерть вызывают применением специальных средств.
Недобровольная эвтаназия – это вид эвтаназии, которая проводится, когда больной не может выразить свое желание, но, исходя из лучших интересов больного, ему выполняют эвтаназию по решению родственников. Вопрос о недобровольной эвтаназии возникает при лечении больных в коматозном состоянии, недееспособные, а также при решении судьбы новорожденных детей с грубыми видами патологии, несовместимыми с жизнью. Недобровольная эвтаназия может быть активной и пассивной. В Нидерландах, например, активную недобровольную эвтаназию проводят у новорожденных с уродствами несовместимыми с жизнью, у коматозных больных и т.п.
Относительно недобровольной эвтаназии мнение единодушное – это безусловное убийство, т.е. насильственное лишение жизни человека.
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Этика в психиатрии
Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, целостность организма и личности, привели к разработке медицинскими сообществами новых этических принципов и правил поведения, отвечающих на этот вызов времени. Постоянный Этический комитет ВПА в последние годы также активизировал свою деятельность, уделяя большое внимание разработке Этического кодекса для психиатров. Эти усилия находят горячий отклик в национальных психиатрических обществах. Опрос 1996 г. показал, что 60 % обществ-членов ВПА имеют свой Этический кодекс, еще 5 % находились в стадии подготовки Этического кодекса для психиатров, а остальные 35 % национальных психиатрических обществ следовали более широкому Кодексу врачебной этики, принятому медицинскими обществами этих стран. В 1996 году на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация, которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия Гавайской декларации в 1977 г. Мадридская декларация это важнейший итог деятельности Этического комитета ВПА за последние шесть лет. Она была подготовлена в результате совместной работы Этического комитета, Совета и Исполкома, а также обществ - членов ВПА. Мадридская декларация представляет собой этические принципы, которым должны следовать общества-члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов.
Согласно опросу обществ-членов ВПА, проведенному Генеральным секретарем ВПА проф. Меззичем в 1997 г., 86 членов-обществ (что составляет 78,9% от общего числа членов) одобрили Мадридскую декларацию, 8 обществ (7,3%) не одобрили и 15 (13,8%) не ответили на поставленный вопрос. К 1998 г. Мадридская декларация была переведена на 15 языков и продолжает привлекать к себе внимание психиатров всего мира.
После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания национальных психиатрических обществ и Исполкома Всемирной психиатрической ассоциации. Так были подготовлены проекты этических рекомендаций в отношении психотерапии, генетических исследований, этнической дискриминации, регулируемой психиатрической помощи, отношений с фармакоиндустрией и со средствами массовой информации. После обсуждения этих проектов с членами Исполкома и обществами-ч ленами ВПА этические рекомендации по вопросам генетических исследований и генетического консультирования психически больных, этнической дискриминации и отношений психиатров со средствами массовой информации были представлены на обсуждение Генеральной ассамблеи ВПА на XI Всемирном конгрессе по психиатрии в Гамбурге в августе 1999 г. Эти этические принципы были одобрены Генеральной ассамблеей и, соответственно, рекомендованы национальным психиатрическим обществам. Работу над этическими рекомендациями по отношениям с фармакоиндустрией, по регулируемой психиатрической помощи и психотерапии решено продолжить. Предлагаем всем участвовать в этом процессе обсуждения, так как это отвечает нашим общим интересам.
Между тем Этический комитет ВПА продолжает готовить проекты новых этических рекомендаций в отношении особых ситуаций, которые ставит сама жизнь. Например, Исполком ВПА предложил Комитету обратиться к вопросу злоупотребления психиатрией третьей стороной (например, как психиатр может быть использован системой регулируемой медицинской помощи, имея в виду качество и справедливость услуг). Этот вопрос, вероятно, станет первым в повестке дня следующего заседания Этического комитета.
Этический комитет Всемирной психиатрической ассоциации стремится работать в тесном контакте с национальными психиатрическими ассоциациями и постоянно инициирует издание новых серьезных публикаций по проблемам этики. В мае 1999 г. во время проведения ежегодного съезда Американской психиатрической ассоциации в Вашингтоне Этический комитет ВПА совместно с Этическим Комитетом АПА организовал президентский форум, на котором обсуждались наиболее актуальные этические проблемы со-временной психиатрии. Симпозиум по этике был организован на XI Всемирном конгрессе в Гамбурге. Рукопись книги "Этика, культура и психиатрия" под редакцией А. Окаши (Председатель Этического Комитета ВПА), Дж. Арболеда-Флореза (член Этического Комитета) и Н. Сарториуса (быв-ший президент ВПА) была принята к публикации издательством American Psychiatric Press. Авторами статей в книге являются представители двенадцати различных культур: арабской, европейской, латиноамериканской, западно-средиземноморской, скандинавской, американской (США), индийской, африканской, китайской, германской и канадской. Проф. Ахмед Окаша и д-р Дж. Арболеда-Флорез готовят к печати книгу "История этических вопросов в ВПА".
Проанализировав результаты опроса обществ-членов, проведенного в 1998 г., Этический комитет сформулировал следующие предложения по продвижению этических стандартов, принятых ВПА:
1) принять Мадридскую декларацию и учредить национальные этические комитеты (сегодня постоянные этические комитеты существуют лишь в 63 членах-обществах, что составляет 57,8% от всех членов ВПА);
2) регулярно проводить опросы обществ-членов по этическим вопросам и обсуждать полученную информацию;
3) расширять деятельность, соответствующую высоким этическим стандартам, с помощью программ ВПА;
4) распространять больше информации и переводов по этическим рекомендациям в особых ситуациях, вводить этические стандарты в соответствии с развитием новых медицинских технологии и прогрессом медицины;
5) стремиться к сотрудничеству в отношении этических вопросов с международными организациями и правительствами отдельных стран;
6) продолжать рассмотрение особых ситуаций и вопросов, связанных с культурой;
7) разъяснять этические стандарты, принятые ВПА, и строить свою деятельность на их основе.
Проект этических принципов ВПА по особым вопросам
Отношения с фармакоиндустрией.
В 1996 г. Генеральная ассамблея ВПА приняла специальное заявление об отношениях с фармакоиндустрией и другими спонсорами. Это заявление касается ВПА как организации, однако каждому психиатру нужно знать следующее:
Фармакоиндустрия может использовать психиатра для продвижения своих интересов различными способами: привлекая к участию в рекламных кампаниях, оплачивая транспортные расходы по участию в различных научных или других встречах, оказывая поддержку развитию сферы психиатрических услуг, пиаровским кампаниям больниц и других служб психиатрической помощи и т.п. Принимая по любым профессиональным или личным мотивам поддержку со стороны фармакоиндустрии, психиатр ни в коем случае не должен отказываться от выполнения своей основной обязанности заботиться о благополучии пациентов. Это является основным принципом, которым следует руководствоваться во всех вышеперечисленных случаях взаимодействия психиатра с фармацевтической промышленностью. При проведении клинических испытаний необходимо учитывать следующее:
1. Психиатры должны обеспечить, чтобы их пациенты поняли все аспекты, касающиеся испытаний лекарственных препаратов, и давали свое согласие на основе полной информированности. Недостаточный уровень образования или житейского опыта пациента не может служить оправданием для невыполнения этого требования. Влияние фирм на план испытаний, проведение испытаний, не имеющих научной ценности, необходимость соблюдения конфиденциальности, ограничения на публикацию результатов, предусмотренные контрактом, могут налагать ограничения на свободу научных исследований и передачи научной информации.
2. При проведении на пациентах испытаний лекарственных препаратов следует учитывать научную ценность проекта и его соответствие этическим стандартам.
Регулируемая психиатрическая помощь
Если регулируемая психиатрическая помощь не является компонентом общей политики здравохранения, основанной на равенстве прав и общей доступности медицинских услуг, она становится препятствием на пути использования пациентами соответствующих возможностей лечения. Из-за разнообразия и сложности болезней, а также из-за имеющейся душевной болезни, в рамках частной системы страхования психиатрические пациенты могут страдать от дискриминации. При этом лечение душевного заболевания может проходить в худших условиях страхования, чем лечение другого расстройства. В психиатрии лечащие врачи должны ставить благополучие своих пациентов выше заботы о расходах. В соответствии с резолюцией ООН 46 119, озаглавленной "Принципы защиты лиц с душевными заболеваниями и улучшения психиатрической помощи" психиатры должны понимать, что некоторые установки в области психического здоровья и системы лечения являются дискриминационными по отношению к душевнобольным. Они должны отвергать подходы, оправдывающие неравенство пособий и других выплат разным группам больных, и всеми средствами отказываться от работы в условиях дискриминации какой-либо группы пациентов. Сотрудничество психиатра с какой- либо психиатрической службой, которая игнорирует существующие рекомендации в отношении стандартов качества лечения и соблюдения этических принципов при лечении душевных расстройств, является неэтичным.
С этической точки зрения недопустимо применять лечебные процедуры, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Это общее правило относится и к психотерапии. Психотерапия представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний, и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах. По крайней мере, в последнем случае необходима специальная подготовка в области практических навыков, установок и владения психотерапевтическими техниками.
Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т.е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества. Учитывая сложность и интимность психотерапевтической работы, необходимо рассмотреть целый спектр оценок результатов психотерапии, включая позитивное влияние лечения на здоровье.
На применение психотерапии должно быть получено информированное согласие, особенно в тех случаях, когда пациент полностью понимает выгоду и возможный риск лечения. Информирование пациента должно быть частью начальной стадии процесса терапии. Всякий раз, когда есть медицинские показания для комбинирования психо- и фармакотерапии, следует объяснить это пациенту и предложить именно такое лечение. Ни в коем случае нельзя ограничиваться одной психотерапией, когда для лечения пациента необходима и фармактерапия.
Необходимо уважать конфиденциальность. Пациенты, проходящие курс психотерапии, имеют право знать о возможностях раскрытия информации, полученной в ходе психотерапии, третьим сторонам, например, в целях исследования, страхования или семейной терапии.
Только те психиатры могут использовать психотерапию, которые прошли специальное обучение по применению психотерапевтических техник. Необходимо понимать опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды.
Дополнения к Мадридской декларации
Одобрены генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации 8 августа 1999 г.
Отношения психиатров со средствами массовой информации
СМИ играют важнейшую роль в формировании общественного мнения и установок, принятых в обществе. В своих контактах со СМИ психиатры должны представлять психически больных таким образом, чтобы не ущемить их достоинство, не допустить вмешательства в частную жизнь и уменьшить стигматизацию и дискриминацию. Важная роль психиатров состоит в том, чтобы выступать в защиту тех людей, которые страдают от психических расстройств. Поскольку отношение общества к психиатрии и психиатрам отражается на пациентах, психиатры должны достойно представлять психиатрию, как профессию, в своих контактах со СМИ Психиатры не должны делать заявлений в СМИ относительно предполагаемой психической патологии кого-либо. Представляя СМИ результаты научных исследований, психиатрам следует обеспечить научную корректность сообщаемой информации и быть внимательными к возможному влиянию их заявлений на восприятие обществом психических болезней и на благополучие людей с психическими расстройствами.
Психиатры и дискриминация на этнической и культуральной почве
Дискриминация психиатрами лиц с психическими расстройствами на основе их этнической принадлежности или культуры, как непосредственная, так и с участием третьей стороны, является неэтичной. Психиатры не должны участвовать или поддерживать, ни прямо, ни опосредовано, никакие действия, связанные с этническими чистками.
Психиатры и генетические исследования и консультирование
Количество исследований генетических основ психических расстройств быстро нарастает, и в них участвует все больше людей, страдающих душевными болезнями. Психиатры, вовлеченные в генетические исследования и консультирование, должны учитывать, что использование генетической информации не ограничено индивидом, от которого она получена, и что раскрытие этой информации может оказать негативное и разрушительное действие на семью и сообщество, к которому относится данный человек. Психиатры должны гарантировать, чтобы: люди и семьи, которые участвуют в генетических исследованиях, делали это с согласия, данного на основе полной информации; любая генетическая информация, которая находится в распоряжении психиатров, должна бать надежно защищена от несанкционированного доступа, неверного истолкования и злоупотреблений; при общении с пациентами и их семьями психиатры должны пояснять, что нынешние генетические знания являются неполными и могут быть скорректированы последующими открытиями. Психиатры могут посылать людей в учреждения для генетико-диагностических исследования, только если эти учреждения имеют: качественные и надежные процедуры для проведения исследования; адекватные и легко доступные средства для генетического консультирования. Генетическое консультирование относительно планирования семьи или прерывания беременности должно производиться с учетом системы ценностей пациента; необходимо помочь пациентам принять то решение, которое они сами считают наилучшим, предоставив им достаточную медицинскую и психиатрическую информацию.
Кузнецова М.Н., Катрунов В.А., Засыпкина Е.А., Павлова Л.А.
Биоэтические аспекты психиатрической помощи в России
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского МЗ РФ, г. Саратов, Россия
Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии
Кузнецова М.Н., Катрунов В.А., Засыпкина Е.А., Павлова Л.А.
В профессиональной деятельности врача-психиатра особенно значима роль правильного этического поведения, что обусловлено характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Психиатрия располагает мощными средствами воздействия на человека и потому вопросы психиатрии оказываются объектом пристального внимания со стороны общества. «Есть четкие нормы этически обоснованной практики в любой области медицины (в том числе и в психиатрии – В.К.), они включают следующие моменты:
1. Используемые методы должны быть как необходимые достаточные, позволяющие приносить пользу пациенту, т.е. они должны быть направлены на то, чтобы вернуть пациента к нормальному функционированию в качестве ответственного и самостоятельного индивида.
2. Клиницист должен воздерживаться от нанесения вреда или ущерба пациенту своими советами или действиями.
Важнейшая задача психиатрической этики формулируется следующим образом: повышение терпимости общества по отношению к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование санкций в отношении психически больных. Ещё одной важной задачей является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью. Именно это, прежде всего, должно служить гарантией соблюдения прав человека в психиатрии.
Итак, в основе современной системы организации психиатрической помощи, наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважение к законности как таковой), лежит также парадигма защиты гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Психогенная боль — одна из актуальных проблем медицины. В настоящее время неясны патофизиологические механизмы развития болевого синдрома, не существует единой классификации. Cледует рассматривать отдельно боль, развивающуюся на фоне психического расстройства вне органического повреждения нервной системы, и боль, которая является осложнением возникшего болевого синдрома, нейропатического или ноцицептивного характера. Лечение психогенных болевых синдромов должно осуществляться комплексно, с обязательным использованием методов, направленных на модификацию образа жизни пациента и его отношения к своей болезни.
До сих пор неясны патогенетические аспекты возникновения психогенных болевых синдромов. Известно, что многие нейропатические болевые синдромы впоследствии осложняются психогенным компонентом, а некоторые психические заболевания сопровождаются болью. Таким образом, психогенная боль представляет собой взаимодействие соматических и психических факторов: на одном из полюсов располагаются болевые синдромы, механизмы возникновения которых связаны с определенной соматической и неврологической патологией, на другом полюсе — болевые синдромы, обусловленные и ассоциированные с психическими расстройствами.
По определению ВОЗ от 1992 г., психогенная боль — это боль, связанная с появлением эмоционального конфликта или психологических проблем, которых достаточно, чтобы сделать заключение, что именно они являются главной причиной боли.
М.Л. Кукушкин [2] подчеркивает, что психогенная боль развивается вне зависимости от соматических, висцеральных и нейрональных повреждений и в большей степени связана с психологическими факторами.
Главным аспектом, который лежит в основе лечения любого психогенного хронического болевого синдрома (ХБС), является понимание взаимосвязи биологических, социальных и психологических факторов в патогенезе боли. Часто болевой синдром возникает по не связанным со стрессом причинам, но эмоциональное перенапряжение способно увеличивать перцепцию или пролонгировать болевое ощущение. Существуют три теории, объясняющие механизм включения психогенных факторов в возникновение болевого ощущения.
Первая теория заключается в попытке приравнивания психологических триггеров боли к базовому набору расстройств:
Вторая теория предполагает участие психогенных факторов как вторичного механизма, который утяжеляет имеющийся болевой синдром, если больной не получал должного лечения.
И, наконец, третья теория предполагает одновременное развитие нейропатической/ноцицептивной и психогенной боли, но роль психогенных факторов является ведущей, так как они определяют интенсивность и продолжительность болевого синдрома [1].
До сих пор нет единой классификации психогенной боли, в полной мере отражавшей патогенетические звенья и клинические проявления болевого синдрома. А.Б. Данилов [4] выделяет психогенную боль, связанную с депрессией, токсикоманией, тревожными расстройствами, соматоформными расстройствами и расстройствами личности. Согласно Международной ассоциации по изучению боли [5], выделяют следующие типы боли:
— провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;
— как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;
— при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;
— связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие другой причины.
Особую трудность представляет классифицирование психогенной боли согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Эта классификация предлагает более 50 вариантов кодирования психогенных болевых синдромов, самым адекватным из которых является соматоформное болевое расстройство F45.4. Тем не менее существует несколько четких критериев, позволяющих клиницисту поставить этот диагноз:
— наличие болевой доминанты;
— клинически значимое страдание или нарушение социально-трудовой адаптации или другой области деятельности;
— психологические факторы являются основной этиологией и триггером, стимулируют возникновение обострений;
— симптом или дефицит не придуман пациентом преднамеренно;
— боль не отвечает в должной мере критериям расстройства настроения, тревожного или психотического расстройства и не соответствует критериям диспареунии (фригидность) [5].
Особое внимание следует уделить депрессии. По данным D. Fishbain и соавт. [7], существуют четыре основных патогенетических модели взаимоотношений депрессии и боли.
1. Модель предшествования, когда депрессия предвосхищает появление боли.
2. Модель предшествующего возникновения, когда депрессия выступает вследствие боли.
3. Модель отпечатка, когда наличие депрессии в анамнезе становится причиной утяжеления болевого синдрома и предрасполагает к новой депрессии.
4. Когнитивно-поведенческая модель опосредования.
Для некоторых болевых синдромов, таких как фибромиалгия, мышечно-суставная боль, постинсультный болевой синдром, боль при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе, доказана первичность депрессии, т. е. справедливость модели предшествования.
По данным Американской психиатрической ассоциации, депрессия в анамнезе отмечается у 27—54% пациентов с хронической болью. Согласно данным К. Yamada и соавт. [9], распространенность депрессивных и тревожных расстройств составляет 35,3% у мужчин и 37,2% у женщин с болевым синдромом, в то время как в группе без болевых синдромов эти показатели составили 18,1 и 21,4% соответственно.
По данным R. Gatchel [10], существует ряд факторов, которые необходимо учитывать перед началом лечения: депрессия, высокие уровни соматизации, пережитое в детстве сексуальное насилие, наличие сопутствующего психического расстройства, отрицательные стратегии психофизиологической адаптации, высокие оценки по шкале эмоциональной чувствительности опросника поведенческого здоровья Millon.
Роль сексуального насилия как предиктора будущего ХБС все еще обсуждается во многом из-за недостатка рандомизированных исследований. По данным М. Santerre-Baillargeon и соавт. [11], женщины, пережившие сексуальное насилие в детстве, предрасположены к более высоким уровням тревожности и частому развитию синдрома хронической тазовой боли. S. Cichowski и соавт. [12] были проанализированы данные 1899 пациенток с хронической тазовой болью, при этом 66% указали на наличие сексуального насилия в прошлом, до возникновения заболевания.
По данным J. Ballantyne и соавт. [13], психогенная боль имеется и у онкологических больных. Распространенность тревожных расстройств в данной группе составляет 13—16%, в то время как у пациентов с онкологическим ХБС достигает 20—40%. Для того чтобы дифференцировать соматическую и психогенную онкологическую боль, необходимы тщательный сбор анамнеза с обязательным анализом данных о наличии у пациента тревожных расстройств до верификации онкологического диагноза и исключение влияния лекарственных препаратов, сопутствующих заболеваний и осложнений основного, в том числе метастазов в головной мозг.
В настоящее время диагноз психогенной боли является чаще диагнозом исключения. Тем не менее уже по характеристикам болевого синдрома можно предположить психогенный характер перцепции. По данным R. Adler и соавт. [14], для соматической боли характерны точная локализация, наличие провоцирующих факторов, а также факторов, уменьшающих боль; при этом пациенты указывают на изменение интенсивности болевого синдрома, четкую периодичность. Соматическая боль — это симптом, а не собственно болезнь. В то же время для психогенной боли точная локализация не столь характерна, пациенты указывают на постоянно высокую интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); часто наличие болевого поведения в виде стонов, гримас — признаки социальной дезадаптации и особенности самой структуры личности: депрессивность, демонстративность, пассивно-агрессивные черты.
L. Lim [15] выделяет следующие диагностические критерии для верификации диагноза психогенной боли:
— нет четкого начала, боль плохо локализована;
— интенсивность боли связана с настроением больных;
— боль не купируется обезболивающими средствами, но значительно облегчается при приеме антидепрессантов и седативных препаратов;
— боль не беспокоит пациента во время сна;
— боль может сопровождаться невротическими расстройствами или расстройствами личности.
1. Агрессивные тенденции могут быть не выражены, но помещены вовнутрь в виде чувства вины.
2. Тревога может проявляться лишь соматическими симптомами.
3. Боль может использоваться пациентом в качестве манипулятивного инструмента.
Таким образом, можно привести следующий диагностический алгоритм для верификации диагноза психогенной боли.
1. Сбор анамнеза с подробным описанием клинической картины болевого синдрома. Обратить внимание на интенсивность боли, ее периодичность, наличие провоцирующих факторов и локализацию.
2. Использование дополнительных методов исследования:
— комплексный болевой опросник;
— опросник боли Мак-Гилла;
— шкала депрессии Бека;
— опросник травматического стресса Котенева;
— методики оценки качества жизни (SF-36);
— шкала тревоги и депрессии Гамильтона.
3. Исключение соматической патологии с помощью объективных методов исследования.
4. Консультация психиатра или психотерапевта для исключения патологии.
Пациенты с соматоформным расстройством хорошо реагируют на антидепрессанты, в частности амитриптилин, что также может рассматриваться как важный диагностический признак [16].
Лечение психогенных болевых синдромов предполагает взаимодействие различных специалистов: терапевтов, психологов, алгологов. Используются два основных вида терапии: психофармакология и альтернативные виды лечения. Следует отметить, что, несмотря на значительную разницу доказательной базы, ошибочным является отказ от альтернативных методов из спектра необходимых лечебных мероприятий первой линии. В связи с многочисленностью болевых синдромов, огромным влиянием психогенного компонента и социальных факторов при выборе терапии необходим персонализированный подход, учитывающий особенности заболевания у конкретного пациента.
Психофармакологическое лечение
N-метил-D-аспартатные рецепторы (NMDA-рецепторы) являются ключевыми в активации основного возбуждающего нейромедиатора ЦНС — глутамата. Воздействие этих рецепторов может опосредовать длительную патологическую гиперактивность нейронов, в том числе ноцицептивных, что приводит к возникновению болевого синдрома. Данный механизм объясняет возможность использования в терапии противоэпилептических препаратов и бензодиазепинов. Противоэпилептические препараты играют огромную роль в лечении болевых синдромов за счет блокирования ионных каналов, стабилизации пресинаптических мембран, уменьшения возбуждающих нейромедиаторов и сокращения спонтанного увеличения ноцицептивных волокон. Противоэпилептические препараты представляют особый интерес для альгологии за счет своего дополнительного воздействия на тревожные расстройства, что позволяет использовать карбамазепин, фенитоин для лечения не только нейропатической, но и психогенной боли [1].
Одной из важнейших общемировых тенденций становится использование комплексного психофармакологического лечения, основу которого составляют трициклический антидепрессант, габапентин и селективный ингибитор обратного захвата серотонина. При наличии выраженного тревожного компонента назначают бензодиазепины короткого действия, в случае преобладания ипохондрической симптоматики — нейролептики [18, 19].
Важно, что психофармакологическое лечение почти всегда подразумевает использование в комплексе и альтернативных методов. Психофармакологическое лечение вместе с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) предлагают использовать даже при онкологической психогенной боли, а использование такой схемы лечения при психогенной боли, вызванной или сопровождаемой депрессией, — существенно облегчает лечение.
Особняком стоит управление болью при деменции и в пожилом возрасте [20]. Дисциркуляторная энцефалопатия, ставшая бичом российских неврологических стационаров — диагноз, с которым сталкивается врач любой специальности, и часто сопровождаемый психогенными болевыми синдромами. В то же время врачи и родственники пациентов часто боятся купировать болевой синдром, так как опасаются нарастания позитивной психиатрической симптоматики, бреда и психомоторного возбуждения. По мнению Т. Habigera и соавт. [20], лечение болевого синдрома, напротив, ведет к позитивной тенденции у этих больных и обеспечивает снижение возбудимости и абберантного моторного поведения; даже использование опиоидов не сопровождается нарастанием психотических симптомов, а интенсивность таких позитивных симптомов, как бред, галлюцинации, эйфория, психоз, снижается при купировании боли.
Альтернативные методы лечения
Одним из самых эффективных методов лечения ХБС признано использование биологической обратной связи (БОС) [21]. Важно, что данный метод полностью безопасен и может использоваться даже у детей. БОС приводит к саморегуляции мышечного напряжения и вегетативных функций.
Использование БОС в качестве дополнения к стандартному психофармакологическому лечению существенно улучшает результаты лечения. Минимальный временно́й коридор для проведения БОС, найденный в литературе, — 7,5 ч в течение 15 дней [21]. Основные способы включения БОС-терапии в схему лечения следующие:
— БОС + фармакотерапия + физиотерапия.
Безопасность и простота метода позволяют широко использовать БОС-терапию при различных болевых синдромах: фибромиалгии, хронической тазовой боли, боли в плече и шее, головной боли [22].
Так, 20-минутная ежедневная БОС-терапия приводит у 35—93% женщин с локализованной вестибулодинией к снижению боли и у 69% к возобновлению сексуальной активности [23].
Широко используются методы психотерапии. G. Castelnuovo и соавт. [24] был сделан систематический обзор, посвященный изучению роли психологического лечения и психотерапии в лечении ХБС и нейрореабилитации. В обзор был включен материал 400 статей, поиск осуществлялся с помощью основных инструментов медицинского поиска: PubMed, Embase и базы Кокрановского сообщества. Использовались различные методы лечения: гипноз, КПТ, формирование БОС, межличностная терапия. Было показано уменьшение интенсивности болевого синдрома или полное излечение больных, данные методы признаны надежными и безопасными в терапии болевых синдромов, хотя их эффективность не только высока, но, что важно, индивидуальна, и данные методы не могут быть решением для всех больных.
Существует целый ряд исследований, посвященных влиянию КПТ на нейромедиаторные и другие системы мозга. КПТ влияет на префронтальную кору и лимбическую систему, которые являются системами переработки и урегулирования базовых эмоций [25, 26]. Так, в исследовании J. Maslowsky и соавт. [27] показана активация вентролатеральной префронтальной коры после сеансов КПТ у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Т. Ball и соавт. [28] установили, что КПТ может влиять и на активацию гиппокампа, передней островковой, верхней височной и верхней лобной извилин.
Использование КПТ при лечении болевых синдромов обусловлено уменьшением феномена катастрофизации и повышения эффективности стратегий для борьбы с болью у самого пациента [29].
Показаниями к включению КПТ в схему лечения могут быть:
— психогенный характер боли,
— депрессивные и тревожные расстройства в анамнезе,
По данным J. Broderick и соавт. [30], чем старше пациент и выше уровень его образования, тем лучше ответ на лечение.
КПТ ведет к повышению психологической устойчивости. Известно, что у пациентов с психогенными болевыми синдромами, длительным анамнезом депрессивных и тревожных расстройств тяжесть предъявляемых симптомов часто отрицательно коррелирует с психологической устойчивостью. Повышение психологической устойчивости пациента ведет, если и не к уменьшению боли, то к существенному повышению качества жизни, что делает метод КПТ весьма перспективным.
Множество исследований посвящено роли терапии принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy) в контроле болевых синдромов. Этот вид терапии развился из КПТ; основной его задачей является обучение человека способности принятия и готовности испытать сильные чувства, в том числе с негативной эмоциональной окраской. Однако эффективность данной методики в лечении болевых синдромов спорна [31, 32]. По мнению D. McDonald [33], в настоящее время не хватает рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, эффективность же данной методики по результатам имеющихся — невысока, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения, но не умоляет роли данного метода в сочетанной терапии.
J. Parker и соавт. [34] обследовали 54 пациентов с депрессией и ревматоидным артритом, с разделением их на три группы. В лечении 1-й группы использовались антидепрессант и КПТ, 2-й группы — КПТ и плацебо, 3-й группы — плацебо и антидепрессант. Было показано значительное улучшение у всех пациентов, принимавших антидепрессанты, причем наличие КПТ никак не влияло на результат. К сожалению, ввиду небольшой выборки и отсутствия рандомизации невозможно судить об истинности этих результатов.
Таким образом, можно составить общий алгоритм действий врача при столкновении со случаем, похожим на психогенный болевой синдром:
1. Тщательный сбор анамнеза. Необходимо выяснить, были ли у пациента в прошлом тревожные и депрессивные расстройства, страдал ли он психопатологией.
2. Уточнение характеристики боли. Необходимо выяснить, имеет ли она четкую локализацию, определенную длительность и интенсивность.
3. Анализ данных опросников.
При верифицировании диагноза основой успеха становятся междисциплинарный подход, использование фармакотерапии в комбинации с альтернативными методами, а также индивидуализация: учет фармакогеномики, особенностей возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов, влияющих на выбор терапии.
Стоит отметить, что остро ощущается недостаток исследований, направленных на диагностику психогенного компонента болевого синдрома, эффективность как фармакотерапевтических, так и интервенционных методов лечения. Необходимо создание единой диагностической и терапевтической модели в рамках биопсихосоциального подхода с разработкой стандартизированных и удобных для практического применения диагностических шкал.
Читайте также: