Остеогенная саркома у детей реферат

Обновлено: 05.07.2024

Саркомы костей и мягких тканей– это обширная группа злокачественных мезенхимально-клеточных опухолей, составляющая около 6% от всех детских опухолей.

Супик Жанна Сергеевна

Детский онколог, специализирующийся на химиотерапии детских злокачественных опухолей – гемобластозов, лимфом и солидных опухолей, включая новообразования центральной нервной системы. Врач паллиативной помощи

Все врачи

Программа COVID-19 Assistance

Наиболее часто встречающимися являются остеогенная саркома, саркома Юинга и рабдомиосаркома.

Остеогенная саркома – наиболее распространенная опухоль костей, составляющая до 50% всех сарком костей и мягких тканей в детском и подростковом возрасте, характеризуется продукцией остеоида или незрелых клеток костной ткани

Саркомы костей и мягких тканей у детей и подростков.

Саркомы костей и мягких тканей– это обширная группа злокачественных мезенхимально-клеточных опухолей, составляющая около 6% от всех детских опухолей. Наиболее часто встречающимися являются остеогенная саркома, саркома Юинга и рабдомиосаркома. Более редкими опухолями являются хондросаркома, дерматофибросаркома, инфантильная фибросаркома, саркома Капоши. Выживаемость в данной группе опухолей увеличилась значительно за последние 30 лет, в основном за счет развития лекарственного лечения. Различия в диагностике, терапии и прогнозах обусловлены гетерогенностью данной группы опухолей.

Несмотря на то, что этиология развития остеогенной саркомы неизвестна, существует достоверная связь между развитием опухоли и быстрым ростом кости. Пик заболеваемости приходится на возраст активного роста ребенка - 13-16 лет. Наиболее часто остеосаркома локализуется в метафизах длинных трубчастых костей – бедренные, большеберцовые и плечевые кости.

При локализованных стадиях заболевания, долгосрочная выживаемость составляет 70-75%, в то время как при метастатической форме остеогенной саркомы не превышает 30%.

Факторами риска в развитии остеогенной саркомы являются:

- предшествующая лучевая или химиотерапия

- фиброзная дисплазия костей и другие доброкачественные поражения костной ткани

- наследственные синдромы предрасположенности к опухолям: герминальная мутация в гене RB1 (наследственная форма ретинобластомы), а также в гене TP53 (синдром Ли-Фраумени)

- синдром Ротмунда-Томсона – характеризуется поражением кожи (атрофия, телеангиоэктазия, гиперпигментация)

Таким образом, примерно 20% всех остеогенных сарком детского возраста имеют наследственную этиологию, в связи с чем семейный и наследственный анамнез играет большую роль в диагностике впервые выявленной остеосаркомы.

Клинические проявления болезни:

- боль в пораженной области

- частая связь с предшествующей травмой

- деформация конечности за счет мягкотканного компонента опухоли

- отсутствие температуры, общей слабости, снижение веса

- отсутствие изменений в анализах крови, за исключением повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) в 30-40% случаев

Диагностика:

- МРТ с контрастированием зоны, пораженной опухолью

- биопсия новообразования с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием опухоли

При выборе диагностического метода оценки метастатического распространения опухоли, крайне важным является использование одного и того же метода, для адекватной оценки динамики в дальнейшем

Классификация:

1. Конвенциональная остеогенная саркома

2. Юкстакортикальная (поверхностная) саркома

- редкие высокозлокачественные поверхностные остеосаркомы

Для лечения остеогенных сарком применяют химиотерапию и хирургическое лечение.

В настоящее время, при локализованных стадиях опухоли, в 95% возможно проведение органосохраняющих операций.

Предоперационная и послеоперационная химиотерапия критически значима в лечении остеогенной саркомы. В случае полного удаления опухоли, но без дальнейшего назначения лекарственной терапии, в 80% случаях развивается прогрессирование болезни.

Лучевая терапия не применяется в первой линии терапии остеогенных сарком у детей и может быть рассмотрена только как паллиативная симптоматическая терапия при прогрессировании болезни.

Саркома Юинга – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения. Может локализоваться как в костях – длинных трубчатых и плоских, так и в мягких тканях. Помимо классической саркомы Юинга, существует ряд опухолей: опухоль Аскина, атипичная саркома Юинга, экстраоссальная саркома Юинга, которые относятся к опухолям семейства саркомы Юинга.

Пик заболеваемости приходится на возраст между 10 и 15 годами. Метастатическая форма болезни на момент первичной диагностики встречается примерно в 25% случаях. Наиболее часто поражаются легкие, кости и костный мозг. Метастатическое поражение печени, лимфатических узлов и головного мозга менее типично при саркоме Юинга. Показатели выживаемости варьируют, в зависимости от локализации опухоли и распространенности процесса. В случае локализованных стадий болезни, долгосрочная выживаемость составляет 60-70%, тогда как при метастатической форме - менее 30%. Наиболее неблагоприятным прогнозом обладают нерезектабельные опухоли (например, опухоль костей таза, черепа).

Клинические проявления болезни:

- отек мягких тканей и боль в пораженной области

- усиление боли после физических нагрузок и, что более характерно, ночью

- связь с предшествующей травмой

- лихорадка, слабость, потеря веса, анемия – встречается всего в 10-20%

Локализация опухолей:

- короткие и плоские кости 54% (кости таза, ребро, позвонок, ключица, лопатка, кости черепа)

- длинные трубчатые кости 42% (бедренная, большеберцовая, малоберцовая, плечевая, лучевая)

- экстраоссальные опухоли 4%

Диагностика:

- МРТ пораженной области

- КТ органов грудной клетки

- ПЭТ/КТ всего тела или остеосцинтиграфия с технецием

- аспирационная биопсия костного мозга

- core-биопсия с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием материала

- молекулярно-генетическое исследование ткани опухоли: определение транслокаций EWSR1 - FLI1/ EWSR1-ERG/ FUS-ERG или FUS-FEVfusions.

Саркома Юинга обладает высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. При отсутствии системного лечения, рецидивы развиваются примерно у 90% пациентов.

1. Локальное лечение: хирургическое лечение и лучевая терапия. Хирургическое лечение проводится, при возможности, органосохраняющее (с использованием эндопротезирования). Лучевая терапия применяется как локальный контроль в случае невозможности удаления опухоли, например, при поражении костей таза. Также обязательной является лучевая терапия на область метастатического распространения (легкие, кости).

2. Системная химиотерапия является критически важным фактором в лечении сарком Юинга. Применяются интенсивные мультимодальные схемы химиотерапии, с обязательным использованием антрациклинов и алкилирующих препаратов.

Подавляющая часть рецидивов развивается в течение 2 лет от инициального диагноза, но встречаются также и поздние рецидивы – примерно 13% от общего количества. Наиболее неблагоприятный прогноз ожидается у пациентов с ранним рецидивом. В случае поздних рецидивов возможна попытка назначения терапии первой линии, с использованием аналогичных курсов лекарственного лечения, лучевой терапии и хирургического этапа. Также существуют различные схемы химиотерапии второй линии и таргетная терапия.

Саркомы мягких тканей у детей – гетерогенная группа опухолей, развивающихся из примитивных мезенхимальных клеток, составляет всего 3-4% от всех детских онкологических заболеваний. Рабдомиосаркома (РМС) – наиболее распространенная опухоль в указанной группе и составляет около 50% от всех сарком мягких тканей, встречающихся в детском возрасте. Более 60% случаев РМС диагностируются в возрасте младше 6 лет. В 5-10% развитие РМС связано с наследственными синдромами, такими как синдром Ли-Фраумени, Беквита-Видеманна, Костелло, DICER1 синдром, нейрофиброматоз.

Классификация морфологическая:

- ботриоидная и веретеноклеточная РМС – более благоприятный подтип эмбриональной РМС

- склерозирующая и веретеноклеточная РМС с мутацией в гене MyoD1 – редкий подтип эмбриональной РМС с менее благоприятным прогнозом

- альвеолярная рабдомиосаркома с мутацией в гене FOXO1 – характеризуется наиболее агрессивным и резистентным течением, прогноз неблагоприятный

Классификация по локализации:

- РМС головы и шеи (орбита, параменингеальная локализация, ротоглотка) – наиболее часто встречаются в младшем возрасте

- РМС урогенитального тракта – около 80% относятся к эмбриональным рабдомиосаркомам

- РМС конечностей – чаще встречаются в подростковом возрасте, среди них большая часть – альвеолярные РМС

Клинические проявления:

Симптомы болезни зависят, в первую очередь, от локализации опухоли и наличия/отсутствия метастазов.

- отек и боль в пораженной области

- наличие пальпируемого образования в мягких тканях

- при параменингеальных локализациях: заложенность носа, носовые кровотечения, экзофтальм, головные боли, анизокория.

Диагностика:

- МРТ с контрастированием пораженной области

- КТ органов грудной клетки

- УЗИ малого таза

- аспирационная биопсия костного мозга с последующим цитологическим исследованием, с целью определения атипичных клеток

- остеосцинтиграфия с технецием для исключения метастатического поражения костей

- люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора при РМС параменингеальных локализаций

- биопсия опухоли с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани опухоли

- биопсия увеличенного регионарного лимфатического узла, с целью подтверждения/исключения метастазирования

- цитогенетическое исследование методом FISH– определение мутации в гене FOXO1

Терапия РМС подразумевает риск-адаптированный подход: рабдомиосаркомам низкого, среднего и высокого риска показана различная интенсивность лекарственного лечения.

Все современные мультимодальные протоколы лечения РМС обязательно включают в себя интенсивную химиотерапию с целью уменьшения объема опухоли и эрадикации макро- и микроскопической метастатической болезни, локальный контроль в объеме хирургического лечения и лучевой терапии. При проведении хирургического этапа крайне важным фактором является полное удаление опухоли (R0 резекция – отсутствие опухолевых клеток по краю резецированной опухоли).

В условиях Ильинской больницы возможно проведение эндоскопического хирургического лечения сложных параменигеальных локализаций РМС, а также всех современных международных протоколов химиотерапии.

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

ТОМ 2, СТ. 38 (сс. 195-196) // Июль, 2001 г.

Остеогенная саркома- наиболее частая первичная опухоль костей у детей, занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль происходит из примитивной кость-формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при злокачественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Пик заболеваемости приходится на 2 декаду жизни. У мальчиков частота заболевания выше, тогда как в более раннем возрасте преимущественно болеют девочки (у которых в этот период костный возраст больше, нежели у мальчиков).

Развитие опухоли имеет некоторую связь с быстрым ростом кости. Дети, страдающие остеосаркомой, как правило, выше ростом, по сравнению с возрастной нормой, и болезнь поражает наиболее быстро растущие части скелета.

Развитие костных опухолей часто ассоциируется с травмой, но, скорее травма привлекает внимание врача и заставляет провести рентгенологическое исследование

Единственный агент внешней среды, известный как стимулятор костных сарком - ионизирующее излучение. Причем интервал между воздействием этого фактора и возникновением остеосаркомы может быть от 4 до 40 лет (в среднем 12 - 16 лет).

Среди страдающих болезнью Педжета 2% заболевают остеосаркомой, часто с множественным поражением костей.

Наличие доброкачественных опухолей костей (остеохондромы, энхондромы и т.д.) увеличивает риск заболевания остеосаркомой.

Среди пациентов, излеченных от ретинобластомы, 50% вторичных опухолей приходится на остеосаркому (ретинобластома- опухоль, часто имеющая наследственный характер), и при обоих заболеваниях встречаются одинаковые изменения в 13 паре хромосом.

Важную роль в патогенезе остеогенной саркомы играет мутация опухоль-супрессирующего гена Р-53. В некоторых случаях на развитие опухоли оказывает влияние также и инактивация других опухоль-супрессирующих генов -RBL (ретинобластома- супрессирующий ген- что подтверждает определенную связь этих заболеваний), DCC ген, выделенный из клеток колоно-карциномы (предполагают, что этот ген локализован в длинном плече 18 хромосомы, которое часто отсутствует в клетках человеческой остеосаркомы).

В настоящее время внимание исследователей привлекает изучение активности MDR гена, определяющего резистентность к лекарственной терапии, которая связана с Р-гликопротеинами, выделяемыми клетками остеосаркомы. Эти протеины обеспечивают защиту опухолевой клетки, снижая аккумуляцию ею химиопрепаратов.

Диагноз остеогенной саркомы основывается на гистопатологических критериях в совокупности с рентгенологическими данными. Стандартные гистологические варианты остеосаркомы - остеобластическая (50%), хондробластическая (25%) и фибробластическая- менее 20%

Редкие варианты остеосаркомы.

Телеангиэктатическая - рентгенологически напоминает аневризмальную костную кисту и гигантоклеточную опухоль, проявляется наличием литических очагов со слабо выраженным склерозом (Рис.12-1). Течение заболевания и ответ на химиотерапию практически не отличается от стандартных вариантов остеосаркомы.

Юкстакортикальная (параоссальная) - исходит из коркового слоя кости, опухолевая ткань может со всех сторон окружать кость, но как правило, не проникает в костномозговой канал. Мягкотканный компонент отсутствует, поэтому рентгенологически опухоль трудно отличить от остеоида. Как правило, эта опухоль низкой степени злокачественности, течет медленно, почти не дает метастазов. Тем не менее, параоссальная остеосаркома требует адекватного хирургического лечения, практически такого же, как стандартные варианты опухоли. В противном случае эта опухоль рецидивирует и при этом опухолевый компонент меняет степень злокачественности на более высокую, что и определяет прогноз заболевания.

Периоссальная - также, как и параоссальная, располагается по поверхности кости и имеет сходное течение. Опухоль имеет мягкотканный компонент, но не проникает в костномозговой канал.

Интраоссальные опухоли с низкой степенью злокачественности, хорошо дифференцированы, с минимальной клеточной атипией, могут быть расценены как доброкачественная опухоль. Но они также имеют тенденцию к местному рецидивированию с изменением опухолевого компонента на более злокачественный вариант.

Мультифокальная - проявляется в виде множественных очагов в костях, похожих друг на друга. Не ясно до конца, появляются ли они сразу, или происходит быстрое метастазирование из одного очага. Прогноз заболевания фатальный.

Экстраскелетная остеосаркома - редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся продукцией остеоида или костной ткани, иногда вместе с хрящевой тканью - в мягких тканях, чаще всего, нижних конечностей. Но встречаются и поражения других областей, таких как гортань, почки, пищевод, кишечник, печень, сердце, мочевой пузырь и др. Прогноз заболевания остается плохим, чувствительность к химиотерапии очень низкая. Диагноз экстраскелетной остеосаркомы может быть установлен только после исключения наличия костных очагов опухоли.

Мелкоклеточная остеосаркома - высокозлокачественная опухоль, по своему морфологическому строению отличается от других вариантов, что определяет и ее название. Наиболее часто эта опухоль локализуется в бедренной кости. Мелкоклеточная остеосаркома (дифференциальный диагноз с другими мелкоклеточными опухолями) обязательно продуцирует остеоид.

Остеосаркома таза - несмотря на улучшение общей выживаемости при остеосаркоме, имеет очень плохой прогноз. Опухоль характеризуется быстрым и широким распространением в ткани и вдоль них, так как, в силу анатомического строения таза, не встречает на своем пути значительных фасциальных и анатомических барьеров.

Стадирование (Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA, 1980, США)

Стадия IA - Высокодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером, препятствующим распространению опухоли. Отсутствие метастазов

Стадия IB - Высокодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов

Стадия IIA - Низкодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером. Отсутствие метастазов.

Стадия IIB - Низкодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов.

Стадия III - Наличие регионарных и отдаленных метастазов, вне зависимости от степени дифференцировки опухоли

Главным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью. Боль тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным симптомом являются ночные боли. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем 3 месяца.

Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей. Наиболее частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного сустава- дистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев (Рис.12-2).

Остеосаркома обладает огромной тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту установления диагноза 10%-20% пациентов уже имеют макрометастазы в легких, выявляемые рентгенологически. Но уже около 80% пациентов к моменту установления диагноза имеют микрометастазы в легких, не выявляемые рентгенологически, но видимые при компьютерной томографии. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие зоны метастазирования- кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.

Остеосаркома обладает и локальным агрессивным ростом, может распространяться на эпифиз и близлежащий сустав (чаще всего поражаются коленный и плечевой суставы), распространяясь вдоль внутрисуставных структур, через суставной хрящ, через перикапсулярное пространство, или, прямым путем, вследствие патологического перелома, и образовывать не прилежащие к ней очаги- сателлиты - "skip"-метастазы.

1. Полное рентгенологическое исследование.
Это исследование позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии.

Рентгенологические признаки остеосаркомы (Рис.12-3):
-метафизарная локализация в длинных трубчатых костях;
-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;
-очаги патологического остеобразования в мягких тканях;
-нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" или "треугольника Кодмена";
-игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости);
-рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы (Рис.12-4).

Но множество рентгенологических находок могут вводить в заблуждение:
-высокодифференцированная опухоль;
-литические очаги или очаги с минимальным склерозом;
-ограничение очага костномозговым каналом;
-нетипичная периостальная реакция;
-редкая интраоссальная локализация;
-редкая скелетная локализация (мягкие ткани, череп, ребро и т.д.).

2. Морфологическое исследование опухоли.
Одной из частых причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома. Поэтому биопсия должна проводиться хирургом и предпочтительнее проводить трепанобиопсию, нежели ножевую биопсия (для максимальной защиты прилежащих к опухоли тканей от контакта с биоптатом).

3. Остеосцинтиграфия (ОСГ) с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге достаточно точно коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию.

4. Компьютерная томография (КТ) очага- позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически.

5. Магнито-резонансная томография (МРТ).
Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции. В настоящее время МРТ проводится с контрастом, содержащим гадолиниум, который накапливается по периферии опухоли, четко отграничивая ее (Рис. 12-5).

В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.

6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.

Факторы прогноза (по данным исследований COSS-77 -91)

1. Определение объема опухолевой массы.
Производится до начала лечения.
Для опухолей эллипсоидной формы: длина х ширина х толщина х 0,52
Для опухолей дискретного типа: длина х ширина х толщина х 0,785

Пациенты распределяются по группам, в зависимости от объема опухолевой массы:
1 группа - 70 мл и менее - благоприятная.
2 группа - 71 - 150 мл - промежуточная.
3 группа - более 150 мл - высокого риска.

При объеме опухоли более 200 мл у половины больных развиваются вторичные метастазы.

2. Гистологический ответ опухоли на химиотерапию.
Этот показатель выражается в процентном содержании живых опухолевых клеток во всей опухолевой ткани, которая удаляется во время операции после проведенной предоперационной химиотерапии (ХТ). Гистологический ответ опухоли на ХТ определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения. В зависимости от количества живых опухолевых клеток определяются 6 степеней гистологического ответа (Grad.n.Salzer- Kuntschik, Wien):
I - полное отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток;
II - единичные живые опухолевые клетки или участок с живыми опухолевыми клетками 50% живых опухолевых клеток;
VI - нет ответа на химиотерапию.

Вспомогательные прогностические факторы:
-уровень щелочной фосфатазы (высокий уровень ухудшает прогноз заболевания)
-локализация опухоли (центральная локализация и проксимальная часть бедра - наиболее неблагоприятные локализации).

Распределение больных по группам риска (в зависимости от них определяется степень интенсивности лечения) - (COSS-96).

Группа низкого риска - пациенты с объемом опухоли 70 мл и менее, независимо от степени гистологического ответа опухоли на ХТ (выживаемость в этой группе при адекватном лечении составляет 97%).

Группа высокого риска - с объемом опухоли более 150 мл при 5 и 6 степени гистологического ответа (выживаемость при стандартном лечении составляет 17%).

Стандартный риск - все остальные (выживаемость - 67%)

Каждая группа риска требует определенной терапии- более длительной и интенсивной при высоком риске, и менее интенсивной - в группе низкого риска.

До недавнего времени лечение остеосаркомы ограничивалось операцией (в частности, ампутацией конечности). Но, несмотря на это, выживаемость была крайне низкой - 15%-20%. Значительный прогресс в лечении достигнут в последние два десятилетия в результате развития адъювантной химиотерапии, а также технических средств диагностики.

Важнейшие компоненты лечения остеосаркомы.

1. Предоперационная химиотерапия всегда является первым этапом лечения и дает определенные преимущества:
-улучшение системного тумор-контроля - подавление микрометастазов в легких;
-улучшение контроля первичного очага, что расширяет возможности реконструктивных операций на конечностях;
-возможность объективно оценить гистологический ответ опухоли на химиотерапию, что часто определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения.

2. Операция - второй обязательный этап лечения.
Развитие возможностей современной хирургии, а также средств контроля первичного опухолевого очага, позволяют улучшить качество жизни пациентов, применяя органосохраняющие операции. Большое распространение в мире получила имплантация эндопротеза суставов, а также замена резецированного участка кости ауто- и аллотрансплантатом. Однако, проведение органосохраняющих операций не всегда возможно по определенным причинам:
-поражение опухолью сосудисто-нервного пучка;
-патологический перелом (в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к сохранению конечности);
-неправильно выбранное место проведения биопсии;
-инфицирование места биопсии;
-слишком молодой возраст больного (так как существует большой резерв роста конечностей); но для верхних конечностей это не имеет значения;
-предшествующие операции с обсеменением мягких тканей;
-большие размеры опухоли со значительным вовлечением в процесс мягких тканей.

Наличие метастазов при современном лечении не является противопоказанием к органосохраняющей операции.

При невозможности органосохраняющей операции производится ампутация с последующим протезированием конечности. Ампутация при современном протезировании оставляет большие возможности для ведения активного образа жизни и даже занятий спортом.

3.Послеоперационная химиотерапия - проводится с учетом гистологического ответа опухоли на химиотерапию (продолжение лечения, либо смена схемы терапии, либо прекращение терапии).

Вопрос проведения лучевой терапии дискутируется в отечественной литературе. Однако в большинстве крупнейших зарубежных клиник этот вопрос решен не в пользу данного метода лечения. В качестве примера приведем 20-летний опыт проведения предоперационной лучевой терапии с последующей операцией в детской клинике St. Jude (Мемфис, США): 84 пациента получали предоперационную ЛТ, 61 - не получали ЛТ. 5-летняя выживаемость (без ХТ) составила менее 20% в обеих группах больных.

В настоящее время развитие метастазов не предопределяет фатальный исход заболевания. Уровень современной торакальной хирургии позволяет удалить большое количество метастазов, проводя субсегментарную резекцию. При этом также используется предоперационная ХТ с определением гистологического ответа опухоли на лечение. В качестве химиопрепаратов 2-й линии используется карбоплатин и этопозид. Применение этих препаратов и радикальное удаление метастазов позволяют добиться 5-летней выживаемости у 55% больных со вторичными легочными метастазами (COSS-96).

При неэффективности стандартной ХТ используется высокодозная ХТ с применением колониестимулирующего фактора и пересадкой периферических стволовых клеток

В настоящее время производятся попытки применения других препаратов, помимо ХТ:

Липосомальный мурамил-трипептид - синтезированный липофильный аналог мурамил-дипептида. Он инкапсулирован на липосомах и имеет избирательную тропность к легочным макрофагам и циркулирующим моноцитам, активируя их и придавая им тумороцидные свойства

Верапамил и циклоспорин А - по данным ряда исследователей, снижают экспрессию Р-гликопротеина в опухоли, тем самым улучшая усваиваемость опухолевыми клетками химиопрепаратов. Отмечен хороший эффект применения этих препаратов вместе с ифосфамидом и этопозидом при распространенных формах остеогенной саркомы.

Остеосаркома — высокозлокачественная опухоль, которая гистогенетический связана с примитивной мезенхимой или камбиальным резервом, обладающим потенцией к костеобразованию. Местом первичной опухоли являются преимущественно метафизы длинных трубчатых костей. Наиболее поражаемый возраст 2-я декада жизни. Ранними симптомами являются связанная с нагрузкой боль, часто расценивающаяся как последствие небольшой травмы, а позже появляется пальпируемая опухоль.

ОС у детей составляет до 4,5% всех костных опухолей и дисплазии и около 70% всех ЗО костей. На момент диагностики у 20-25% детей с ОС определяются отдалённые метастазы. Наиболее часто метастазами поражаются легкие и кости. Примерно 70-80% больных имеют метастазы, которые клинически не выявляются при первичной диагностике. Т.о., можно считать ОС детского возраста первично-диссеминированным процессом.

Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования. Цитологическая и/или гистологическая верификация диагноза.

Диагностика

Ведущим проявлением заболевания является всё возрастающая боль в пораженном регионе. В большинстве случаев локальная припухлость появляется не сразу, но позже отмечается вместе с ограничением свободы движений в прилегающем суставе. У некоторых пациентов появляется патологический перелом в кости, как первое проявление заболевания. Общие симптомы в большинстве случаев отсутствуют, а их наличие указывает на прогрессирующее метастазирование. В анамнезе заболевания предшествует травма.

- рентгенография пораженной кости;
- КТ или МРТ пораженных костей, грудной клетки;
- сканирование скелета;
- ЭКГ;
- определение остроты слуха до начала химиотерапии.

 Рентгенографическое исследование органов грудной клетки для исключения метастатическогопоражения легких.

 Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

3. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли.

6. Неспецифическими маркерами опухоли служит повышение уровня щелочной фосфатазы (неблагоприятный прогностический критерий) или ЛДГ.

3. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких и КТ.

6. Открытая инцизионная биопсия или трепанбиопсия для гистологического подтверждения опухоли и ИГХ (иммуногистохимическое исследование).

7. Неспецифическими маркерами опухоли служит повышение уровня щелочной фосфатазы (неблагоприятный прогностический критерий) или ЛДГ.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- ОАМ;
- определение уровня мочевины, креатинина, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы и общего билирубина в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Как и при других злокачественных опухолях у детей, терапию рекомендуется проводить в специализированных клиниках. Химиотерапия является необходимой из-за высокой частоты оккультной диссеминации и показана вследствие её доказанной эффективности. В предоперационном периоде можно уменьшить размер опухоли и тем самым облегчить и обезопасить проведение резекции. Лучевая терапия имеет только ограниченную эффективность. Широкая резекция/ ампутация является общепринятым стандартным оперативным методом удаления и контроля первичной опухоли.

- цисплатин: 100 мг/м 2 , доксорубицин: 40 мг/м 2 , на инфузионных растворах в количестве 3,0 л/м 2 .

При выборе способа оперативного вмешательства необходимо принимать во внимание, кроме возможностей и возраста ребенка, локальное распространение опухоли и её ответ на терапию, а так же индивидуальные особенности в каждом данном случае.

1. При III-IV степени патоморфоза и размеры опухоли до 10 см проводится органосохранная операция с эндопротезированием или другие виды сохранных операций.

2. При I-II степени патоморфоза, или прогрессировании процесса на фоне лечения, проводится калечащие операции в виде ампутации и зкзартикуляции.

1. При 3-4 степени патоморфоза проводится системная химиотерапия, аналогично предоперационной, до 6-8 циклов, с 3-х недельными перерывами.

2. При 1-2 степени патоморфоза, при прогрессировании процесса или при метастазах проводится химиотерапия по схеме:

Предоперационная ВДМТ: 5–12 мг/м 2 , разведенный в 1,0л - 5% растворе глюкозы, в течение 4 часов, в/в + параллельно бикарбонат натрия – 1,0 л, в/в, оральная гидратация – 1400-1600 мл/м 2 /сут.

Кальция фолинат: 10-15 мг/м 2 - каждые 6 часов х 10 раз (начинают через 20 часов после ВДМТ) или до уровня метотрексата не составить 1,0 х 10/7 моль/л.

По показаниям можно включить в схему винкристин: 1,5 мг/м².

Лучевая терапия

Для резектабельных остеосарком лучевая терапия в настоящее время не применяется, поскольку с её помощью локальный контроль даже в комбинации с химиотерапией достигается не с такой же степенью надежности, как после оперативной терапии опухоли.

Казуистические наблюдения в литературе сообщают, однако, что лучевая терапия в сочетании с эффективной ХТ в отдельных случаях может дать продолжительный локальный контроль опухоли.

При неоперабельной первичной опухоли, а также в отдельных случаях в качестве дополнительной подготовки к резекции наряду с химиотерапией лучевая терапия может оказаться полезной.

При отказе от хирургического лечения, а так же при метастазах в лёгких, лучевая терапия может применяться с паллиативной целью.

Европейское межгрупповое исследование по остеосаркоме (1993-2002) - при локализованной форме ОС конечностей предложены следующие схемы:

 Лейковорин: 15 мг/м 2 , в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

– Кальция фолинат: 8 мг/м 2 , в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

– Кальция фолинат: 15 мг/м 2 , в/в струйно каждые 6 часов спустя 24 часа от начала инфузии метотрексата, 10-12 введений.

Протокол характеризуется тем, что к традиционной ПХТ комбинациями с платиной, доксорубицином, ифосфамидом и хирургическому лечению включают иммунотерапию ПЭГ-интерфероном на каждом курсе.

Дальнейшее ведение: рентгенография через каждые 3 мес. - в первый год, и через 6 мес.- второй год. В последующие 5 лет: через каждые 6 мес.

Больным с метастазами в легких при первичной диагностике необходимо проводить КТ органов грудной клетки через такие же интервалы. Реабилитация, протезирование.

Критериями эффективности проведенного лечения является отсутствие рецидива основного процесса и отсутствие метастазирования в другие органы.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановая. Наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследований.

Информация

Источники и литература

Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.
Информация

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием костной ткани, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом остеосаркомы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом остеосаркомы) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных остеосаркомой после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов остеосаркомы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами остеосаркомы в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом остеосаркомы) х 100%.

Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или по мере поступления новых методов имеющих уровень доказательности.

Остеосаркомой называется злокачественная остеогенная опухоль, состоящая из неопластических клеток, которые продуцируют остеоид или субстанцию гистологически не отличимую от него хотя бы в одном поле зрения [1]. Согласно классификации ВОЗ, выделяют несколько вариантов:

1. Центральная остеосаркома (low-grade).

2. Классическая (конвенциональная) остеосаркома.

3. Телангиэктатическая остеосаркома.

4. Мелкоклеточная остеосаркома.

5. Вторичная остеосаркома.

6. Параостальная остеосаркома.

7. Периостальная остеосаркома.

8. Поверхностная остеосаркома (high-grade).

Классическая остеосаркома — это внутрикостная злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют кость. Считается первичной, если развивается в неизмененной кости, и вторичной, если развивается на фоне облучения, болезни Педжета и др.

Классическая остеосаркома является наиболее частой первичной саркомой высокой степени злокачественности (high-grade) с поражением костей [2]. Несмотря на это, в структуре всех злокачественных опухолей, возникающих у населения США, она составляет менее 1% [2, 3]. Частота возникновения от 10 до 26 новых случаев на 1 млн населения планеты в год [4]. Имеет бимодальное возрастное распределение. Первый пик в возрастной группе 10—14 лет, второй — в возрасте старше 40 лет. Крайне редко встречается у детей в возрасте до 5 лет [5]. Гендерное распределение в пользу мужского населения с соотношением 1,35:1. Как результат злокачественной трансформации болезни Педжета встречается приблизительно в 1% случаев, чаще у больных с множественным поражением костей, с пиком на 7-й декаде жизни и составляет до половины всех случаев остеосарком у пациентов старше 60 лет. Остеосаркома является самой частой саркомой, индуцированной облучением (2,7—5,5% всех остеосарком), чаще у пациентов старше 40 лет. Реже ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей (фиброзная дисплазия, простая костная киста) и металлическими протезами. В исследовании L. Mirabello и соавт. [3] первичная остеосаркома составила 88%, вторичная — 10% и как следствие болезни Педжета — 2%. Описаны случаи вторичной остеосаркомы у детей после комплексного лечения острого лимфобластного лейкоза и гамма/дельта-Т-клеточной лимфомы [6].

Клинически проявляется прогрессивным увеличением объема пораженной части тела. Беспокоит глубокая нарастающая боль, иногда в течение нескольких недель или месяцев. Кожа над опухолью может быть гиперемированной, отечной, с подчеркнутым венозным рисунком. В запущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над опухолью (рис. 1). Из-за большого объема поражения могут быть ограничены движения в соответствующем суставе, выпот в полость сустава. Иногда отмечаются потеря массы тела и кахексия. В 5—10% наблюдений регистрируются патологические переломы. Есть данные, что у детей в возрасте до 5 лет чаще встречается диафизарная локализация, заболевание протекает агрессивнее и хуже отвечает на проводимую химиотерапию [13].

Рис. 1. Классическая остеосаркома плечевой кости с поражением мягких тканей плеча и обширным язвенным дефектом кожи. Мальчик, 9 лет.

Рентгенологическая картина при классической остеосаркоме может варьировать в широких пределах. Обычно определяется большая опухоль, разрушающая надкостницу и пораженную кость (литический компонент), плохо ограничена, с массивным мягкотканным компонентом (рис. 2). Часто обнаруживается так называемый облаковидный паттерн (cloud-like) из-за неравномерной оссификации опухоли. Большинство опухолей у детей, возникающих в метафизарной зоне, вовлекают в патологический процесс ростовую пластинку, что усложняет хирургическую резекцию и приводит к нарушению синхронного роста конечности [9].

Рис. 2. Классическая остеосаркома дистального эпифиза и метафиза большеберцовой кости. Определяется разрушение надкостницы, хорошо виден мягкотканный компонент опухоли.

При макроскопическом исследовании остеосаркома обычно более 5—10 см в наибольшем измерении, с поражением метафизарного отдела кости, расположена интрамедуллярно, серовато-белого цвета, неоднородная (рис. 3). Интенсивно минерализованные участки костной плотности, зоны, содержащие ткань с хондродифференцировкой, на разрезе с характерным блеском, хрящевой плотности. Могут встречаться муцинозные очаги при наличии миксоидного матрикса. Часто обнаруживаются кровоизлияния, очаги некроза и кистозные изменения. При разрушении опухолью надкостницы мягкотканный компонент чаще плохо ограничен. При вторичной остеосаркоме наблюдается аналогичная макроскопическая картина.

Рис. 3. Классическая остеосаркома проксимальной части плечевой кости. На распиле определяется утрата нормальной структуры в области головки и верхней трети диафиза.

Рис. 4. Опухоль растет по костномозговым пространствам, замещая последние, окружает и разрушает нормальные костные трабекулы. Окраска гематоксилином и эозином. ×250.

В соответствии со специфическими гистологическими признаками, согласно классификации ВОЗ 2013 г. [12], классическая остеосаркома подразделяется на несколько гистологических вариантов:

1) остеобластический (включая склерозирующий);

4) богатый гигантскими клетками (гигантоклеточный);

Однако, несмотря на выделение данных гистологических вариантов, не выявлено различий в течении и прогнозе заболевания [9]. В пределах одной опухоли чаще всего обнаруживаются остеобластический, хондробластический и фибробластический варианты. Гистологический подтип определяется исходя из преобладающего паттерна в опухоли. Остеобластический вариант встречается в 76—80% случаев, хондробластический — в 10—13%, фибробластический — в 10%.

Рис. 5. Классическая остеосаркома, остеобластический вариант. Клетки опухоли крупные, плеоморфного вида. Между неопластическими клетками определяется гомогенное слабоэозинофильное вещество (патологический остеоид). Окраска гематоксилином и эозином. ×250.

При хондробластическом варианте преобладают зоны с хондродифференцировкой в виде неопластического гиалинового хряща (high-grade) (рис. 6). Могут быть миксоидные участки, чаще при поражении челюстей. Неопластические клетки с фенотипом хондроцитов, с выраженной клеточной атипией лежат в лакунарных пространствах хрящевого гиалинового матрикса или располагаются поодиночке или в виде тяжей в миксоидном матриксе. Хрящевой компонент может быть преобладающим или обнаруживаться в виде отдельных очагов.

Рис. 6. Классическая остеосаркома, хондробластический вариант. Преобладающая часть матрикса с хондроидной дифференцировкой. Окраска гематоксилином и эозином. ×250.

При фибробластическом варианте неопластические клетки обычно веретеновидной формы, реже имеют эпителиоидный фенотип. В большинстве случаев выражена клеточная атипия. Клетки опухоли ассоциированы с экстрацеллюлярным коллагеном, вместе с которым часто образуют сториформный паттерн (ранее известный как вариант, напоминающий злокачественную фиброзную гистиоцитому). Клетки с фибриллярной эозинофильной цитоплазмой, миофибробластической дифференцировкой. Остеокластоподобные многоядерные клетки не являются истинными клетками опухоли и могут быть обнаружены в разных полях зрения в разной концентрации.

При варианте, богатом гигантскими клетками, в ткани опухоли выявляется большое количество гигантских многоядерных остеокластопободных клеток, которые по сути дела не являются неопластическими.

При остеобластомаподобном варианте неопластические клетки отчетливо окружают остеоид и неопластическую костную ткань, напоминая строение остеобластомы.

При эпителиоидном варианте обнаруживаются крупные полигональные неопластические клетки с эпителиоидной морфологией (рис. 7).

Рис. 7. Классическая остеосаркома, эпителиоидный вариант. Преобладают крупные клетки опухоли с эпителиоидной морфологией, высокой митотической активностью. Окраска гематоксилином и эозином. ×250.

Хондробластомаподобный вариант напоминает по гистологическому строению хондробластому, однако характеризуется инвазивным характером роста и клеточной атипией.

Больные с классической остеосаркомой обычно получают предоперационную химиотерапию. Следовательно, важной задачей для патолога является адекватная оценка индуцированных посттерапевтических изменений в ткани опухоли, так как это один из значимых прогностических факторов, определяющих общую и безрецидивную выживаемость (рис. 8). Хорошим ответом является обнаружение менее 10% живой опухоли от ее общего объема.

Рис. 8. Классическая остеосаркома ребра, остеобластический вариант, после блока предоперационной химиотерапии. Индуцированный посттерапевтический патоморфоз 2-й степени: на фоне выраженных склеротических изменений определяется более 50% витальной опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. ×150.

При иммуногистохимическом исследовании остеосарком не выявлено специфических маркеров, позволяющих достоверно проводить дифференциальную диагностику с другими неопластическими костными поражениями. Может наблюдаться экспрессия таких маркеров, как S-100 Protein, Osteocalcin, Osteonectin, SMA, NSE и CD99. Следует помнить, что в ряде случаев встречается реакция с эпителиальными маркерами (panCK AE1/AE3 и EMA), что может приводить к диагностическим ошибкам.

При электронной микроскопии клетки опухоли имеют признаки мезенхимальных клеток с выраженной сетью эндоплазматического ретикулума. Ядро может располагаться эксцентрично, хорошо различим аппарат Гольджи. Матрикс содержит коллагеновые фибриллы, в которых обнаруживаются депозиты кристаллов гидроксиапатита. Последний признак может быть полезным в дифференциальной диагностике с саркомой Юинга, метастатической карциномой, меланомой и лимфомой.

Большинство классических остеосарком имеет комплексные (3 и более) хромосомные аберрации как количественные, так и структурные. Модальное число хромосом (общее количество хромосом) патологического клона очень вариабельно. Часто можно обнаружить сосуществование множества как родственных, так и неродственных клонов. Изменчивость хромосомных аберраций от клетки к клетке отражает тем самым высокий уровень генетической нестабильности и гетерогенности данного типа опухоли. В связи с этим крайне затруднительно получить полный кариотип опухоли, используя только метод стандартного кариотипирования (метод дифференциальной окраски хромосом).

В настоящее время для изучения генетического профиля остеосарком используют новые методы: сравнительной геномной гибридизации (CGH — comparative genomic hybridization), секвенирования (в частности, для определения однонуклеотидного полиморфизма — SNP — single nucleotide polymorphism), определения потери гетерозиготности (LOH — loss of heterozygosity).

Повторяющиеся амплификации и увеличения копийности определенных участков ДНК были выявлены на нескольких определенных регионах хромосом: 1p36, 1q21−22, 6p12−21, 8q21−24, 12q11−14, 17p11−13, 19q12−13. Реже встречаются потери генетического материала регионов 3q13, 8p21, 9p13, 13q14 [14].

Частая делеция или потеря гетерозиготности участка 3q13 является специфичной аберрацией для остеосарком (в настоящий момент описана также только при раке яичника). В данном регионе картирован ген — онкосупрессор LSAMP (gene limbic system-associated membrane protein), регулирующий пролиферацию клеток и предположительно играющий ведущую роль в патогенезе развития опухоли. Имеется тенденция к ассоциации делеции 3q12 с прогрессией и плохим прогнозом заболевания [15].

Большинство наиболее широко описанных и часто встречающихся амплификаций или увеличений числа копий генов при остеосаркоме ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и прогрессией заболевания. Амплификация и увеличение копийности региона 6p12−21 встречается в 40—50% случаев данного варианта опухоли. Потенциальным таргетным геном данного региона является ген RUNX2, участвующий в дифференцировке остеобластов. Высокий уровень экспрессии RUNX1 также ассоциирован с плохим ответом на терапию [12].

Амплификация и увеличение числа копий региона 8q21−24 с картированным на нем геном MYC наблюдается в 45—55%. Однако гиперэкспрессия MYC наблюдается в 15% случаев [12, 14].

Амплификация гена CDK4 (cyclin-dependent kinase 4 gene), локализованного в регионе 12q13−14, встречается в 10% случаев. Делеция гена CDKN2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A) на участке 9p21 выявляется в 15% случаев при классических остеосаркомах.

Делеция или потеря гетерозиготности генов-онкосупрессоров RB1 (retinoblastoma 1) (регион 13q13) и TP53 (tumor protein p53) (регион17p), конституциональная инактивация которых ассоциирована с врожденной ретинобластомой и синдромом Ли-Фраумени, соответственно встречается также в 35—40% случаев спорадических классических остеосарком [12, 14].

Дифференциальную диагностику классической остеосаркомы следует проводить с остеобластомой, хондросаркомой, дедифференцированной хондросаркомой, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующим миозитом, саркомой Юинга, аневризмальной костной кистой, фибросаркомой, причудливой параостальной остеохондроматозной пролиферацией [7].

Классическая остеосаркома характеризуется локально агрессивным ростом и быстрой гематогенной диссеминацией. Метастатическое поражение легких является наиболее частым (рис. 9). Описаны единичные случаи метастазирования остеосаркомы в желудок [16].

Рис. 9. Метастаз классической остеосаркомы в легком. Окраска гематоксилином и эозином. ×70.

В первой половине ХХ века 5-летняя выживаемость составляла не выше 20%. Одним из основных методов лечения была ампутация, однако многие пациенты умирали от метастатического поражения легких. В 70-е годы ХХ века 5-летняя выживаемость при локализованных формах остеосарком повысилась и стала порядка 60—70% [3]. Данное обстоятельство связано с началом применения химиотерапии в сочетании с усовершенствованием хирургической тактики. Некоторые авторы приводят более высокие цифры общей (75%) и бессобытийной (65%) 5-летней выживаемости при адекватной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением при отсутствии метастазов [9]. Однако при метастатическом поражении 5-летняя выживаемость составляет 25—30% по настоящее время, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%. Хуже прогноз при центральной локализации метастазов [17]. Причем при радикальном иссечении метастазов в легких выживаемость колеблется на уровне 12—23%, а при отсутствии метастазэктомии всего 2,6% [4]. R. Nagarajan и соавт. [18] проследили выживаемость детей с остеосаркомой на протяжении более чем 20 лет. По их данным, у детей в возрасте 5 лет с остеосаркомой 20-летняя выживаемость составила 88,6%. Лучевая терапия при остеосаркомах не имеет значимой эффективности, а в ряде случаев может приводить к развитию вторичных индуцированных облучением злокачественных опухолей. Однако некоторые авторы рекомендуют лучевую терапию в случаях нерезектабельных остеосарком [9].

Читайте также: