Остеоартроз коллагенозы подагра реферат

Обновлено: 05.07.2024

Название болезни - подагра - известно, пожалуй, каждому. Но при появлении первых симптомов подагрического артрита о ней мало кто вспоминает. Бывает, что после праздничных возлияний или обильного стола на корпоративе может возникнуть внезапная боль в ногах - она рискует оставаться неузнанной до появления первых тофусов. Именно эти узлы, уродующие суставы конечностей, в обиходе и считают главным признаком подагры. Но эти уплотнения в подкожной клетчатке возникают не скоро, через 5-10 лет после начала болезни.

Меж тем, подагрический артрит настигает каждого 20-го человека пожилого возраста и может быть предвестником других, еще более серьезных заболеваний. Давайте же разберемся, что представляет собой это заболевание и как с ним можно бороться.

Что происходит с суставами при подагрическом артрите

Будучи метаболическим нарушением, подагра сопряжена с недостаточным выведением почками мочевой кислоты. Из-за этого продукты распада начинают накапливаться в крови (в частности, в плазме) вызывая гиперурикемию. Сама по себе гиперурикемия не означает начало подагры - она может возникать вследствие злоупотребления жирной пищей или физических перегрузок. Однако эта патология вызывает поражение почечных клубочков и постепенно приводит к поражению почек и, как следствие, подагрическому артриту. Игнорировать симптомы подагрического артрита нельзя - они как бы предупреждают больного о еще более серьезных осложнениях. Так, избыточное содержание мочевой кислоты в крови отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой системе, повышая риск инфаркта и инсульта.

Со временем однозамещенный урат натрия кристаллизуется в суставах, почках, на лбу, мочках ушей и в других тканях через 5-6 лет после начала болезни, провоцируя уплотнение соединительной ткани (тофусы). Тофусы со временем могут нарастать на пораженных участках целыми гроздьями, снижая качество жизни пациентов и требуя лечения подагрического артрита препаратами.

Часто последствием подагрических узлов становится воспаление околосуставных сумок и сухожилий. Оно вызывает не только болезненность в суставе, но и постепенно приводит к ограничению его подвижности. Подагре сопутствуют обширные эрозии суставных поверхностей, вызванные кальциевыми отложениями в прилегающих тканях, а также нарушение образования и разрушения костной ткани.

Заболевание также приводит к образованию в почках конкрементов (мочекислых камней), хроническому воспалительному процессу и почечным коликам.

Группа риска по подагрическому артриту

Подагра является заболеванием с выраженной коморбидностью, т.е., часто сопутствует другим хроническим заболеваниям, таким как сахарный диабет II-го типа, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые патологии, болезнь Гирке, хроническая почечная недостаточность. Решая вопрос как лечить подагрический артрит, нельзя оставлять без терапии данные патологии.
Помимо упомянутых факторов, повышенный риск подагрического артрита создает:

избыточное потребление пищи с пуринами - химическими предшественниками мочевой кислоты;

наличие аутоиммунных заболеваний и проблем с мочеполовой системой;

шоковое состояние и стресс (в т.ч. вследствие переутомления);

прием лекарственных средств, которые повышают выработку мочевой кислоты;

высокоуглеводная диета, в особенности, с активным потреблением полуфабрикатов;

недостаточное или несбалансированное питание;

Отмечается, что мужчины после 40 лет нуждаются в лечении подагрического артрита примерно в 12 раз чаще женщин.

Симптомы подагрического артрита

Симптомы и лечение подагрического артрита могут различаться в зависимости от периода заболевания подагрой - латентного, острого или хронического. И если во время латентной стадии раскрыть заболевание помогает только биохимический анализ крови или мочи, то острый подагрический приступ пропустить невозможно. Приступы происходят нерегулярно, интервалы между ними варьируются от пары недель до года и более. Для подагры характерны боли при движении и нажатии на ткани вокруг пораженного сустава: негативная симптоматика обычно возрастает ночью.

Болезнь, как правило, поражает мелкие суставы конечностей, в 9 из 10 случаев первым страдает большой палец ноги.

Клиническая картина подагрического артрита в хронической стадии (когда боли длятся 3 месяца и более) подразумевает наличие обострений и ремиссий. На поздних стадиях наблюдается деформация пораженных суставов и конечностей.

Кстати, уровень уратов в крови может оставаться низким даже невзирая на солидные отложения в суставах, ушах и прилегающих тканях.

Важно: артрит и остеоартроз способствует локализации подагрических поражений сустава в затронутых ими участках. В этом случае особенно важна дифференциальная диагностика двух заболеваний, которую может провести только врач.

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит возникает как следствие гиперурикемии, протекающей бессимптомно. Одновременно с ним может возникать почечнокаменная болезнь. При отсутствии лечения — это состояние уже через 3-4 года может привести к частым пиелонефритам, нефросклерозу и почечной недостаточности. К симптомам этого патологического состояния относится:

лихорадка, которая сопровождается сильной болью и воспалением в суставах;

1-й день болей наиболее мучителен;

кожа над больным суставом краснеет и становится горячей;

сустав большого пальца ноги (первый плюснефаланговый) опухает и сильно болит;

асимметричные отеки суставов.

Симптомы и лечение острого подагрического артрита должен устанавливать врач при пальпации, рентгенографии и посеве синовиальной жидкости.

Как лечить подагрический артрит

Являясь, по сути, одним из хронических артритов, подагрический поддается лечению гораздо лучше, чем другие заболевания суставов. И хотя полное излечение невозможно, метаболические нарушения можно контролировать при помощи медикаментозной, физиотерапии и диеты.

Схема лечения определяется индивидуально. Она может включать меры по купированию обострения и болевых приступов, профилактике рецидива, устранению дискомфорта от хронического заболевания

Если подагрический артрит у пациента не имеет генетической этиологии и не связан с другими хроническими заболеваниями, ее течение полностью зависит от соблюдения больным терапевтического режима, в частности, рациона со сниженным содержанием пуринов.

Также рекомендован регулярный контроль уровня мочевой кислоты и курсовый прием энтеросорбентов. Хирургически подагру не лечат, однако при чрезмерном нарастании тофусов может проводиться небольшая операция для удобства пациента.

Клинические рекомендации при подагрическом артрите обязательно включают избавление от лишнего веса.

Лечение подагрического артрита медикаментами

Комплексная схема лечения подагрического артрита медикаментами включает противовоспалительные средства (стероидные или нестероидные - в зависимости от состояния), урикодепрессивные, урикозурические и уриколитические препараты. После снятия воспаления первоочередной задачей терапии становится стимуляция выделительной функции почек, благодаря чему уровень мочевой кислоты в организме пациента снижается.

Физиотерапия в лечении подагры

Физиотерапевтические методики для лечения подагрического артрита в первую очередь направлены на облегчение болевых симптомов, стимуляцию обменных процессов в тканях. Наилучший эффект демонстрирует:

УФ-облучение в эритемных дозах;

УВЧ-терапия малой интенсивности;

Если упомянутые виды терапии больному противопоказаны, возможно лечение пиявками.

Диета при подагрическом артрите

Диета играет ведущую роль в дискуссиях о том, как лечить подагрический артрит. Чтобы держать симптомы подагрического артрита под контролем, крайне важно соблюдать низкоуглеводную диету с минимальным уровнем пуринов. И хотя эти соединения содержатся во всех без исключения продуктах питания, важно исключить их главные источники:

мясные, рыбные и другие бульоны;

томаты, картофель и другие пасленовые растения;

бобовые (в особенности, фасоль, горох, чечевицу).

Потребление мяса и рыбы нужно снизить, насколько возможно. В качестве источников белка при противоподагрической диете используется молоко и кисломолочные продукты, яйца. Рекомендуется минимизировать потребление шоколада, грибов, а также фруктозы.

Под запретом находится и все жареное. Предпочтение стоит отдавать блюдам, приготовленным на пару, а также путем тушения или варки. Алкоголь необходимо полностью исключить,он не только вызывает гиперпродукцию уратов, но и снижает действенность лечения подагрического артрита препаратами. Помните, что алкоголь - один из главных “провокаторов” обострения.

Ни в коем случае нельзя голодать. Потребление жидкости (от 2 л в сутки) должно включать минеральную и очищенную воду, зеленый чай, несладкие морсы для профилактики мочекислых почечных камней.

Соблюдение диеты помогает существенно снизить потребность больного в лечении подагрического артрита медикаментами.

Лечение острого периода подагры

Как правило, симптомы при лечении острого подагрического артрита снимаются при помощи НПВП (таких, как Нимесил, Мелоксикам, Артрадол). Важен домашний режим. При значительном воспалительном процессе врач может назначить внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов. Их бесконтрольное применение чревато усугублением состояния, проблемами с эндокринной и пищеварительной системой.

Также при пиковых показателях мочевой кислоты в крови эффективен плазмафарез - удаление плазмы крови с токсическими компонентами. Он помогает устранить воспаление в околосуставных тканях, снижает выраженность суставного синдрома, способствует рассасыванию тофусов. Курсы экстракорпоральной гемокоррекции проводятся не чаще, чем с интервалом 6-8 месяцев.

При обострении, особенно, первом, рекомендовано стационарное лечение подагрического артрита в ревматологическом отделении, а также наблюдение нефролога. Ни в коем случае нельзя ждать пока “само пройдет” !

Учебно-методическое пособие.— СПб. Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014.– 31 с.

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

В учебно-методическом пособие рассматривается классификация, современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении подагры и остеоартроза.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

© Н.Г. Барабанова, 2014 г

2. Контингент учащихся:студенты 5 курса лечебного факультета

3. Продолжительность занятия:4 часа

4. Структура:

1. Определение, классификация, этиология и патогенез подагры

2. Клинические формы, диагностика и дифференциальная диагностика подагры

3. Современные подходы к лечению различных клинических форм подагры и прогноз заболевания

4. Остеоартроз: современные представления об этиологии и патогенезе

5. Классификация, клиника и диагностика при остеоартрозе разных локализаций

6. Лечение разных клинических форм остеоартроза и прогноз заболевания

7. Задания для самоподготовки.

8. Вопросы для самоподготовки.

9. Тестовые задания.

Мотивация:

Значение вопросов диагностики и лечения заболеваний суставов обусловлено не только высокой распространённостью этих заболеваний, но и социальными последствиями заболевания для пациентов. Это - резкое снижение двигательной активности, которое приводит к снижению качества жизни, социальной дезадаптации, потере трудоспособности и способности к самообслуживанию. Тенденция к старению населения приводит к увеличению числа новых случаев заболевания ежегодно. Полиморфизм патологического процесса при заболеваниях суставов определяет сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, а современные методы лечения, являясь достаточно агрессивными, не всегда успешны. Все это определяет значимость изучения этой темы для подготовки врачей-лечебников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

ПОДАГРА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Подагра - системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное генетическими факторами и/или факторами внешней среды.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления гиперурикемии (повышение содержания в крови мочевой кислоты) и подагры колеблется в широких пределах. Распространённость гиперурикемии в популяции составляет 4-12% и имеет существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. При популяционных исследованиях (по данным Л.И. Беневоленской) гиперурикемия была установлена на территории России у 7% обследованных, а достоверная подагра – у 0,1%. Эти величины близки к распространенности гиперурикемии и подагры в Финляндии (5,2% и 0,13% соответственно). Более высокое распространение их установлено во Франции (соответственно 17,6% и 0,3% -0,4%) и особенно в США, где гиперурикемия встречается у 22% населения, а подагра у 2,8%. В островных государствах, таких как Новая Зеландия и Филиппины, эти цифры оказались максимальными, достигая 40% и 10% соответственно.

Подагрой страдает около 0,1% населения, она редко диагностируется у детей и женщин, преимущественно встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. По данным литературы, 80-90% больных подагрой – люди среднего и старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1.

Заболеваемость подагрой в различных популяциях находится в пределах от 5 до 50 случаев на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Число новых случаев в год составляет от 1 до 3 на 1000 мужчин и 0,2 на 1000 женщин (В.Г.Барскова,2008). Даже в странах СНГ заболеваемость подагрой неодинакова и колеблется от 2 случаев на 10000 населения в Иркутске, до 12 – в Душанбе, 26- в Одессе.

Особенностями заболевания в последние десятилетия являются дебют в более молодом возрасте, тяжёлое течение заболевания у молодых, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· Острый подагрический артрит.

· Межприступный период болезни.

· Хроническая тофусная подагра.

ЭТИОЛОГИЯ

Стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) - обязательный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке перенасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360мкмоль/л (6мг/дл). Это основано на результатах исследований, продемонстрировавших 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при превышении указанного уровня.

Причины гиперурикемии:ожирение, артериальная гипертензия, приём лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, приём алкоголя.

ПАТОГЕНЕЗ

В реализации этого процесса принимает участие р38 митогенактивированная протеинкиназа, блокирование которой предотвращает реализацию действия кристаллов уратов.

Среди многочисленных клеток, участвующих в развитии подагрического воспаления, особую роль играют нейтрофилы, инфильтрация которыми синовиальной ткани рассматривается как характерный признак подагрического артрита. Установлено, что активация нейтрофилов кристаллами уратов приводит к высвобождению широкого спектра провоспалительных медиаторов: лейкотриенов, ИЛ-1, ИЛ-8, лизосомальных ферментов супероксидных кислородных радикалов, которые играют важную роль в повреждении тканей. Кроме того, активация нейтрофилов при подагрическом артрите сопровождается активацией фосфолипаз А2 и D, мобилизацией внутриклеточного кальция, формированием инозитол-1,4,5- трифосфата и усилением фосфорилирования протеинкиназы. Взаимодействие между кристаллами уратов и нейтрофилами человека осуществляется через Fcγ- рецепторы IIIВ (CD16) и CD11b/CD18.

В настоящее время активно изучается роль активированных компонентов комплемента в привлечении нейтрофилов в зону подагрического воспаления. Ранее было установлено увеличение концентрации комплемента в синовиальной ткани у пациентов с подагрическим артритом. Активированные компоненты комплемента (Clq, Clr, Cls) обнаруживают на поверхности кристаллов уратов, присутствующих в плазме. Кристаллы уратов обладают способностью активировать систему комплемента, результатом чего является образование анафилатоксинов (С3а и С5а), которые обладают способностью модулировать миграцию лейкоцитов в зону воспаления. В привлечении нейтрофилов в полость сустава в ответ на наличие там кристаллов уратов особую роль играет мембраноатакующий комплекс (С5а-С9). Определённое значение может иметь и эндотелии-1 - эндотелиальный пептид, одним из эффектов которого является регуляция миграции нейтрофилов. Имеются данные, что введение лабораторным животным рецепторных антагонистов эндотелина подавляет поступление нейтрофилов в перитонеальную полость, индуцированное внутрибрюшинным введением кристаллов уратов.

Взаимодействие между лейкоцитами и эндотелиальными клетками сосудов - основной этап развития воспаления при подагре. Установлено, что супернатант культуры моноцитов,стимулированных кристаллами уратов, содержит факторы (провоспалительные цитокины - ИЛ-1 и ФНО-α), вызывающие экспрессию Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1 в культуре эндотелиальных клеток пупочной вены, а блокирование ФНО-α ингибирует экспрессию Е-селектина и привлечение нейтрофилов в полость сустава у морских свинок с артритом, индуцированным кристаллами уратов.

Для расшифровки молекулярных механизмов, лежащих в основе подагрического воспаления, активно изучаются сигнальные молекулы, принимающие участие в реализации ответа нейтрофилов на кристаллы уратов. Установлено, что в основе активации нейтрофилов кристаллы уратов участвуют тирозинкиназы Syk, Lyn и Нck. Кроме того, выделено и определено несколько тирозин-фосфорилированных субстратов: р38 внеклеточная сигнальная киназа 1 /2паксилин, Сb1 и SAM68. Тирозинкиназа Syk участвует в регуляции фагоцитоза и активации нейтрофилов в ответ на кристаллы уратов. Syk-SH2 подавляет синтез лейкотриенов и активацию митогенактивированной протеинкиназы/фосфолипазы.

Другой возможный механизм воспаления связывают с активацией оси гипоталамус – гипофиз - надпочечник, проявляющейся в синтезе меланокортинов (адренокортикотропного гормона, меланоцитстимулирующего гормона), которые, в свою очередь, проявляют противовоспалительную активность. Имеются данные о том, что кристаллы уратов индуцируют синтез не только провоспалительных, но и ряда противовоспалительных медиаторов. К ним относятся рецепторные антагонисты ИЛ-1 и ИЛ-10, которые обладают способностьюподавлять воспаление, индуцированное кристаллами уратов, а также трансформирующий фактор роста β. Этот трансформирующий фактор роста β обнаруживается в синовиальной жидкости у пациентов с подагрическим артритом и способен подавлять микрокристаллическое воспаление у лабораторных животных. Механизм, также определяющий своеобразное течение подагрического артрита, заключается в том, что кристаллы уратов обладают способностью быстро и селективно вызывать экспрессию активированных рецепторов пролифератора пероксисом γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ - PPAR-γ). PPAR - члены семейства ядерных гормональных рецепторов, которые действуют как лигандзависимые факторы транскрипции. Долгое время считалось, что PPAR-γ экспрессируются главным образом в клетках жировой ткани (адипоциты) и участвуют в регуляции метаболизма липидов и глюкозы. Однако в настоящее время установлено, что PPAR экспрессируются во многих клетках, включая моноциты и макрофаги. По современным представлениям, основное значение PPAR заключается в отрицательной регуляции воспалительного ответа.

Таким образом, в основе развития подагрического воспаления лежит сложное взаимодействие различных типов клеток, приводящее к нарушению баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит характеризуется внезапным, быстрым нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции поражённого сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы. В начале болезни длительность атаки варьирует от 1 до 10 дней и протекает с полным, иногда спонтанным выздоровлением и отсутствием каких-либо симптомов между приступами. Провоцирующими факторами являются: травма, погрешности в диете, приём алкоголя, хирургические процедуры, приём диуретиков. Первая подагрическая атака у большинства больных проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. Высокая специфичность этого признака доказана рядом исследований.

При отсутствии лечения более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго- и полиартикулярный характер.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное обследование

Для установления диагноза подагры используются критерии, разработанные S.L. Wallace.

Лабораторные исследования

Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови необходимо проводить до начала антигиперурикемической терапии и для её контроля. Несмотря на то, что гиперурикемия - доказанный фактор риска подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты не служит показателем, исключающим или подтверждающим подагру. Так, у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты для диагностики гиперурикемии неинформативно, поскольку почти у половины больных в этот период он снижается и может достигать нормального уровня из-за повышенной экскреции мочевой кислоты почками.

Для выявления сопутствующей патологии рекомендуют проводить биохимическое исследование сыворотки крови с определением липидного спектра, печёночных ферментов, креатинина, мочевины и исследование глюкозы в плазме крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

· купирование острого подагрического артрита,

· предотвращение рецидивов и развития осложнений подагры,

· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний

· профилактика и лечение осложнений лекарственной терапии.

Показания к госпитализации:

·Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.

·Подбор антигиперурикемической терапии.

Немедикаментозное лечение

При назначении лечения необходимо учитывать факторы риска:

· уровень мочевой кислоты,

· количество предшествовавших атак,

· стадию болезни (острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра),

· общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, приём препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты; взаимодействие лекарств, сопутствующие болезни).

Рекомендации пациенту включают: изменение образа жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, диета); обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянное ношение с собой эффективного НПВП, отказ от анальгетиков); предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета

Показана малокалорийная, низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот (приводит к снижению уровня мочевой кислоты); исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива (меньшей способностью повышать уровень мочевой кислоты обладает сухое натуральное вино). У больных с подагрой необходимо выявлять сопутствующие заболевания и сердечно-сосудистые факторы риска (гиперлипидемия, АГ, гипергликемия, ожирение и курение).

Медикаментозное лечение

ПРОГНОЗ

Прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз. Основная причина смерти больных с подагрой - почечная недостаточность.

ОСТЕОАРТОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Остеоартроз - самое распространённое заболевание суставов у людей в возрасте старше 40 лет. По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 1980-е годы в СССР, распространённость остеоартроза среди городских жителей в возрасте 15 лет и старше составила 6,43%. Наиболее частая локализация поражения суставов: кисти, позвоночник, коленные и тазобедренные суставы. Распространённость рентгенологически подтверждённого остеоартроза коленных суставов колеблется в пределах от 2,9% для женщин в возрасте 45-65 лет и до 7,7- 14,3% у женщин в возрастной группе 45-49 лет.

Распространённость остеоартроза суставов кистей в европейских популяциях составляет 10% у лиц в возрасте 40-49 лет и 92% - в возрасте старше 70 лет (>90% у женщин и 80% у мужчин). При этом болевой синдром наблюдали только у 9% мужчин и у 26% женщин с рентгенологическими стадиями III-IV по Келлгрену-Лоуренсу.

Распространённость поражения тазобедренных суставов среди лиц в возрасте 55 лет и старше значительно ниже, чем коленных суставов и суставов кистей. Остеоартроз тазобедренных суставов III и IV стадии определяли у 8,4% женщин и у 3,1% мужчин в Англии, Швеции и Голландии, распространённость первичного коксартроза в этой же возрастной группе была 3,4% и 3% соответственно.

По современным представлениям, остеоартроз возникает в результате взаимодействия множества генетических и средовых факторов, поэтому болезнь имеет мультифакторный патогенез.

Эндогенные факторы: возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность.

Экзогенные факторы: травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность, избыточная масса тела.

Распространённость поражения суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов возрастает и у мужчин и у женщин в возрасте от 50 до 80 лет, однако причины, по которым возраст является одним из самых сильных факторов риска остеоартроза, не ясны. Возможны основные две причины: первая - хондроциты при старении теряют способность к пополнению или восстановлению матрикса суставного хряща, утраченного в результате повреждения или нормального обмена, что приводит к дефициту (как при остеопорозе). Вторая причина - стареющий суставной матрикс становится более чувствительным к микроповреждениям, и механизмы восстановления клеток не в состоянии компенсировать эту возросшую чувствительность.

Существуют эпидемиологические доказательства участия половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, в развитии остеоартроза. У женщин частота заболевания возрастает ко времени менопаузы. Женщины в постменопаузе с остеоартрозом коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей и полиостеоартрозом имеют увеличенную минеральную плотность кости. Более высокая костная масса – результат избытка эстрогенов, - может вызывать увеличенное механическое воздействие на хрящ сустава во время нагрузки. Ожирение, в свою очередь, также связывают с более высокими уровнями эндогенного эстрогенов у женщин в постменопаузе. Избыточная масса тела увеличивает риск развития остеоартроза коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей у женщин, но почему это происходи: из-за механического действия собственной массы тела на хрящ или других системных влияний, - не известно.

Лица с избыточной массой тела имеют более высокий риск развития остеоартроза. Избыточная масса тела – доказанный фактор риска поражения коленных суставов и тазобедренных суставов. Снижение массы тела на 5 кг у женщин с индексом массы тела выше среднего уменьшает риск развития остеоартроза на 50%. Кроме того, у тучных людей высок риск прогрессирующего течения заболевания.

Научно доказана связь профессиональных факторов и спортивной нагрузки с остеоартрозом, а также роль травмы. Избыточная нагрузка на определённые суставы ассоциирована с повышенным риском остеоартроза этих суставов.

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный(идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит


Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год
Категория пациентов: больные с Подагрой
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика


Диагностические критерии:
Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разрабо­танные Wallaceetal.
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание крис­таллов мочевой кислоты в которых под­тверждено химически или поляризаци­онной микроскопией.
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
2. Воспаление сустава достигает макси­мума в 1 -й день болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над поражённым су­ставом.
5. Припухание и боль в первом плюсне-фаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов стопы.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отёк суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
12. Отрицательные результаты при по­севе синовиальной жидкости.
Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подаг­рой,

- Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в од­ном суставе, гиперемия кожи над сус­тавом, припухлость и нарушение фун­кции поражённого сустава.
- Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
- Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, при­ёмом алкоголя, погрешностями в ди­ете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболе­ваний, локальным воспалением (на­пример, при остеоартрозе).
- Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется по­ражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).
- Общие проявления: лихорадка и лей­коцитоз.
- Характерная особенность острого по­дагрического артрита - полное спон­танное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до раз­вития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются уча­щение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
- Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
- У мужчин преимущественно поража­ются суставы стопы, особенно боль­шого пальца (артрит большого паль­ца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом раз­вивается более у 80% пациентов).
- У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиарт­рит (по-видимому, это связано с воз­растными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в бо­лее пожилом возрасте), чаще пора­жаются суставы кистей.
- У лиц пожилого возраста чаще на­блюдается полиартрикулярный вари­ант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конеч­ностей (включая мелкие суставы ки­стей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциирует­ся с приёмом диуретиков.


- В отсутствие лечения повторный при­ступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет - у 78% пациентов.
- Характерно сокращение продолжи­тельности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирую­щий характер.
- Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образова­ние единичных тофусов в тканях, обыч­но безболезненных.

- Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.


- Осложнения фармакотерапии.
- осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией
- ожирение
- арте­риальная гипертензия
- гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия
- атеросклеротическое поражение сосудов
- миелопролиферативные забо­левания
- тяжёлый псориаз
- редкие генетические дефекты - недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.


- Определение сывороточного уровня мочевой кислоты
- гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных
- в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.
- Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомен­дуется.
- Исследование синовиальной жид­кости. В период острого приступа подагри­ческого артрита происходит увеличе­ние количества лейкоцитов (преиму­щественно нейтрофилов) до 10-20x10 9 /л.
- Более информативный метод для под­тверждения диагноза — поляризаци­онная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, от­рицательное двойное лучепреломле­ние. Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (вы­сокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандарти­зации метода.
- Биохимическое исследованиедо на­значения антигиперурикемической те­рапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз


Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Ревматология

Коллагеноз представляет собой группу заболеваний, характеризующихся поражением соединительной ткани, в том числе и волокон, содержащих в своем составе коллаген. Коллагенозы относятся к группе патологий с участием тканей, богатых белком, поддерживающих на должном уровне функционирование органов и частей тела. Результатом коллагеноза становятся нарушения работы мышц, суставов и других органов, а также ухудшение состояния кожного покрова.

Симптомами коллагеноза могут быть:

  • слабость;
  • болезненные ощущения в мышцах и суставах;
  • субфебрильная температура – повышение температуры тела на протяжении продолжительного временного отрезка в пределах 37 – 37,5°C;
  • кожные высыпания;
  • чрезмерная потливость.

Существует более 200 патологий соединительной ткани, симптомы и причины возникновения которых тесно взаимосвязаны. Попробуем разобраться с некоторыми самыми распространенными типами коллагенозов.

2. Наследственные заболевания соединительной ткани

Некоторые болезни соединительной ткани являются результатом изменений в определенных генах. Вот наиболее распространенные из них:

Синдром Элерса-Данло

Данный синдром представляет собой группу заболеваний наследственного характера, отличительной особенностью которых являются гипермягкие суставы, повышенная эластичность кожи, подверженные повреждениям кровеносные сосуды, аномальный рост рубцовой ткани и синяки. Симптоматика данного синдрома может варьироваться от легкой степени до высокой. В зависимости от конкретного вида Элерса-Данло признаки этого заболевания могут включать следующее:

  • кровоточивость десен,
  • слабые сосуды,
  • медленное заживление ран,
  • изогнутый позвоночник,
  • плоскостопие,
  • проблемы с легкими, сердечными клапанами и органами пищеварения.

Врожденный буллезный эпидермолиз

Люди с данным заболеванием имеют настолько хрупкую кожу, что практически любое соприкосновение с ней сопровождается возникновением тонкостенных волдырей с серозным содержимым. Подобные пузыри могут возникнуть при ударе, падении человека на землю и даже от трения одежды на определенных участках кожи.

В зависимости от какого-либо конкретного вида врожденного буллезного эпидермолиза подвергаться неблагоприятному воздействию могут дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочевой пузырь, мышцы или другие органы. Как правило, буллезный эпидермолиз проявляется сразу при рождении ребенка, так как сам акт родов в некоторой степени является первой механической травмой.

Синдром Марфана

Среди других проблем, сопровождающих синдром Марфана, можно выделить проблемы со зрением по причине аномального размещения хрусталика глаза и расширения аорты. Синдром Марфана провоцируется мутациями в гене, который регулирует структуру белка фибриллина.

Несовершенный остеогенез

Данная патология является врожденным расстройством, характеризующимся хрупкостью костей, низкой мышечной массой. Существует несколько типов этого заболевания. Специфические симптомы несовершенного остеогенеза зависят от конкретного вида заболевания и могут включать в себя следующие признаки:

  • серый или синий оттенок склеры – белка глаз;
  • тонкая кожа;
  • снижение слуха;
  • незначительное искривление позвоночника;
  • проблемы с дыханием.

Причина возникновения данной патологии заключается в мутации генов COL1A1 и COL1A2, ответственных за коллаген типа 1, а также изменение качества протеина.

3. Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания представляют собой совокупность заболеваний, при которых под действием собственной иммунной системы происходит деформация и разрушение тканей, органов организма человека. Исследователи полагают, что это расстройство возникает у генетически восприимчивых людей. У них защитная иммунная система вырабатывает антитела, атакующие собственные ткани. К этому типу патологий можно отнести следующие заболевания.

Дерматомиозит и полимиозит

В основе этих заболеваний лежат воспалительные процессы, протекающие на фоне специфического действия иммунной системы человека. Дерматомиозит характеризуется воспалением кожного покрова, а полимиозит – мышц. Для симптоматики обоих заболеваний характерны:

  • усталость,
  • мышечная слабость,
  • одышка,
  • затруднение глотания,
  • потеря в весе,
  • лихорадка.

Ревматоидный артрит

При данном заболевании иммунная система атакует синовиальную оболочку – оболочку мембран, выстилающих полость суставов. В результате подобного воздействия она воспаляется, появляется боль и отечность, ощущение скованности во всем теле. Среди других симптомов ревматоидного артрита можно выделить:

  • потерю аппетита;
  • усталость;
  • лихорадку;
  • анемию.

Склеродермия

Этот термин обозначает группу заболеваний из группы коллагенозов, которые характеризуются уплотнением кожи, наращиванием рубцовой ткани и повреждением внутренних органов. Эти нарушения подразделяются на две основные категории: системная и очаговая склеродермия.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена представляет собой хроническое системное заболевание, при котором атаке иммунной системы подвергается слезные и слюнные железы, а также железы слизистых оболочек. Результатом данного патологического процесса становится дисфункция данных желез с последующим уменьшением количества вырабатываемого секрета. Основными синдрома Шегрена являются сухость в глазах и во рту, а также постоянная усталость и боль в суставах.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка, поражая капилляры и соединительную ткань, оказывает отрицательное влияние на весь организм в целом. Для симптоматики красной волчанки характерны следующие признаки:

  • чувствительность к солнечному свету;
  • высыпания на щеках и переносице;
  • выпадение волос;
  • нарушения работы почек;
  • проблемы с концентрацией внимания и памятью;
  • анемия.

Данный термин характерен более чем для 20 различных состояний, характеризующихся воспалением стенок сосудов. Как следствие, васкулит может ухудшать кровообращения органов и других тканей организма.

Смешанное заболевание соединительной ткани – смешанный коллагеноз.

При таком коллагенозе у людей выявляются черты одновременно нескольких болезней: красной волчанки, дерматомиозита, ревматоидного артрита и т.д. Многогранные проявления этой патологии у больных проявляются по-разному: кто-то жалуется на легкие симптомы, а у кого-то могут возникнуть и серьезные осложнения, в том числе и инфекции, инсульты, почечная недостаточность и другие опасные явления.

Лечение коллагеноза зависит от множества различных факторов: типа заболевания и его симптоматики, тяжести течения болезни, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Чаще всего меры по лечению коллагеноза помогают если не вылечить болезнь полностью, то хотя бы контролировать неприятные симптомы коллагеноза.

Читайте также: