Особенности ухода за кожей детей с атопическим дерматитом реферат

Обновлено: 02.07.2024

Успех лечения ребенка с атопическим дерматитом зависит от:

Устранения провоцирующих обострение заболевания факторов (аллергены, ветер, холод, водопроводная вода, трение, загрязненная кожа, использование косметических средств, мыла)
Гидратации кожи, применение смягчающих средств (эмолиентов).

Применение противовоспалительных препаратов (местные глюкокортикостероидные препараты, топические ингибиторы кальциневрина)

Детям с атопическим дерматитом необходимо ЕЖЕДНЕВНО, в больших количествах использовать увлажняющие средства (эмолиенты). Для достижения хорошего клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов: так у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 500- 600 г в неделю, у ребенка - до 250 г в неделю увлажняющего и смягчающего средства).
Важно правильно наносить эмолиенты: тщательно мойте руки, наносите тонким слоем быстрыми гладкими движениями в направлении роста волос так, чтобы кожа заблестела. Кожа ребёнка в момент нанесения должна стать скользкой от количества эмолиента. Применяйте столько раз в день сколько необходимо, чтобы кожа была мягкой и влажной, обычно достаточно 3-4 раза в сутки при обострениях, в ремиссии 1-2 раза в день. Если кожа очень сухая можно наносить хоть каждый час, но в таком случае возможно поменять форму эмолиента – мази наносятся реже, чем крема, лосьоны, бальзамы. Нужно учесть, что в первую неделю применения эмолиент придется использовать чаще, чтобы сохранить влагу в коже, однако после первых недель лечения при стабильном применении необходимая частота нанесения уменьшится до 2-3 раз в сутки. Эмолиенты можно наносить до или после других препаратов, но лучше выдержать интервал около 30 минут между их нанесением. Остатки средства через несколько минут можно удалить мягкой салфеткой.
Купаться нужно ежедневно! Очень важно соблюдать простой принцип: намочили-намазали. Исключение – мокнутие, появление жёлтых корочек, что может говорить о присоединении вторичной инфекции. В таких случаях необходимо использовать подсушивающие растворы с антисептиками и местные средства с антибиотиками по назначению врача. Использовать для купания воду невысокой температуры (32-36? С 0 ), но с учетом индивидуальной чувствительности ребенка.

Купание в горячей воде вызывает обострение дерматита и усиление зуда! Лучше использовать специальные средства для купания с нейтральным pH 5,5, которые не пересушивают кожу, не имеют мыла и сульфатов в составе. Купание в течение 15-20 минут оптимально для насыщения рогового слоя кожи водой. Мыть ребенка со специальными очищающими моющими средствами достаточно 1-2 раза в неделю. После водных процедур кожу необходимо вытирать аккуратно, промокательными движениями. Не тереть! Нанесите смягчающий крем СРАЗУ после мытья (в течение не менее 3 минут) для удержания влаги в коже.

Создайте дома благоприятный микроклимат: влажность(средняя или высокая 60-80) и температура (20-22 градуса). Для этого необходимо регулярно проветривать помещение, проводить влажную уборку, использовать увлажнители. Благоприятный микроклимат играет решающую роль, если в комнате будет сухой воздух, в каких количествах бы вы не использовали эмолиенты, кожа будет терять воду и пересыхать.
На участки сильно повреждённой кожи (мокнутия, свежие расчёсы) нельзя наносить любой эмолиент - сначала необходимо снять острое воспаление гормональным препаратом.
В клинических рекомендациях по лечению детей с атопическим дерматитом препаратами первой линии терапии для купирования обострений являются топические глюкокортикостероидные средства (местные гормоны). Не бойтесь гормонов! Этовысокоэффективные и хорошо изученные препараты для лечения атопического дерматита,эффективно воздействующие на такие симптомы заболевания, как эритема, отечность, жжение, зуд. При правильном применении и назначении современных глюкокортикоидных препаратов для местного применения побочные эффекты практически не встречаются.
В случае ограниченного процесса местные глюкокортикостероиды применяются в виде монотерапии в сочетании с эмолиентами, при распространенном процессе — в составе комплекса лечебных мероприятий. Кратность нанесения, форма глюкокортикостероида и эмолиента назначается, подбирается и согласовывается врачом, та как зависит от выраженности клинических проявлений, периода, формы заболевания. Лучше использовать наружные гормональные препараты без фтора в составе, длительностью в среднем 7-10 дней. В большинстве случаев следует одномоментно наносить глюкокортикостероид для местного применения на очаги поражения площадью не более 20% от всей поверхности тела (если иное не указано в инструкции по применению). Использование слишком маленькой дозы препарата приводит к снижению его эффективности, а слишком большой, напротив, — к нежелательным местным побочным реакциям.
Родители должны знать правило фаланги пальца (единица дозирования FTU Finger Tip Unit). Одна FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Количество необходимых единиц FTU зависит от возраста ребенка и области тела с пораженными участками.

Количество топического глюкокортикостероида в зависимости от возраста и области нанесения

Ключевые слова: атопический дерматит, дисфункция эпидермального барьера, алгоритм базового ухода за кожей, эмоленты.

Для цитирования: Щегельская Т.Ю., Цейтлин О.Я. Современный взгляд на базовый уход за кожей детей при атопическом дерматите // РМЖ. 2016. № 18. С. 1210–1216.

Для цитирования: Щегельская Т.Ю., Цейтлин О.Я. Современный взгляд на базовый уход за кожей детей при атопическом дерматите. РМЖ. 2016;18:1210-1216.

Modern view on the basic skin care for children with atopic dermatitis
Shchegelskaya T.Yu., Tseytlin O.Ya.

R&D Department of OAO Avanta, Krasnodar

The paper's objective is to evaluate the role and significance of the basic skin care in children with atopic dermatitis (AD). In addition, main features of specialized cosmetics usage are observed with respect to individual skin status and environmental conditions.
Structural and functional components of stratum corneum play the key role in providing the normal epidermal barrier, especially their formation/degradation consequence and rapidity. Majority of these processes are pH-dependent thus both skin surface and epidermal pH levels are of great importance for the barrier function. The process of "protective barrier" formation takes several months (up to years) after birth. Infants' skin differs from the adults' one.
Epidermal barrier dysfunction is the driving cause of AD and manifests in skin dryness, changes in lipid matrix, proteases activity alterations. Due to xerosys skin becomes prone to allergens, irritants and pathogenic microorganisms. Giving the start to the “itch-scratch” cycle, it provokes AD exacerbation and significantly decreases the quality of patients’ life.
Basic skin care with moisturizing and soothing cosmetics (emollients) takes an important place in all major Guidelines for AD management. Main objectives of specialized care are skin hydration and lipid matrix restoration. Simple and clear skin care algorithm including proper skin cleansing, moisturizing, itch prevention lead to significant improvement of skin status and patients' well-being. Doctors recommendations should be based on patient's skin status, seasonal and environment factors. Educational programs for parents, appropriate skin care can prolong AD remission and significantly improve the quality of infant’s life.

Key words: Atopic dermatitis, epidermal barrier dysfunction, atopic skin care, emollients.

For citation: Shchegelskaya T.Yu., Tseytlin O.Ya. Modern view on the basic skin care for children with atopic dermatitis // RMJ. 2016. № 18. P. 1210–1216.

В статье приведен современный взгляд на базовый уход за кожей детей при атопическом дерматите

Введение
Атопический дерматит (АтД) – это хроническое воспалительное заболевание кожи. АтД, как наиболее распространенный из дерматитов, поражает до 20% детей и 1–3% взрослых в большинстве стран мира [2]. В 50% случаев первые симптомы АтД появляются в первые 6 мес. жизни, и в 90% − до 1 года [3].
Точные механизмы патогенеза АтД до настоящего времени остаются невыясненными. Принято считать, что возникновение АтД связано с генетически обусловленным нарушением защитного барьера кожи, нарушением работы иммунной системы, инфекцией и условиями окружающей среды. По данным многих исследований ведущим механизмом в патогенезе развития АтД является дисфункция эпидермального барьера [4]. Целью базового ухода (терапии) при АтД является восстановление и поддержание нормальной структуры и функции эпидермального барьера, что позволяет предотвратить сенсибилизацию, инфицирование и продлить ремиссию. Последние научные данные о нарушении защитных функций кожи позволяют лучше понять течение болезни и подобрать адекватную терапию, включающую обязательный базовый уход за кожей.
АтД – в первую очередь проблема педиатров, т. к. в основном пациентами являются дети раннего возраста. Педиатры ведут примерно 30% пациентов с АтД [5], поэтому они нуждаются в информации об особенностях таких детей и, в первую очередь, о современных средствах базового ухода за кожей своих маленьких пациентов.
Целью данной работы является обозначение роли и значимости простого алгоритма базового ухода за кожей детей при АтД, а также рассмотрение вопросов применения специализированных косметических средств в зависимости от индивидуального статуса кожи пациента и условий окружающей среды.

Эпидермальный барьер: структура и функции
Эпидермальный барьер – собирательное понятие, которое характеризует состояние рогового слоя и протекающие в нем процессы [4]. Осуществление барьерных функций кожи обеспечивается посредством взаимодействий различных функциональных структур. В таблице 1 приведены основные структурные элементы эпидермального барьера и их функции.

Рис. 1. Нормальное состояние эпидермального барьера

Процесс формирования эпидермального барьера начинается на границе между зернистым слоем и роговым слоем: из кератиносом (ламеллярных телец) секретируются липидные предшественники вместе с ферментами [7].
Липидный матрикс имеет решающее значение в выполнении роговым слоем своей защитной функции. Основное назначение этого матрикса – предотвратить чрезмерное испарение воды через эпидермис и развитие ксероза. С одной стороны, он обеспечивает целостность и эластичность кожи, а с другой – препятствует проникновению водорастворимых веществ в глубокие слои эпидермиса.
В состав липидного матрикса входят 3 вида соединений: церамиды (сфинголипиды), холестерин и жирные кислоты в приблизительно равных молярных количествах. Церамиды представляют собой полярные липиды, именно благодаря этому они способны образовывать упорядоченные, плотно упакованные бислои − ламеллы [8, 9]. Установлено, что в липидном матриксе присутствуют как трехмерные структурированные участки (называемые кристаллической фазой), так и неструктурированные (жидкокристаллическая фаза), причем для выполнения барьерной функции кожи одинаково важны состав этих ламеллярных слоев и их взаимное расположение [8−10]. Этот матрикс устойчив к факторам обезвоживания, к изменению температуры и давлению благодаря гетерогенному составу полярных липидов и высокой концентрации холестерина, стабилизирующего жидкокристаллическую фазу [11].
По мере упорядочения структуры рогового слоя от нижней границы к поверхности кожи уменьшается и содержание воды, в верхних слоях рогового слоя ее остается всего лишь 10%. Роговой слой – это единственная структура в организме, где межклеточное пространство заполнено в основном липидами, а не водой!
Химические соединения, входящие в состав межклеточного матрикса и обеспечивающие его гидратацию, образуются путем сложных биохимических процессов из особого белка − филаггрина, который, в свою очередь, формируется из профилаггрина в зернистом слое эпидермиса [12].
Следует отметить, что функции этого белка неодинаковы в нижних и верхних уровнях рогового слоя. Ближе к границе с зернистым слоем он способствует механической прочности барьера путем вовлечения в формирование корнеоцитов. А в верхних участках рогового слоя филаггрин распадается на свободные аминокислоты, мочевину, пироглутамат натрия, которые известны под названием Натуральный Увлажняющий Фактор (Natural Moisturizing Factor, NMF). Эти соединения находятся в непосредственной близости от корнеоцитов и играют важнейшую роль в обеспечении нормального уровня гидратации кожи. Также они формируют кислую среду, необходимую для баланса между скоростью созревания кератиноцитов и скоростью десквамации корнеоцитов, а также для уменьшения вероятности колонизации поверхности кожи патогенными микроорганизмами [12].
Необходимо отметить, что синтез филаггрина и его распад – это очень тонкий баланс между его производством и протеолизом, с одной стороны, и ингибированием этих процессов – с другой. От этого баланса во многом зависит целостность и функционирование эпидермального барьера.
Известно, что уровень кислотности кожи является ключевым фактором в формировании эпидермального барьера, целостности рогового слоя и антимикробной защиты. Во-первых, в формировании эпидермального барьера участвуют рН-зависимые ферменты. Активность сериновых протеаз является значимой частью нормального функционирования кожи: с одной стороны, эти ферменты участвуют в преобразовании предшественников липидов в их активную форму, с другой – способствуют разрушению корнеодесмосом и регулированию процесса десквамации [13]. Во-вторых, ламеллярные слои образуют кристаллическую структуру только при рН 4,5−6,0 [14]. В-третьих, синтез антимикробных пептидов в кератиноцитах и клетках потовых и сальных желез также является рН-зависимым процессом, равно как и размножение бактерий на поверхности эпидермиса [13, 15, 16].
Кожа детей раннего возраста отличается от кожи взрослых; процесс ее созревания продолжается, как минимум, в первый год жизни ребенка. Это касается структурных отличий в строении (более мелкие клетки, более тонкие слои) эпидермиса и дермы, концентрации NMF, уровнях гидратации и рН [17, 18].
У детей до 2-х лет в среднем эпидермис на 20% тоньше, чем у взрослых, а роговой слой – на 30% [19]. Меняется состав как NMF, так и липидного матрикса. При рождении кожа ребенка более сухая, чем у взрослых, однако в возрасте 3−24 мес. уровень ее гидратации значительно превышает таковой у взрослых. Кожа быстро абсорбирует воду, но так же быстро ее и теряет.
Формирование кислой среды в роговом слое, как было указано выше, является основой для нормального функционирования эпидермального барьера. В норме рН поверхности кожи составляет 4−6, более глубокие слои эпидермиса примерно рН-нейтральные [13]. У новорожденных рН поверхности кожи 6,5−7,5, однако в течение первых 2-х недель жизни рН снижается и становится примерно равным таковому у взрослых людей.
Следует также отметить, что микробный пейзаж кожи претерпевает радикальные изменения в течение 1-го года жизни [17]. Младенческая кожа демонстрирует повышенную проницаемость для раздражителей и более восприимчива к инфекциям.
Таким образом, кожа детей отличается от кожи взрослых, и процесс созревания эпидермального барьера занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после рождения.

Нарушение эпидермального барьера при АтД
Изменение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также снижением концентрации компонентов NMF [4, 8–10]. Степень нарушения целостности барьера определяют повышение трансэпидермальной потери воды (transepidermal water loss, TEWL) и заметное снижение уровня гидратации кожи (рис. 2).

Рис. 2. Нарушение эпидермального барьера за счет потери влаги при АтД

В таблице 2 приведены основные нарушения барьерных функций кожи при АтД.

Заключение
Ухудшение барьерных функций кожи при АтД связано с увеличением проницаемости эпидермального барьера и характеризуется изменением структуры и состава липидного матрикса рогового слоя, а также уменьшением концентрации компонентов NMF, о чем свидетельствует заметное снижение гидратации кожи и увеличение TEWL.
В настоящее время целесообразность и необходимость использования специализированных косметических средств для восстановления барьерной функции кожи при легкой и средней степени тяжести АтД не вызывает сомнений. Современный алгоритм базового ухода за кожей включает бережное очищение, увлажнение и смягчение, а также предотвращение зуда как при обострении, так и в период ремиссии. Правильное и грамотное применение педиатрами и родителями пациентов этой простой и понятной схемы является важным фактором продления ремиссии, улучшения состояния кожи и самочувствия малыша.

Атопический дерматит у детей – это воспалительное заболевание кожи хронического рецидивирующего течения, возникающее в раннем детском возрасте вследствие повышенной чувствительности к пищевым и контактным аллергенам. Атопический дерматит у детей проявляется высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом, мокнутием, образованием эрозий, корок, участков шелушения и лихенизации. Диагноз атопического дерматита у детей основан на данных анамнеза, кожных проб, исследования уровня общего и специфических IgE. При атопическом дерматите у детей показаны диета, местная и системная медикаментозная терапия, физиолечение, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Атопический дерматит является самым ранним и наиболее частым проявлением реакции гиперчувствительности организма на действие аллергенов окружающей среды: на его долю приходится 80-85% случаев аллергии у детей раннего возраста. Как правило, атопический дерматит у ребенка проявляется уже в течение первого года жизни; может протекать с периодическими обострениями и временным стиханием кожных проявлений до пубертатного периода и даже сохраняться в зрелом возрасте.

Проблема атопического дерматита у детей, в виду своей актуальности, нуждается в пристальном внимании со стороны педиатрии, детской дерматологии, аллергологии-иммунологии, детской гастроэнтерологии, диетологии.

Причины

Возникновение атопического дерматита у детей обусловлено комплексным взаимодействием различных факторов окружающей среды и генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Атопическое поражение кожи обычно возникает у детей с наследственной склонностью к развитию аллергических реакций. Доказано, что риск развития атопического дерматита у детей составляет 75-80% при наличии гиперчувствительности у обоих родителей и 40-50% - при атопии у одного из родителей.

К более частому развитию атопического дерматита у детей приводит гипоксия плода, перенесенная во внутриутробном периоде или во время родов. В первые месяцы жизни ребенка симптомы атопического дерматита могут быть вызваны пищевой аллергией вследствие раннего перевода на искусственные смеси, неправильного введения прикорма, перекармливания, имеющихся нарушений процесса пищеварения и частых инфекционно-вирусных заболеваний. Атопический дерматит чаще возникает у детей с гастритом, энтероколитом, дисбактериозом, гельминтозами.

Нередко к развитию атопического дерматита у детей приводит чрезмерное потребление высокоаллергенных продуктов матерью в период беременности и лактации. Пищевая сенсибилизация, связанная с физиологической незрелостью пищеварительной системы и особенностями иммунного ответа новорожденного, оказывает значительное влияние на формирование и последующее развитие всех аллергических заболеваний у ребенка.

Причинно-значимыми аллергенами могут выступать пыльца, продукты жизнедеятельности домашних клещей, пылевой фактор, бытовая химия, лекарственные средства и др. Спровоцировать обострение атопического дерматита у детей могут психоэмоциональное перенапряжение, перевозбуждение, ухудшение экологической ситуации, пассивное курение, сезонные изменения погоды, снижение иммунной защиты.

Классификация

В развитии атопического дерматита у детей различают несколько стадий: начальную, стадию выраженных изменений, стадию ремиссии и стадию клинического выздоровления. В зависимости от возраста манифестации и клинико-морфологических особенностей кожных проявлений выделяют три формы атопического дерматита у детей:

младенческую (с периода новорожденности до 3 лет)
детскую – (с 3 до 12 лет)
подростковую (с 12 до 18 лет)

Эти формы могут переходить в одна в другую или заканчиваться ремиссией с уменьшением симптомов. Различают легкое, средней степени и тяжелое течение атопического дерматита у детей. Клинико-этиологические варианты атопического дерматита по причинно-значимому аллергену включают кожную сенсибилизацию с преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и другой аллергии. По степени распространенности процесса атопический дерматит у детей может быть:

ограниченным (очаги локализуются в одной из областей тела, площадь поражения не >5% поверхности тела)
распространенным/диссеминированным (поражение - от 5 до 15% поверхности тела в двух и более областях)
диффузным (с поражением практически всей кожной поверхности).

Симптомы

Клиническая картина атопического дерматита у детей достаточно многообразна, зависит от возраста ребенка, остроты и распространенности процесса, тяжести течения патологии.

Типичная локализация очагов – симметрично в области лица (на поверхности щек, лба, подбородка); волосистой части головы; на разгибательных поверхностях конечностей; реже в локтевых сгибах, подколенных ямках и в области ягодиц. Для начальных проявлений атопического дерматита у детей характерны: гнейс - себорейные чешуйки с усиленным салоотделением в зоне родничка, у бровей и за ушами; молочный струп - эритема щек с желтовато-коричневыми корочками. Кожные изменения сопровождаются интенсивным зудом и жжением, расчесами (экскориацией), возможно гнойничковое поражение кожи (пиодермия).

Проявления атопического дерматита у детей подросткового возраста характеризуются резко выраженной лихенизацией, наличием сухих шелушащихся папул и бляшек, локализующихся преимущественно на коже лица (вокруг глаз и рта), шеи, верхней части туловища, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыльной стороне кистей и ступней, пальцах рук и ног. Для этой формы атопического дерматита у детей характерно обострение симптомов в холодное время года.

Диагностика

Диагностика атопического дерматита у ребенка проводится детским дерматологом и детским аллергологом-иммунологом. Во время осмотра специалисты оценивают общее состояние ребенка; состояние кожных покровов (степень влажности, сухости, тургор, дермографизм); морфологию, характер и локализацию высыпаний; площадь поражения кожи, выраженность проявлений. Диагноз атопического дерматита подтверждается при наличии у детей 3-х и более обязательных и дополнительных диагностических критериев.

Вне обострения атопического дерматита у детей применяют постановку кожных проб с аллергенами методом скарификации или прик-теста для выявления IgE-опосредованных аллергических реакций. Определение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови методами ИФА, РИСТ, РАСТ предпочтительно при обострении, тяжелом течении и постоянных рецидивах атопического дерматита у детей.

Атопический дерматит у детей необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом, чесоткой, микробной экземой, ихтиозом, псориазом, розовым лишаем, иммунодефицитными заболеваниями.

Лечение атопического дерматита у детей

Лечение направленно на уменьшение выраженности аллергического воспаления кожи, исключение провоцирующих факторов, десенсибилизацию организма, предотвращение и снижение частоты обострений и инфекционных осложнений. Комплексное лечение включает диету, гипоаллергенный режим, системную и местную фармакотерапию, физиотерапию, реабилитацию и психологическую помощь.

Диета. Помогает облегчить течение атопического дерматита и улучшить общее состояние, особенно у детей грудного и раннего возраста. Рацион питания подбирается индивидуально, исходя из анамнеза и аллергологического статуса ребенка, каждый новый продукт вводится под строгим контролем педиатра. При элиминационной диете из рациона убирают все возможные пищевые аллергены; при гипоаллергенной диете исключают крепкие бульоны, жареные, острые, копченые блюда, шоколад, мед, цитрусовые, консервы и др.
Медикаментозное лечение. Включает прием антигистаминных, противовоспалительных, мембраностабилизирующих, иммунотропных, седативных препаратов, витаминов и применение местных наружных средств. Антигистаминные препараты 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин, хифенадин, диметинден) применяют только короткими курсами при обострении атопического дерматита у детей, не отягощенного бронхиальной астмой или аллергическим ринитом. Антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин) показаны при лечении атопического дерматита у детей в сочетании с респираторными формами аллергии. Для купирования тяжелых обострений атопического дерматита у детей используют короткие курсы системных глюкокортикоидов, иммуносупрессивную терапию.
Местное лечение. Помогает устранить зуд и воспаление кожи, восстановить ее водно-липидный слой и барьерную функцию. При обострениях атопического дерматита у детей среднетяжелой и тяжелой степени применяют аппликации местных глюкокортикоидов, при инфекционном осложнении - в комбинации с антибиотиками и противогрибковыми средствами.

В лечении атопического дерматита у детей используют фототерапию (УФA и УФB облучение, ПУВА-терапию), рефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию, курорто- и климатотерапию. Детям с атопическим дерматитом нередко требуется помощь детского психолога.

Прогноз и профилактика

Наиболее выраженные в раннем возрасте проявления атопического дерматита могут уменьшаться или полностью исчезать по мере роста и развития детей. У большинства пациентов симптомы атопического дерматита сохраняются и рецидивируют в течение всей жизни.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются: ранний дебют заболевания в возрасте до 2-3 мес., отягощенная наследственность, тяжелое течение, сочетание атопического дерматита у детей с другой аллергической патологией и персистирующей инфекцией.

Цель первичной профилактики атопического дерматита – предотвращение сенсибилизации детей из групп риска путем максимального ограничения высоких антигенных нагрузок на организм беременной и кормящей матери и ее ребенка. Исключительно грудное вскармливание в первые 3 месяца жизни ребенка, обогащение рациона матери и ребенка лактобактериями снижает риск раннего развития атопического дерматита у предрасположенных к нему детей.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений атопического дерматита у детей за счет соблюдения диеты, исключения контакта с провоцирующими факторами, коррекции хронической патологии, десенсибилизирущей терапии, санаторно-курортного лечения.

При атопическом дерматите важен правильный ежедневный уход за кожей детей, включающий очищение (непродолжительные прохладные ванны, теплый душ), смягчение и увлажнение специальными средствами лечебной дерматологической косметики; выбор одежды и белья из натуральных материалов.

2. Атопический дерматит у детей: современные клинические рекомендации по диагностике и терапии/ Намазова-Баранова Л.С. и соавт.// Вопросы современной педиатрии. - 2016.

3. Лечение атопического дерматита у подростков и взрослых: проблемы и пути их решения/ Камашева Г.Р., Надеева Р.А., Амиров Н.Б.// Вестник современной клинической медицины. - 2016.

Основные правила и принципы ухода

Цель ухода при таком заболевании — защитить кожу от негативных факторов и тем самым уменьшить риск обострений. Для этого нужно справляться с зудом, сухостью, шелушением и покраснением. Чтобы их предотвратить или минимизировать, необходимо знать, как ухаживать за кожей с атопическим дерматитом:

Проводить водные процедуры не чаще 2 раз в сутки. Кожу нельзя слишком часто подвергать контакту с водой. При мытье не нужно использовать мочалки, которые сильно раздражают покровы. Вода должна быть теплой — примерно 32-35 °C. После душа кожу не растирают, а промокают полотенцем, а после высушивания обрабатывают увлажняющим средством.
Не использовать спиртосодержащую косметику. Спирт пересушивает кожу, чего ни в коем случае нельзя допускать при атопии. То же касается отдушек, консервантов, красителей. Лучше выбирать натуральную косметику, которая не вызывает раздражение и воспаление.
Правильно подбирать одежду. Поскольку она постоянно контактирует с кожей, может серьезно влиять на течение заболевания. Чтобы не раздражать кожные покровы, лучше носить одежду из мягких тканей вроде хлопка. Стоит отказаться от полиэстера, шерсти, нейлона. Причем одежда не должна быть обтягивающей и плотно прилегающей. Лучше свободная одежда, не провоцирующая прение и шелушение.
Правильно обрабатывать одежду. Стирать лучше с применением жидких средств, а при выборе режима стиральной машинки включать функцию дополнительного полоскания.

Не менее важно следить за уровнем влажности в доме. Она должна быть на уровне 60%. В жаркую погоду нужно использовать кондиционер. Для снижения риска рецидивов нельзя злоупотреблять спортом, т. е. тренироваться слишком интенсивно. Пот раздражает кожу, и, если сразу после тренировки не принять душ и не воспользоваться увлажняющим средством, это может спровоцировать обострение.

В уход при атопическом дерматите входят:

устранение зуда,
очищение,
увлажнение,
защита от ультрафиолета.

Смягчение зуда

Чтобы не расчесывать кожу и не подвергать ее повышенному риску присоединения вторичной инфекции, важно не допускать усиления зуда. Для этого можно всегда держать под рукой какое-либо наружное противозудное средство или термальную воду.

Очищение

Следующий этап ухода — очищение. Здесь нужны средства, которые действуют бережно, не вызывают стянутости и сухости. Обычно на них указывают, что они предназначены для атопической кожи. К таким относят термальные воды, различные тоники, лосьоны и мягкие пилинги. Чаще всего приходится пробовать несколько разных средств, поскольку не каждое из них подойдет любому человеку. Конкретный уход за кожей при атопическом дерматите подбирают с учетом субъективных ощущений.

Увлажнение

Качественное увлажнение — ключевой этап ухода. Атопической коже необходимо суперувлажняющее средство, которое помогает поддерживать ее увлажненной и не допускать пересушивания. Подобным средством нужно пользоваться как при обострении, так и в период ремиссии, сразу после этапа очищения.

Даже когда кожа выглядит почти идеально, важно ее увлажнять по мере необходимости, но не менее 2 раз в день вне рецидива, а при усилении симптомов чаще. Причем лучше выбирать средства с пролонгированным действием, чтобы кожа дольше была под защитой, а обрабатывать ее приходилось реже.

Защита от ультрафиолета

Необходима, чтобы исключить влияние раздражающих факторов, к которым атопическая кожа особенно чувствительна. Речь о прямых солнечных лучах. Из-за них может развиться фотодерматоз. Для защиты от солнечных лучей нужно пользоваться специальными средствами с SPF не менее 30+, а также носить легкую, но закрывающую кожу одежду, не находиться на солнце слишком долго и в часы, когда оно особенно активно.

Особенности и правила ухода у детей

План ухода при атопическом дерматите у детей почти не имеет разницы с рекомендациями, разработанными для взрослых. Отличие одно — необходимо еще более бережно относиться к кожным покровам. Это заключается в выборе специальных детских средств для мытья и ухода, которые предназначены для нежной кожи тела.

Кроме того, в рамках ухода необходимо минимизировать влияние всех негативных факторов: следить за одеждой, качеством ткани и швов, еще чаще менять подгузники, стирать только с применением гипоаллергенных моющих средств. После контакта с водой кожу ребенка нужно обязательно успокоить, нанеся увлажняющее средств, предназначенное именно для детей с атопией.

В.К. КОТЛУКОВ 1 , к.м.н., Т.В. КАЗЮКОВА 1 , д.м.н., А.С. АЙРАПЕТЯН 2 , к.м.н., Н.В. АНТИПОВА 3
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Детская городская поликлиника №81 Департамента здравоохранения г. Москвы, филиал №2
3 Детская городская поликлиника №7 Департамента здравоохранения г. Москвы

В раннем возрасте у ребенка кожа очень чувствительна и восприимчива к раздражителям и аллергенам. В совокупности с провоцирующими факторами наследственная предрасположенность занимает ведущее место. Одной из самых распространенных патологий, которая создает трудности и ограничения в повседневной жизни ребенка и его родителей, является хроническое воспаление кожи -- атопический дерматит. При данной патологии особое внимание следует уделить своевременному и правильному уходу за кожей малыша, что приведет к снижению раздражения, сохранению целостности кожных покровов и предотвращению осложнений, тем самым повысив уровень качества жизни.

Анатомо-физиологические различия в структуре кожи взрослого и ребенка заключаются в основном в величине ее площади, степени сформированности отдельных слоев, размещении и величине желез, виде волосяного покрова [1--3]. Кожа ребенка с момента рождения и в первые годы жизни находится в постоянном развитии. Быстрая смена слоев эпидермиса, а также рыхлость расположения ороговевающих клеток у детей объясняются тем, что процесс митотического деления совершается не только в базальном, но и в шиповидном и зернистом слоях. У грудных и новорожденных детей роговой слой довольно тонкий и содержит значительно больше влаги, чем у детей старшего возраста. Зернистый слой не является непрерывным и виден только на ладонях и ступнях. Чем меньше возраст ребенка, тем тоньше у него кожа и более чувствительна к внешним воздействиям. Этому способствуют несовершенство иммунных процессов в детском организме, а также наличие в дерме большого количества тучных клеток. Они играют важную роль в аллергической реакции замедленного типа, выделяя при раздражении биологически активные вещества (гистамин, гепарин, гиалуронидазы, протеазы и др.), способствующие повышению проницаемости сосудистых стенок, тканей и частому возникновению аллергических реакций [4]. В отличие от взрослых у детей в дерме преобладают соединительнотканные клетки (гистиоциты, фибробласты, мастоциты, меланоциты), тогда как коллагеновые и эластические волокна недоразвиты. В самой коже сильно развиты многочисленные и широкие кровеносные сосуды. При этом на фоне обильной васкуляризации кожи стенки сосудов имеют лишь один слой эндотелиальных клеток, что позволяет лекарственным веществам легко диффундировать через кожу. Из-за недостаточного функционирования многочисленных сальных желез поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, поэтому она требует регулярного увлажнения. Потовые железы еще не способны в полной мере выполнять функцию по контролю за температурой тела, поэтому новорожденные легко перегреваются и охлаждаются. Защитная кислотная оболочка кожных покровов, образующая естественный барьер против вредных веществ и патогенных микроорганизмов, формируется в более старшем возрасте -- рН кожи младенцев составляет 6,7, у взрослых -- 5,5 [5, 6].

Атопический дерматит

Клиническая манифестация АтД -- результат комплексного взаимодействия генетических, иммунных, метаболических, инфекционных, нейроэндокринных и внешнесредовых факторов. Потенциальные триггеры АтД:

1) ассоциированные с прямым контактом с кожей: туалетные принадлежности, включающие спирт; вяжущие средства, ароматизаторы; жесткие детергенты и мыла; абразивная одежда (шерсть, синтетика);
2) ассоциированные с физиологическими или эмоциональными стрессами: инфекции (особенно золотистый стафилококк, вирусы, грибы и др.); перегревание или потение; психологический стресс;
3) ассоциированные с пищей: пищевые аллергены, находящиеся в коровьем молоке, яйцах, арахисе, орехах, сое, пшенице, рыбе, морепродуктах; пища, приготовленная с добавками.
С изменением возраста пациентов значение различных триггеров меняется: уменьшается роль пищевой гиперчувствительности, нарастает значение IV типа аллергии, сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, из инфекционных агентов возрастает роль микрогрибов Malassezia.

Структурно-функциональные изменения кожи при АтД

АтД у детей в первую очередь сопровождается структурными изменениями в эпидермисе. Дефицит полиненасыщенных жирных кислот наблюдается во всех возрастных группах. В частности, при недостатке линолевой кислоты в ацилцерамиды встраивается мононенасыщенная олеиновая кислота, которая не может обеспечить сборку ламеллярных гранул. В роговой слой попадают разрозненные липидные пузырьки, которые располагаются в межклеточном пространстве в виде обрывков липидных мембран. Это приводит к расслаиванию мембран и увеличению проницаемости рогового слоя, что быстро приводит к проникновению через роговой слой токсинов, аллергенов, бактерий. Количественной мерой, отражающей повреждение липидных структур рогового слоя эпидермиса, в т. ч. и дефицит ацилцерамидов, является величина трансэпидермальной потери воды (Transepidermal Water Loss -- TEWL). Повышение TEWL наблюдается в острой стадии АтД, симптомом которой является сухость кожи. Установлено, что сухость кожи, сопровождаемая TEWL, ведет к повышенной системной абсорбции топических глюкокортикостероидов. При замене линолевой кислоты на более насыщенную олеиновую кислоту нарушается не только проницаемость, но и нормальная дифференцировка кератиноцитов. Наблюдается утолщение и быстрое слущивание эпидермиса -- гиперкератоз. Наиболее серьезные нарушения при дефиците линолевой кислоты связаны с нарушением в обмене простагландинов, которые являются регуляторами, в т. ч. и местного, иммунитета. При АтД снижается активность фермента 6-десатуразы, что нарушает встраивание линолевой и гамма-линоленовой кислот в церамиды. Дефицит омега-3 кислот при аллергическом воспалении приводит к накоплению арахидоновой кислоты в коже за счет конкурирующей роли омега-6 кислот за 5-десатуразу [8, 9].

Морфологические изменения кожи при АтД

Изменения в дерме при АтД зависят от возраста, активности аллергического воспаления, степени вовлечения в патологический процесс сосудов и нервных окончаний. Наиболее характерными морфологическими изменениями кожи при АД являются:

• акантоз (увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса);
• спонгиоз (внеклеточный отек -- расширение межклеточных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них межклеточной жидкости);
• паракератоз (процесс незавершенного, неполноценного ороговения) и гиперкератоз (утолщение рогового слоя в результате избыточного образования ороговевших клеток);
• папилломатоз (удлиненные, нередко разветвленные сосочки дермы);
• вакуолизация (внутриклеточный отек -- образование вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов).

Кроме того, атопичная кожа, в силу своей гиперреактивности, изменяется в зависимости от колебаний температуры воздуха, стрессовых ситуаций, после принятия определенной пищи или по другим причинам.

Уход за кожей ребенка с АтД

В настоящее время уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии детей, больных АтД в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия). Даже в период относительной ремиссии процесса при отсутствии клинических симптомов необходимо продолжать осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого служат гидратация кожи и регулярное использование увлажняющих препаратов.

Современная педиатрическая практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств базисной терапии АтД недооценивается. По-видимому, основная причина этого -- недостаток информации как у врачей, так и у пациентов, низкая комплаентность со стороны пациентов [7, 10].

Целью ухода за кожей ребенка с АтД является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса, стимуляция регенерации, поддержание нормальной влажности, кислотности, микробиоценоза кожи, сохранение и (или) восстановление липидного слоя и тем самым -- профилактика обострения заболевания. Применение смягчающих и увлажняющих средств в клинической практике приводит к облегчению десквамации, устранению сухости кожи, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции, восстановлению гидролипидной пленки на коже, что способствует сохранению целостности рогового слоя, предотвращению выброса цитокинов, запускающих воспалительные процессы в коже.

Общие правила ухода за кожей детей с АтД:

1. Устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи.
2. Исключение (ограничение по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов.

Каким же образом это достигается?

1. Достаточное насыщение кожи водой является чрезвычайно важной процедурой, уменьшающей сухость кожи и интенсивность ее воспаления при АтД. В связи с этим необходимо:

Мази и кремы Бепантен® не окрашивают кожу, практически не имеют запаха, а жировые компоненты, присущие мази, быстро впитываются. Именно эти особенности объясняют популярность использования данных терапевтических средств в педиатрии. Крем Бепантен® может применяться для ежедневного ухода и благотворно влияет на сухую, склонную к раздражению кожу. Он также оказывает профилактическое действие на здоровую кожу, увеличивает ее эластичность и упругость. При уходе за грудными детьми средства Бепантен® наносят на область ягодиц, возле ануса и паховую область при каждой смене подгузников (для профилактики и лечения пеленочного дерматита), предварительно обработав кожу теплой водой (без мыла) и промокнув насухо (дважды в течение дня с профилактической целью, не менее 4 раз -- с лечебной). Бепантен® может не только использоваться для ухода за кожей в области трусиков, как большинство защитных мазей и кремов, но и наноситься на любой участок кожного покрова (включая лицо) для борьбы с потницей и сухостью кожи. Кратность применения увлажняющих средств индивидуальна, может достигать до 5--10 раз в течение суток, чтобы кожа постоянно была увлажненной. В период стойкой ремиссии, как правило, требуется 2--3-кратное использование косметических средств (после сна, после купания, перед сном).

Средства специального ухода

Помимо применения средств общего ухода за кожей, необходимо помнить о проведении наружной этиопатогенетической терапии АтД. В качестве препаратов данного направления большое внимание отводится наружным средствам на основе глюкокортикостероидов. Эффективность применения глюкокортикостероидов наружного применения при АтД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. Важным моментом в развитии возможностей обоснованной наружной терапии АтД у детей стало появление в России в конце 90-х гг. кортикостероидного препарата наружного применения, разрешенного у детей с 6-месячного возраста, -- метилпреднизолон ацепонат (Адвантан). Появление этого препарата ознаменовало начало преодоления стойкой кортикостероидофобии среди педиатров. Все кортикостероиды, каждый из которых имеет свои особенности и возможности, такие как гидрокортизона бутират (Локоид), мометазона фуроат (Элоком), алклометазон (Афлодерм), стали применяться шире и активнее. Однако возможности выбора формы препарата были ограниченны, т. к. только мометазона фуроат имел три формы выпуска (лосьон, крем, мазь), применяемые в зависимости от активности и стадии аллергического воспаления кожи. Но мометазона фуроат можно использовать только с двухлетнего возраста, а возможности выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида с 6-месячного возраста были ограниченны. В связи с этим важным этапом в развитии этого направления явилось появление нескольких форм Адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), позволивших педиатру легко маневрировать в выборе терапии не только у детей старших возрастных групп, но и у детей раннего возраста.

В российской педиатрической практике в качестве негласного стандарта присутствует положение о том, что длительность наружной глюкокортикостероидной терапии необходимо ограничивать несколькими днями до устранения выраженного обострения. Вместе с тем эта недоказанная клиническими исследованиями позиция в настоящее время требует обсуждения и пересмотра в связи с наличием кортикостероидных препаратов повышенной безопасности. Клинические исследования и длительная практика применения подтвердили, что эти препараты (метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат) при необходимости можно использовать в течение до 4 нед. ежедневно. Более того, некоторые исследователи, основываясь на данных об иммунологической аномальности даже непораженных участков кожи больных АтД, полагают, что использование наружных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии может привести к хорошему результату. В отношении данного вида терапии информации крайне мало. В частности, Van Der Meer с соавт. [12] установили, что после полного исчезновения симптомов АтД на фоне однократного суточного применения глюкокортикостероида наружного действия дальнейшее назначение препарата 2 раза в неделю позволяло более длительное время поддерживать ремиссию, чем у больных, получавших плацебо. Так как данный подход к длительной терапии глюкокортикостероидами, в частности АтД, не имеет полного подтверждения контролируемыми исследованиями, в настоящее время длительность наружной стероидной терапии регламентирована максимально допустимой для данного препарата в соответствии с возрастом больного. Обращая внимание на то, что в основе патогенеза АтД лежит аллергическое воспаление кожи, очевидно, что противовоспалительное лечение должно проводиться до наступления полной ремиссии заболевания.

На фармацевтическом рынке представлены различные формы выпуска Адвантана.

Адвантан жирная мазь. Основа: безводная, 0% воды.
Основные свойства: окклюзионный эффект препятствует испарению воды и усилению сухости кожи; усиливает проникновение лекарственного вещества в кожу; смягчает кожу.

Показания к применению: заболевания кожи, поддающиеся терапии глюкокортикостероидами для наружного применения, -- истинная (тилотическая) экзема кистей; атопический дерматит у взрослых по типу ограниченного нейродермита и экземы кистей; ограниченный нейродермит; ладонно-подошвенный псориаз.

Стоит обратить внимание, что комплексное применение глюкокортикостероидов (Адвантан) со средствами на основе декспантенола (Бепантен) при кратковременной и длительной терапии АтД способствует предотвращению потери воды, обеспечивает смягчение, эластичность и упругость кожных покровов. Также противовоспалительное действие декспантенола благотворно влияет на очаг кожного воспаления даже минимальной активности, сохраняющийся после отмены стероидного противовоспалительного лечения, который является основой рецидива заболевания.
Вместе с тем понятие ремиссии для больных АтД достаточно условно, поскольку незначительные симптомы заболевания могут сохраняться даже после длительного курса противовоспалительного лечения.

Нередко возникает ситуация, когда после длительного применения наружных противовоспалительных препаратов полная ремиссия не наступает. В таких случаях назначают длительное поддерживающее лечение, препарат и схема которого подбираются индивидуально.
Если у больного отмечается тяжелое течение АтД и приходится длительно использовать наружные кортикостероиды, следует учитывать возможность появления как местных, так и системных побочных эффектов такого лечения. Это побочное действие связано с тем, что данные препараты тормозят не только синтез провоспалительных цитокинов, но и нормальный митоз клеток, что замедляет их размножение, пролиферацию. Кроме того, под влиянием кортикостероидов замедляется синтез коллагена и эластиновых волокон.

Таким образом, лечение АтД следует начинать с правильно подобранной базисной терапии, т. к. результаты современных исследований доказывают важную роль применения топических глюкокортикостероидов (ТГКС) в острой и хронической фазах АтД. Адекватное применение ТГКС существенно повышает эффективность комплексной терапии АтД и качество жизни таких больных. Кроме того, своевременное назначение ТГКС с выраженным противовоспалительным действием позволяет заметно сократить объем медикаментозной нагрузки.

Исключение (ограничение по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов:

1. Исключить воздействие парфюмерии, стиральных порошков, антистатиков.
2. По возможности защищать кожу от избыточного количества солнечных лучей.
3. Избегать перегревания и охлаждения кожи.
4. Для уменьшения травматизма кожи при расчесывании необходимо стричь коротко ногти (не повреждая окружающих тканей), имеет смысл обрабатывать область подушечек пальцев вблизи ногтей дезинфицирующими средствами (фукорцин, метиленовый синий), можно использовать перчатки и носки, одевать детям одежду из хлопчатобумажных (вискоза) тканей, которая не провоцирует зуд. Во время сна ребенка также желательно оставлять в одежде, т. к. при обнажении тела у некоторых детей возникает или усиливается зуд.

Необходимо помнить, что постоянный уход за кожей детей, больных АтД, является важнейшим аспектом дополнительного лечения, это требует достаточно много времени внимания. Регулярное использование ванн, смягчающих средств, препаратов, улучшающих кровообращение и питание кожи, позволяют значительно уменьшить такие негативные проявления, как сухость, зуд, шелушение и утолщение кожи, таким образом, снизить темпы прогрессирования болезни и предупредить развитие инфекционных осложнений. Разработка индивидуальных программ реабилитации кожи у детей, страдающих АтД, во многом способствует улучшению качества жизни больного.

Читайте также: