Особенности экг у детей реферат

Обновлено: 07.07.2024

В течение неонатального периода происходит сложный и напряженный процесс послеродовой перестройки внутрисердечного и общего кровообращения, который прямо отражается на электрокардиограмме новорожденного ребенка.

Для новорожденных детей, особенно в ранний неона-тальный период, характерна высокая лабильность основных электрокардиографических показателей и пределы так называемой физиологической нормы для них в это время существенно колеблются.

В настоящее время происходит интенсивное изучение неонатальной кардиологии, постоянно появляются новые данные и на основе их пересматривается трактовка некоторых ранее общепринятых электрокардиографических феноменов и нормативов. В частности, это касается ЧСС: оказалось, что у здорового новорожденного ребенка она колеблется в широких пределах и зависит от исходного тонуса той или иной части вегетативной нервной системы. Так, у клинически здоровых новорожденных детей в норме в течение суток имеются существенные колебания ритма сердца. С помощью 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру установлено, что в первые б дней жизни максимальная ЧСС колеблется от 150 до 220 в минуту, составляя в среднем 190 сокращений в минуту, минимальная — от 80 до 140 в минуту, при средней величине 90 сокращений в минуту.

ЭКГ новорожденного в первые 2 дня жизни.

У здоровых новорожденных электрокардиограмма первых 2 дней жизни характеризуется существенными индивидуальными колебаниями.
Сразу после рождения ЧСС в среднем составляет 157 в минуту. После перерезки пуповины она урежается до 142 в минуту.

В первые часы жизни отмечается правильный синусовый ритм, интервал R-R колеблется от 0,44 до 0,54". ЧСС составляет уже 123,0±1,8 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо, угол А колеблется в пределах от +80 до +130 градусов. По нашим данным, среднее значение ЭОС в это время составляет +124,9 градуса, а ЧСС равняется 120,5±2,42 в минуту.

Характер расположения сердца в грудной клетке и направление его электрической оси зависят от нескольких факторов, в том числе и от телосложения ребенка. У новорожденных детей сердце занимает преимущественно лежачее положение, его ЭОС расположена горизонтально, с отклонением верхушки вперед. Это связано не только с особенностями анатомического расположения сердца в грудной клетке, обусловленного высоким стоянием диафрагмы, но и с более высокой функциональной нагрузкой на правый желудочек в этом возрасте.

Зубец Р невысокий в I отведении, во II и III стандартных отведениях чаще имеет высокую амплитуду, что обусловлено значительной функциональной нагрузкой на миокард правого предсердия в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.

Вольтаж зубцов комплекса QRS в это время варьирует. Зубец Q имеет большую амплитуду в III и aVF отведениях. Зубец R в I стандартном отведении малой амплитуды (в среднем 2,0±0,2 мм), в III отведении — высокий (в среднем составляет 10,0±0,5 мм). Зубец S, наоборот, в III отведении низкоамплитудный (в среднем 1,5±0,3 мм), в I отведении — глубокий (в среднем 6,0±0,3 мм). Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS от ражает функциональное преобладание правого желудочка. В отведениях от VI до V4 в комплексе QRS преобладает зубец R, в отведениях V4—V6 выражен зубец S. Переходная зона находится в области V4—V5.

Амплитуда и положение зубца Т по отношению к изолинии отражают ранние изменения метаболизма в миокарде желудочков. Зубец Т в правых и крайне правых прекордиальных отведениях в норме отрицательный. В левых и крайне левых грудных отведениях зубец Т положительный в течение всего периода новорожденности. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях Т положительный, в III отведении он зависит от положения ЭОС и часто бывает отрицательным.

Продолжительность интервала P-Q при обычной частоте сердечных сокращений колеблется от 0,08 до 0,11" и в среднем составляет 0,10±0,001".

Ширина комплекса QRS равняется 0,04—0,07", в среднем 0,048±0,001". По данным автора, ширина комплекса QRS достигает 0,050±0,001" в отведениях от конечностей и 0,047±0,001" в прекордиальных отведениях.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений величины и направления электродвижущей силы (ЭДС) возбужденных участков миокарда во времени соответственно определенной оси отведения. Это метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца.
Сокращению сердца (систоле) предшествует возбуждение миокарда, сопровождающееся перемещением ионов через оболочку клетки миокарда, в результате которого изменяется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями оболочки.

Содержание

1) Введение.
2) Особенности ЭКГ у детей.
3) Пробы ЭКГ (ортостатическая, с физической нагрузкой, с В- адреноблокаторами и с атропином).
4) Нарушение ритма сердца (аритмии) у детей.
5) Нарушение проводимости сердца (блокады).
6) Список литературы.

Прикрепленные файлы: 1 файл

ФД-1.doc

Введение.
Особенности ЭКГ у детей.
Пробы ЭКГ (ортостатическая, с физической нагрузкой, с В- адреноблокаторами и с атропином).
Нарушение ритма сердца (аритмии) у детей.
Нарушение проводимости сердца (блокады).
Список литературы.

Сокращению сердца (систоле) предшествует возбуждение миокарда, сопровождающееся перемещением ионов через оболочку клетки миокарда, в результате которого изменяется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями оболочки. Измерения при помощи микроэлектродов показывают, что изменение потенциалов составляет около 100 мв. В нормальных условиях отделы сердца человека охватываются возбуждением последовательно, поэтому на поверхности сердца регистрируется меняющаяся разность потенциалов между уже возбуждёнными и ещё не возбуждёнными участками. Благодаря электропроводности тканей организма, эти электрические процессы можно уловить и при размещении электродов на поверхности тела, где изменение разности потенциалов достигает 1—3 мв.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это проекция динамики суммарного вектора возбуждения в течение сердечного цикла на ось отведения.

Электрофизиологические исследования сердца в эксперименте проводились ещё в 19 в., однако внедрение метода в медицину началось после исследований Эйнтховена в 1903—24, который применил малоинерционный струнный гальванометр, разработал обозначение элементов регистрируемой кривой, стандартную систему регистрации и основные критерии оценки.

Особенности ЭКГ в детском возрасте.

Электрокардиограмма (ЭКГ) - это графическая запись процессов возбуждения, возникающих в миокарде. ЭКГ отражает состояние всех функций миокарда: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.

В выявлении вегетативных дисфункций у детей ЭКГ играет большую роль. Так, при симпатикотонии на ЭКГ появляются ускоренный синусовый ритм, высокие зубцы Р, укорочение интервала РQ , снижение процессов реполяризации (уплощение зубца Т); при гиперсимпатикотонии - отрицательные зубцы Т, смещение вниз сегмента SТ. При ваготонии на ЭКГ регистрируются замедленный синусовый ритм, уплощенные зубцы Р, удлинение интервала РQ (атриовентрикулярная блокада I степени), высокие и остроконечные зубцы Т. Однако, аналогичные изменения ЭКГ определяются у детей не только при вегетативных дисфункциях, но и при серьезных поражениях сердца (миокардитах, кардиомиопатиях). Для дифференциации этих нарушений немалое значение имеют электрокардиографические функциональные пробы, которые помогают практическому врачу правильно расценить выявленные изменения и наметить тактику лечения пациента. В детской кардиологической практике чаще всего используются следующие ЭКГ пробы: ортостатическая, с физической нагрузкой, с В- адреноблокаторами и с атропином.

Ортостатическая проба. Сначала у ребенка регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении (после 5 – 10-минутного отдыха) в 12 общепринятых отведениях, затем - в вертикальном положении (после 5–10 минут стояния). В норме в вертикальном положении тела наблюдается на ЭКГ небольшое укорочение интервалов R–R, РQ и Q–Т, а также некоторое уплощение зубца Т. Выраженное укорочение интервалов R–R (ускорение ритма) в 1,5–2 раза в вертикальном положении, сопровождающееся инверсией зубца Т в некоторых отведениях (III, аVF, V4–6) может свидетельствовать о наличии у ребенка гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности. Выраженное удлинение интервалов R–R (замедление ритма) в вертикальном положении и увеличение при этом зубцов Т указывает на асимпатикотонический тип вегетативной реактивности. Проба может быть полезна при выявлении вагозависимых и симпатозависимых экстрасистол. Так, вагозависимые экстрасистолы фиксируются на ЭКГ в состоянии лежа и исчезают в вертикальном положении, а симпатозависимые наоборот появляются в положении стоя. Ортостатическая проба также помогает выявить вагусную атриовентрикулярную блокаду I степени: в вертикальном положении пациента она исчезает.

Проба с физической нагрузкой. Проводится на велоэргометре (45 об/мин, 1 вт/кг массы тела, в течение 3 мин) или путем приседаний (20-30 приседаний в быстром темпе). ЭКГ фиксируется до и после нагрузки. При нормальной реакции на нагрузку выявляется лишь небольшое ускорение ритма. При вегетативных нарушениях появляются сдвиги, аналогичные описанным при проведении ортостатической пробы. Проба также помогает выявлению вагозависимых и симпатозависимых экстрасистол. Более показательна, чем ортостатическая проба.

Проба с В-адреноблокаторами. Эта проба применяется, если есть основания предполагать, что у ребенка имеется гиперсимпатикотония, которая выражается на ЭКГ в виде инверсии зубца Т, смещения сегмента SТ вниз или экстрасистол, появляющихся после физической нагрузки. В качестве В-адреноблокатора применяется индерал (обзидан, анаприлин) или может использоваться селективный препарат (корданум, атенолол, метапролол). Доза терапевтическая: от 10 до 40 мг в зависимости от возраста. ЭКГ регистрируется в 12 отведениях до приема препарата и спустя 30, 60 и 90 мин после приема. Если после дачи В-адреноблокатора амплитуда зубца Т увеличится, а изменения сегмента SТ уменьшатся или исчезнут, то нарушения реполяризации можно объяснить дисфункцией вегетативной нервной системы (гиперсимпатикотонией). При наличии поражения миокарда иного характера (миокардит, кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, коронарит, интоксикация сердечными гликозидами) изменения зубца Т сохраняются или даже становятся более выраженными.

Нарушения ритма сердца (аритмия) у детей.

К нарушениям ритма сердца, или аритмиям, относят любое нарушение ритмичной и последовательной деятельности сердца. У детей встречаются те же многочисленные нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Однако причины их возникновения, течение, прогноз и терапия у детей имеют ряд особенностей. Одни аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной, другие протекают скрыто и видны только на ЭКГ. Электрокардиография является незаменимым методом диагностики различных нарушений ритма сердца и проводимости. Электрокардиографическими критериями нормального синусового ритма являются: 1/ регулярный, последовательный ряд Р-Р (R-R); 2/ постоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3/ зубец Р предшествует каждому комплексу QRST; 4/ положительный зубец Р в отведениях I., II, aVF, V2 - V6 и отрицательный в отведении aVR. Аускультативно при этом слышна нормальная мелодия сердца, т.е. пауза между Ι и ΙΙ тонами короче, чем пауза после ΙΙ тона, а частота сердечных сокращений (ЧСС) соответствует возрастной норме.

Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям. Наиболее приемлемой для практических врачей является классификация аритмий, основанная на делении их в соответствии с нарушениями основных функций сердца - автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций.

К аритмиям, связанным с нарушением функции автоматизма относятся следующие: синусовая тахикардия (ускоренный синусовый ритм), синусовая брадикардия (замедленный синусовый ритм), синусовая аритмия (нерегулярный синусовый ритм), миграция водителя ритма.

Синусовая тахикардия, или ускоренный синусовый ритм. Под синусовой тахикардией (СТ) понимают увеличение ЧСС в 1 мин по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Аускультативно слышен частый ритм при сохранной мелодии сердца. Как правило, дети жалоб не предъявляют. Тем не менее СТ неблагоприятно влияет на общую и сердечную гемодинамику: укорачивается диастола (сердце мало отдыхает), снижается сердечный выброс, повышается потребность миокарда в кислороде. Высокая степень тахикардии неблагоприятно влияет и на коронарное кровообращение. На ЭКГ при СТ присутствуют все зубцы (P, Q, R, S, T), но укорочена продолжительность сердечного цикла за счет диастолической паузы (сегмента ТР).

Причины возникновения СТ разнообразны. У детей школьного возраста наиболее частой причиной СТ является синдром вегетативной дисфункции (СВД) с симпатикотонией, при этом на ЭКГ появляется сглаженный или отрицательный зубец Т, который нормализуется после приема β–адреноблокатаров (положительная обзидановая проба).

Тактика врача должна определяться причиной, вызвавшей СТ. При СВД с симпатикотонией применяют седативные средства (корвалол, валериану, тазепам), электросон, β–адреноблокаторы (индерал, анаприлин, обзидан) в небольших дозах (20–40 мг в сутки) или изоптин, показаны препараты калия (аспаркам, панангин), кокарбоксилаза. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания (анемии, артериальной гипотензии, тиреотоксикоза и др.).

Синусовая брадикардия, или замедленный синусовый ритм. Синусовая брадикардия (СБ) выражается в замедлении сердечного ритма по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый узел. Обычно дети жалоб не предъявляют, при выраженной СБ могут периодически появляться слабость, головокружение. Аускультативно мелодия сердца сохраняется, удлинены паузы между тонами. На ЭКГ присутствуют все зубцы, удлинена диастолическая пауза. Умеренная СБ гемодинамических нарушений не вызывает.

Причины возникновения СБ многообразны. Физиологическая брадикардия встречается у тренированных людей, спортсменов, во время сна. Наиболее частой причиной СБ у детей школьного возраста является СВД с ваготонией, что подтверждается функциональной пробой ЭКГ с атропином.

СБ может быть также проявлением миокардита и миокардиодистрофии. Значительное урежение ритма сердца наблюдается у детей при пищевых и лекарственных отравлениях или передозировке ряда медикаментов: сердечных гликозидов, гипотензивных средств, препаратов калия, β–адреноблокаторов. Выраженная СБ может быть проявлением синдрома слабости синусового узла. При поражении ЦНС (менингоэнцефалиты, опухоли мозга, кровоизлияния в мозг) также наблюдается СБ. Тактика врача при СБ определяется ее причиной.

Предсердные ритмы. Исходят из пейсмекеров, которые расположены в проводниковых путях предсердий. Появляются в том случае, если плохо работают пейсмекеры синусового узла. У детей частой причиной возникновения таких аритмий является нарушение вегетативной обеспеченности синусового узла. Нередко наблюдаются различные предсердные ритмы у детей с СВД. Однако снижение активности автоматизма синусового узла может происходить и при воспалительных изменениях в миокарде, и при миокардиодистрофии. Одной из причин предсердных ритмов может быть нарушение питания синусового узла (сужение питающей артерии, ее склероз).

Субъективных ощущений предсердные ритмы не вызывают, дети не жалуются. Аускультативных критериев это нарушение ритма также не имеет, кроме небольшого замедления ритма, что часто остается незамеченным. Диагноз ставится исключительно по электрокардиографическим данным. Электрокардиографическими критериями предсердных ритмов являются изменение морфологии зубца Р и относительная брадикардия. Различают верхне–, средне– и нижнепредсердные ритмы. При верхнепредсердном ритме зубец Р уменьшенный и приближенный к желудочковому комплексу, при среднепредсердном – уплощенный, а при нижнепредсердном – отрицательный во многих отведения (ретроградное проведение импульса к предсердиям) и расположен перед комплексом QRS.

Специфического лечения не имеется. В зависимости от причины, вызвавшей смещение источника ритма, проводится соответствующая терапия: назначаются противовоспалительные средства при кардите, кардиотрофные – при миокардиодистрофии и коррекция вегетативных расстройств при СВД.

Миграция источника (водителя) ритма. Возникает вследствие ослабления деятельности пейсмекера синусового узла. Любой предсердный ритм может смениться миграцией водителя ритма. Обычно субъективных и клинических проявлений нет. Диагноз ставится на основании ЭКГ. Электрокардиографическим критерием является изменение морфологии зубца Р в разных сердечных циклах в пределах одного отведения. При этом видно, что источником ритма поочередно выступают разные пейсмекеры, расположенные то в синусовом узле, то в различных отделах предсердий: зубец Р то положительный, то уплощенный, то отрицательный в пределах одного и того же отведения, а интервалы R–R неодинаковые.

Миграция источника ритма часто встречается у детей с СВД. Однако, она может наблюдаться и при миокардиодистрофии, кардите, а также у детей с патологическим спортивным сердцем. Помощь в постановке диагноза могут оказать ЭКГ функциональные пробы.

К нарушениям функции возбудимости относится группа эктопических аритмий, в возникновении которых основную роль играют эктопические пейсмекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие большой электрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические очаги активизируются, подавляют синусовый узел и становятся временными водителями ритма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается принцип риэнтри, или круговое движение волн возбуждения. По-видимому, такой механизм действует у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, у которых имеются дополнительные проводниковые пути, дополнительные хорды в желудочках и пролапсы клапанов.

К эктопическим аритмиям, которые часто возникают на фоне вегетативных расстройств у детей, относятся экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое нарушение ритма сердца среди эктопических аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При наличии одного эктопического пейсмекера экстрасистолы являются монотопными, при 2 и более – политопными. Групповыми называются 2–3 подряд идущие экстрасистолы.

Предсердный комплекс (зубец Р). У детей, как и у взрослых, зубец Р небольшой величины (0,5-2,5 мм), с максимальной амплитудой в I, II стандартных отведениях. В большинстве отведений он положительный (I, II, aVF, V2-V6), в отведении aVR всегда отрицательный, в III, aVL, V1 отведениях может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. У детей допускается также слабоотрицательный зубец Р в отведении V2.

Наибольшие особенности зубца Р отмечаются у новорожденных детей, что объясняется повышенной электрической активностью предсердий в связи с условиями внутриутробного кровообращения и постнатальной его перестройкой. У новорожденных зубец Р в стандартных отведениях по сравнению с величиной зубца R относительно высокий (но по амплитуде не больше 2,5 мм), заостренный, иногда может иметь небольшую зазубрину на вершине как следствие неодновременного охвата возбуждением правого и левого предсердий (но не более 0,02-0,03 с). По мере роста ребенка амплитуда зубца Р несколько снижается. С возрастом также меняется соотношение величины зубцов Р и R в стандартных отведениях. У новорожденных оно составляет 1:3, 1:4. по мере нарастания амплитуды зубца R и снижения амплитуды зубца Р это соотношение к 1-2 годам уменьшается до 1:6, а после 2-х лет становится таким же, как и у взрослых, – 1:8; 1:10.

Чем меньше ребенок, тем меньше продолжительность зубца Р. Она увеличивается в среднем от 0,05 с у новорожденных до 0,09 с у старших детей и взрослых.

Особенности интервала PQ у детей. Продолжительность интервала PQ зависит от ЧСС (чем больше ЧСС, тем короче интервал PQ) и от возраста. По мере роста детей происходит заметное увеличение продолжительности интервала PQ: в среднем от 0,10 с (не больше 0,13 с) у новорожденных до 0,14 с (не больше 0,18 с) у подростков и 0,16 с (не больше 0,20 с) у взрослых.

Особенности комплекса QRS у детей. У детей время охвата возбуждением желудочков (интервал QRS) с возрастом увеличивается: в среднем от 0,045 с у новорожденных до 0,07-0,08 с у старших детей и взрослых (Таб. 3 приложения).

Зубец Q. У детей, как и у взрослых, регистрируется непостоянно, чаще во II, III, aVF, левых грудных (V4-V6) отведениях, реже в I и aVL отведениях. В отведении aVR определяется глубокий и широкий зубец Q типа Qr или комплекс QS. В правых грудных отведениях зубцы Q, как правило, не регистрируются. У детей раннего возраста зубец Q в I, II стандартных отведениях нередко отсутствует или слабо выражен, а у детей первых 3-х месяцев – ещё и в V5,V6. Таким образом, частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом ребёнка.

По амплитуде зубцы Q в большинстве отведений небольшие (1-3 мм) и их величина мало меняется с возрастом ребенка, кроме двух отведений – III стандартного и aVR.

В III стандартном отведении во всех возрастных группах зубец Q в среднем также небольшой величины (2 мм), но может быть глубоким и доходить до 5 мм у новорожденных и грудных детей; в раннем и дошкольном возрасте – до 7-9 мм и только у школьников начинает уменьшаться, доходя максимально до 5 мм. Иногда и у здоровых взрослых регистрируется глубокий зубец Q в III стандартном отведении (до 4-7 мм). Во всех возрастных группах детей величина зубца Q в этом отведении может превышать величины зубца R.

В отведении aVR зубец Q имеет максимальную глубину, которая увеличивается с возрастом ребенка: от 1,5-2 мм у новорожденных до 5 мм в среднем (с максимумом 7-8 мм) у грудных детей и в раннем возрасте, до 7 мм в среднем (с максимумом 11 мм) у дошкольников и до 8 мм в среднем (с максимумом 14 мм) у школьников. По продолжительности зубец Q не должен превышать 0,02-0,03 с.

Зубец R. У детей так же, как и у взрослых, зубцы R обычно регистрируются во всех отведениях, только в aVR они могут быть небольшой величины или отсутствовать (иногда и в отведении V1). Отмечаются значительные колебания амплитуды зубцов R в различных отведениях от 1-2 мм до 15 мм, но допускается максимальная величина зубцов R в стандартных отведениях до 20 мм, а в грудных – до 25 мм. Амплитуда зубцов R в различных отведениях зависит от положения электрической оси сердца (важно оценивать соотношение величины зубцов R и S в разных отведениях), поэтому меняется у детей различных возрастных групп. Наименьшая величина зубцов R отмечается у новорожденных детей, особенно в усиленных однополюсных и грудных отведениях. Однако даже у новорожденных достаточно велика амплитуда зубца R в III стандартном отведении, так как электрическая ось сердца отклонена вправо. После 1-го месяца амплитуда зубца RIII уменьшается, величина зубцов R в остальных отведениях постепенно нарастает, особенно заметно во II и I стандартных и в левых (V4-V6) грудных отведениях, достигая максимума в школьном возрасте.

При нормальном положении электрической оси сердца во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются высокие зубцы R с максимумом RII. В грудных отведениях амплитуда зубцов R нарастает слева направо от V1 (зубец r) к V4 с максимумом RV4, далее несколько снижается, но зубцы R в левых грудных отведениях выше, чем в правых. В норме в отведении V1 зубец R может отсутствовать и тогда регистрируется комплекс типа QS. У детей редко допускается комплекс типа QS также в отведениях V2, V3.

У новорожденных детей допускается электрическая альтернация – колебания высоты зубцов R в одном и том же отведении. К вариантам возрастной нормы относится также дыхательная альтернация зубцов ЭКГ.

У детей на зубцах R (иногда S) нередко обнаруживаются утолщения, зазубрины, расщепления. Их наличие несущественно, если они выявляются лишь в одном отведении, в переходной зоне или на зубцах малого вольтажа. Степень их значимости увеличивается, если они располагаются близко у вершины зубцов, имеющих достаточно большую амплитуду, и выявляются в нескольких отведениях. В таких случаях говорят о нарушении распространения возбуждения по миокарду того или иного желудочка.

Интервал внутреннего отклонения (время активации правого и левого желудочков) у детей меняется следующим образом. Время активации левого желудочка (V6) нарастает от 0,025 с у новорожденных до 0,045 с у школьников, отражая опережающее нарастание массы левого желудочка. Время активации правого желудочка (V1) с возрастом ребенка практически не изменяется, составляя 0,02-0,03 с.

У детей раннего возраста происходит изменение локализации переходной зоны (грудное отведение, в котором регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S) в связи с изменением положения сердца в грудной клетке (повороты вокруг осей) и изменением электрической активности правого и левого желудочков. У новорожденных детей переходная зона находится в отведении V5, что характеризует доминирование электрической активности правого желудочка. В возрасте 1 месяца происходит смещение переходной зоны в отведения V3, V4, а после 1 года она локализуется там же, где и у старших детей и взрослых – в V3 с колебаниями V2-V4. Вместе с нарастанием амплитуды зубцов R и углублением зубцов S в соответствующих отведениях, и увеличением времени активации левого желудочка это отражает повышение электрической активности левого желудочка.

Зубец S. У детей так же, как и у взрослых, амплитуда зубцов S в различных отведениях колеблется в больших пределах: от отсутствия в немногих отведениях до 15-16 мм максимально в зависимости от положения электрической оси сердца. Амплитуда зубцов S меняется с возрастом ребенка. Наименьшую глубину зубцов S имеют новорожденные дети во всех отведениях (от 0 мм до 3 мм), кроме I стандартного, где зубец S достаточно глубокий (в среднем 7 мм, максимально до 13 мм). Это отражает отклонение электрической оси сердца вправо.

У детей старше 1-го месяца глубина зубца S в I стандартном отведении уменьшается и в дальнейшем во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются зубцы S небольшой амплитуды (от 0 мм до 4 мм) так же, как и у взрослых. У здоровых детей в I, II, III, aVL и aVF отведениях зубцы R обычно больше зубцов S.

По мере роста ребенка отмечается углубление зубцов S в грудных отведениях V1-V4 и в отведении aVR с достижением максимальной величины в старшем школьном возрасте. В левых грудных отведениях V5-V6, наоборот, амплитуда зубцов S уменьшается, нередко они вообще не регистрируются. В грудных отведениях глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V4, имея наибольшую глубину в отведениях V1 и V2.

Особенности сегмента ST у детей. Так же, как и у взрослых, у детей сегмент ST должен быть изоэлектричен, но в нормальной ЭКГ сегмент ST полностью не совпадает с изоэлектрической линией. Строго горизонтальное направление сегмента ST во всех отведениях, кроме III, может рассматриваться как патология. Допускаются смещения сегмента ST вверх и вниз до 1 мм в отведениях от конечностей и до 1,5-2 мм – в грудных, особенно в правых. Эти смещения не означают патологии, если нет других изменений на ЭКГ. У новорожденных нередко сегмент ST не выражен и зубец S при выходе на изолинию сразу переходит в полого поднимающийся зубец Т.

Особенности зубца Т у детей. У старших детей, как и у взрослых, в большинстве отведений зубцы Т положительные (в I, II стандартных, aVF, V4-V6). В III стандартном и aVL отведениях зубцы Т могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными; в правых грудных отведениях (V1-V3) чаще отрицательные или сглаженные; в отведении aVR – всегда отрицательные.

Самые большие отличия зубцов Т отмечаются у новорожденных детей. У них в стандартных отведениях зубцы Т низкоамплитудны (от 0,5 мм до 1,5-2 мм) или сглажены. В ряде отведений, где зубцы Т у детей других возрастных групп и взрослых в норме положительны, у новорожденных они отрицательны и наоборот. Так, у новорожденных могут быть отрицательными зубцы Т в I, II стандартных, в усиленных однополюсных и в левых грудных отведениях; могут быть положительными в III стандартном и правых грудных отведениях. К 2-4 неделям жизни происходит инверсия зубцов Т, т.е. в I, II стандартных, aVF и левых грудных (кроме V4) отведениях они становятся положительными, в правых грудных и V4 – отрицательными, в III стандартном и aVL – могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными.

В последующие годы сохраняются отрицательные зубцы Т в отведении V4 до 5-11 лет, в отведении V3 – до 10-15 лет, в отведении V2 – до 12-16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются в ряде случаев и у здоровых взрослых.

После 1-го месяца жизни амплитуда зубцов Т постепенно увеличивается, составляя у детей раннего возраста от 1 до 5 мм в стандартных отведениях и от 1 до 8 мм – в грудных. У школьников величина зубцов Т доходит до уровня взрослых и колеблется от 1 до 7 мм в стандартных отведениях и от 1 до 12-15 мм – в грудных. Наибольшую величину имеет зубец Т в отведении V4, иногда в V3, а в отведениях V5, V6 его амплитуда снижается.

Особенности комплекса QRST у детей (электрическая систола). Анализ электрической систолы дает возможность оценить функциональное состояние миокарда. Для детей раннего возраста, особенно на 1-ом году жизни, характерна электрическая нестабильность миокарда, усугубляющаяся при любом патологическом процессе в организме ребенка, что находит отражение на ЭКГ. Можно выделить следующие особенности электрической систолы у детей, отражающие меняющиеся с возрастом электрофизиологические свойства миокарда.

§ Увеличение продолжительности интервала QT по мере роста ребенка от 0,24-0,27 с у новорожденных до 0,33-0,4 с у старших детей и взрослых (Таб. 4 приложения). Показатель отражает время, в течение которого желудочки находятся в электрически активном состоянии.

§ С возрастом меняется соотношение между длительностью электрической систолы и длительностью сердечного цикла, что отражает систолический показатель (СП). У новорожденных детей длительность электрической систолы занимает более половины (СП=55-60%) длительности сердечного цикла, а у старших детей и взрослых – 1/3 или чуть больше (37-44%), т.е. с возрастом СП уменьшается.

§ С возрастом изменяется соотношение продолжительности фаз электрической систолы: фазы возбуждения (от начала зубца Q до начала зубца Т) и фазы восстановления, т.е. быстрой реполяризации (продолжительность зубца Т). У новорожденных на восстановительные процессы в миокарде затрачивается времени больше, чем на фазу возбуждения. У детей раннего возраста эти фазы занимают приблизительно одинаковое время. У 2/3 дошкольников и большинства школьников так же, как и у взрослых, большее время затрачивается на фазу возбуждения.

§ Изменения электрической систолы у детей встречаются достаточно часто, особенно в раннем возрасте, отражая электрическую нестабильность миокарда, усугубляющуюся при любом патологическом процессе в организме ребёнка.

Подводя итоги, можно выделить следующие особенности детских ЭКГ.

1. Сердечный ритм более частый, отмечаются его лабильность и большие индивидуальные колебания показателей. С возрастом ребёнка происходит уменьшение ЧСС и стабилизация сердечного ритма.

2. Часто регистрируется синусовая аритмия.

3. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые дни жизни с последующим увеличением их амплитуды.

4. Отклонение электрической оси сердца вправо у новорожденных детей с постепенным переходом к вертикальному положению в раннем возрасте, а в последующем – к нормограмме, но сохраняется большая частота вертикального положения даже у подростков и молодых людей.

5. Меньшая длительность интервалов, зубцов, комплексов ЭКГ как следствие более быстрого проведения возбуждения, с постепенным их увеличением с возрастом.

6. Наличие высоких заострённых зубцов Р у новорожденных и детей раннего возраста с последующим снижение их амплитуды.

7. Частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом. Зубец Q наиболее выражен в aVF и, особенно, в III стандартном отведении, где он может быть глубоким, особенно в раннем и дошкольном возрасте, и превышать ? величины зубца R.

8. Нередко регистрируется деформация начального желудочкового комплекса QRS в виде букв W или М в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных периодах – синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка.

9. С возрастом меняется амплитуда зубцов R и S и их соотношение в разных отведениях, что отражает изменение положения сердца в грудной клетке и влияние других факторов.

10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных детей с последующим её повышением. Наличие отрицательных зубцов Т в правых грудных (V1-V3) и в V4 отведениях до школьного возраста.

11. С возрастом происходит нарастание времени активации левого желудочка (длительность интервала внутреннего отклонения в V6) и смещение переходной зоны от V5 у новорожденных детей к V3 (V2-V4) после 1 года жизни.

12. С возрастом увеличивается продолжительность электрической систолы, но уменьшается её продолжительность по отношению к продолжительности сердечного цикла (уменьшение СП), а также изменяется соотношение между фазами электрической систолы в сторону увеличения продолжительности фазы возбуждения.

Некоторые ЭКГ-изменения (синдромы) у практически здоровых детей можно отнести к вариантам возрастной нормы (транзиторные изменения). К ним относятся:

Шувалова Н.В. 1 Драндров Г.Л. 1 Леженина С.В. 2 Карпунина А.В. 2 Московский А.В. 2 Малова К.А. 2 Рыбин А.В. 2

1. Здравкович М., Милованович Б., Неделкович И., Кротин М., Солдатович И. Ранние изменения электрокардиограммы у профессиональных футболистов предподросткового возраста // Артериальная гипертензия. 2015. № 1. С. 32- 39.

2. Ивянский С.А., Балыкова Я.А., Урзяева А.Н., Загрядская Л.С., Солдатов Ю.О., Самарин А.В. Некоторые особенности ЭКГ у детей, занимающихся спортом // Практическая медицина. 2013. № 6. С. 109–113.

4. Chan T.C., Sharieff G.Q., Brady W.J. Electrographic manifestation: Pediatric ECG. Ann Emerg. Med. 2018. Vol. 35(4). P. 421–430.

5. Wathen J.E., Rewers A.B., Yetman A.T., Schaffer M.S. Accuracy of ECG interpretation in the pediatric emergency department. Ann Emerg. Med. 2015. Vol. 46. P. 507–511.

6. Allen H.D., Gutgesell H.P., Clark E.B., Driscoll D.J. Moss and Adams' heart disease in infants, children, and adolescents. 6th ed. Philadelphia, PA.: Lippincott, Williams and Wilkins. 2011. 217 р.

7. Bramwell K., Chan T.C., Brady W., Harrigan R., Ornato J., Rosen P., eds. The pediatric electrocardiogram. ECG in emergency medicine and acute care. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby. 2015. P. 22–27.

10. Marcus F.L., McKenna W.J., Sherrill D., et al. Diagnosis of arrhytmogenic right ventricular cardiomyoparthy / displasia: proposed modification of the task forse criteria. Circulation. 2010. V. 121. N. 13. P. 1533-1541.

11. Mazzanti A., Kanthan A., Monteforte N., Memmi M., Bloise R., Novelli V. et al. Novel insight into the natural history of short QT syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2014. V. 63 (13). Р. 1300-1308. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.078.

12. Ellinor P.T., Lunetta K.L., Albert C.M., Glazer N.L., Ritchie M.D., Smith A.V. et al. Meta-analysis identifies six new susceptibility loci for atrial fibrillation. Nat. Genet. 2012. V. 44(6). Р. 670-675. DOI: 10.1038/ng.2261.

13. Jouriles N., Marx J., Hockberger R., Walls R., eds. Pericardial and myocardial disease. Rosen's emergency medicine concepts and clinical practice. St. Louis, Mo: Mosby, 2016. P. 1280–1299.

14. Weisz S.H., Limongelli G., Pacieo G. et al. Left ventricular non compaction in children. Congent Heart Dis. 2010. V. 5(5). P. 284-297.

15. Wylie T.W., Sharieff G.Q. Cardiac disorders in the pediatric patient. Emerg. Med. Rep. 2015. V. 10. P. 1–12.

16. Zipes D.P., Jalife J. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. Fifth edition. Ventricular arrhythmias: mechanisms, features, and, management. Elsevier. 2010. P. 675-669, 723-779.

17. Beqqali A., Monshjuwer-Kloots J., Monteiro R., Welling M., Bakkers J., Ehler E. et al. CHAP is newly identified Z-disk protein essential for heart and skeletan musсle function. J. Cell. Sci. 2010. V. 123 (Pt. 7). Р. 1141-1150. DOI: 10.1242/jcs.063859.

Цель исследования: выявить особенности возрастных физиологических изменений деятельности сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста, систематически занимающихся спортом.

Материалы и методы исследования: ЭКГ-исследование, эргометрическое исследование, ЭХО-кардиография, медицинская карта.

12-летний футболист был осмотрен в рамках профилактического медицинского осмотра в спортивном диспансере. Ребенок не имел в анамнезе заболеваний, фармакологический анамнез отрицателен. Его родители были абсолютно здоровы. Он занимался в спортивной школе по футболу 3 года, тренировался 3–4 раза в неделю по 2 часа. Чувствовал себя хорошо, никаких жалоб не предъявлял. При осмотре выявлены вальгусная деформация коленных суставов, слабость мышц живота, рост 150,5 см, вес 48 кг, ИМТ 21.

Результаты исследования и их обсуждение. Осмотр начали с регистрации ЭКГ в покое и в условиях постепенно увеличивающейся велоэргометрической нагрузки.

При анализе ЭКГ в покое было выявлено: синусовый ритм с частотой пульса 85 ударов в минуту с нормальными параметрами проведения и желудочковым QRS-комплексом по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Кроме того, было зафиксировано нарушение процессов реполяризации (в отведении V1 – отрицательная волна T, в отведении V2 – двухфазная волна T, в отведениях V3–4 – отрицательная волна T с горизонтальными углублениями ST до 0,5 мм, в отведении V5 – двухфазная волна T), переходная зона находится в отведении V6 (рис. 1).

Рис. 2. Электрокардиограмма спортсмена при нагрузке

Для дальнейшего уточнения патологии молодому спортсмену провели эхокардиографическое исследование в состоянии покоя, при котором патологических изменений не было выявлено. Размеры полости левого желудочка в диастолу составляли 44 мм, в систолу – 29 мм; размеры полости правого желудочка в диастолу – 15 мм, фракция выброса левого желудочка – 64%. Размеры камер по ЭХО-КГ соответствовали физиологическим возрастным нормам [3, 4]. Гипертрофия правого желудочка не была подтверждена. Молодому игроку разрешили заниматься спортом без каких-либо ограничений.

Интересно отметить физиологию изменений ЭКГ в течение жизни ребенка. Быстрые изменения в изображении ЭКГ происходят в течение первого года жизни ребенка в результате быстрого физиологического развития системы кровообращения и сердца. Другие изменения происходят постепенно до зрелости. У плода кровь отводится из легких с помощью открытого артериального протока, и системное кровообращение зависит главным образом от правых отделов сердца. Поэтому правый желудочек больше левого. После закрытия артериального протока в младенчестве работа левого желудочка увеличивается. Левый желудочек расширяется и утолщается, так что в конце первого года жизни левый желудочек более чем в два раза сильнее правого желудочка [3, 5, 6].

Это находит отражение и в физиологических параметрах систем организма, и в результатах ЭКГ, включая частоту сердечных сокращений, электрическую ось сердца, интервалы (PQ, комплекс QRS, амплитуды волн R и S, а также вольтаж зубца T [7, 8].

Гипертрофия правого желудочка может возникнуть при:

· хронических заболеваниях легких (хронической обструкции дыхательных путей, бронхоэктазии и т.д.);

· тромбоэмболии легочной артерии (при рецидивирующей, вызывающей легочную гипертензию);

· идиопатической легочной гипертензии; врожденных пороках сердца (тетраде Фалло, легочном стенозе, митральном стенозе и недостаточности митрального клапана, дефекте межжелудочковой перегородки);

· при длительном пребывании на большой высоте.

В подобных случаях изменения на ЭКГ носят типичный характер. Тем не менее диагностические критерии изменений ЭКГ для гипертрофии правого желудочка составляют не более 50%.

Диагностические критерии гипертрофии правого желудочка основаны главным образом на так называемых прямых и косвенных признаках (в основном отражающих позиционные изменения). Электрическая ось сердца – вертым зубцом Т – эти признаки свидетельствуют о перенапряжении правого желудочка.

В большинстве случаев при выявлении на ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка невозможно диагностировать заболевание, которое ее вызывает, и поэтому важно выполнить другое исследование сердца – ЭХО-КГ.

Морфологию зубца Т трудно интерпретировать у детей. При рождении зубец Т может быть высоким, плоским или инвертированным. Тем не менее в течение нескольких дней после рождения перевернутый зубец Т может быть физиологической нормой. Фактически T-волны в этом возрасте указывают на гипертрофию правого желудочка. Ювенильные перевернутые зубцы Т, обычно наблюдаемые в отведениях V1–V3, присутствуют до 8 лет, но эти результаты могут сохраняться и в подростковом возрасте, и даже во взрослом состоянии, и чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин [9, 10].

Однако изменения в области ST-T и инверсия зубцов T способны также указывать на перегрузку гипертрофированного правого желудочка и могут встречаться при некоторых патологических состояниях [9, 11, 12].

Гипертрофическая кардиомиопатия – это асимметричная недилатационная гипертрофия левого желудочка, наиболее поражающая перегородку желудочка. Хотя в большинстве случаев заболевание диагностируется у взрослых, иногда оно обнаруживается и у детей [13, 14]. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, аномалии сегмента ST, инверсия зубца Т, узкие колебания Q и малое значение R в боковых отведениях.

Миокардит – острое воспаление миокарда, часто встречается как у детей, так и у взрослых. Признаки и симптомы часто неспецифичны, особенно у новорожденных, и вызваны недостаточной работой сердца. На ЭКГ могут присутствовать некоторые изменения. Основными являются синусовая тахикардия, особенно если она выше ожидаемой для данного возраста или температуры (обычно 10 ударов в минуту на каждую единицу повышенной температуры) 17. Встречаются другие аритмии, такие как желудочковая эктопия, атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени. Также могут наблюдаться патология сегмента ST, зубца Т или его инверсия, низкий вольтаж комплекса QRS

Читайте также: