Основные методики направленной тканевой регенерации реферат

Обновлено: 05.07.2024

Направленная тканевая регенерация – это стимуляция костной ткани при помощи специальных мембран для ее разрастания. Мембраны снимают давление мягких тканей, за счет чего развивается периодонт и альвеолярная кость. Метод используется как альтернатива подсадке костного блока – более серьезному вмешательству с длительным периодом восстановления.

Содержание:

Показания и противопоказания

НТР показана в следующих случаях:

Недостаток кости перед установкой имплантата. Может быть как врожденным, так и приобретенным в результате давней потери зуба.
Необходимость восполнить дефект, возникший после удаления кисты или гранулемы у корня зуба.
Тяжелые формы пародонтита и пародонтоза, при которых наблюдается серьезная убыль кости.
Необходимость сохранить кость после удаления зуба – мембрана защищает еще нормальный объем кости от давления десны и сохраняет его до имплантации.
Различные аномалии развития челюстей и зубов.

Поскольку вмешательство достаточно серьезное, к нему есть несколько противопоказаний, в основном общих для всех хирургических вмешательств:

Невозможность провести анестезию (в некоторых случаях в качестве альтернативы НТР проводится под наркозом).
Аллергия на материалы мембраны – обычно все равно удается провести операцию после замены материала.
Заболевания костной системы.
Тяжелые инфекции ротовой полости и организма, обострение хронических заболеваний.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Нарушенная свертываемость крови.
Раковые опухоли в полости рта.

Зачем нужна НТР

Чаще всего костная пластика в стоматологии применяется при имплантации зубов. Для вживления импланта в челюсть необходимо, чтобы в ней был достаточный объем кости. Но у многих пациентов кости слишком мало либо от рождения, либо из-за того, что зуб был утрачен уже давно, и ткань успела атрофироваться. Атрофия происходит из-за отсутствия жевательной нагрузки и чрезмерного давления десны.

Чтобы имплантация прошла нормально, имплантат должен быть полностью погружен в верхний слой кости. Для этого перед вживлением титанового корня для восстановления зуба и проводят пластику, одним из методов которой является направленная тканевая регенерация.

Второй распространенный повод – недостаток костной ткани из-за различных заболеваний. Например, при гранулемах и кистах кость замещается пустотами и патологическими тканями, и когда новообразование удаляется, оставшееся место необходимо восстановить, что эффективнее всего делать именно стимулированием регенерации естественной кости. При пародонтите и пародонтозе кость тоже стремительно убывает, и для остановки расшатывания зубов и разрушения десны приходится прибегать к НТР.

В некоторых случаях методику тканевой регенерации применяют не для устранения, а для предотвращения убыли кости. Если после удаления или утраты зуба пациент пока не может поставить имплантат, то чтобы в будущем ему не потребовалось подсаживать костную ткань на место зуба вживляют мембрану. Под ней образуется небольшое свободное пространство, в котором кость может чувствовать себя спокойно. Не откладывайте лечение на потом и не запускайте болезнь. Вы можете выбрать наиболее подходящую вам клинику с хорошими отзывами и доступными ценами.

Преимущества и недостатки метода

У метода НТР есть следующие преимущества по сравнению с другими технологиями пластики:

Меньшая травматичность – не требуется проводить большие разрезы и дополнительную операцию по извлечению костного блока у пациента.
Многофункциональность – технология применима при разных проблемах с костной челюстью.
Возможность совмещать операцию с подсадкой блоков, восстановлением костной стружкой.
Эффективное стимулирование собственной костной ткани человека.
Можно проводить сразу после удаления или утраты зуба.
Меньшее количество осложнений, более короткий период реабилитации.

К недостаткам процедуры относится в первую очередь то, что одновременно с направленной тканевой регенерацией нельзя провести имплантацию, так как костной ткани в момент установки мембраны еще нет. Кроме того, требуется дополнительная операция по удалению мембраны, хотя ее как раз часто совмещают с вживлением импланта. Также следует учитывать, что эта методика довольно сложная и требует от врача особых навыков в изгибе и позиционировании мембраны.

Мембраны для НТР

Мембраны для регенерации костной ткани должны:

быть изготовлены из биосовместимых материалов;
иметь барьерные свойства, то есть одновременно останавливать движение эпителия и не допускать проникновение бактерий в кость;
сохранять барьерные свойства достаточно долго;
хорошо удерживать пространство под собой для формирования кости;
прорастать в соседние ткани, хорошо прикрепляться даже без штифтов;
быть достаточно прочными и одновременно гибкими, чтобы можно было удобно формировать любой контур кости.

Сегодня существует два основных типа мембран – нерезорбируемые и резорбируемые, то есть рассасываемые и нерассасываемые.

Нерезорбируемые

Нерассасываемые мембранные конструкции требуют удаления, но зато они гораздо дольше сохраняют все вышеперечисленные свойства. Чаще всего их изготавливают из политетрафторэтилена, либо из титана. Все современные мембраны перфорированные – они имеют множество небольших отверстий, через которые прорастает костная ткань, за счет чего обеспечивается хорошая тканевая интеграция.

Такие конструкции можно ставить без костных блоков и стружки – они достаточно прочные, чтобы удерживать мягкие ткани самостоятельно.

Резорбируемые

Эти конструкции со временем рассасываются самостоятельно, то есть не требуют удаления. Это весьма удобно, но не гарантирует, что мембрана будет существовать все время, нужное для полного восстановления костной ткани. Они могут быть животного происхождения, например, из коллагена, либо неприродные, сделанные из полимеров. Последние находятся в тканях гораздо дольше и по свойствам близки к нерезорбируемым конструкциям. Мембраны из полимеров производятся такими фирмами, как Nobel Biocare и Gore. Полное рассасывание материала происходит примерно через полгода.

Ход процедуры

Ход процедуры зависит от того, с какой целью проводится НТР.

При имплантации

Если требуется нарастить костную ткань перед имплантацией, то операция осуществляется обычно по следующей схеме:

Врач оценивает общее состояние организма, исключает противопоказания, проводит санацию полости рта.
При необходимости проводится удаление зуба.
Делается местное обезболивание.
Проводится отслаивание кусочка десны вместе с надкостницей.
Устанавливается мембрана. Она изгибается таким образом, чтобы создать под собой пустое пространство. Обычно мембрана крепится к кости специальными винтами.
Десневой лоскут возвращается на место и ушивается хирургическими нитями.

Иногда под мембрану закладывается специальная костная стружка и даже устанавливается костный блок – в этом случае она служит для защиты этого материала от смещения и зарастания.

У опытного стоматолога вся операция не занимает больше 20-30 минут.

Регенерация костной ткани занимает 4-6 месяцев. После этого человек снова посещает врача, и стоматолог повторно отслаивает десну и удаляет мембрану, заросшую мягкими тканями.

При кистах, гранулемах и пародонтите

В случае новообразования у корня зуба разрез делается не в верхней, а в передней части десны. Врач обнажает зубной корень и при помощи специальных инструментов удаляет поддесневые отложения и грянуляционные ткани. Иногда для этого используются специальные ультразвуковые приборы.

После того, как все аномальные ткани и отложения удалены, в области недостатка кости ставятся мембраны. Под них чаще всего закладывается костная стружка, которая срастается с естественной костью и формирует структуру, близкую к костной ткани.

Послеоперационный период

В период после операции следует соблюдать следующие правила:

В первые несколько дней чистить зубы очень осторожно, избегая прооперированной зоны. При этом игнорировать чистку нельзя – это может вызвать воспаление.
Спустя два-три дня прооперированную зону уже можно аккуратно чистить, стараясь не повредить швы.
В первое время лучше не есть твердую пищу, чтобы не нагружать зону костной пластики. От слишком горячих и холодных продуктов тоже лучше отказаться.
На неделю-две нужно ограничить физические нагрузки, походы в бассейн, сауну и баню.
Необходимо полоскать рот антисептиками, прикладывать холодные компрессы и обязательно принимать лекарства, прописанные врачом.

Возможные осложнения

После операции практически всегда возникает достаточно выраженный болевой синдром, отеки и покраснение. Это легко снимается прописанными врачом антибиотиками, обезболивающими и другими средствами. Также показано прикладывать лед к щеке со стороны оперативного вмешательства.

Возможны и более серьезные осложнения – расхождение швов, кровотечения, серьезные воспаления раневой поверхности. Это происходит при нарушении правил послеоперационной реабилитации, например, недостаточной гигиене полости рта. Иногда у людей возникает аллергия на материалы для костной пластики, которая проявляется отеками, жжением, неприятным привкусом во рту.

Иногда костная пластика при имплантации зубов дает более серьезное осложнение – инфицирование самой мембраны. Иногда причиной этого становится неправильная гигиена полости рта, но чаще воспаление возникает из-за ошибок во время операции. Основным признаком такого осложнения является гноетечение, стойкие отеки и усиливающаяся боль. Единственный способ борьбы – полное удаление мембраны с последующей терапией антибиотиками.

Стоимость

Отзывы

Пациенты редко знают, каким именно методом им восстанавливают костную ткань перед имплантацией, поэтому отзывы о НТР в основном встречаются со стороны стоматологов. Они отмечают, что этот метод помогает сформировать любой желаемый контур альвеолярного гребня просто и быстро. Операция по установке и удалению мембран тоже проходит легко как для врача, так и для пациента. Особенно популярны у стоматологов современные биомембраны из титана – они легко позиционируются, не вызывают аллергии и просто извлекаются.

Единственное, что не нравится в основном пациентам – это необходимость в течение трех-шести месяцев ходить без зуба. Обычно сверху нельзя ставить даже временный протез, чтобы не нарушать формирование новой костной ткани, поэтому о восстановлении эстетики в этот период говорить не приходится. При утрате зуба в зоне улыбки это может быть серьезной проблемой.

Альтернативы

Если метод НТР перед имплантацией вам не подошел, то возможны следующие альтернативы:

Подсадка костного блока, взятого у пациента. Может использовать искусственная кость. Блок постепенно срастается с челюстью и полностью восполняет недостаток костной ткани.
Синус-лифтинг – применяется на верхней челюсти для создания нужного объема кости в области гайморовых пазух.
Установка коротких имплантов – конструкций большой ширины но маленькой высоты, которые приживаются даже в небольшом объеме кости.

Выбор методики осуществляет стоматолог на основании клинической картины, индивидуальных особенностей пациента и способа имплантации.

Утрата зубов – достаточно неприятная ситуация, которая может повлечь за собой различные осложнения (в ситуации, если вовремя не восстановить утерянный зуб). Из-за утраченной нагрузки, происходит атрофия челюстной кости, из-за чего в дальнейшем имплантация и замена утерянного зуба на искусственный может стать уже невозможной. Использование основных методик направленной тканевой регенерации позволяет профессиональным стоматологам решать вышеуказанные проблемы своих пациентов. В ситуациях, когда проведение необходимых манипуляций невозможно по причинам, связанным с шириной или высотой челюстной кости, специалист чаще всего принимает решение наращивать дополнительную кость.

Направленная тканевая регенерация (НТР) – это операция, при помощи которой восстанавливается атрофированный вследствие отсутствия одного или нескольких зубов альвеолярный гребень. Данная операция является необходимой для проведения дальнейшей имплантации. Методика предусматривает откидывание лоскута костной ткани при помощи внутреннего скошенного надреза, что позволяет произвести иссечение эпителиальной выстилки кармана с дальнейшим санированием поверхности корня. Поверх дефекта бифуркации устанавливается ограничивающая мембрана, которая плотно прижимается швами к расположенной корональнее бифуркации части ствола корня. Таким образом, благодаря мембране, предотвращается прорастание эпителия в область дефекта.

Зачем нужна направленная тканевая регенерация?

В большинстве случаев восстановление костной ткани челюсти применяется при необходимости проведения процедуры имплантации зуба. Однако есть и другие ситуации, когда может потребоваться имплантация костной пластикой. Рассмотрим показания для проведения процедуры более подробным образом:

- Направленная тканевая регенерация в имплантологии. В ситуациях, когда удаление зуба происходило давно, есть большой риск того что костная ткань атрофируется. Это может вызывать определенные сложности тогда, когда пациенту нужно будет воспользоваться услугой протезирования, ведь для того чтобы вживить имплантат в челюсть, нужно чтобы в ней был достаточный объем кости. К сожалению многие пациенты имеют недостаточное количество кости либо от рождения, либо по причине того, что удаление зуба происходило очень давно и имеет место быть атрофия по причине чрезмерного давления на десну или недостатка жевательной нагрузки. Чтобы не допускать подобных ситуаций, профессионалы из области стоматологии настоятельно рекомендуют своим пациентам устанавливать зубные импланты сразу же после удаления зуба. Чтобы процедура по имплантации прошла удачно, стоматолог должен полностью погрузить имплантант в верхний слой кости. Перед тем как вживить титановый корень для восстановления зуба и проведением пластики, применяется стимуляция костной ткани. Если же пройти процедуру имплантации сразу после удаления зуба не удалось, и после этого прошел определенный промежуток времени, то воспользовавшись направленной регенерацией костной ткани, будет возможно устранение осложнений.
- Направленная тканевая регенерация в пародонтологии, а так же при других заболеваниях. Недостаток костной ткани отмечается при кистах и гранулемах, когда кость замещается патологическими тканями и пустотами. После удаления новообразования, оставшееся место нуждается в восстановлении. В такой ситуации восстановление кости зуба осуществляется при помощи регенерации. В процессе заболевания развиваются различные патологические воспалительные процессы, из-за чего могут уменьшаться костные ткани в полости рта. При пародонтозе и пародонтите так же отмечается стремительное убывание кости и для того чтобы остановить расшатывание зубов и разрушительный процесс десны, применяется костная инженерия.
- Направленная тканевая регенерация при травмах. Травмы челюсти так же имеют негативное влияние. В большинстве ситуаций, травмы челюсти купируются только при помощи оперативного вмешательства.
Ключевые особенности восстановления костной ткани зуба методом НТР

В процессе проведения процедуры происходит формирование и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Если есть необходимость, мягкие ткани дополнительно мобилизуются, производится декортикация принимающего ложа. Чтобы облегчить формирование новой сосудистой сети и миграции остеобластных клеток, фиксация мембраны осуществляется при помощи пинов или микровинтов (с одной стороны), после чего специалист размещает остеопластический материал с дальнейшей окончательной фиксацией мембраны и ушиванием мягких тканей. Снятие швов осуществляется в течение 1-2 недель.

Что касается сроков, на протяжении которых формируется костная ткань, то они являются индивидуальными и устанавливаются стоматологом после детального изучения клинической картины.

Мембраны для НТР в стоматологии

Что касается мембран, которые используются в ходе проведения направленной тканевой регенерации в стоматологии, то качественные материалы должны обязательно отвечать следующим требованиям:
- В процессе производства мембран должны использоваться только биосовместимые материалы.
- Мембраны должны иметь барьерные свойства (в одно и то же время они должны препятствовать проникновению бактерий в кость и останавливать движение эпителия).
- Длительное сохранение барьерных свойств.
- Отличное удерживание пространства под мембраной для формирования кости.
- Прорастание в соседние ткани, отличное крепление (даже без использования штифтов).
- Достаточная прочность и гибкость, для удобного формирования любого контура кости.
На сегодняшний день в стоматологии используется всего два типа мембран: рассасываемые (нерезорбируемые) и нерассасываемые (резорбируемые).

Ключевые преимущества костной пластики при имплантации зубов

Методика направленной тканевой регенерации в стоматологии отличается большим количеством преимуществ по сравнению с другими технологиями пластики:
- Уменьшенный риск травматичности. Не требуется выполнение больших разрезов и дополнительных операций по извлечению костного блока у пациента.
- Многофункциональность. Применение технологии возможности по отношению к разным проблемам с костной челюстью.
- Совмещаемость. Методика может совмещаться с подсадкой блоков, а так же процедурой по восстановлению костной стружки.
Процедура может проводиться сразу же после того как был утрачен или удален зуб. К тому же, методика направленной тканевой регенерации отличается меньшим количеством осложнений и более коротким периодом реабилитации.

Часто мы стараемся найти золотую середину: минимизировать риски, уменьшить количество этапов, уменьшить травматизм хирургических этапов, соблюсти логистику лечения, выполнить по максимально возможному сценарию пожелания пациента, при этом стараясь не выйти за пределы медицинских показаний и противопоказаний.

В случае малейшей ошибки или предпочтения одного пункта в угоду другому мы, к сожалению, сталкиваемся или с осложнениями, или с необходимостью повторения какой-то манипуляции.

В данном случае пациентка молодая, очень лояльная, пожелание - максимальная эстетика. Это было понятно и по таким косвенным признакам, как результаты посещения пластических хирургов и косметологов. Еще одно пожелание - все хирургические этапы - в седации. Резюмируя, пожелания пациентки совпадали с нашими и не шли в противовес с планом лечения. И еще один плюс: на информирование о сроках ожидания между этапами пациентка реагировала легко, без проблем.

Тогда мы решили свести все риски к минимуму. Таким образом, разделили хирургические этапы на следующие:
1. удаление зубов по показаниям
2. увеличение объема костного гребня во 2-ом сегменте - GBR - (вопрос о типе синус-лифтинга решили оставить на след этап, в момент установки имплантатов)
3. по результату костной пластики - имплантация с закрытым синус-лифтингом, несмотря на то, что в области имплантата 27 высота гребня около 3мм.
4. установка формирователей десны с созданием прикрепленной кератинизированной десны.
В процессе эпителизации лунок удаленных зубов была проведена ревизия ранее депульпированных зубов, терапевтическая санация.

Через 3 месяца - GBR.

Между 2-ым и 3-им этапом прошло 8 месяцев. Пациентка почти все это время жила за границей. Связь через куратора.

Договорились с ней провести 4-ый хирургический этап через 6 месяцев. В этот период она будет находиться на ортодонтическом лечении.

Таким образом хирургические этапы логично агрегированы в терапевтическое и ортодонтическое лечение. По завершении ортодонтического этапа будет раскрытие имплантатов, и мы подойдем к ортопедическому лечению.

Параллельно со 2-ым этапом был проведен открытый синус-лифтинг в 1-ом сегменте + GBR методикой сосидж + имплантация 15,16. Но 2-ой сегмент мне показался интереснее для презентации.

Направленная регенерация тканей подразумевает использование мембран во время лоскутных операций, которые препятствуют прорастанию эпителия и создают условия для роста клеток, образующих структуру периодонтальной связки. Мембраны могут быть:
• резорбирующиеся (например, Bio-Gide);
• нерезорбируюшиеся (например, Gortex).

При использовании одного вида мембран результат зависит от объема и формы дефекта.
В настоящее время на рынке существует масса препаратов, используемые при лоскутных операциях и при операциях имплантации, например: Emdogain, Tutogen, AlloGro, PepGen-15, SmartClot™ и т. д.

Полученный гель наносится после предварительной обработки лоскута и корневых поверхностей.
Тутопласт® относится к аллотрансплантатам (аллографтам), он проходит процесс вирусной и бактериальной инактивации, стерилизации ткани человеческого происхождения. Процесс обработки Тутопласт® обеспечивает самый высокий уровень безопасности для его применения в хирургии.

Для направленной регенерации костной ткани возможно применение комплекса остеоиндуктивных, остеокондуктивных препаратов и факторов роста.
Выбор материала для подсадки зависит от профессиональных навыков хирурга, клинического случая, материального состояния пациента и оснащения клиники.
При проведении лоскутных операций, операций апикального смещения лоскута, направленной регенерации тканей необходимо использовать биомодификацию корней зубов с помощью 18 % лимонной кислоты и тетрациклина гидрохлорида, которая обеспечивает более полную детоксикацию корней зубов.

В результате многолетних наблюдений в отделении пародонтологии ЦНИИС пришли к выводу, что при интактном пародонте главным показанием к проведению подобных операций является симптом ишемизации десны, а также смещение десневого края при отведении губ, языка независимо от ширины зоны прикрепленной десны.

В настоящее время считается предпочтительным проводить лоскутные операции с одномоментной коррекцией мягких тканей полости рта. Если это невозможно, то выполняют сначала вестибулопластику или френулопластику, а потом лоскутные операции (не ранее чем через 3—4 нед.).

Показаниями к операциям по устранению рецессии являются как закрытие оголенных корней в целях достижения косметического эффекта, так и устранение гиперчувствительности обнаженных вследствие рецессии корневых поверхностей.

Существует положительный опыт использования эмбриональных фибробластов человека в ходе лоскутных операций с параллельным использованием остеопластических материалов.
В настоящее время для рассечения тканей при гингивопластике, гингивэктомии, френулэктомии, удалении фибром и лоскутных операциях используют термическую энергию лазеров.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: