Организация урологической службы в россии реферат

Обновлено: 05.07.2024

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗИБОРОВА Ирина Васильевна - заместитель директора по экономике Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, кандидат экономических наук.

ЛОПАТКИН Николай Алексеевич - директор Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, академик РАМН, профессор.

СИВКОВ Андрей Владимирович - заведующий инновационным отделом Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

Анализ сложившейся в настоящее время ситуации по заболеваниям мочеполовой системы и качеству оказания урологической помощи населению страны указывает на развитие серьезных негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных, причем в значительной степени - в трудоспособном возрасте.

По данным государственной статистики, болезни мочеполовой системы в конце 80-х - начале 90-х годов составляли 4-5% в общих показателях заболеваемости населения России. А в 1996 году этот показатель возрос до 7%. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с болезнями мочеполовой системы представлены в таблице 1. [1,2]

Таблица 1
Общие показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, в том числе в связи с урологическими заболеваниями в Российской Федерации в 1996 году.

Социальную значимость этих заболеваний подчеркивают данные первичной инвалидности, приведенные в таблице 2 [3]. При этом, 95% инвалидов составляют люди трудоспособного возраста. Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателе полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2-2,0%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний.

Таблица 2
Показатели первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний

ЗаболеваниеПервичная инвалидность (%)
Злокачественные образования35,5-40,0
Хронический пиелонефрит21,4-23,0
Мочекаменная болезнь6,0-14,4
Мочеполовой туберкулез12,0-15,6
Прочие10,6-11,9

Большинство урологических заболеваний представлено в Международном классификаторе болезней (МКБ) как болезни мочеполовой системы. Государственная статистическая отчетность по этой группе заболеваний в разрезе МКБ IX пересмотра собиралась на основании документальных форм 14, 17, 30 и 47. Все они имели квартальную периодичность представления, С 1999 года вступил в действие МКБ Х пересмотра и новые статистические формы, разработанные на его основе. Теперь сведения, отражающие организацию урологии и состояние урологической помощи, будут отражаться в формах 7, 12, 14, 16-вн и 35. Первая и последняя из перечисленных должны содержать данные о злокачественных заболеваниях. Однако следует заметить, что в государственных статистических формах заболевания урологического профиля представлены недостаточно автономно, то есть допускаются, с нашей точки зрения, некоторые "потери" статистической информации. Их причина состоит во включении отдельных, относящихся к урологии нозологических форм, в другие виды заболеваний. Например, рак простаты, опухоли почки, мочевого пузыря и мужских половых органов учитываются в составе новообразований. Вазоренальная гипертония - в "болезнях системы кровообращения". Гидронефроз, киста почки, аномалии сосудов почки относятся к "врожденным состояниям, возникающим в перинатальном периоде". Такие болезни, как водянка оболочек яичка, орхит, эпидидимит, импотенция, мужское бесплодие, варикоцеле, фимоз, болезни полового члена и везикулит попадают в общий раздел заболеваний без ссылки на урологию.

В результате проведенного исследования оказывается, что более 30% урологических больных в соответствии с государственной системой сбора информации как бы "растворяются" в общей статистической массе. Сделав эту поправку, можно считать, что урологические больные составляют приблизительно 9% всего количества больных в России.

При введении поправки на означенные "потери", болезни мочеполовой системы должны были составить 10266491 случай.

Существует еще одна причина потерь статистической информации, из-за которой показатели уронефрологической заболеваемости занижены. Так, у некоторой части пациентов не всегда или с большим опозданием выявляются заболевания исследуемого профиля, в связи с чем лечение проводится по поводу иных болезней, Кроме того, причины летальности иногда ошибочно идентифицируются по другим нозологиям.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, можно смело говорить, что "груз урологических заболеваний" составляет 10 - 12% от общего "груза болезней".

По данным, полученным НИИ урологии МЗ РФ [4], количество госпитализированных в урологические клиники и отделения больных в целом по России составило в 1996 г. 825463 случая. Однако несомненно, что при рассмотрении этого показателя также наблюдались "потери", связанные с лечением заболеваний мочеполовой системы в отделениях и больницах другого - неурологического профиля.

Наши расчеты показали, что, в среднем, из всех больных с заболеваниями мочеполовой системы лечение в условиях стационара проходят 10,4%, пациентов. Следовательно, общее количество пролеченных в стационарных условиях урологических больных составляло 1067715 человек.

Таким образом, понятно, что здоровью и качеству жизни значительной части населения урологические заболевания наносят серьезный, а иногда и непоправимый вред.

Но эта проблема имеет еще и свое экономическое отражение. Временная нетрудоспособность, инвалидность и преждевременная смертность являются факторами, характеризующими недопроизводство валового внутреннего продукта (ВВП).

По расчетам специалистов [5] в 1996 году из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности недопроизводство ВВП составило 214,8 трлн. рублей или 14,04%. Учитывая, что урологическая заболеваемость, по нашим расчетам, составляет 10-12% от общей заболеваемости, можно заключить, что 21-26 трлн. рублей ВВП было недополучено из-за болезней исследуемого профиля.

Эта сумма представляет собой потери ВВП или так называемые непрямые затраты, связанные с заболеваниями мочеполовой системы. Помимо них существуют прямые затраты, отражающие средства здравоохранения, расходуемые на диагностику и лечение урологических заболеваний. Их общий объем, как известно, может быть определен путем суммирования всех затрат на осуществление лечебно-диагностической помощи, которая различается по формам ее представления: стационарная, амбулаторная и скорая помощь.

Одним из основных показателей, характеризующих объем стационарной помощи, является койко-день. Анализ информации, полученной НИИ урологии МЗ РФ [4] показал, что расчетное количество койко-дней, приходившееся на пациентов с заболеваниями мочеполовой системы в урологических стационарах России в 1996 году, можно оценить в 9410278 дней. Принимая же в расчетах стоимость одного койко-дня - 95,5 тыс. рублей в ценах 1996 года [5], можно определить объем затрат на стационарное лечение пациентов с болезнями мочеполовой системы, который составил 898,7 млн. деноминированных рублей.

Определение затрат на амбулаторную урологическую помощь возможно произвести расчетным путем, так как учет ее объемов не ведется. Для расчетов целесообразно использовать коэффициенты пересчета. Такая методика была предложена автором [5] и находит свое применение для сопоставления некоторых показателей организации медицинской деятельности. Одно посещение врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении принимается за 0,14 одного койко-дня в стационаре, койко-день в дневном стационаре или один поликлинический прием с обследованием и лечением - 0,6.

Согласно экспертным оценкам, диагностике и лечению одного случая урологического заболевания соответствует следующая структура медицинских пособий по формам ее представления:
- 2 посещения врача;
- 1,8 поликлинического приема с обследованием и возможным лечением;
- 0,9 койко-дня.

Итого, физический объем медицинской помощи одному больному оказывается равен 2,26 единицы, то есть стационарная помощь составляет 40%, а поликлиническая - 60%.

Исходя из вышеизложенного, расчетная стоимость оказания амбулаторной урологической помощи составила 1328 млн. рублей. Таким образом, общие затраты на обеспечение урологической помощи в условиях поликлиники и стационара, по нашим оценкам, должны были составлять 2246,7 млн. рублей.

Как было отмечено ранее, еще одной формой оказания урологической помощи является скорая помощь. К сожалению, специального исследования по определению ее объема и стоимости не проводилось. Тем не менее, основываясь на экспертных оценках главных урологов регионов и крупных многопрофильных больниц, можно сделать вывод о том, что каждый четвертый больной скорой помощи имеет урологические заболевания.

Число выполненных вызовов на 1 жителя в 1996 году равнялось 0,32, а связанных с заболеваниями мочеполовой системы - 0,08 [5]. При пересчете этого показателя на все население России в 1996 году (147,6 млн. человек) получается, что количество урологических вызовов могло бы составить 11,8 млн. человек. Один выполненный вызов скорой помощи в единицах физического объема соответствует 1,42 койко-дня. Если учесть приведенные выше цифры и стоимость одного койко-дня, получается итоговая сумма в 1,6 млрд. деноминированных рублей.

Таким образом, по нашим оценкам, организация урологической помощи в 1996 году, включая три ее составляющие (амбулаторная, стационарная и скорая помощь) "стоили" России - 3,85 млрд. деноминированных рублей.

Исследуя проблему значимости урологической заболеваемости и оказания соответствующей медицинской помощи, мы увидели, что она имеет свой экономический эквивалент. Свести к минимуму потери и затраты при решении данной проблемы - вот цель, которая должна быть поставлена и достигнута при реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

Для этого должны быть решены следующие задачи:
- выявить и оценить вклад "структурообразующих" нозологий в общую картину урологической заболеваемости и их влияние на экономические показатели эффективности медицинской помощи;
- определить основные направления вложения финансовых средств в мероприятия по снижению урологической заболеваемости, приводящие к максимальному экономическому эффекту;
- осуществлять дифференцированный подход к размещению и финансированию учреждений урологического профиля в зависимости от эпидемиологической ситуации в каждом конкретном регионе;
- организовать информационную систему, обеспечивающую сбор достоверной и своевременной информации о состоянии заболеваемости и организации урологической помощи для органов управления здравоохранением.

Решение поставленных задач может быть осуществлено, на наш взгляд, исключительно при разработке единой комплексной программы развития и совершенствования урологии. Такая программа должна отражать основные направления и этапы решения научных, кадровых, материально-технических и экономических проблем в территориальном разрезе на ближайшие 10-15 лет. Ее составляющими явятся взаимосвязанные подпрограммы развития урологической помощи в регионах Российской Федерации, направленные на снижение профильной заболеваемости. При этом должна быть научно подтверждена экономическая эффективность планируемых финансовых вложений в различные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи, техническому оснащению или повышению квалификационного уровня кадрового состава.

В здравоохранении эффективность, как правило, определяется сочетанием социальных и экономических показателей. Так, чем ниже значения показателей, характеризующих временную нетрудоспособность, инвалидность и смертность, тем эффективнее система здравоохранения.

Однако оптимальных значений этих показателей можно добиться путем чрезвычайно высоких и экономически неоправданных финансовых затрат. Поэтому речь идет именно о сочетании этих показателей.

Применяя известный комплексно-целевой подход в области организации урологии, возможно первоочередное определение группы тех заболеваний, которые наносят наибольший экономический вред всему народонаселению страны. Именно эти болезни являются причинами наиболее частой нетрудоспособности и смертности. Их принято называть "структурообразующими" нозологическими формами. В урологии это: злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, болезни предстательной железы и мочеполовой туберкулез. По данным статистики, их доля в общей структуре урологической заболеваемости достигает 50 - 55%.

Следовательно, целенаправленное финансирование диагностики и лечения именно этих заболеваний может дать значительный экономический эффект по всей урологии. Расходование средств на масштабную организацию лечения редко встречающихся или малотравматичных заболеваний приводит к удорожанию всей урологической помощи без видимых экономических результатов в масштабах отрасли. Здесь хочется оговориться, что речь не идет о медицинской эффективности, и каждый даже самый редкий случай заболевания, безусловно, нуждается в оказании медицинской помощи, и финансовые затраты не должны служить в этом препятствием.

Тем не менее, возвращаясь к предыдущему посылу, считаем, что таким образом могут быть определены основные объекты вложения финансовых средств.

На следующем этапе представляется целесообразным определение их объемов. Для этого могут быть использованы стандарты обязательного медицинского страхования (ОМС), стоимость диагностики и лечения в соответствии с ними, и число случаев заболевания по каждой нозологии в масштабах региона.

Рассматривая вопрос определения объектов вложения и объемов финансирования средств, уместно очертить регион или границы территории, по которой получена первичная информация. Большинство регионов различаются по своей эпидемиологической ситуации в области урологии. И различные заболевания, в том числе "структурообразующие", составляют разный процент в общей массе профильных нозологий.

Поэтому принцип региональной дифференциации должен неукоснительно соблюдаться при определении финансирования и рассмотрения экономического аспекта организации урологии.

Таким образом определяются совокупные финансовые средства, необходимые для диагностики и лечения основных видов урологических заболеваний в конкретном регионе.

Было бы целесообразным предложить разделение финансирования медицинской помощи по этим трем группам на три различных источника. Так, мероприятия по оказанию экстренной медицинской помощи пациентам первой группы должны полностью финансироваться государством за счет федерального и местных бюджетов.

Оказание медицинских услуг пациентам с заболеваниями второй группы возможно за счет сочетания различных источников финансирования: местных бюджетов, средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинская помощь пациентам третьей группы должна осуществляться, на наш взгляд, за счет средств добровольного медицинского страхования и личных средств самих граждан. Ориентировочно, такие заболевания составляют в общей структуре болезней мочеполовой системы до 20%. Таким образом, пациентам предоставляется право выбора самостоятельно решать: испытывать ли неудобства и дискомфорт от наличия этих заболеваний или изыскивать личные средства и, пройдя необходимое лечение, повысить качество своей жизни.

Кроме того, в настоящее время разработаны и активно внедряются новейшие лечебно-диагностические технологии, отличающиеся незначительной инвазивностью. Их использование, по нашему мнению, также должно быть выбором самого пациента, за который он должен платить. Как показывает опыт Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и других урологических клиник, до 40% пациентов выбирают щадящие технологии и готовы оплачивать их применение.

Следовательно, одним из путей совершенствования экономики и оптимизации финансирования является перераспределение денежных потоков в пользу аккумулирования бюджетных средств для лечения первой и, частично, второй группы заболеваний, и формирование нового потока финансовых ресурсов из личных средств граждан и добровольного медицинского страхования для лечения всех других болезней.

Исходя из вышеизложенного, считаем необходимым отметить, что в качестве одного из основных моментов разработки федеральной целевой программы "Урология" является отсутствие требований к дополнительному финансированию, так как речь идет исключительно о некотором его перераспределении на основе комплексно-целевого подхода.

Список литературы:

1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1996 году. - ГВЦ МЗ РФ, 1997.

2. Смертность населения России в 1996 году. - ГВЦ МЗ РФ, 1997.

3. Горбачев А.Г., Казыскин М.Б. Актуальные вопросы изучения инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие урологических болезней. - Мат. 1-го Всесоюзного съезда урологов, Минск, 1984, с. 6-7.

4. Статистические данные о состоянии урологической службы в РФ в 1995 - 1997 годах. - М., НИИ урологии МЗ РФ, 1998.

5. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М., "Эпидавр", 1997.

Социально-экономические преобразования в России в конце XX в. отразились как на медицинском обслуживании населения, так и на состоянии его здоровья.

В условиях социально-экономических реформ и неудовлетворительной демографической ситуации в России необходима разработка и реализация программ по охране здоровья населения.

22 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.

России, являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалиГЛАВА 1 дизации и смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера. В то же время лечение этих заболеваний нередко требует выполнения операций с использованием новейших технологий, методик и современного оборудования.

ЗАДАЧИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Основная задача урологической службы — оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы и охрана репродуктивного здоровья мужчин. Правовые основы деятельности учреждений урологического профиля определены Конституцией РФ, Основами законодательства об охране здоровья граждан, Семейным Кодексом РФ, Законодательством РФ о труде. Управление урологической службой осуществляется на федеральном уровне, уровне субъекта РФ, муниципального образования.

Министерство здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития) РФ несёт основную ответственность за деятельность урологической службы на федеральном уровне. Некоторые конкретные задачи в отношении урологической службы решают также Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Фонд социального страхования РФ.

Организации федерального уровня решают следующие задачи:

определение стратегических задач службы и планов по их реализации, прогнозирование развития службы;

утверждение единой для страны методологии планирования и нормирования путём разработки нормативно-правовых актов, отраслевых стандартов, номенклатуры специальностей, типовых категорий учреждений;

внесение перечня видов урологической помощи в программу государственных гарантий;

осуществление методического руководства профилактической, лечебнодиагностической и реабилитационной профильной помощью населению;

утверждение планов деятельности федеральных учреждений;

обеспечение службы информацией;

ведение статистического учёта, представление и публикация статистической отчётности по службе;

осуществление контроля за качеством медицинской помощи.

Задачи субъектов РФ при участии назначаемого главного уролога:

разработка стратегических планов развития урологической службы и соответствующих целевых программ;

определение объёма помощи в территориальной программе государственных гарантий и обеспечение её реализации;

разработка, согласование и утверждение стратегических и текущих планов оказания урологической помощи на территориальном уровне.

Муниципальные организации решают следующие задачи:

разрабатывают план развития службы и целевые программы, которые согласуют со стратегическими планами субъекта РФ;

формируют планы муниципальных учреждений;

разрабатывают план мероприятий, обеспечивающий выполнение программы государственных гарантий с учётом местных условий;

формируют планы направлений в специализированных центрах и лечебнопрофилактических учреждениях федерального уровня.

На уровне конкретных урологических отделений медицинских учреждений разрабатывают конкретные планы деятельности, обеспечивающие выполнение вышепоставленных задач. На базе амбулаторных учреждений регионального и

ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.

муниципального уровня осуществляются следующие функции по оказанию перГЛАВА 1 вичной урологической помощи:

амбулаторная урологическая служба субъектов Российской Федерации представляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи больным урологического профиля;

организация амбулаторно-поликлинической урологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике урологических заболеваний у населения, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи урологическим больным по месту жительства.

Деятельность амбулаторных урологических учреждений основана на приказах

Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентированы следующие положения:

положение об организации урологического отделения;

порядок осуществления деятельности врача-уролога стационара и поликлиники;

примерный табель оснащения урологического отделения стационаров и кабинетов поликлиник.

Задачи амбулаторных урологических учреждений:

консультации по заболеваниям мочеполовой системы;

обследование и лечение урологических больных с использованием современных медицинских технологий;

диспансеризация урологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая их послеоперационную реабилитацию;

установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение больных урологическими заболеваниями;

взаимодействие в обследовании и лечении урологических больных с другими лечебно-профилактическими учреждениями;

клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи урологическим больным по вопросам эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

экспертиза временной нетрудоспособности в связи с урологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу больных с признаками стойкой утраты трудоспособности;

внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;

проведение мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья мужчин, профилактики инфекций, передающихся половым путём (ИППП), в том числе инфекции вирусом иммунодефицита человека;

анализ показателей эффективности и качества работы по оказанию урологической помощи, разработка предложений по улучшению её качества;

повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ.

Перспективы развития амбулаторной урологической помощи населению в значительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки врачей-урологов.

24 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.

ОКАЗАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИГЛАВА 1

Специализированную урологическую помощь в РФ оказывают в специализированных стационарах республиканских, краевых, областных (областная, краевая, окружная больница, диспансер, госпиталь, медсанчасть), районных, городских больницах, клиниках высших учебных заведений и научно-исследовательских институтах, урологических кабинетах поликлиник. Неотложную и скорую урологическую помощь (санитарно-авиационную) — в областных, краевых, республиканских, окружных больницах, в центрах медицины катастроф.

Высокотехнологичную (дорогостоящую) урологическую медицинскую помощь последние два года осуществляли в специализированных медицинских учреждениях федерального и регионального уровня. Эту помощь оказывали в рамках Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития (Росмедтехнологии), но в мае 2008 г. это агентство было упразднено и его функции переданы непосредственно в Минздравсоцразвития.

Наибольшие изменения в современных условиях произошли в оказании амбулаторной помощи, в том числе и в урологии, являющейся сферой деятельности специалистов-урологов и требующей нового систематизированного подхода к принципам организации урологической помощи в целом.

Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную урологическую помощь, осуществляют в соответствии с распоряжениями Правительства РФ, методическими рекомендациями, решениями коллегий и приказами Минздрава РФ.

Амбулаторную урологическую помощь в РФ оказывают следующие учреждения:

урологические кабинеты медико-санитарных частей, муниципальных поликлиник и поликлинических отделений больниц;

урологические отделения поликлиник, медицинских центров, клиник, консультативно-диагностических центров;

консультативно-диагностические поликлиники федеральных, региональных центров;

ведомственные поликлиники и медсанчасти;

платные поликлиники и медицинские центры;

кабинеты мужского здоровья (ряд регионов).

Все упомянутые формирования комплектуют врачебным составом, средним и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснащают средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для лечебного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением региональных органов управления здравоохранением.

Статистические показатели последних лет работы урологической службы свидетельствуют об интенсификации оказания помощи больным в амбулаторных условиях, хотя в этом вопросе есть ещё большие резервы. Так, за период 2000– 2006 гг.

отмечено уменьшение числа развёрнутых урологических коек на 11,5%:

с 25 152 до 22 251. При этом на развёрнутые койки в 2000 г. поступило 634 653, было выписано 628 150 и умерло 3320 больных. В 2006 г., несмотря на уменьшение коечного фонда, отмечено увеличение числа госпитализированных больных на 3,4% (649 741). В этом же году было выписано 650 304 и умерло 2546 больных. Официальные показатели свидетельствуют об уменьшении смертности от урологических заболеваний за указанный период как в абсолютных значениях (на 23,3%), так и в расчёте на число госпитализированных больных: 0,52 и 0,39% соответственно (рис. 1-1).

Такая позитивная динамика связана с улучшением общего уровня оказания урологической помощи в России, более активным внедрением новых медицинских технологий и оборудования не только в центре, но и в регионах страны. Об этом же свидетельствует уменьшение среднего койко-дня в 2000–2006 гг. на 15,1% с 13,2 до 11,2 (табл. 1-1).

ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.

Она содержит три блока: профилактический; организационный (разработка и внедрение стандартов урологической службы на всех этапах и уровнях); лечебный (внедрение в практику и широкое использование новых передовых высокотехнологических методик и научных достижений при лечении урологических больных).

Реализация программы рассчитана на 3 года.

Первый опыт её реализации показал актуальность, необходимость и значимость этой программы. Прежде всего, у юношей и мужчин есть возможность получить по месту жительства своевременную диагностику и лечение урологических заболеваний при помощи современных, новейших технологий. У медицинских работников появляется возможность своевременно и качественно оказать медицинскую помощь, организовать диспансеризацию мужского населения и тем самым повысить качество жизни юношей и мужчин. Очевидно, что подобный опыт нуждается во внедрении в масштабах всей страны.

СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Некоторые позитивные сдвиги, которые произошли в последние годы в оказании урологической помощи населению РФ, связаны с тем, что шире стали применять стационарозамещающие технологии (дневной стационар). Они основаны на принципах амбулаторного обследования и лечения урологических больных с неосложнённым течением, не отягощённых сопутствующими заболеваниями.

Оглавление диссертации Мельник, Константин Петрович :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1. УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И РУКОВОДЯЩИХ ДОКУМЕНТОВ).

1.1. Организация урологической помощи в Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

1.2. Организация урологической помощи в ведомственном здравоохранении.

1.2.1. Организация специализированной медицинской помощи в МО

1.2.2. Организация урологической помощи в медицинских учреждениях МВД РФ.

1.2.3. Особенности медицинского освидетельствования сотрудников органов внутренних дел с урологическими заболеваниями по группам служебного предназначения

ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА

2.1.Общее информационное пространство исследования

2.2.Методика проведения анализа нозологических патаметров

2.3.Применение нейросетевых алгоритмов для решения задачи прогнозирования основных показателей урологической помощи сотрудникам МВД на территории федеральных округов 2.4.Особенности обучения нейронных сетей и выбор параметров нейросетевого классификатора 2.5.Оценка влияния параметров здравоохранения на 82 специализированную урологическую помощь в различных регионах РФ

ГЛАВА 3. УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СОТРУДНИКАМ МВД 91 В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

ЗЛ. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в СевероЗападном федеральном округе.

3.2. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Центральном федеральном округе.

3.3. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Южном федеральном округе.

3.4. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Поволжском федеральном округе.

3.5. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Уральском федеральном округе.

3.6. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Сибирском федеральном округе.

3.7. Состояние урологической помощи сотрудникам МВД в Дальневосточном федеральном округе.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Введение диссертации по теме "Урология", Мельник, Константин Петрович, автореферат

Медицинская служба системы Министерства внутренних дел РФ — один из обязательных элементов поддержания работоспособности и боеспособности органов внутренних дел (ОВД) и внутренних войск (ВВ). Она обеспечивает медико-социальную защиту личного состава, в том числе в условиях служебно-боевого применения в районах чрезвычайных ситуаций и зонах ограниченных вооруженных конфликтов. На нее возлагается осуществление комплекса профилактических, лечебных, санаторно-курортных и реабилитационных мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья сотрудников ОВД, военнослужащих ВВ, пенсионеров системы ВД в условиях мирного и военного времени. Существующая в Министерстве система охраны здоровья личного состава эффективна и в целом отвечает современным требованиям, о чем свидетельствует стабильность основных показателей здоровья сотрудников и военнослужащих. Реально пользуются медицинским обслуживанием в ведомственных медицинских учреждениях 2,2 млн. человек, из них более 22% - ветераны МВД и члены их семей.

Проблема уронефрологии является одной из важнейших в системе здравоохранения в целом и ведомственного, в частности. В последние годы в нашей стране была внедрена и функционирует система страховой медицины. Продолжается разработка и началось практическое применение медицинских стандартов, которые позволяют унифицировать принципы диагностики и лечения заболеваний в различных медицинских учреждениях всех регионов страны.

Среди болезней мочеполовой системы (МПС) можно выделить группу заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом отношении: мочекаменная болезнь (МКБ), хроническая почечная недостаточность, заболевания предстательной железы, хронический пиелонефрит, онкоурологические заболевания. Данные нозологические единицы составляют основную долю уронефрологических заболеваний. Их прогрессировать сопровождается значительным числом различных осложнений и требует серьезного специализированного лечения у специалистов-урологов.

Следует отметить, что частота различных заболеваний отличается в регионах Российской Федерации. Так, среди всех заболеваний мочеполовых органов, воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит, простатит, эпидидимит, орхит и др.) наиболее часто встречаются в Северо-Кавказском (32%), Уральском (48%), ВосточноСибирском (30%) регионах; рак предстательной железы, опережающий по темпам роста другие урологические заболевания, - в Поволжском (3,8%), Волго-Вятском (2,9%), Уральском (2,4%) и Западно-Сибирском (2,6%) регионах; доброкачественная гиперплазия простаты - в европейских регионах России (от 20,7% в Центральном регионе до 16% в Поволжском). Доля рака предстательной железы в структуре всех заболеваний мужского населения России за 7 лет (1989-1996) выросла с 2,8 до 4%. Тенденции демографического развития (продолжающийся процесс старения населения и падения рождаемости) приводят к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что обусловливает увеличение как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, МКБ и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей [68].

В последние годы медицинская служба ВД функционирует в условиях реформ правоохранительных органов и отечественного здравоохранения. В связи с этим особенно актуально внедрение в практику достижений медицинской науки новых технологий и совершенствование системы оказания ведомственной медицинской помощи. Важными факторами развития практической урологии являются рациональное управление, координация управляющих воздействий и достижения урологической науки. Основными организационными структурами, определяющими порядок и организацию оказания специализированной урологической помощи в стране, являются Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ (далее - Минздравсоцразвития России), НИИ урологии Минздрава РФ (с координирующими функциями), Российское общество урологов, Московское и региональные общества урологов, 22 кафедры и 22 курса урологии в вузах России, Межведомственный научный совет по уронефрологии РАМН и Минздрава РФ, диссертационные советы, органы управления и главные специалисты министерств и ведомств. Ведомственная урология опирается, с одной стороны, на приказы Минздрава России, а с другой - подчиняется своим управляющим органам.

Необходимость выделения проблемы оказания специализированной помощи урологическим больным в системе МВД обусловлена следующими факторами:

- демографическая ситуация в стране привела к увеличению удельного веса лиц среднего и старшего возраста;

- увеличение как первичной заболеваемости, так и общей распространенности воспалительных заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, онкоурологических заболеваний; отмечается общее увеличение числа лиц с заболеваниями мочеполовых органов за 10 лет на 1,2% (3777,5 на 100 тыс. населения) при хронической нехватке урологических коек (1,69 на 10 тыс. населения - 2000 г.);

- увеличение численности сотрудников ОВД и военнослужащих ВВ за последнее десятилетие в 2 раза при сохраненном на прежнем уровне количестве специалистов и урологических коек; неравномерность условий и возможностей оказания специализированной медицинской помощи в целом и урологической в частности, на территориях муниципальных образований и субъектов Федерации - регионов МВД РФ. Хотя законодательством об обязательном медицинском страховании (ОМС) территориальное выравнивание прямо предусмотрено, но сегодня это экономически невыполнимо.

Эти аналитические данные и результаты математического анализа [Мартов А.Г., 2002], проведенного в НИИ урологии Минздрава России на основании сведений, поступивших из регионов в последние годы, позволили определить тенденции, наблюдающиеся в урологии в целом по Российской Федерации:

1. В настоящее время не сформированы какая-либо единая концепция и стратегия развития урологической помощи в РФ. Уровень системы медицинской помощи урологическим больным в РФ в целом сравнительно невысок. Для гармоничного, равномерного и рационального развития отрасли желательна единая концепция на общегосударственном и региональном уровнях, хотя бы рекомендательного характера, так как регионы получают все большую автономию в организации собственной системы медицинской помощи. Необходимы установки и рекомендации, направленные на оптимизацию организации лечебно-диагностического процесса, создание плана обследования и лечения больных, координацию деятельности различных подразделений стационаров, а также амбулаторной и стационарной помощи. Нуждается в совершенствовании инертная система передачи информации между урологическими клиниками и учреждениями, клиниками и основными организационными структурами.

2. Различные регионы и учреждения, оказывающие урологическую помощь, существенно отличаются по оснащенности, штатной структуре, возможностям диагностики и лечения, качеству оказываемой медицинской помощи, квалификации медицинских кадров, материально-техническому оснащению. Урологические отделения регионов в работе преимущественно ориентируются на возможно более скорое хирургическое лечение, недостаточно используют современные диагностические возможности и новые малоинвазивные технологии лечения. Необходимы меры и рекомендации, направленные на улучшение материально-технического обеспечения медицинским диагностическим оборудованием, инструментарием и текущего снабжения расходными материалами всех звеньев отрасли, потому что урологические подразделения очень в этом нуждаются.

3. Требуется дальнейшее совершенствование и развитие системы подготовки и специализации кадров, так как недостаточно эффективно работает система усовершенствования врачей-урологов, роль ее центральных учреждений в масштабах страны не достаточно велика. Основная работа проводится силами самих регионов.

4. Необходимо улучшение системы учета здоровья населения и расширение учитываемых медицинский параметров в области урологии. Применяемая в стране классификация урологических заболеваний при регистрации статистических данных содержит лишь несколько позиций, большая часть из которых настолько обобщена, что никак не позволяет получить ответ на конкретные вопросы. Необходимо разработать и использовать группу комплексных показателей, которые могут применяться на практике для оценки состояния различных составляющих урологической помощи в регионах РФ, в частности должны рассчитываться и применяться показатели обеспеченности квалифицированными кадрами, оснащенности лечебно-диагностическим оборудованием и расходными материалами, потребности в лечебно-диагностическом оборудовании и расходных материалах, потребности в эфферентных методах лечения, обеспеченности параклиническими методами исследования, состояния помощи больным МКБ и др.

Намечая основные меры по улучшению состояния урологической помощи в России, следует отметить следующие первоочередные позиции:

1. Интенсифицировать развитие единой общероссийской системы медицинских стандартов диагностики и лечения урологических заболеваний.

2. Реорганизация организации урологической помощи с внедрением малоинвазивных технологий и дистанционной литотрипсии (ДЛТ), расширения центров эфферентных методов лечения.

3. Улучшение качества подготовки специалистов-урологов.

4. Изменение структуры поликлинического звена с созданием прочных связей между поликлиниками и стационарами с целью обеспечения последовательности, преемственность в диагностике и лечении больных, что позволит улучшить исходы лечения и снизить материальные затраты.

Накопленный научный и практический опыт построения территориальной системы медицинского обеспечения сотрудников ОВД и военнослужащих ВВ определяет следующие принципиальные положения:

- зоной ответственности медицинских управлений и отделов УВД является регион МВД с соответствующей муниципальной инфраструктурой, возможностями и структурой медицинских ведомственных и муниципальных учреждений и их соответствие фактическому и прогнозируемому объему работы;

- межведомственная интеграция медицинских сил и средств в зоне ответственности медицинского отдела УВД, рациональное использование возможностей медицинских учреждений других министерств и ведомств на договорных основах;

- организация медицинскими отделами УВД регионов эвакуации наиболее тяжелых категорий больных и раненых, в том числе и урологического профиля, сотрудников МВД, членов их семей, пенсионеров и военнослужащих в центральные учреждения МВД и оказанием медицинской помощи.

Таким образом, актуальность нашего исследования определяется возросшей потребностью в оказании урологической помощи в регионах МВД в связи с увеличением: а) численности обслуживаемого контингента; б) первичной урологической заболеваемости; в) распространенности урологической патологии.

Цель работы: научное обоснование основных направлений повышения эффективности специализированной медицинской помощи больным урологического профиля в условиях территориальной системы медицинского обеспечения в МВД РФ на основе внедрения в практику достижений медицинской науки и новых технологий.

1. Изучить структуру урологической патологии среди сотрудников МВД в регионах и выявить степень влияния на заболеваемость территориального расположения и сложности выполняемых задач.

2. Выявить основные патогенетические факторы, обусловленные спецификой служебной деятельности и установить долю урологической патологии в профессиональной дисквалификации сотрудников МВД.

3. Определить уровень и структуру заболеваний и огнестрельных повреждений органов мочеполовой системы у сотрудников ОВД и военнослужащих ВВ в районах проведения контртеррористических операций.

4. Установить основные факторы, оказывающие влияние на эффективность специализированной урологической помощи сотрудникам МВД на территории федеральных округов.

5. Определить уровень временной утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности от урологических заболеваний у сотрудников МВД и других контингентов, прикрепленных на постоянное медицинское обслуживание.

6. Выделить приоритетные направления совершенствования специализированной помощи больным урологического профиля в условиях ведомственной территориальной системы медицинского обеспечения.

При отсутствии четкой доктрины организации специализированной медицинской помощи в МВД впервые определены патогенетические факторы наиболее распространенных урологических заболеваний, обусловленные особенностями службы в подразделениях МВД, научно обоснованы факторы и группы риска, разработаны основные положения ведения урологических больных в условиях ведомственных лечебных учреждений с учетом сил и средств местных органов здравоохранения. Впервые изучены характер и структура боевых повреждений и заболеваний мочеполовых органов среди сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск при выполнении служебно-боевых задач. Определен объем урологической помощи в ведомственных поликлиниках, больницах и госпиталях, разработаны практические рекомендации по основным урологическим нозологическим формам.

Практическая значимость н внедрение результатов исследования определяются тем, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для применения в практическом ведомственном здравоохранении. Обоснованы и внедрены необходимые установки и рекомендации, направленные на оптимизацию организации лечебно-диагностического процесса, создание планов обследования и лечения больных, координации деятельности различных подразделений стационаров, а также амбулаторной и стационарной помощи в Федеральных округах РФ.

Введены штатные специалисты - урологи в состав хирургических отделений больницы УВД г. Екатеринбурга, госпиталей УВД г. Омска и г. Махачкалы. Открыто 2-ое урологическое отделение на 30 коек в ГКГ МВД РФ с профилизацией для лечения мочекаменной болезни; открыты 5 урологических коек в составе хирургического отделения госпиталя г. Махачкалы. Оснащены эндоскопическим оборудованием для трансуретральных операций, проведено обучение специалистов и организовано оказание данного вида помощи ведомственным больным в больнице УВД г. Екатеринбурга, госпиталях УВД г. Санкт-Петербурга и ВГ ВВ г. Новочеркасска. Организована и сформирована в ГКГ МВД РФ база кафедры эндоскопической урологии РМАПО, а в госпитале УВД г. Санкт-Петербурга - база кафедры урологии Военно-медицинской академии МО РФ. Центр литотрипсии госпиталя ГУВД г. Москвы оснащен оборудованием для контактных операций при МКБ.

Основные положении диссертации, выносимые на защиту

1. Медицинская служба ОВД и ВВ МВД России, реформированная с учетом опыта локальных конфликтов и чрезвычайных ситуаций, обладает достаточными силами и средствами для самостоятельного обеспечения сотрудников ОВД и военнослужащих всеми видами медицинской помощи, в том числе и специализированной.

2. Увеличение распространенности урологических заболеваний в регионах среди сотрудников МВД, рост уровня госпитализации и временной утраты трудоспособности по урологической патологии показывает, что нет четкого представления о патогенезе, специфических особенностях и методах прогнозирования урологических заболеваний в различных регионах. Созданная база данных, совмещенная по ряду показателей с данными Минздравсоцразвития, позволяет определить потребности субъектов РФ и Федеральных округов в специализированной урологической помощи.

3. Существующая территориальная система медицинской помощи сотрудникам ОВД и военнослужащим ВВ в большинстве регионов не обеспечивает оказания специализированной урологической помощи в полном объеме. Развивать и внедрять высокотехнологичные виды специализированной помощи во всех регионах экономически нецелесообразно. Наиболее целесообразно направлять сложных больных и пострадавших, минуя промежуточные этапы эвакуации, в урологические стационары ведомственных лечебных учреждений центра. Ургентную урологическую помощь в регионах оказывать на базе ведомственных хирургических стационаров и в муниципальных лечебных учреждениях.

4. Не увеличивая общей численности штатных должностей и коек в округах, за счет их перепрофилизации возможна организация оказания амбулаторной и стационарной урологической помощи до расчетной потребности и выравнивание возможностей ее оказания сотрудникам МВД в различных регионах РФ.

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы из 207 источников (170 отечественных и 37 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 171 рисунком и 31 таблицей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь урологическим больным является одной из самых массовых видов медицинского обслуживания населения. Уро­логические заболевания, поражая людей всех возрастных групп, являются при­чиной инвалидности значительного числа лиц, а некоторые заболевания сопро­вождаются тяжелыми осложнениями, например, почечной недостаточностью, что приводит к летальному исходу. 30-40% мужчин страдают простатитом, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) имеется у 50% мужчин, старше 60 лет, а к 80 годам гистологические при­знаки данного заболевания отмечаются практически у всех мужчин. Условия современной жизни (увеличение продолжительности, обилие пуринов в пище на фоне массовой гиподинамии) обусловили значительное увеличение больных с камнями почек и мочевых путей, мочекаменной болезнью страдает 1-2% населения Европы и Азии. Данные о заболеваемости населения болезнями почек, мочевых путей и мужских половых органов свиде­тельствует о необходимости дальнейшего совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи больным урологического профиля.

Организация урологической помощи

В литературе имеются единичные работы по организации урологической службы, в которых лишь частично освещены вопросы амбулаторно-поликлинического обслуживания больных, страдающих заболеваниями почек, мочевых путей и мужских половых органов.

По данным, около 78% больных урологического профиля ежегодно лечатся в амбула­торных условиях, а 80% населения начинают и заканчивают лечение в поликлинических учреждениях. Учитывая рост удельного веса людей пожилого возраста, а также, подъем уровня хронических заболеваний, считается, что потребность во внебольничном обслуживании велика и будет неуклонно расти в будущем. Важной чертой развития поликлинических учреждений при этом, следует считать специализацию, которая окажет влияние на формирование сети и типов амбулаторных учреждений, на дифференциацию их функций.

До сих пор еще остается нерешенным и вопрос о характере и качестве взаимосвязи между внебольничными учреждениями и стационарами. Укреплению такой связи, в част­ности обеспечения преемственности лечения, могут способствовать консульта­тивные поликлиники при наиболее крупных стационарах, научно-исследовательских институтах и вузах.

Повышение общего уровня комплексного внебольничного обслуживания населения, осуществление широких профилактических мероприятий, увеличе­ние объема обследования и улучшение уровня диагностики в поликлиниках бу­дут содействовать сохранению и укреплению здоровья населения. Достижение более полной преемственности в лечении больных, благодаря уменьшению продолжительности пребывания больных в стационарах, даст и вполне опреде­ленный экономический эффект.

Статистика оказания помощи урологическим больным

Отдельные болезни почек, мочевых путей и мужских половых органов имеют не одинаковую распространенность у населения. Первое место среди всей урологической патологии занимают неспецифические воспалительные бо­лезни почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. (589.7 на 100 000 населения), нефроптозы (28,8 на 100 000 населения), туберкулеза (15,1 на 100 000 населения) [28].

Исключительного внимания требуют остро начавшиеся заболевания, с ко­торыми пациенты обращаются в первую очередь к амбулаторному урологу, так как именно эти болезни часто принимают хронический характер. По мнению Н.А. Лопаткина с соавт., А.Я. Пытеля с соавт., хронический пиелонефрит прижизненно распозна­ется не более чем у 30% больных. Для диагностики требуются как высокая ква­лификация врача уролога, так и соответствующие диагностические возможности лечеб­но-профилактического учреждения.

Особенно большое значение имеет организация выявления инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Для этого рекомендуется проводить профилактические и сплошные обследования населения. При проведении таких обследований удается дополнительно выявить до 4,5% больных с патологией мочеполового тракта. Ранняя доклиническая диагностика инфекций мочевыводящих путей яв­ляется наиболее важным звеном в профилактике многочисленных осложнений инфекций мочевых путей, что делает эту проблему значимой.

Микробиологические методы исследования являются основными в диаг­ностике инфекционной патологии, так как бактериурия составляет одно из главных проявлений заболеваний. Важность микробиологи­ческих исследований мочи определяется также необходимостью антимикроб­ной терапии при бактериурии.

В литературе широко освещены вопросы терапии и профи­лактики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в амбулаторных условиях, с использованием антибиоти­ков и химиопрепаратов.

В целях профилактики постманипуляционных и послеоперационных воспалительных ос­ложнений предлагается проводить предварительную санацию мочевыделительной системы (МВС) антибиотиками и химиопрепаратами. Однако назначение антибиотиков при воспалительных заболеваниях должно быть строго обосновано, с учетом определения вида и чувствительности микроорга­низмов к антибактериальным препаратам. Эффек­тивность терапии должна контролироваться данными анализа мочи не реже 2-3 раз в месяц.

Профилактика развития урологических болезней

С целью предупреждения перехода острых заболеваний в хронические формы и своевременной реабилитации, больных с заболеваниями почек и МВП, предлагается проводить диспансерное наблюдение за больными, перенес­шими острые инфекции МВП, страдающими хроническими инфекциями, моче­каменной болезнью (МКБ), ДГПЖ и пере­несшими нефрэктомию. Некоторые авторы считают, что боль­ные с пиелонефритом должны обследоваться у уролога 1-2 раза в квартал с ис­следованием мочи и крови. Учитывая значительную пораженность ИМП у беременных женщин, предлага­ется диспансерное наблюдение осуществлять в течение года после родов. Рас­сматриваются вопросы целевой санации хронических очагов инфекции путём применение специальных бактериофагов.

О состоянии амбулаторно-поликлинической помощи судят по результа­там анализа материалов, касающихся обращаемости, посещаемости, диспансе­ризации. Непременными условиями, которые позволя­ют определить перспективы развития урологической службы, считают подробное изучение всех направлений амбулаторно-поликлинической урологической помощи.

В специальной литературе мало внимания уделяется определению нагрузки, функциональным обязанностям, нормированию труда амбулаторного уролога и вопросам организации оперативной урологии в поликлинических условиях. При расчете объёма урологической помощи не­обходимо принимать во внимание обслуживание в условиях перспективного развития специализированной помощи, с учетом развития амбулаторной оперативной урологии. Для дальнейшего совершенствования урологической помощи не­обходимо интенсивно развивать научное направление, предусматривающее раз­работку организационных и клинических аспектов урологии. При этом, несомненно, амбулаторная урология приобретает огромную медицинскую и экономическую значимость.

Читайте также: