Оптимизация физической активности населения реферат
Обновлено: 02.07.2024
Низкая ФА является одним из ведущих ФР развития неинфекционных болезней, включая ССЗ, СД 2 типа и некоторые типы рака. Дисбаланс потребления энергии (питание) и расхода энергии при ФА, в большинстве случаев, является причиной возникновения ожирения, которое за последние годы приобрело эпидемический характер в мире и России [126], и которое, в свою очередь, увеличивает вероятность развития кардиоваскулярной патологии. Установлено, что 15–20 % риска ИБС, СД 2 типа, рака толстого кишечника и молочной железы, а также переломов шейки бедра у пожилых людей связаны с низкой ФА [127].
Регулярная ФА уменьшает общую и кардиоваскулярную смертность более чем на 30 % [128]. Аэробная умеренная ФА в течение 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ИБС, МИ, АГ, СД 2 типа и депрессии, а ФА от 150 до 300 минут (5 часов) в неделю приносит дополнительную пользу для здоровья: снижается риск появления избыточной М Т, а также рака толстой кишки и рака молочной железы [129]. Показано, что даже одна тренировка в неделю или активное проведение досуга может снизить смертность у пациентов ИБС [130].
ФА – это более широкое понятие, чем спорт, которым занимается ограниченный круг людей. Занятия спортом покрывают лишь 5–15 % физических затрат населения [131]. Профессиональные спортсмены часто получают травмы, связанные с чрезмерными запросами к организму с точки зрения интенсивности, частоты и продолжительности физических нагрузок. Нет необходимости быть спортсменом для того, чтобы получить пользу от занятий ФА.
8.1. Научные основы для рекомендаций по оптимизации ФА
ФА определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя. Общая польза для здоровья может быть получена от занятий ФА на любом уровне. Она пропорциональна интенсивности и длительности занятий. По интенсивности энергетических затрат ФА классифицируется на четыре уровня: полное отсутствие ФА, низкий, умеренный и интенсивный уровни. В основу таких определений положен расчет расхода затрачиваемой энергии (в килокалориях) на 1 кг массы тела в минуту.
В последнее время для оценки интенсивности ФА используется понятие метаболический эквивалент (МЕТ), который определяется как количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении: для взрослого человека весом 70 кг составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл/кг кислорода в минуту. Расход энергии менее 1 МЕТ означает полное отсутствие ФА.
По степени энергетических затрат ФА делится на 4 уровня: полное отсутствие ФА – состояние полного покоя, когда человек лежит или спит. При этом, расход энергии происходит только на основной обмен; низкая ФА – нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 1,1 до 2,9 МЕТ/мин; умеренная ФА – нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 3 до 5,9 МЕТ/мин. Это соответствует усилиям, которые затрачивает здоровый человек, например, при быстрой ходьбе, плавании, езде на велосипеде по ровной поверхности, танцах; интенсивная ФА – нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии 6 МЕТ/ мин и более, что соответствует усилиям, которые затрачивает здоровый человек, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору.
При занятиях умеренной ФА расход энергии составляет от 500 до 1000 МЕТ-минут в неделю. Существует понятие минимального уровня ФА, которым необходимо заниматься, чтобы достичь тренированности ССС. Общее время занятий может быть суммировано в течение дня, но длительность одного занятия ФА должна быть не менее 10 минут, так как существует пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для получения эффекта оздоровления.
Длительность занятий ФА для достижения рекомендованного уровня зависит от ее интенсивности. Так, при занятиях умеренной ФА (сжигание 3,5–7 ккал/ мин), рекомендованная продолжительность занятий должна быть 30 минут в день. В среднем это приводит к расходу энергии приблизительно в 150 ккал. При интенсивной ФА сжигается более 7 ккал/мин, соответственно продолжительность занятий для сжигания 150 ккал составляет 22 мин. Если эти расчеты перевести на язык реальных физических нагрузок, то можно сказать, что для того, чтобы сжечь 150 ккал необходимо, например:
- 45 минут мыть окна/пол или играть в волейбол;
- 30 мин. ходить пешком (пройти 3 км) или ездить на велосипеде (проехать 8 км) или танцевать (быстрые танцы);
- 20 мин. плавать или играть в баскетбол;
- 15 мин. бежать (1,5–2 км) или 15 минут подниматься по лестнице;
Чем выше интенсивность нагрузки, тем меньше времени необходимо для того, чтобы израсходовать данное количество энергии.
8.2. Современные научно-обоснованные рекомендации [17, 127] по оптимизации уровня ФА населения заключаются в следующем:
- Все взрослые должны избегать малоподвижного ОЖ. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие. Взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают некоторую пользу для своего здоровья.
- Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны заниматься умеренной ФА, по крайней мере, 150 минут в неделю (2 часа и 30 минут) или 75 минут (1 час и 15 минут) интенсивной аэробной ФА, или эквивалентной комбинацией умеренной и интенсивной ФА. Продолжительность одного занятия аэробной ФА должна быть не менее 10 минут; желательно, чтобы нагрузка была равномерно распределена в течение недели.
- Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны увеличивать продолжительность своей аэробной ФА до 300 минут в неделю (5 часов) умеренной ФА или 150 минут в неделю интенсивной ФА или эквивалентной комбинации умеренной и интенсивной ФА. При занятиях сверх этого может быть получена большая польза для здоровья.
- Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься умеренной или интенсивной ФА для укрепления мышечной системы, вовлекающей все группы мышц, что обеспечивает дополнительную пользу для здоровья.
8.3. Роль врача в оптимизации ФА пациентов
Врачебное консультирование по ФА – одна из сфер, в которой врачи могут благотворно влиять на изменение ОЖ своих пациентов. Существуют веские причины для того, чтобы врачи консультировали своих пациентов по вопросам оптимизации ФА. Они следующие:
- эпидемиологические исследования показывают, что 70–80 % населения посещают врача первичного здравоохранения, по крайней мере, 1 раз в год [132];
- пациенты хотят получать информацию по вопросам ФА;
- пациенты считают своих врачей надежным источником информации о здоровье;
- рекомендации умеренной ФА являются безопасными и оказывают положительное влияние на здоровье и качество жизни пациентов.
Прежде чем рекомендовать те или иные виды занятий ФА, врач должен убедить пациента в том, что лично для него существуют конкретные причины для занятий ФА.
8.4. Основные принципы построения занятий ФА
Необходимо учитывать состояние здоровья пациента в настоящий момент, его ОЖ, все компоненты физической тренированности, такие как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гибкость, мышечная сила и выносливость, а также желаемые цели при занятиях ФА.
Рекомендуемая частота занятий – 3–5 раз в неделю, лучше ежедневно. Общая продолжительность занятия – 20–60 минут. Структура занятия включает разминку (разогрев), активный период и период остывания.
Разминка (разогрев): Обычно длится от 5 до 10 минут. Разминка может состоять из легких потягиваний, гимнастических упражнений или физических упражнений низкой интенсивности (например, ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это важная переходная фаза, позволяющая скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам подготовится к физической нагрузке.
Активная фаза: Это фаза сердечно-сосудистая или аэробная. Длится 20–60 минут.
Период остывания: Обычно длится от 5 до 10 минут. Так же, как и при разминке, в этой фазе могут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания. Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.
Планирование занятий ФА пациента должно происходить в форме обсуждения (но никак не диктата!). Для снижения МТ полезно рекомендовать занятия низкой интенсивности, но большей продолжительности, не менее 30 минут/занятие. Пациентам, ведущим малоподвижный ОЖ, необходимо начинать с 5–10-минутных занятий. Некоторые пациенты предпочитают или хорошо адаптированы к 2 или 3 коротким занятиям в день. Это также полезно для здоровья, так как вырабатывается уверенность в своих силах, и увеличиваются шансы на успех.
На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС на 60–75 % от максимальной, которую определяют по формуле: максимальная ЧСС (МЧСС)= 220 – возраст.
Интенсивность нагрузки оценивается на основании достигнутой ЧСС: умеренная (50–70 % МЧСС); интенсивная (>70 % МЧСС) (таблица 8).
Таблица 8. ЧСС при умеренной или интенсивной нагрузке для различных возрастных групп пациентов
Удобный способ управлять интенсивностью ФА: если физическая нагрузка позволяет участникам занятия комфортно беседовать, то такая нагрузка является умеренной.
Соревновательные виды ФА обычно соответствуют уровню интенсивной нагрузки (таблица 9).
Таблица 9. Соревновательные виды ФА
| Умеренная ФА Ходьба (домой, на работу, на перерыв на обед) Работа в саду (должна быть регулярной) Медленная езда на велосипеде Народные, классические или популярные танцы Катание на коньках или роликах Парный теннис Подъем по лестнице пешком | Интенсивная ФА Бег трусцой Занятия аэробикой Баскетбол Быстрая езда на велосипеде Ходьба на лыжах по ровной местности Соревнование по плаванию Одиночный теннис и бадминтон |
8.5. Типы физических упражнений
Следует рекомендовать пациенту тот вид ФА, который приносит ему удовольствие и доступен для него [133]. Это должна быть аэробная ФА – продолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц (ходьба, плавание и др.). Предложение нескольких видов ФА может также увеличить шансы пациентов продолжить занятия и поддержать их усилия. Необходимо удерживать пациентов от занятий либо слишком интенсивной ФА, либо несвойственной их ОЖ.
8.5.1. Рекомендации для начинающих заниматься ФА
Врачи должны знать основные принципы консультирования пациентов, не имеющих противопоказаний для занятий ФА, а именно:
- Начинать медленно и постепенно.
- Наиболее подходящий уровень – умеренная ФА.
- Постепенно наращивать длительность занятий, добавляя несколько минут в день, до тех пор, пока не будет достигнут рекомендуемый минимум ФА.
- Когда минимальный уровень ФА достигнут и становится привычным, постепенно наращивать длительность занятий или их интенсивность или то и другое.
8.5.2. Безопасность занятий ФА
Врачи часто не рекомендуют ФА своим пациентам из-за опасения навредить их здоровью. Внезапная смерть от ССЗ во время ФА случается редко даже у профессиональных спортсменов [133, 134], и чаще всего она бывает связана с очень интенсивными физическими нагрузками. Имеются многочисленные доказательства безопасности тренировок у пациентов с диагностированными ССЗ [135–138]. Смертность среди мужчин, занимающихся ФА, на 40 % ниже по сравнению с их малоподвижными сверстниками [139]. Многих лиц, находящихся в группе риска, можно выявить посредством опроса и знакомства с медицинской картой пациента. Также существуют специальные опросники для оценки риска, связанного с физическими нагрузками (Приложение 9).
Большинству пациентов нет необходимости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок низкого и умеренного уровней.
Важно помнить: даже если у пациента имеется несколько ФР ССЗ, он может безопасно начинать занятия умеренной ФА! Люди умирают от ИБС, а не от занятий ФА!
Начало занятий не должно быть слишком резким. Нужно учитывать исходное состояние опорно-двигательного аппарата (кости, связки, суставы). В большинстве случаев ФА не является причиной возникновения артритов или угрозой для повреждения суставов. Бегуны, занимающиеся бегом на протяжении многих лет, имеют не больше проблем с суставами, чем люди такого же возраста, ведущие малоподвижный ОЖ [140]. Занятия ФА противопоказаны лишь в период обострений артритов. В период же ремиссии рекомендована ФА, не связанная с подъемом тяжестей, например, плавание.
Рекомендации заниматься интенсивной ФА без дополнительного обследования могут быть даны практически здоровым пациентам, за исключением некоторых групп, перечисленных ниже.
Лица, которым необходимо дополнительное медицинское обследование для занятий интенсивной ФА:
- Курящие;
- Пациенты ССЗ;
- Лица, имеющие 2 или более из следующих ФР развития ИБС:
- АГ
- Повышенный уровень ОХС
- Семейный анамнез ССЗ
- СД
- Ожирение
- Мужчины старше 40 лет и женщины старше 50 лет.
8.6. ФА при ССЗ
Адекватная ФА необходима больным, страдающим ИБС, перенесшим ИМ, операции на сосудах сердца и др. Пациентам ССЗ перед началом тренировок желательно проведение пробы с физической нагрузкой для определения пороговой ЧСС (ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда во время нагрузочной пробы) и безопасного тренировочного пульса.
При невозможности проведения нагрузочной пробы пороговую ЧСС определяют исходя из максимальной возрастной ЧСС (220 уд/мин – возраст) по общепринятой формуле. Рекомендуются нагрузки с тренировочным пульсом 50–75 % от пороговой ЧСС
Большинству пациентов показана программа реабилитации, имеющая в составе курс контролируемых физических тренировок. Если пациенты занимаются тренировками в домашних условиях (например, на домашнем велотренажере), им необходимо дать рекомендации относительно интенсивности и длительности нагрузки.
8.7. Рекомендации для отдельных социальных групп населения
Пожилые. При работе с этой группой пациентов важно подчеркивать, что:
- ФА способствует увеличению независимости в ежедневных делах и развивает гибкость, снижает вероятность травм, падений;
- ФА может замедлять процесс старения. С помощью ФА люди старшего возраста могут достигнуть уровня тренированности людей, которые моложе их на 15–20 лет;
- Начинать занятия надо с разминки. Когда пациенты начинают занятия ФА, 5–10 минутная разминка может составлять целое занятие;
- Надо постепенно увеличивать занятия до 30 минут в день. Если до этого пациенты вели малоподвижный ОЖ, этот период должен продолжаться минимум три недели;
- Пользу от занятий ФА пожилые начинают получать, как только встают со своего кресла;
- Следует направлять пожилых пациентов на занятия в группы здоровья.
Лицам с ожирением рекомендуется ФА низкой и умеренной интенсивности: ходьба, езда на велосипеде, гребля, плавание и др. Большинство людей с ожирением, как и другие люди, ранее ведшие неподвижный ОЖ, получают удовольствие от ходьбы. Если снижение веса является основной целью программы, следует поощрять ежедневную аэробную активность: утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 граммов жира. Длительные занятия (более 30 минут) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, акцент делается на увеличение продолжительности занятий, а не на интенсивности.
Курящие. Занятия ФА помогают отказаться от курения курильщикам, которые до этого вели малоподвижный ОЖ, а также способствует поддержанию МТ при отказе от курения.
Люди с низким материальным доходом. Клубам здоровья существуют дешевые альтернативы. Заниматься ФА можно в парках, группах здоровья для взрослых или центрах здоровья, можно использовать программы телевидения или записи видеокассет.
Низкая физическая активность (ФА) является одним из ведущих факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как сердечно-сосудистые (ССЗ), сахарный диабет 2-го типа и некоторые виды рака.
1-е и 2-е место по вкладу в смертность в глобальном масштабе занимают такие факторы риска (ФР), как высокое артериальное давление (13%) и курение (9%). Низкая ФА делит 3-е и 4-е место с высоким уровнем глюкозы в крови (на их долю приходится по 6% от общего числа случаев смерти в мире). Далее по значимости следуют избыточная масса тела и ожирение (5% от общего числа случаев смерти в мире) [1].
Дисбаланс потребления и расхода энергии в большинстве случаев является причиной возникновения ожирения, которое носит характер эпидемии в мировом масштабе и в свою очередь также связано с увеличением риска возникновения ССЗ, сахарного диабета 2-го типа и некоторых видов рака [2]. Низкий уровень ФА населения наряду с нерациональным питанием в значительной степени ответственны за этот процесс.
Вклад низкой ФА в глобальный урон здоровью вполне сопоставим с таким ФР, как курение: их атрибутивный риск одинаков. Из 36 млн случаев смерти от НИЗ каждый их этих ФР вносит более 5 млн ежегодно (см. рисунок) [3]. Рисунок 1. Сравнительный анализ урона на глобальном уровне от курения и низкой физической активности.
Между тем элиминация такого ФР, как низкая ФА, могла бы привести к увеличению продолжительности жизни населения Европы в среднем почти на 1 год, а населения России почти на 6 мес [4]. По данным американских исследователей [5], двукратное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) за произошедшее в США за 20 лет наблюдение (с 1980 по 2000 г.), в равной доле было обусловлено как увеличением ФА населения, так и проведением высокотехнологичных вмешательств, таких как хирургическое лечение ИБС. Вклад каждого из этих факторов в снижение смертности от ИБС был равноценен и составил 5%.
Известно, что аэробная умеренная ФА в течение 150 мин в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ИБС и инсульта, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа и депрессии. Занятия от 150 до 300 мин в неделю приносят дополнительную пользу для здоровья: снижают риск развития рака толстой кишки и рака молочной железы, а также предупреждают развитие ожирения 9.
Тогда же был опубликован документ о путях решения проблемы низкой физической активности среди населения европейских стран [13].
Первая Глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, состоявшаяся в Москве в 2011 г., также призвала уделять особое внимание пропаганде здорового питания и ФА во всех сферах повседневной жизни [17].
2. Научные основы для рекомендаций по оптимизации физической активности
По определению ВОЗ, ФА - это любые движения тела при помощи мышечной силы, сопровождающиеся расходом энергии, включая физическую активность на работе, в свободное время, а также обычные виды ежедневной физической деятельности [12]. Исходя из этого определения ФА - это не только и не столько спорт. Все виды ежедневной деятельности: работа, ходьба, езда на велосипеде, уборка помещений, танцы и пр. - все это является различными видами ФА. Занятия спортом также являются одним из видов ФА.
Научно обоснованные рекомендации основываются на том, что польза для здоровья от ФА связана с общим объемом затрат энергии в неделю, измеряемой в единицах метаболических эквивалентов в минуту (МЕТ/мин). Один МЕТ/мин - это энергия, затрачиваемая на поддержание основного обмена в состоянии покоя. Для взрослого человека массой тела 70 кг 1 МЕТ/мин составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл кислорода в минуту на 1 кг массы тела.
Умеренный уровень интенсивности ФА находится в переделах от 3 до 5,9 МЕТ/мин. При умеренной ФА рекомендованный расход энергии составляет от 500 до 1000 МЕТ/мин в неделю. Так, при затратах от 500 МЕТ/мин в неделю существенно снижается риск преждевременной смерти. При затратах более 500 МЕТ/мин в неделю существенно снижается риск развития рака молочной железы [14].
Наиболее известными рекомендациями по ФА являются рекомендации, изданные Центрами по контролю и профилактике заболеваний - CDC и американским колледжем спортивной медицины (American College of Sports Medicine - ACSM) в 1995 г. [18]. В них говорится, что каждый взрослый человек должен заниматься 30 мин или более умеренной ФА большинство дней в неделю, предпочтительно каждый день. Эти рекомендации в свое время были широко приняты как в Европе, так и во всем мире.
В 2007 г. Американской ассоциацией сердца (American Heart Association - AHA) совместно с американским колледжем спортивной медицины [19] и Департаментом здоровья и социальных служб CDC были опубликованы новые научно обоснованные рекомендации [20]. В этих рекомендациях акцент был сделан на общей длительности занятий в неделю (минимум 150 мин умеренной ФА), что делало их более осуществимыми для населения. Кроме умеренной ФА, были также рекомендованы занятия интенсивной ФА, занятия спортом рассматривались как часть рекомендованных физических нагрузок. Для пожилых людей были также рекомендованы занятия, направленные на укрепление мышц и поддержание гибкости.
Таким образом, современные рекомендации по оптимизации уровня физической активности населения заключаются в следующем.
Все взрослые должны избегать малоподвижного образа жизни. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие, и взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают некоторую пользу для своего здоровья.
Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны повышать уровень ФА до умеренного и заниматься по меньшей мере 150 мин в неделю (2 ч и 30 мин) или 75 мин (1 ч и 15 мин) в виде интенсивной аэробной ФА или эквивалентной комбинации умеренной и интенсивной ФА. Продолжительность одного занятия при аэробной нагрузке должна быть не менее 10 мин, которая предпочтительно равномерно распределена в течение недели.
Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны повышать ФА в виде аэробных нагрузок до 300 мин в неделю (5 ч) при умеренном уровне ФА или до 150 мин в неделю при интенсивном уровне ФА или при эквивалентной комбинации умеренной и интенсивной ФА. При занятиях сверх этого может быть получена большая польза для здоровья.
Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься любыми видами ФА на умеренном или интенсивном уровне для укрепления мышечной системы с вовлечением всех групп мышц, что обеспечивает дополнительную пользу для здоровья.
В настоящее время эти рекомендации признаются Всероссийским научным обществом кардиологов [21].
3. Международный и российский опыт в области изучения физической активности населения
Вопросы изучения ФА населения также, как и вопросы питания, всегда представляли значительные сложности в связи с отсутствием четких критериев оценки, разнообразием культурологических и этнических моделей поведения человека в разных странах. До недавнего времени в мире существовало множество опросников по изучению уровня ФА населения. С начала 2000-х годов ВОЗ инициировала процесс разработки стандартного международного опросника, на основе которого обследуемая популяция могла быть разделена на две категории: достаточно физически активных с точки зрения достижения рекомендованных ВОЗ энергозатрат в неделю (не менее 500 МЕТ/мин в неделю) и физически неактивных (менее 500 МЕТ/мин в неделю). Международная группа экспертов, состоящая из ведущих специалистов из различных стран, разработала международный опросник по физической активности (International Questionnaire on Physical Activity - IPAQ) [22]. Учитывались все виды физических нагрузок в течение 24 ч: на работе, во время перемещения (ходьба или езда на велосипеде), домашняя работа или работа в саду, ФА в свободное время/занятия спортом. Создание такого международного опросника давало возможность странам иметь международно-сопоставимый индикатор для оценки уровня ФА населения и сравнения различных международных исследований в этой области.
Позднее этот опросник был усовершенствован и назван Глобальным опросником по ФА (Global Questionnaire on Physical Activity - GPAQ). В настоящее время IPAQ и GPAQ применяются для изучения уровня ФА населения более чем в 130 странах [23]. GPAQ рекомендован ВОЗ для включения в систему мониторинга всех стран в рамках разработки поэтапной системы эпидмониторинга (STEPS) [24].
По вопросам изучения уровня физической активности на популяционном уровне в России проводилось не так много исследований. Традиционно основной акцент делался на изучение вопросов спортивной медицины и реабилитации больных. В 80-х годах прошлого столетия в рамках интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention programme - CINDI) был разработан и валидизирован опросник по оценке ФА, который в дальнейшем применялся в странах - участницах этой программы, и в регионах России, участвующих в этой программе [25]. Этот опросник был нацелен на оценку уровня ФА населения во время работы, в свободное от работы время, а также ходьбы.
В 2000-2002 гг. с помощью этого опросника было проведено изучение уровня ФА населения в ряде городов России на основе случайных представительных выборок населения. По данным этого опроса, основная физическая нагрузка населения в то время была обеспечена за счет ходьбы (среднее время ходьбы составляло для мужчин 80 мин в день, а для женщин 90 мин в день). Уровень ФА населения в свободное время был существенно ниже и составлял в среднем около 25% [26].
Недостатком опросника CINDI является то, что он не оценивает уровень ФА населения в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ, поскольку изначально не планировался для этих целей, а также не позволяет получить международно-сопоставимый индикатор на основе вышеописанных критериев для сравнения с другими странами на основе выполнения этих рекомендаций.
В связи с этим также в 2000 г. был переведен на русский язык IPAQ и впервые апробирован на случайной представительной выборке населения Москвы. В то время почти ⅔ москвичей, по данным этого опроса, имели высокий уровень ФА [27, 28].
По данным ВОЗ [29], в 2008 г. уровень низкой ФА населения Российской Федерации в соответствии с современными критериями составлял 22,9% среди мужчин и 22,4% среди женщин, что в среднем составило 22,6%, т.е. чуть более ⅕ от всего взрослого населения страны.
Оценка динамики этого показателя, как и других ФР НИЗ, требует создания системы мониторирования ФР на постоянно действующей основе с применением стандартных методов исследования стандартных критериев оценки. В рамках международной и российской программы CINDI были предприняты попытки разработки такой системы, разработано руководство и проведены эпидемиологические исследования по изучению распространенности ФР, в том числе и ФА, на представительных случайных выборках нескольких городов России [29, 30]. Учитывая последние рекомендации ВОЗ [23], для сравнения уровня ФА как внутри страны в различных ее регионах, так и с другими странами необходимо применять международно-сопоставимый индикатор на основе вышеописанных критериев. Это требует валидизации и применения GPAQ в условиях России.
Пути увеличения физической активности населения России
Проблема увеличения ФА населения как никакая другая является не только проблемой медицины или спорта, но в значительной степени и формирования окружающей физической, социальной и экономической среды, т.е. межведомственной. Поэтому программы профилактики заболеваний и укрепления здоровья (формирования здорового образа жизни - ЗОЖ) требуют взаимодействия различных структур и ведомств.
- Формирование поддерживающей среды для ФА детей в школе требует принятия в школе соответствующей политики с вовлечением сотрудников школы, родителей. В первую очередь это регулярные уроки физического воспитания. Не менее важным является обеспечение условий для ФА детей в течение всего дня. Для детей школьного и дошкольного возраста наилучшим способом увеличения ФА является вовлечение их в подвижные игры (необязательно спортивные). Для этого должна быть обеспечена безопасная среда для подвижных игр детей не только в спортзалах, но и в коридорах во время перемен, в школьных дворах. Необходима разработка программ для обучения преподавателей физкультуры современным технологиям обучения и вовлечения детей в школах, а также воспитателей в детских садах. Муниципальное планирование должно проводиться с учетом поддержки программ ходьбы пешком или поездок на велосипеде из дома в школу.
- Транспортная политика. Как показывает мировой опыт, активное передвижение является самым практичным и устойчивым способом увеличения ФА населения [31]. Это требует создания соответствующих условий, что особенно важно в больших городах. Основными направлениями деятельности в этой области должны стать создание пешеходных и велосипедных дорожек и расширение использования общественного транспорта, отказ от личного автотранспорта. Хорошо организованная уличная сеть для ходьбы и езды на велосипеде, кроме пользы для здоровья населения в связи с увеличением его уровня ФА, будет способствовать улучшению экологии и экономии средств.
- Правила городского проектирования и инфраструктура являются ключевыми стратегиями увеличения ФА населения в условиях города. Безопасные, доступные места для активного отдыха, занятий спортом, пеших и велосипедных прогулок создают благоприятную окружающую среду, поддерживающую здоровый образ жизни. Необходима разработка соответствующих нормативов по застройке городов для реализации политики по созданию благоприятной для ФА среды. Это требует осуществления национального, регионального и местного городского планирования и проектирования с участием общественности. Необходимо предусмотреть планирование магазинов, мест работы и прочих объектов, расположенных близко к жилым зонам. Смешанное землепользование: строительство доступного жилья в комплексе с магазинами, парками, общественным транспортом и местами работы способствует созданию среды, поддерживающей активный образ жизни населения.
- Интеграция программ увеличения ФА и профилактики НИЗ в первичном здравоохранении. Первичное здравоохранение далеко не исчерпало свой потенциал в области профилактики НИЗ посредством выявления и коррекции ФА среди населения как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Оценка и мониторинг уровня ФА населения при проведении эпидемиологических исследований является одной из функций медицинских работников при планировании, осуществлении и оценке программ профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни на всех уровнях: федеральном, региональном или муниципальном. Пациенты интересуются вопросами ФА и считают своих врачей надежным источником информации. Оценка уровня ФА пациентов, краткие консультации в этой области могут внести значительный вклад в улучшение здоровья населения. Это требует обучения как преподавателей образовательных медицинских учреждений, так и работников практического здравоохранения современным научно обоснованным технологиям консультирования в этой области и внедрения этой практики в условиях практического здравоохранения.
- Просвещение населения с привлечением средств массовой информации (СМИ). Предоставление научно обоснованной информации о здоровом образе жизни и ФР широким слоям населения для привлечения внимания к вопросам ФА является важным начальным этапом в осуществлении программ увеличения уровня ФА населения. Необходимо использовать все возможные каналы доставки информации: печатные, звуковые, электронные средства информации, наружная реклама, плакаты и др. Эффективным способом является вовлечение населения в различные кампании по увеличению ФА, что также требует активного участия СМИ. К сожалению, часто кампании по увеличению ФА населения чаще всего ориентированы уже на достаточно физически активных людей (марафоны, лыжные забеги), при этом основная часть населения в лучшем случае становится зрителями, но не участниками этих мероприятий. Кампании должны проводиться в рамках долгосрочных программ, направленных на увеличение ФА всего населения, и планироваться для конкретных целевых групп населения с учетом их интересов и возможностей.
- Широкие общественные программы, проводимые с участием различных секторов. Проблема увеличения ФА населения требует широкомасштабных подходов, основанных на вовлечении всего общества быть в ФА на протяжении всей жизни. Многообразие различных форм вмешательства для различных целевых групп населения требует проведения программ с использованием ключевых мест: на рабочем месте, в школе, в детских дошкольных учреждениях. Задача увеличения ФА населения требует интеграции различных структур и ведомств и не может быть решена только силами медицинских работников.
Заключение
В 2012-2013 гг. все субъекты Российской Федерации разработали региональные подпрограммы профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни в рамках государственной программы развития региональных программ здравоохранения. В каждой программе были предложены мероприятия по увеличению ФА населения. При анализе этих программ экспертной группой был отмечен недостаточный уровень межведомственного сотрудничества. В понимании большинства разработчиков этих региональных программ увеличение ФА населения сводится к развитию исключительно спортивных направлений: строительству спортивных сооружений, проведению спортивных соревнований и т.п. При таких подходах все усилия власти и соответственно основные ресурсы будут направлены на людей уже достаточно физически активных, спортсменов, что само по себе неплохо. Безусловно, спорт должен играть свою роль в увеличении ФА населения.
Однако, как показывает мировой опыт, решение проблемы низкой ФА населения лежит в значительной степени вне занятий спортом, а скорее, в тех условиях окружающей физической, социальной и экономической среды, в которых живет большинство населения. Интеграция усилий, межведомственное сотрудничество при лидирующей роли федерального и региональных правительств - ключевое решение проблемы низкой ФА населения, как, впрочем, и решения других проблем здоровья населения России.
Охрана собственного здоровья – это непосредственная обязанность каждого, он не вправе перекладывать ее на окружающих. Ведь нередко бывает и так, что человек неправильным образом жизни, вредными привычками, гиподинамией, перееданием уже к 20-30 годам доводит себя до катастрофического состояния и лишь тогда вспоминает о медицине.
Какой бы совершенной ни была медицина, она не может избавить каждого от всех болезней. Человек - сам творец своего здоровья, за которое надо бороться. С раннего возраста необходимо вести активный образ жизни, закаливаться, заниматься физкультурой и спортом, соблюдать правила личной гигиены, - словом, добиваться разумными путями подлинной гармонии здоровья.
Целостность человеческой личности проявляется, прежде всего, во взаимосвязи и взаимодействии психических и физических сил организма. Гармония психофизических сил организма повышает резервы здоровья, создает условия для творческого самовыражения в различных областях жизни. Активный и здоровый человек надолго сохраняет молодость, продолжая созидательную деятельность.
Здоровье – это первая и важнейшая потребность человека, определяющая способность его к труду и обеспечивающая гармоническое развитие личности. Поэтому значение двигательной активности в жизнедеятельности людей играет значимую роль.
Некоторые исследователи утверждают, что в наше время физическая нагрузка уменьшилась в 100 раз - по сравнению с предыдущими столетиями. Если как следует разобраться, то можно прийти к выводу, что в этом утверждении нет или почти нет никакого преувеличения. Представьте себе крестьянина прошлых столетий. Он, как правило, имел небольшой надел земли. Инвентаря и удобрений почти никаких. Однако, зачастую, ему приходилось кормить десяток детей. Многие к тому же отрабатывали барщину. Всю эту огромную нагрузку люди несли на себе изо дня в день и всю жизнь. Предки человека испытывали не меньшие нагрузки. Постоянные погони за добычей, бегство от врага и т.п. Конечно же, физическое перенапряжение не может добавить здоровья, но и недостаток физической активности вреден для организма. Истина как всегда лежит где-то посредине. Трудно даже перечислить все положительные явления, возникающие в организме во время разумно организованных физических упражнений. Воистину - движение это жизнь. Обратим внимание лишь на основные моменты.
В первую очередь следует сказать о сердце. У обычного человека сердце работает с частотой 60 – 70 ударов в минуту. При этом оно потребляет определённое количество питательных веществ и с определённой скоростью изнашивается (как и организм в целом). У человека совершенно нетренированного сердце делает в минуту большее количество сокращений, также больше потребляет питательных веществ и конечно же быстрее стареет. Всё иначе у хорошо тренированных людей. Количество ударов в минуту может равняться 50, 40 и менее. Экономичность сердечной мышцы существенно выше обычного. Следовательно, изнашивается такое сердце гораздо медленнее. Физические упражнения приводят к возникновению очень интересного и полезного эффекта в организме. Во время нагрузки обмен веществ значительно ускоряется, но после неё - начинает замедляться и, наконец, снижается до уровня ниже обычного. В целом же у тренирующегося человека обмен веществ медленнее обычного, организм работает экономичнее, а продолжительность жизни увеличивается.
Повседневные нагрузки на тренированный организм оказывают заметно меньшее разрушительное воздействие, что также продлевает жизнь. Совершенствуется система ферментов, нормализуется обмен веществ, человек лучше спит и восстанавливается после сна, что очень важно. В тренированном организме увеличивается количество богатых энергией соединений, как АТФ, и благодаря этому повышаются практически все возможности и способности. В том числе умственные, физические, сексуальные.
При возникновении гиподинамии (недостаток движения), а также с возрастом появляются негативные изменения в органах дыхания. Снижается амплитуда дыхательных движений. Особенно снижается способность к глубокому выдоху. В связи с этим возрастает объём остаточного воздуха, что неблагоприятно сказывается на газообмене в лёгких. Жизненная ёмкость лёгких также снижается. Всё это приводит к кислородному голоданию. В тренированном организме, наоборот, количество кислорода выше (при том, что потребность снижена), а это очень важно, так как дефицит кислорода порождает огромное число нарушений обмена веществ. Значительно укрепляется иммунитет. В специальных исследованиях проведённых на человеке показано, что физические упражнения повышают иммунобиологические свойства крови и кожи, а также устойчивость к некоторым инфекционным заболеваниям. Кроме перечисленного, происходит улучшение целого ряда показателей: скорость движений может возрастать в 1,5 - 2 раза, выносливость - в несколько раз, сила в 1,5 - 3 раза, минутный объём крови во время работы в 2 - 3 раза, поглощение кислорода в 1 минуту во время работы - в 1,5 - 2 раза и т.д.
Большое значение физических упражнений заключается в том, что они повышают устойчивость организма по отношению к действию целого ряда различных неблагоприятных факторов. Например, таких как пониженное атмосферное давление, перегревание, некоторые яды, радиация и др. В специальных опытах на животных было показано, что крысы, которых ежедневно по 1 – 2 часа тренировали плаванием, бегом или висением на тонком шесте, после облучения рентгеновскими лучами выживали в большем проценте случаев. При повторном облучении малыми дозами 15% нетренированных крыс погибало уже после суммарной дозы 600 рентген, а тот же процент тренированных - после дозы 2400 рентген. Физические упражнения повышают стойкость организма мышей после пересадки им раковых опухолей.
Стрессы оказывают на организм сильнейшее разрушительное действие. Положительные эмоции наоборот способствуют нормализации многих функций. Физические упражнения способствуют сохранению бодрости и жизнерадостности. Физическая нагрузка обладает сильным антистрессовым действием. От неправильного образа жизни или просто со временем в организме могут накапливаться вредные вещества, так называемые шлаки. Кислая среда, которая образуется в организме во время существенной физической нагрузки окисляет шлаки до безвредных соединений, а затем они с лёгкостью выводятся.
Итак, благотворное влияние физической нагрузки на человеческий организм поистине безгранично.
Если мышцы бездействуют – ухудшается их питание, уменьшается объём и сила, снижаются эластичность и упругость, они становятся слабыми, дряблыми. Ограничения в движениях (гиподинамия), пассивный образ жизни приводят к различным предпатологическим и патологическим изменениям в организме человека. Так, американские врачи, лишив добровольцев движений путём наложения высокого гипса и сохранив им нормальный режим питания, убедились, что через 40 дней у них началась атрофия мышц и накопился жир. Одновременно повысилась реактивность сердечно-сосудистой системы и снизился основной обмен. Однако в течение последующих 4 недель, когда испытуемые начали активно двигаться (при том же режиме питания), указанные выше явления были ликвидированы, мышцы укрепились и гипертрофировались. Таким образом, благодаря физическим нагрузкам удалось восстановление, как в функциональном, так и в структурном отношениях.
Подмечено, что у рентгенологов, занимающихся физическими упражнениями, меньшая степень воздействия проникающей радиации на морфологический состав крови. В опытах на животных показано, что систематические мышечные тренировки замедляют развитие злокачественных опухолей.
В ответной реакции организма человека на физическую нагрузку первое место занимает влияние коры головного мозга на регуляцию функций основных систем: происходит изменение в кардиореспираторной системе, газообмене, метаболизме и др. Упражнения усиливают функциональную перестройку всех звеньев опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и других систем, улучшают процессы тканевого обмена. Под влиянием умеренных физических нагрузок увеличиваются работоспособность сердца, содержание гемоглобина и количество эритроцитов, повышается фагоцитарная функция крови. Совершенствуются функция и строение самих внутренних органов, улучшается химическая обработка и продвижение пищи по кишечнику.
Физические упражнения приводят также к увеличению белых кровяных телец и лимфоцитов, которые являются главными защитниками организма на пути инфекции. Физические упражнения влияют на артериальное давление, уменьшая образование норадреналина-гормона, который, сужая кровеносные сосуды, становится причиной повышения давления.
Сочетанная деятельность мышц и внутренних органов регулируется нервной системой, функция которой также совершенствуется при систематическом выполнении физических упражнений.
Существует тесная связь дыхания с мышечной деятельностью. Выполнение различных физических упражнений оказывает воздействие на дыхание и вентиляцию воздуха в лёгких, на обмен в лёгких кислорода и углекислоты между воздухом и кровью, на использование кислорода тканями организма.
При болезнях снижается общий тонус, в коре головного мозга усугубляются тормозные состояния. Физические же упражнения повышают общий тонус, стимулируют защитные силы организма. Вот почему лечебная гимнастика находит широкое применение в практике работы больниц, поликлиник, санаториев, врачебно-физкультурных диспансеров и пр. С большим успехом используются физические упражнения при лечении различных хронических заболеваний и в домашних условиях, особенно если пациент по ряду причин не может посещать поликлинику или другое лечебное учреждение. Однако нельзя применять физические упражнения в период обострения заболевания, при высокой температуре и других состояниях.
Существует теснейшая связь между деятельностью мышц и внутренних органов. Ученые установили, что это объясняется наличием нервно-висцеральных связей. Так, при раздражении нервных окончаний мышечно-суставной чувствительности импульсы поступают в нервные центры, регулирующие работу внутренних органов. Соответственно изменяется деятельность сердца, лёгких, почек и др., приспосабливаясь к запросам работающих мышц и всего организма.
При применении физических упражнений, кроме нормализации реакций сердечнососудистой, дыхательной и других систем, восстанавливается приспособляемость выздоравливающего к климатическим факторам, повышается устойчивость человека к различным заболеваниям, стрессам и т.д. Это происходит быстрее, если используются гимнастические упражнения, спортивные игры, закаливающие процедуры и пр.
При многих заболеваниях правильно дозированные физические нагрузки замедляют развитие болезненного процесса и способствуют более быстрому восстановлению нарушенных функций.
Таким образом, под влиянием физических упражнений совершенствуется строение и деятельность всех органов и систем человека, повышается работоспособность, укрепляется здоровье.
Вместе с тем многочисленные морфологические, биохимические, физиологические исследования свидетельствуют, что большие физические нагрузки способствуют значительным сдвигам в морфологических структурах и в химизме тканей и органов, приводят к значительным изменениям гомеостаза (происходит повышение содержания в крови лактата, мочевины и др.), нарушению обмена веществ, гипоксий тканей и пр.
Минимальная величина суточных энергозатрат, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, составляет 12-16 МДж (в. зависимости от возраста, пола и массы тела), что соответствует 2880-3840 ккал. Из них на мышечную деятельность должно расходоваться не менее 5,0-9,0 МДж (1200-1900 ккал); остальные энергозатраты обеспечивают поддержание жизнедеятельности организма в состоянии покоя, нормальную деятельность систем дыхания и кровообращения, обменные процессы и т. д. (энергия основного обмена).
В экономически развитых странах за последние 100 лет удельный вес мышечной работы как генератора энергии, используемой человеком, сократился почти в 200 раз, что привело к снижению энергозатрат на мышечную деятельность (рабочий обмен) в среднем до 3,5 МДж.
Дефицит энергозатрат, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, составил, таким образом, около 2,0-3,0 МДж (500-750 ккал) в сутки. Интенсивность труда в условиях современного производства не превышает 2-3 ккал/мир, что в 3 раза ниже пороговой величины (7,5 ккал/мин) обеспечивающей оздоровительный и профилактический эффект. В связи с этим для компенсации недостатка энергозатрат в процессе трудовой деятельности современному человеку необходимо выполнять физические упражнения с расходом энергии не менее 350-500 ккал в сутки (или 2000-3000 ккал в неделю). По данным Беккера, в настоящее время только 20 % населения экономически развитых стран занимаются достаточно интенсивной физической тренировкой, обеспечивающей необходимый минимум энергозатрат, у остальных 80 % суточный расход энергии значительно ниже уровня, необходимого для поддержания стабильного здоровья.
Это обстоятельство является физиологическим обоснованием необходимости адекватной физической тренировки для больных ИКС, так как по мере роста тренированности и снижения потребности миокарда в кислороде повышается уровень пороговой нагрузки, которую испытуемый может выполнить без угрозы ишемии миокарда и приступа стенокардии. Наиболее выражено повышение резервных возможностей аппарата кровообращения при напряженной мышечной деятельности: увеличение максимальной частоты сердечных сокращений, систолического и минутного объема крови, артериовенозной разницы по кислороду, снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что облегчает механическую работу сердца и увеличивает его производительность. Оценка функциональных резервов системы кровообращения при предельных физических нагрузках у лиц с различным уровнем физического состояния показывает: люди со средним УФС (и ниже среднего) обладают минимальными функциональными возможностями, граничащими с патологией, их физическая работоспособность ниже 75%ДМПК. Напротив, хорошо тренированные физкультурники с высоким УФС по всем параметрам соответствуют критериям физиологического здоровья, их физическая работоспособность достигает оптимальных величин или же превышает их (100 % ДМПК и более, или 3 Вт/кг и более). Адаптация периферического звена кровообращения сводится к увеличению мышечного кровотока при предельных нагрузках (максимально в 100 раз), артериовенозной разницы по кислороду, плотности капиллярного русла в работающих мышцах, росту концентрации миоглобина и повышению активности окислительных ферментов. Защитную роль в профилактике сердечнососудистых заболеваний играет также повышение фибринолитической активности крови при оздоровительной тренировке (максимум в 6 раз) и снижение тонуса симпатической нервной системы. В результате снижается реакция на нейрогормоны в условиях эмоционального напряжения, т.е. повышается устойчивость организма к стрессорным воздействиям. Помимо выраженного увеличения резервных возможностей организма под влиянием оздоровительной тренировки чрезвычайно важен также ее профилактический эффект, связанный с опосредованным влиянием на факторы риска сердечнососудистых заболеваний. С ростом тренированности (по мере повышения уровня физической работоспособности) наблюдается отчетливое снижение всех основных факторов риска НЕС - содержания холестерина в крови, артериального давления и массы тела. Б.А. Пирогова (1985) в своих наблюдениях показала: по мере роста УФС содержание холестерина в крови снизилось с 280 до 210 мг, а триглицеридов со 168 до 150 мг%.
В любом возрасте с помощью тренировки можно повысить аэробные возможности и уровень выносливости – показатели биологического возраста организма и его жизнеспособности. Например, у хорошо тренированных бегунов среднего возраста максимально возможная ЧСС примерно на 10 уд/мин больше, чем у неподготовленных. Такие физические упражнения, как ходьба, бег (по З ч. в неделю), уже через 10-12 недель приводят к увеличению МПК на 10-15%.
Таким образом, оздоровительный эффект занятий массовой физической культурой связан прежде всего с повышением аэробных возможностей организма, уровня общей выносливости и физической работоспособности.
Повышение физической работоспособности сопровождается профилактическим эффектом в отношении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: снижением веса тела и жировой массы, содержания холестерина и триглицеридов в крови, уменьшением ЛИП и увеличением ЛВП, снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. Кроме того, регулярная физическая тренировка позволяет в значительной степени затормозить развитие возрастных инволюционных изменений физиологических функций, а также дегенеративных изменений различных органов и систем (включая задержку и обратное развитие атеросклероза). В этом отношении не является исключением и костно-мышечная система. Выполнение физических упражнений положительно влияет на все звенья двигательного аппарата, препятствуя развитию дегенеративных изменений, связанных с возрастом и гиподинамией. Повышается минерализация костной ткани и содержание кальция в организме, что препятствует развитию остеопороза. Увеличивается приток лимфы к суставным хрящам и межпозвонковым дискам, что является лучшим средством профилактики артроза и остеохондроза. Все эти данные свидетельствуют о неоценимом положительном влиянии занятий оздоровительной физической культурой на организм человека.
Итак, можно сделать такие выводы:
· В современном обществе, где тяжелый физический труд в течение короткого, с точки зрения развития человечества, периода времени оказался вытесненным машинами и автоматами, человека подстерегает опасность, о которой уже упоминалось, — гипокинезия. Именно ей приписывается в значительной степени преимущественная роль в широком распространении так называемых болезней цивилизации. В этих условиях особенно высокую эффективность в поддержании и укреплении здоровья человека играет физическая культура.
· Благотворное влияние физической нагрузки на человеческий организм поистине безгранично. Ведь человек изначально был рассчитан природой на повышенную двигательную активность. Сниженная активность ведёт ко многим нарушениям и преждевременному увяданию организма.
· Под влиянием физических упражнений совершенствуется строение и деятельность всех органов и систем человека, повышается работоспособность, укрепляется здоровье.
· Двигательная активность является ведущим фактором оздоровления человека, т.к. направлена на стимулирование защитных сил организма, на повышение потенциала здоровья.
· Полноценная двигательная активность является неотъемлемой частью здорового образа жизни, оказывающей влияние практически на все стороны жизнедеятельности человека.
1. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. – М., 1987. – 230 с.
2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физиологическая активность и сердце. - К., 1989. – 216 с.
3. Белов В.И. Энциклопедия здоровья. – М., 1993. – 412 с.
4. Брехман И.И. Валеология — наука о здоровье. – М., 1990. – 510 с.
5. Муравов И.В. Физическая культура и активное долголетие. – М., 1979. – 396 с.
6. Муравов И.В. Оздоровительные эффекты физической культуры и спорта. – К., 1989. – 203 с.
Читайте также: