Операции на периферических нервах реферат

Обновлено: 02.07.2024

Чаще всего люди обращаются к врачу для проведения операции по восстановлению и сшиванию нерва после травм и при их последствиях – возникновении рубцов.

Арсенал врача – это микроскоп и микрохирургические инструменты. Они позволяют проводить тончайшие манипуляции. В ходе операции сопоставляются концы разорванных нервов или, наоборот, нерв иссекается, чтобы блокировать импульс от него. Последняя процедура нужна, когда из-за ущемления человек чувствует сильную боль.

Показания к операциям на нервах:

травмы;
опухолевые процессы;
болезненные невромы;
рубцы, которые сдавливают нерв;
сильный болевой синдром, спастический парез, например как последствие инсульта.

Типы операций по локализации

Хирургические вмешательства могут проходить под общим наркозом или местной анестезией. Пациент должен пройти стандартное предоперационное обследование: сделать ЭКГ, флюорографию, сдать анализы, посетить терапевта и анестезиолога. Последний прием пищи – за 12 часов до вмешательства.

Операция на седалищном нерве

Зрительный нерв

Вмешательства на нем проводятся при атрофии нервного волокна, глаукоме, для снятия компрессии нерва. При глаукоме расширяется его канал и проводится пластика как самого нервного волокна, так и сосудов и мышц. При атрофии к нерву помещается аллоплант, который помогает наладить кровоток и предупреждает дальнейшую атрофию.

Операция на лучевом нерве

Микрохирургическое вмешательство показано, когда неэффективно консервативное лечение и сохраняется компрессия нервного волокна, а также известна причина и срок возникновения патологии. Например, это может быть недавний перелом. Если микрохирургическое вмешательство в следующие несколько месяцев не восстанавливает функцию конечности, то проводится ортопедическая операция.

Операция на срединном нерве

Срединный нерв – один из трех основных нервных волокон руки. Он подводит чувствительные волокна к ладони, большому, указательному, безымянному пальцу, некоторым мышцам кисти, отвечает за координацию движений и работу потовых желез. Самая распространенная болезнь – синдром запястного канала, разновидность туннельного синдрома. Нервное волокно сдавливается между плотной связкой и костными стенками. Заболеванию чаще подвержены женщины, основная его причина – постоянная работа за компьютером. Операция направлена на раскрытие запястного канала. Она рекомендована при сохранении симптомов полгода и более. Вмешательство может быть:

Открытым, то есть традиционным. На запястье делается разрез длиной до 5 см. После этого пересекается связка, чтобы увеличить объем запястного канала.
Закрытым эндоскопическим. Хирург делает всего два разреза длиной по 1-1,5 см на ладони и запястье, чтобы ввести эндоскоп и инструменты. Такая процедура обеспечивает меньший послеоперационный дискомфорт и более быстрое восстановление.

Операция на слуховом нерве

Невринома слухового нервного волокна встречается в одном случае на 100000. В 95% случаев это односторонняя опухоль. Чаще невриномы встречаются у женщин, в соотношении с мужчинами примерно 3 к 2. Опухоли локализуются во внутреннем слуховом проходе. Рост новообразования направлен в сторону наименьшего сопротивления, то есть к нервному корешку в срединной части мостомозжечкового угла. Опухоль может распространяться на черепные нервные стволы. Цель операции – радикальное удаление опухоли с максимальным сохранением функции нервных волокон и хорошего качества жизни пациента.

Разновидности хирургических вмешательств по технике

Невролиз нерва

Невролиз проводится, когда вокруг нервных волокон образуются грубые рубцы, сдавливающие их. Чаще всего поводом служит перелом или сильный ушиб мягких тканей. Эффективность вмешательства достигает 50%. Для повышения точности манипуляций может применяться микроскоп. Если рубцовые сращения массивные, проверяется электровозбудимость нервного ствола. Если изменения необратимы, то он удаляется, а оставшиеся фрагменты сшиваются. Доступ может быть наружным или внутренним. Невролиз проводится в три этапа:

Нерв выделяется из окружающих пораженных тканей лезвием или скальпелем.
Рубцовые ткани и плотные спайки вырезаются.
Высвобожденное нервное волокно укладывается в сформированное ложе из мышц.

Невротомия

Нервное волокно пересекается, чтобы устранить патологическую импульсацию, которая приводит к боли или меняет функции внутренних органов. Чаще всего проводится при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Прямые показания – необратимые изменения нервных корешков, при которых теряется чувствительность, трофика тканей, нарушаются двигательные функции. Может также проводиться блокада анестетиками, если нерв защемлен.

Хирург выделяет нервное волокно скальпелем или лезвием под местной анестезией. Чтобы не было кровотечения, сосуды коагулируются, то есть прижигаются. Для предотвращения невром на концы нервного волокна устанавливаются микрокапсулы из полимерного материала.

Пластика

с использованием цельного ствола (свободная)
с применением нескольких трансплантатов (свободная межпучковая)
васкуляризованным нейротрансплантатом (свободная)
несвободная по Странгу
лоскутная
тубулизация нервного волокна
исправление дефекта нервного волокна его ветвями

Чтобы трансплантаты скорее приживились, пластика проводится с применением микрососудистых анастомозов, которые помогают питать нервные волокна.

Иссечение невромы Мортона

Это заболевание стопы, которое вызывается разрастанием фиброзной ткани доброкачественного характера в области подошвенного нервного волокна. В результате появляются боли в стопе, усиливающиеся при нагрузках и ношении узкой обуви. Удаление невромы показано, когда нет эффекта от консервативной терапии. Во время вмешательства проводится резекция невромы или рассечение межплюсневой связки. Второй метод – более щадящий. Процедура длится всего 10-15 минут, через 2 часа уже можно ходить. Однако такая методика опасна рецидивами. Удаление невромы более эффективно, потому что полностью иссекается пораженное нервное волокно.

Прогноз восстановления

Реабилитация пациентов после повреждения нерва при любом виде хирургического вмешательства может потребовать восстановления утраченных функций. Сразу после операции присутствует болевой синдром, который снимается обезболивающими препаратами. Швы снимают на 7-10 день. Каждый день проводится обработка операционной раны. Если вмешательство проводилось на конечностях, то показано наложение гипсовой повязки для обездвиживания и предотвращения расхождения швов. Чтобы ускорить выздоровление, показана физиотерапия, массаж, ЛФК.

На скорость заживления влияют:

возраст пациента – чем моложе человек, тем быстрее идут процессы регенерации;
объем и вид травмы;
назначение и размер нервного волокна;
время с момента получения травмы до проведения хирургического вмешательства – этот промежуток должен быть не более 1 года, иначе восстановить функции будет невозможно;
индивидуальные особенности организма;
сопутствующие патологии.

Заживление идет лучше при резаных ранах, когда концы рассеченного волокна имеют ровный срез и располагаются близко друг к другу. Если повреждено волокно, располагающееся близко к нейрону, заживление будет идти медленнее. Лучше заживают пучки, которые выполняют только одну функцию, нежели нервные волокна, входящие в состав разного по назначению ствола.

Краткий исторический очерк развития нейрохирургии. Инструменты, необходимые для операций на периферических нервах. Техника проведения операции, виды швов и нитей. Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа. Процесс регенерации нервных волокон.

Рубрика	Медицина
Вид	дипломная работа
Язык	русский
Дата добавления	18.04.2014
Размер файла	10,2 M

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Длина мобилизованного и низведенного отрезка лицевого нерва колеблется от 6 до 20 мм(в среднем 15 мм).

Последний этап операции - сшивание нервов осуществляют атравматическими иглами под микроскопом. Это позволяет накладывать эпиневральные швы, не повреждая аксоны и мелкие сосуды, что способствует лучшей регенерации. В дистальную культю ствола подъязычного нерва конец в конец вшивают пересеченную нисходящую ветвь подъязычного нерва, как правило, 2 - 3 периневральными швами. Проксимальную часть ствола подъязычного нерва перемещают в область сосцевидного отростка и сшивают конец в конец с лицевым нервом 5 - 6 периневральными швами атравматикой. (Рис.39).

Перекрестная аутопластика лицевого нерва. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться как в один, так и в два этапа:

1 этап - операция на лицевом нерве,

2 этап - пластические операции для устранения нарушающих функцию остаточных явлений.

Операция должна выполняться в ранние сроки.

V. Особенности регенерации периферических нервов

Нервная клетка в процессе своей дифференциации утратила способность к делению, однако, при сохранении телом клетки соответствующего уровня жизнеспособности не возникает непреодолимых препятствий для роста регенерирующего аксона. Регенерирующие аксоны обладают способностью избирательно прорастать туда, где они находились до повреждения. Степень гетеротопности при реиннервации зависит от сложности внутриствольного строения нерва (1), величины диастаза между концами нервов (2), точности сопоставления концов нерва при выполнении шва (3). При диастазе 2-3 мм степень гетеротопности более значительна, чем при точном сопоставлении концов нерва. При большом диастазе регенераторные изменения в центральном отрезке нерва и процесс регенерации в периферическом разобщены в пространстве. На конце центрального отрезка образуется неврома. Аксоны из центрального отрезка нерва не могут прорастать в периферический (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Для регенерации нервных волокон периферических нервов верхних конечностей характерна также гетерогенность, т.е. на место двигательного волокна может прорасти отросток чувствительной клетки и наоборот. В настоящее время отсутствуют данные, которые позволяли бы считать, что тот или иной нерв регенерирует лучше, или хуже. В общем, все нервы обладают примерно одинаково высокой способностью к регенерации.

Аксон регенерирует со скоростью 1 мм/д (2,5 см/мес). Для определения сроков оценки эффективности консервативного или оперативного лечения следует приблизительно определить время, необходимое нерву для того, чтобы преодолеть требуемое расстояние (исходя из анатомических представлений). Для этого следует разделить требуемое расстояние на скорость роста нерва. Однако, при больших расстояниях (>30 см) это правило не всегда может быть использовано и еще до реиннервации может наступить фиброз мышцы.

Атрофические изменения в периферическом отрезке нерва приостанавливаются и подвергаются обратному развитию, если в него врастают регенерирующие нервные волокна (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Регенерация своевременно восстановленного нерва происходит только в условиях достаточного кровоснабжения, что возможно (при сочетанных травмах) лишь при обязательном восстановлении артерий в условиях первичного вмешательства (Беляева А.А., 1993), а также при высокой степени васкуляризации окружающего нерв ложа (Каюмходжаев А.А., Саидкариев У.Б., 2000).

Зависимость скорости регенерации от видов повреждения нерва

Существуют различные системы классификаций повреждений периферических нервов. Классификация Седдона (старая 3-хстепенная, которую многие считают неудовлетворительной):

· нейропраксия: физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких часов до мес.; в среднем 6-8 нед.

· аксонотмезис: полное повреждение аксонов и миелиновых оболочек, но сохраняется целостность стромы нерва, имеется валлеровская дегенерация

· нейротмезис: полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно

Классификация Сандерлэнда (5-тистепенная) возможно является более применимой, кроме того, для смешанных повреждений используется дополнительная 6-я степень.

Классификация повреждений нервов по Сандерлэнду

соответствует аксонотмезису по Седдону: повреждение аксонов с сохраненными поддерживающими структурами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеровская дегенерация. Восстановление происходит по 1 мм/д по мере того, как аксон прорастает по сохранившейся трубке. В некоторых случаях может быть диагностирована только ретроспективно. Если для достижения нужной мышцы требуется >18 мес., то восстановление после таких повреждений плохое

Повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий сохранены. Восстановление может быть от плохого до полного и зависит от степени внутрипучкового фиброза. При внешнем осмотре нерв может не выглядеть сильно поврежденным

Перерыв всех нервных и поддерживающих структур. эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным

Полное анатомическое пересечение с потерей целостности

Комбинация элементов 1-ой-4-ой степеней. Могут сохраняться некоторые чувствительные волокна (что приводит к положительному симптому Тинеля). Не входит в оригинальную классификацию Сандерленда

Проведя исследовательскую работу я понял в чём заключается сложность хирургического лечения периферических нервов: нейрохирург должен обладать ювелирным мастерством выполнения своей работы, точно сопоставляя нервные пучки и сшивая их, при этом напрягая всю свою волю и контролируя каждое своё движение и дыхание, усердствуя над пациентом, долгое время смотря в микроскоп - это очень тяжёлая работа, которая, к сожалению является небезошибочной, в процессе операции сам хирург зачастую усугубляет повреждения небрежно сшивая нерв или нервы. Даже самые профессиональные нейромикрохирурги не выполняют работу безупречно - уж слишком тонкая и труднопереносящая повреждения ткань, над которой они работают. Помимо этого нервы обладают особенностью долгой регенерации, которая протекает у каждого человека с разной скоростью (от 0,1 до 1,5 мм/сутки (Григорович К.А., 1969)), что вынуждает больного долгое время не пользоваться органом с нарушенной иннервацией, который иммобилизуют на рассчитанное время восстановления нерва.

Думается, с развитием нейромикрохирургии: инструментария, оборудования(микроскопов и др.), оттачивания мастерства хирургов, - хирургия периферических нервов поднимется на новый более качественный уровень, который позволит людям дальше заниматься их любимыми делами и получать удовольствие от полноценной жизни.

VII Список литературы

1. А.А. Беляева; Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. - Москва.: Медицина,1993 С. - 240.

3. К.А. Григорович; Хирургия нервов. - Москва: Медицина, 1969 С. - 447.

4. Марк С. Гринберг; Нейрохирургия. Перевод с английского М.С. Гельфенбейн. - Москва: МЕДпресс-информ, 2010 С. - 1007.

5. И.М. Иргер; Нейрохирургия. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва.: Медицина, 1982 С. - 432.

6. А.А. Каюмходжаев, У.Б. Саидкариев; Результаты аутонейротрансплантации у больных с повреждением периферических нервов верхних конечностей // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии. - Томск, 2000. - С. 291 - 296.

7. А.Н. Коновалов, В.А. Черекаев, А.В. Козлов, А.Г. Винокуров, М.В. Пуцилло, А.И. Белов, А.Б. Кадашева, Ю.В. Кушель, Д.Ж. Мухаметжанов, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, И.В. Решетов, А.Н. Шкарубо, Ю.К. Трунин, А.М. Зайцев, А.Х. Бекяшев, А.А. Григорян, А.А. Шелеско; Хирургия опухолей основания черепа. Под редакцией А.Н.Коновалова. - Москва: 2004 С. - 372.

8. Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, И.Ю. Полянский, В.Н. Круцяк, Г.Д. Дейбук, Ф.Г. Кулачек; Соединение тканей в хирургии. Под ред. профессора Б.О. Милькова: - Черновцы: Редакционно-издательский отдел облполиграфиздата, 1991 С. - 112.

10. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи; Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т./ Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. - Москва.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - Т.1. - 832.

а) Лечение при компрессионном синдроме, нейропатии ущемления. Оперативное лечение показано при отсутствии результатов консервативного лечения. Целью операции является освобождение нерва и восстановление нормальной функции. Чаще всего используется простая декомпрессивная процедура. Выполняются перенос нерва, остеотомия, теносиновэктомия, невролиз, эпиневротомия и другие способы достижения декомпрессии.

б) Операция при травме периферического нерва:

1. Сроки операции при травме нерва. В литературе присутствуют некоторые отличия в определении понятия первичного и вторичного шва нерва. Операция в течение первых 48 часов называется первичным швом, а при задержке первичной обработки в течение первой недели после травмы называется отложенной первичной обработкой. Лечение, начатое позднее называется вторичной хирургической обработкой. На этом этапе необходимо отделить рубцовую ткань от нервных окончаний, чтобы далее выполнить шов.

Вторичная обработка поддерживалась с практической точки зрения, и основывалась на теоретическом предположении о том, что регенерирующий нейрон имеет больший потенциал роста при отсрочке операции на несколько недель. К этому времени ускоряется метаболическая активность клетки. В лабораторных условиях, а также при клинических исследованиях было показано, что немедленная хирургическая обработка поврежденного нерва способствует лучшей регенерации аксонов и восстановлению функций.

При планировании вторичной хирургической обработки необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующие переломы или повреждения сухожилий. При закрытом поражении нервов следует подождать и понаблюдать, является ли это нейропраксией или более серьезным повреждением с разрывом нервных волокон. Пациент должен находиться под клиническим наблюдением, а базовое электродиагностическое исследование выполняется примерно через четыре недели после травмы.

Диагноз должен быть поставлен в течение трех месяцев после повреждения нерва. При отсутствии признаков прогрессирующей регенерации аксонов нервы должны быть исследованы и, при необходимости, сшиты. Часто необходима трансплантация нервной ткани. Если клинические, электрофизиологические и рентгенографические методы оценки предполагают регенерацию аксона, то период наблюдения расширяется. Важно понимать, что рано возникшие позитивные признаки не гарантируют хороший функциональный результат. Окончательное решение по поводу хирургического лечения должно быть принято не позднее чем через шесть месяцев после первичной травмы.

2. Хирургические принципы лечения травмы нерва. Реконструкция нерва лучше всего осуществляется с помощью оптического увеличения, такого как хирургические лупы (минимум х 4) или операционный микроскоп с возможностью применения микрохирургических методов. Использование микрохирургических инструментов является обязательным.

Прежде чем начнется шов нерва должны быть подготовлены нервные окончания. Нежизнеспособные ткани иссекаются, и концы нервов, если требуется, укорачиваются, чтобы все пучки нерва были видны и имели одинаковую длину. Это особенно важно при наложении вторичного шва, чтобы нервные окончания были обрезаны и вся рубцовая ткань резецирована. Технически сложно добиться чистого пересечения нерва, поэтому надо использовать определенные методы и хирургические устройства.

Шов нерва никогда не должен выполняться при не физиологичном натяжении. Исследования на животных показали, что при сшивании нервов с натяжением в 17% случаев происходит расхождение шва.

Чтобы избежать натяжения, нервы можно мобилизовать в обоих направлениях. Есть и другие методы, чтобы избежать натяжения: транспозиция нерва, иммобилизация смежных суставов в положении, которое позволит обеспечить снижение натяжения при шве нерва, укорочение кости (только для верхних конечностей) и трансплантат ствола нерва. Перенос нерва может привести к нарушению его васкуляризации. Трансплантация нерва предпочтительна в случаях, когда напряженность в нервных окончаниях нарастает при их сближении.

3. Техника шва при травме нерва. Выбор методов включает эпиневральный шов, шов пучков или группу нервных пучков. Эпиневральная техника используется при проксимальном поражении с множеством пучков (и пучковом перекресте), а также при перерезке периферических нервов только с несколькими пучками. Шов группы пучков может быть применен при травме смешанного сенсорного/двигательного нерва, в котором конкретные функции связанны с топографическим расположением пучков. Этот метод позволит обеспечить приемлемую ориентацию пучков, но это не гарантирует увеличения специфичности при росте аксонов в периферическую эндоневральную трубку. Технически сложно шить группу пучков или отдельные пучки, для этого, как правило, используют нить 10-0. Клинические рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать убедительных различий в функциональных результатах между описанными выше методами шва.

Широкое использование шовного материала повышает риск развития фиброза. Швы предназначены только для направления пучков и никогда не должны быть перетянуты до образования пучковых выпячиваний между швами.

Помимо анатомической идентификации существуют интраоперационные гистохимические и электрофизиологические методы, которые помогают сопоставить чувствительные и двигательные пучки. При электрической стимуляции можно определить сенсорные пучки проксимальнее поражения и дистальные двигательные пучки. Альтернативы классического шва, такие как склеивание или лазерная сварка, до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике.

4. Нервные вставки. Вследствие эластичности нервов после перерезки обязательно происходит ретракция нервных окончаний. Нервные вставки необходимы, когда невозможно выполнить шов без натяжения концов нерва. На практике это означает, что при дефекте более чем 3 см в крупных нервах и 1 см в небольших нервах требуется использование трансплантатов. Не следует распологать соседние суставы в крайних положениях, чтобы свести к минимуму натяжение шва. Это неудобно для пациента, а мобилизация суставов в любом случае впоследствии каким-либо образом повлияет на нервы. Трансплантат должен пережить несколько дней без сосудистой перфузии. В качестве трансплантатов используются малые нервы и части нервов, которые реваскуляризируются быстрее, чем большой неравный ствол. Наиболее часто используемые нервы-доноры приведены ниже.

Потенциальные нервы-доноры для пересадки нервов:
- Задний дистальный межкостный нерв
- Боковой кожный нерв предплечья
- Медиальный кожный нерв предплечья
- Икроножный нерв

5. Искусственные нервные вставки. В качестве альтернативы трансплантации нерва для ликвидации разрыва использовались различные типы материалов и биологических тканей. Если расстояние между двумя концами нерва составляет менее 3 см, то аксон сможет добраться до дистального сегмента и эти методики могут этому способствовать. Кусочек вены может быть использован для создания трубчатых соединений. Трубки, изготовленные из силикона или рассасывающегося материала, имеются в продаже. Нервные концы вставляются каждый в свою трубку с подходящим диаметром и закрепляются простым стежком на каждом конце. Результаты после использования таких трубок сопоставимы с классическими методами шва, но у пациента не остается функционального дефицита после удаления нерва-донора.

7. Прямая двигательная невротизация. В случае дистальных отрывов при поражении двигательных нервов и плечевого сплетения нервы могут быть подшиты непосредственно к мышце. В клинических условиях этот метод не пользуется популярностью.

в) Лечение травмы нерва без операции. Перерезка периферического нерва является показанием для оперативного лечения. Компрессия нерва может в первую очередь лечиться консервативно с последующей операцией при отсутствии положительной динамики.

Местные инъекции аналгетиков вокруг нервов имеют только диагностическое значение, но и приносят пациенту временное облегчение. При добавлении стероидов может купироваться воспалительная реакция, что в свою очередь может способствовать декомпрессии нерва. На тот же эффект рассчитывают при иммобилизации суставов рядом с пострадавшим нервом. Пероральное применение НПВП имеет противовоспалительный эффект, и в то же время действует как болеутоляющее средство. Нейропатическая боль часто плохо поддается стандартному лечению. В этих случаях альтернативным лечением может быть назначение противосудорожных препаратов и антидепрессантов. Многие специалисты выполняют мобилизацию сегмента нерва под влиянием давления общего мнения, но медицинского обоснования этого лечения нет.

Физиотерапия является важным методом лечения на ранних этапах нейропатии, и незаменимым методом в период реабилитации для восстановления мышечной силы. Пациент должен быть информирован, как избегать тяжелой физической деятельности, для того, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение нерва.

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия. Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 - периневрий; 2 - эпиневрий; 3 - пучок нервных волокон (фасцикула). Открытые повреждения нервов: сроки операции. Закрытые повреждения нерва: сроки операции.
1 В некоторых случаях при синдроме компрессии нерва симптомы настолько выражены, что операция должна быть выполнена возможно быстрее.
2 Симптомы от компрессии нервов могут быть совместно с синдромом острой ишемии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пожалуй, трудно найти еще одну такую область хирургии, где было бы так много разных экспериментальных исследований, так много необычайных "успехов" и в сущности так мало реальных достижений.

В связи с изложенным целесообразно запомнить 5 важнейших аксиом:

1. При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает так называемая Валлеровская (Valler) дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 дней после пересечения нерв еще кажется живым: при его раздражении током мышцы им иннервируемые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой.

2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии. Это явление называется нейронопраксисом и оно обратимо.

3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость прорастания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или приемы не в состоянии сократить эти сроки, определенные природой и эволюцией.

4. Среди множества восстановительных операций на нервах наихудшие результаты получены при всех видах пластического замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

5. Нерв, длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливается. За 2 года, необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции.

Рассмотрим операции на периферических спинномозговых нервах.

Наиболее распространенные операции на нервных стволах:

Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.

Травмы нерва. К травматическим повреждениям относятся: 1) пересечение нерва (ножом, стеклом); 2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва); 3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Что следует делать в каждом из этих случаев?

При пересечении нерва, обнаруженном во время ревизии раны, необходимо его немедленно сшить. В четырех случаях это делать не следует:

а) если больной в очень тяжелом состоянии из-за обширной кровопотери (шок) и не выдержит длительной операции;

б) если рана сильно загрязнена, инфицирована, особенно анаэробными бактериями и есть опасность генерализации инфекции;

в) если рана размозжена, и трудно отыскать нерв в ране и отличить его, например, от сухожилия;

г) если хирург не уверен в операции и не сумеет ее сделать как следует.

Отсрочка сшивания нерва в таких случаях до 1 месяца вполне допустима.

При экстренной обработке раны прибегают к немедленной и окончательной обработке нерва лишь в случае чистых резаных или колотых ранений. При ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранениях ушивать нерв не надо. Его регенерация не была бы успешной. Задача хирурга в данном случае сводится к выявлению повреждения нерва с точной его документацией. Для окончательной обработки нерва больного направляют в специализированное отделение сразу после заживания раны или ликвидации осложнений. При наличии ран, расположенных вблизи прохождения нервов, необходимо всегда помнить о возможном их повреждении. На шее и в области плечевого пояса бывают повреждены добавочный нерв и плечевое сплетение. На верхней конечности - срединный нерв, локтевой нерв и лучевой нерв. Особенно для области запястья характерно, что при незначительных ранах, которые достаточно обработать лишь простым наложением шва, срединный и локтевой нервы бывают тяжело повреждены. На нижней конечности бывают седалищный нерв (задняя поверхность бедра), большеберцовый нерв, малоберцовый нерв (подколенная область, головка малоберцовой кости) и бедренный нерв (пах и передняя поверхность бедра).

Повреждение нерва диагностируют перед обработкой раневой поверхности простым обследованием активной подвижности и поверхностной чувствительности, прикасаясь иглой или кисточкой. При любом нарушении (лучше всего сравнением с другой конечностью) следует предполагать, что нерв поврежден. Перед ревизией раны нелишне посмотреть анатомический атлас или учебное пособие.

Поврежденный нерв обрабатывают под общим наркозом или проводниковой анестезией, дополненной местной анестезией. Самостоятельного местного обезболивания, как правило, недостаточно и оставшаяся чувствительность приводит к недостаточной обработке нервов. Оперативный доступ из раны, очень часто поперечно ориентированной, не дает достаточно наглядного представления и приводит к ошибочному ушиванию нервов с сухожилием. Рану необходимо, как правило, удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме буквы Z.

Оптическое увеличение способствует точной идентификации нерва (достаточно увеличить в 1,5-3 раза). На поверхности разреза видны белесоватые фасцикулы с плексиформным расположением внутри нерва. Именно их надлежащее взаимное наложение перед ушиванием играет решающую роль. При увеличении по окружности четко различается эпиневрий, за края которого ушивают нерв классическим приемом.

В операционной ране находят оба конца нерва, анатомически разъединенных или соединенных частью эпиневрия. Эти оба состояния следует считать пересечением нерва, требующим наложения шва. Применение иглы с ушком сученого волокна или кетгута противопоказано. Образование рубца приводит к тому, что регенерация в шве невозможна. Для ушивания годится только хирургическая атравматическая игла с круглым сечением легко изогнутой формы (длина около 8 мм) и монофильное совершенно гладкое синтетическое волокно. Используют самое тонкое волокно толщиной 7/0, 8/0 и даже 10/0.

При установленном дефекте или размозжении нерва окончательный шов не накладывают, не прошивают и грубо взаимно не стягивают концы нерва. Рекомендуется незначительное приближение за эпиневрий (коаптационный шов), препятствующее оттягиванию и исчезновению концов нерва в ране.

Классический шов нерва: За окружность эпиневрия накладывают шов приближением обоих концов, руководствуясь при этом прохождением продольных поверхностей сосудов нерва. Первые швы накладывают в эпиневрий друг против друга или в треугольник и завязывают узлами. После этого шов дополняют другими швами по передней окружности и после ротации нерва за первые два шва ушивают также заднюю окружность.

Эпиневрий прокалывают и немного захватывают, избегая при этом прокола внутренних пучков, но не настолько поверхностно, чтобы задевать лишь прозрачную адвентицию, поскольку это в итоге не будет способствовать сближению поверхностей сечения нерва. Между поверхностями разреза не оставляют никакой щели, они должны слегка капиллярно прилегать друг к другу. Нужно накладывать такое количество швов, которое обеспечивает данное прилегание, но не больше.

Ни в коем случае концы нерва нельзя захватывать и затягивать, образуя утолщенное кольцо.

Основным условием успеха при накладывании шва является ушивание неразмозженных концов нервов. Поэтому первично можно соединять лишь резаные острые ранения. В остальных случаях концы предельно бережно, без размозжения резецируют. Концы нерва придерживают полоской резины из хирургической перчатки и поврежденную часть отрезают острым скальпелем или лезвием. Разрез должен кровоточить, на нем просматриваются белесоватые пучки и окружные части нерва необходимо сдвинуть (препуциальный тест).

Бесшовное соединения нерва манжетой. Нерв можно соединить без непосредственного ушивания прерванных концов. Обе культи кладут на полоску из широкой фасции бедра, шириной около 2 см. Концы нерва слегка прикладывают и вне поверхности разреза по обеим краям фиксируют к фасции 2-3 швами за окружный эпиневрий, применяя тончайший атравматический шов -7/0, 8/0. Нерв после этого закрывают фасцией в форме манжеты, прикладывая друг к другу оба листа фасции и ушивая их по окружности нерва несколькими матрасными швами. Благодаря данному приему, оба конца нерва хорошо соединены без повреждения прокалыванием и с полным исключением патологической реакции на шовный материал. Таким способом препятствуют также возникновению неблагоприятного рубца шва, часто блокирующего успешное восстановление.

Послеоперационное ведение: После соединения нерва конечность фиксируют в физиологической позиции легкой гипсовой шиной в течение 10-14 дней. Чтобы препятствовать отекам, в первые дни конечность располагают в приподнятом положении, например, в позиции лежа ее подвешивают. Сняв фиксацию, приступают к длительной реабилитации.

Основные ошибки: Исследование конечности перед обработкой раневой поверхности без учета возможности одновременного повреждения нерва.

Недостаточный операционный доступ. Рану, как правило, нужно удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме Z.

Приблизительные знания топографической анатомии и вариантов нервов. Следует проконтролировать себя по атласу анатомии человека.

Ушивание несоответствующих структур, чаще всего нерва с сухожилием. Осторожно на запястье и предплечье

Соединение размозженных или недостаточно резецированных концов нервов. Применение травматизирующего неподходящего шовного материала.

Шов под напряжением при дефекте нерва. Конечность фиксируют в физиологическом положении без насильственного изгиба сустава. В случае выявления дефекта, при котором наложение шва требует данный маневр, нерв не ушивают.

Шов необходимо накладывать без напряжения, которое можно уже предполагать при наличии дефекта 2,5 см. При несоблюдении данного принципа дополнительное рубцевание шва препятствует регенерации нерва.

Недостаточная документация по первичной обработке раневой поверхности и нерва. Точная документация для раненого важна как и собственное оперативное вмешательство. Раненого всегда ждет дальнейшая ревизия нерва и реабилитация в течение нескольких месяцев или лет. Поэтому необходимо иметь точное представление о том, был ли нерв хирургом соединен или при каких анатомических обстоятельствах его оставили без обработки.

Техника шва нерва включает 5 основных этапов:

1 этап - обработка концов нерва; обычно острой бритвой обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва;

2 этап - сопоставление концов нерва. Следует придать конечности такую позицию, при которой концы нерва свободно прилегают Друг к другу и могут быть сшиты без натяжения;

3 этап - наложение эпиневральных швов. Обычно достаточно двух, реже четырех швов, которые сблизят концы рассеченного нерва, оставив зазор между ними не более 1-2 мм. Нельзя прошивать нерв через его толщу. Можно наложить швы так, чтобы получилась манжетка, как это рекомендует Рихтер;

4 этап - через месяц после сшивания нерва следует постепенно распрямлять конечность и начинать физиотерапию;

5 этап - через 1-2 года при необходимости производят ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование.

Если операция после пересечения или травмы нерва производится в отдаленные сроки, когда уже сформирован рубец или неврома, то показан отсроченный шов, включающий иссечение невромы, освобождение нерва из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

Операция состоит из следующих этапов:

1. Обнажение нерва. Доступ к нервному стволу возможен по проекционной линии (прямой доступ) или окольный, внепроекционный.

Нерв обнажают вначале проксимальнее и дистальнее места повреждения, а затем постепенно его выделяют из соединительной ткани движениями пинцета и скальпеля вдоль (!) волокон. Если сохранилась хотя бы частичная проводимость поврежденного нерва, то операция может ограничиться невролизом, высвобождением нерва из рубцовой ткани.

Эндоневролизом называют операцию по удалению из ствола нерва соединительнотканных волокон. Эту операцию лучше всего выполнять под операционным микроскопом или с помощью лупы.

2. Во второй этап производят иссечение невромы в зоне неповрежденных проксимальных и дистальных отрезков нерва.

4. Сшивание концов нерва, как это было уже описано ранее. При согнутой конечности ее положение фиксируют гипсовой или пластмассовой повязкой.

Пластика нервов. В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными.

Замечания по пластике нервов:

1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.

3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.

Травмы периферических нервов — различные по механизму повреждения нервных стволов периферической нервной системы. Проявляются болевым синдромом и симптомами снижения или выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы. Диагностируется травма периферического нерва по результатам неврологического осмотра и данным электрофизиологических исследований нервно-мышечного аппарата. Лечение может быть консервативным (обезболивающие, витамины, физиотерапия, неостигмин, вазоактивные препараты, ЛФК) и хирургическим (невролиз, аутопластика нерва, шов нерва, невротизация).

Общие сведения

Травмы периферических нервов в соответствии с различными данными составляют 1-10% от общего числа травм. Раны конечностей сопровождаются повреждением нервных стволов в 1,5% случаев, а переломы — в 20% случаев. Зонами, при повреждении которых наиболее часто наблюдается травмирование нервов, являются верхняя треть плеча, подмышечная впадина, нижняя часть бедра и верхняя часть голени. На долю последних двух приходится до 65 % всех травм периферических нервных стволов.

Каждый год в России до 7 тыс. человек нуждаются в хирургическом лечении, показанием к которому является травма периферического нерва. Многие пациенты выписываются из травматологических или общехирургических клиник с имеющимся нейро-моторным дефицитом. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи специалистов в области неврологии и нейрохирургии приводит к инвалидизации пациентов, большинство из которых являются лицами трудоспособного возраста. По некоторым данным стойкая потеря трудоспособности наблюдается у 60% пострадавших.

Классификация травм периферических нервов

По характеру повреждения травма периферического нерва классифицируется как сдавление (компрессия), сотрясение, контузия (ушиб) и анатомический перерыв. Последний бывает частичным (неполным), полным и внутриствольным. При частичном и внутриствольном перерыве сохраняется возможность спонтанной регенерации нерва за счет врастания аксонов концевых отделов его центрального отрезка в периферический участок. Скорость этого процесса составляет 1 мм в сутки. Значительное повреждение нерва приводит к формированию рубца и расстройству проводимости дистальнее места травмы. Полный анатомический перерыв с расхождением концов или наличием между образовавшимися отрезками нерва препятствия в виде костного осколка, рубца, инородного тела обуславливает развитие невриномы. Исходом ушиба нервного ствола или кровоизлияния в него также может стать невринома.

С другой стороны, все повреждения нерва подразделяются на открытые, наиболее часто приводящие к анатомическому перерыву нерва, и закрытые, при которых возможны сотрясение, компрессия или ушиб нерва. К открытым повреждениям относятся различные ранения: колотые, рваные, резанные, рубленые, огнестрельные. При этом возникает опасность прямого инфицирования тканей раны. Закрытая травма периферического нерва возможна при ушибе, ударе тупым предметом, сдавлении конечности, чрезмерной тракции. К закрытым относят повреждения нерва при вывихе и при закрытом переломе, его компрессию посттравматическими рубцами, гематомой, костной мозолью и т. п.

В отдельных случаях имеют место комбинированные травмы, при которых открытое травмирование нерва сочетается с его закрытым повреждением. Особую группу составляют ятрогенные травмы периферических нервных стволов, возникающие как осложнение ряда хирургических операций или различных медицинских манипуляций.

Периоды травмы

Острый период занимает 3 недели с момента травмы нерва. В этот период происходит распространение дегенеративных изменений, возникающих в нервном стволе после его травмы. В силу определенных нейрофизиологических законов этого процесса точно оценить степень нарушения функции травмированного нерва в острый период не представляется возможным. В этом периоде хирургическое лечение выполняется при открытых повреждениях с визуализацией анатомического перерыва нерва при сохранности целостности образовавшихся отрезков. В таких случаях возможно выполнение первичного шва нерва в ходе ПХО раны в ранние сроки после травмы или наложение спустя 2-4 дня первично-отсроченного шва.

Ранний период длится от 3 недель до 3 месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения; совместно с нейрохирургом решить вопрос лечебной тактики (консервативная или оперативная) и определить оптимальный объем операции.

Подострый, или промежуточный, период — 3-6 месяцев от травмы. Происходит существенное снижение скорости регенеративных процессов и увеличение степени расхождения (диастаза) концов, образовавшихся в результате анатомического перерыва нерва. Оперативное лечение возможно, но требует применения сложных реконструктивных техник и приносит меньший результат.

Поздний период — от 6 месяцев до 3-5 лет после того, как произошла травма нерва. В силу значительного снижения способности к репарации и нарастания дегенеративных изменений в травмированном нервном стволе хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному восстановлению.

Резидуальный, или отдаленный, период — спустя 3-5 лет после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции пораженной конечности возможно проведение ортопедических сухожильно-мышечных хирургических вмешательств.

Симптомы травм периферических нервов

Травма периферического нерва любой локализации характеризуется наличием нескольких групп симптомов: двигательных (моторных), чувствительных (сенсорных), вегетативных (вазомоторных и секреторных) и трофических.

Двигательные расстройства характеризуются возникающим сразу после травмы периферическим парезом мышц, иннервируемых участком поврежденного нерва, расположенным дистальнее места травмы. Парезы сопровождаются мышечной гипотонией и гипорефлексией. Со временем приводят к атрофическим процессам в мышцах. При оценке зоны пареза следует учитывать возможности перекрестной иннервации некоторых мышечных групп.

Сенсорные нарушения подразделяются на симптомы раздражения (боли, гиперпатия и парестезия) и симптомы выпадения (гипестезия и анестезия), которые обычно сочетаются. Частичное повреждение нервного ствола сопровождается преимущественно болями и парестезиями. Боли усиливаются при пальпации нервного ствола ниже места травмы.

Отмечается симптом Тинеля — возникновение при поколачивании в зоне повреждения боли, стреляющей по ходу нерва в дистальном направлении. В случае полного анатомического перерыва симптом Тинеля отрицателен. Появление боли или ее усиление в более позднем периоде свидетельствует о восстановлении чувствительности вследствие репарации нервных волокон. При этом наиболее выражена гиперпатия, зачастую носящая форму каузалгии.

Как правило, в первые дни после травмы определяется зона тотальной анестезии — отсутствия всех видов чувствительности. Ее размер и локализация могут варьировать в связи с индивидуальными особенностями перекрестной сенсорной иннервации. Обычно по краю области анестезии проходи смешанная зона с участками гипестезии и гиперпатии. По мере восстановления нерва область анестезии трансформируется в область гипестезии, а затем (при своевременном восстановлении целостности нервного ствола) происходит нормализация чувствительности.

Вегетативная дисфункция проявляется в виде ангидроза кожи в зоне анестезии. Примерно в этой же области наблюдается покраснение и подъем местной температуры кожи, что спустя 3 недели сменяется похолоданием и бледностью. Зачастую наблюдается локальная пастозность тканей.

Трофические изменения развиваются в более позднем периоде. Характеризуются истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности. В позднем периоде трофические изменения могут затрагивать связки, сухожилия и капсулу сустава с формированием его тугоподвижности, а также кости с развитием остеопороза.

Диагностика травм периферических нервов

Первичный осмотр пациента зачастую проводится травматологом. Травма периферического нерва является показанием для направления пострадавшего к нейрохирургу или неврологу. Топика поражения устанавливается по данным неврологического осмотра и результатам ЭФИ нервно-мышечной системы. При помощи электронейрографии можно установить увеличение порога проводимости нервного ствола. Однако опыт показал, что эти данные могут быть недостаточно точны. В связи с эти дополнительно рекомендуется проведение стимуляционной электромиографии. При наличии соответствующего оборудования лучшим вариантом является комплексное ЭНМГ-исследование, позволяющее оценить функциональное состояние, как нерва, так и иннервируемых им мышц.

С целью диагностики повреждений костно-суставного аппарата проводится рентгенография костей и суставов, в сложных случаях — КТ кости, УЗИ или МРТ сустава. При помощи этих исследований можно также выявить факторы компрессии нервного ствола.

Лечение травм периферических нервов

Не всегда травма периферического нерва имеет изолированный характер. При сочетанных повреждениях и политравме на первый план выходит лечение жизненно опасных повреждений. После стабилизации состояния пациента переходят к вопросу лечения поврежденного нерва. Оно должно проводиться квалифицированным специалистом. Если речь идет о хирургическом лечении, то операция должна осуществляться нейрохирургом в профильном отделении с наличием необходимых микрохирургических инструментов.

Консервативная терапия осуществляется при закрытых повреждениях нервов и в комбинации с хирургическим лечением. Она направлена на создание оптимальных условий для скорейшей регенерации нервных волокон. В остром периоде показана иммобилизация. Фармакотерапия проводится инъекционными препаратами витаминов гр. В, никотиновой кислотой с бендазолом, неостигмином. При необходимости в схему лечения включают анальгетики и седативные. С 4-ой недели назначают АТФ. Широко используют физиотерапию: УВЧ с 3-го дня травмы, электрофорез, СМТ. Спустя 2 недели УВЧ заменяют диатермией, рекомендуют ЛФК, парафиновые аппликации, массаж. Спустя 1,5-2 месяца показано грязелечение, озокеритотерапия, водолечение (хвойные, сероводородные лечебные ванны).

Отсутствие эффекта консервативной терапии и открытая травма периферического нерва с визуализацией его прерывания являются показанием к хирургическому лечению. Оптимальными сроками выполнения операции считаются первые 3 месяца после травмы. К реконструктивным операциям на периферических нервах относятся: шов нерва, невролиз, межпучковая пластика нерва аутотрансплантатом из наружного кожного нерва голени. При компрессии нерва производят его декомпрессию нервного ствола, при необходимости формируют новое ложе. При невозможности реконструкции нервного ствола осуществляют невротизацию — вшивание в дистальный конец поврежденного нерва менее функционально значимого нервного ствола. В резидуальном периоде с целью повышения функциональности конечности ортопедами могут быть проведены сухожильно-мышечные операции.

Читайте также: