Одонтогенный гайморит хирургическое лечение реферат

Обновлено: 03.07.2024

Комплексный мультидисциплинарный подход к лечению в ЛОР-отделении стоматологии!

Причины возникновения
Как избежать
Симптомы
В чем опасность
Почему ЛОР-стоматология
Диагностика
Как лечить
Этапы лечения
Восстановление
Частые вопросы
Врачи
Цены

Одонтогенный гайморит — воспаление гайморовых пазух, которое развивается от инфицированных зубов верхней челюсти. Проникновению инфекции также способствуют стоматологические манипуляции в области верхнечелюстных синусов — лечение и удаление зубов, имплантация и синус-лифтинг. Без выявления и устранения причины стандартное лечение у ЛОР врача в поликлинике не приносит результатов. Лечение одонтогенных инфекций должно быть комплексным!

Причины возникновения одонтогенного гайморита

Гайморовы пазухи (верхнечелюстные синусы) отделяются от полости рта тонкой костной прослойкой, в которой расположены корни верхних жевательных зубов. Такое близкое соседство несет угрозу инфицирования пазух. В 15% случаев верхушки корней анатомически расположены под слизистой оболочкой синуса, не имея костного слоя, что еще больше повышает риски развития одонтогенного гайморита.

Условно причины можно разделить на 2 категории:

Несвоевременное лечение зубов

Врачебные ошибки

Самые частые ошибки лечения, после которых пациенты обращаются в наш Центр:

Неудачное эндодонтическое лечение
Терапевт не рассчитал усилия при механической чистке и пломбировании зубных каналов. Произошел перелом и проталкивание инструмента и/или вывод пломбировочного материала за верхушку корня в просвет пазухи.
Травматичное удаление зуба
Хирург без предварительной диагностики, не имея представления о расположении корней, повредил костную перегородку. Произошла перфорация дна пазухи, часто с провалами зуба или его фрагментов в полость синуса.
Имплантация без синус-лифтинга
Экспериментальные протоколы имплантации без предварительной костной пластики приводят к повреждению дна синуса имплантом. Если перфорация остается незамеченной во время операции, имплант улетает в пазуху.
Синус-лифтинг без диагностики
Хирург не рассчитал параметры костной ткани, не оценил состояние слизистой мембраны. При подготовке костной перегородки произошла ее перфорация и разрыв оболочки. Костный материал оказался в полости пазухи.

Как избежать

Предупредить развитие одонтогенного гайморита можно только двумя способами:

Своевременно лечить зубы, не допускать инфицирования зубных каналов и распростространения воспаления за пределы верхушки корня зуба.
Обращаться в проверенные клиники с опытными врачами, возможностью провести тщательную диагностику и предусмотреть внештатную ситуацию.

В нашем Центре ни одна стоматологическая манипуляция, особенно на границе с верхнечелюстными синусами, не выполняется без тщательного рентгенологического обследования на компьютерном томографе.

Исследование проводится на высокоточном аппарате Sirona с диагностическим программным комплексом Galileos

По результатам компьютерной томографии определяем расположение корней, размеры костной перегородки. Это дает возможность спланировать лечение так, чтобы избежать рисков.

Операции по удалению зубов и другие вмешательства в области гайморовых пазух в нашем Центре выполняют только челюстно-лицевые хирурги с ЛОР-подготовкой. Глубокие познания анатомии верхнечелюстной области позволяют избежать ошибок, которые может допустить обычный стоматолог. Но каждый случай индивидуален, и даже если что-то пойдет не так, наши врачи всегда готовы к любому повороту событий и исправлению ситуации.

Симптомы одонтогенного гайморита

Воспаление от инфицированных зубов развивается постепенно и на начальных стадиях чаще всего протекает бессимптомно. Если проводилось стоматологическое лечение, симптоматика также может проявиться не сразу — все зависит от иммунной системы организма, реакции на инородные тела. Бывают случаи, что гайморит не дает о себе знать в течение нескольких лет.

Но рано или поздно инфекция о себе заявит. Симптомы одонтогенного гайморита практически не отличаются от риногенного (когда инфекция проникает через нос в результате простуды, гриппа или ОРВИ):

боли и припухлость в области пазухи
заложенность носа и затруднение дыхания
гнойные или слизисто-гнойные выделения
головные боли, особенно при наклонах вперед
снижение обоняния
температура до 39 о

Ничего не подозревающий пациент первом делом обращается к ЛОРу, а нужно к стоматологу. Однако есть моменты, которые указывают на одонтогенное происхождение воспаления пазухи:

болезненность жевательных зубов верхней челюсти, особенно при жевании
было лечение или удаление зубов на границе с пазухами
проводилась установка имплантов или синус-лифтинг

Самый главный отличительный признак — беспокоит только одна пазуха, которая связана с больными зубами или стоматологическим лечением. В таком случае в первую очередь нужно решить проблемы стоматологического характера. Как правило, симптомы гайморита исчезают уже через две недели после устранения источника воспаления.

В чем опасность заболевания

Без должного лечения в пазухе развивается хронический воспалительный процесс с патогенной микрофлорой, разрушающей слизистую пазухи и окружающие костные ткани. Поскольку верхнечелюстные синусы близко расположены к анатомически важным структурам, могут возникнуть тяжелейшие осложнения:

Глазничные
Верхняя стенка пазухи контактирует с нижней стенкой глазной орбиты. Инфекция распространяется в глазницу с образованием абсцесса, флегмоны. Как следствие, развивается неврит глазного нерва, ухудшение или полная потеря зрения.
Внутричерепные
Самые опасные осложнения, связанные с проникновением и воздействием инфекции на головной мозг. Развиваются менингит, энцефалит, абсцесс. При несвоевременном выявлении и лечении возможны необратимые последствия вплоть до летального исхода.

Очаги инфекции, спровоцированные наличием инородного тела, могут вызывать предраковое состояние.

Почему стоит доверить лечение ЛОР-отделению стоматологии

ЛОР-стоматология — это симбиоз двух медицинских направлений, мультидисциплинарный подход при лечении воспалений верхнечелюстных синусов одонтогенного происхождения. Только опытный челюстно-лицевой хирург с ЛОР-подготовкой может поставить точный диагноз и составить обоснованный план реабилитации.

Как правило, одонтогенные причины развития гайморита попросту игнорируются в ходе рутинного обследования у отоларинголога. Лечение в условиях городской поликлиники без качественной диагностики или при ее отсутствии вовсе превращается в многосерийный сериал с ежемесячными посещениями ЛОР-врача, затягивается на долгие годы, доставляя неудобства и ухудшая качество жизни.

Назначается унифицированная медикаментозная терапия или травматичные проколы пазухи, которые если и приносят облегчение, то на непродолжительное время. Воспаление из острой стадии переходит в хроническую с периодическими обострениями. Человек безрезультатно бегает от одного врача к другому, но без выявления и устранения причины одонтогенный гайморит вылечить невозможно!

Диагностика

Крайне важна дифференциальная диагностика, которая позволяет определить форму гайморита и подобрать соответствующее лечение.

Только компьютерная томография обеспечивает получение информативных 3D-снимков для визуализации костной и прилегающих мягких тканей, состояния зубов, наличия инородных тел и новообразований в пазухе.

В нашем Центре КТ проводится на дентальном томографе Sirona Gallileos с настройками ЛОР-режима.

В некоторых случаях потребуется исследование микробного состава оболочки пазухи, чтобы исключить злокачественный процесс.

Как лечить

Тактика лечения отличается в зависимости от причины возникновения гайморита, но цель одна — устранить источник инфекции

Одонтогенный гайморит – это одна из самых нетипичных форм верхнечелюстного синусита. Ее особенностью является то, что она не имеет отношения к респираторному и вообще простудному пути проникновения возбудителя. Инфекция проникает в пазуху не через соустье, а сквозь тонкую перемычку между придаточной камерой и ротовой полостью. Лечение одонтогенного гайморита производится совместно отоларингологом и стоматологом.

Содержание статьи

Причины развития заболевания и его виды

Одонтогенный синусит – это воспалительный процесс слизистых оболочек придаточных камер носа, развивающийся вследствие перехода инфекции от больного зуба верхней челюсти. Причин может быть несколько:

Ошибка стоматолога при установке пломбы. Корни жевательных зубов верхней челюсти часто расположены близко от гайморовой пазухи, иногда даже выступая в нее. Иногда неопытный врач, чистя и пломбируя зубной канал, может через него занести в воздухоносный карман часть пломбировочного материала. Пломба, оказавшаяся вне зуба, идентифицируется организмом в качестве инородного тела, и запускается защитный механизм, который провоцирует воспалительный процесс.
Неудачное удаление больного зуба. Во время удаления зуба часть корня может отколоться и проникнуть в придаточный карман. Если же корень выступает в пазуху, то после удаления образуется свищ, который становится воротами для распространения патогенов из ротовой полости. Тем же может закончиться и некачественная установка имплантата.
Недостаточный уход за ротовой полостью. Большинство людей не уделяют уходу за зубами достаточно внимания, ограничиваясь лишь их ежедневной чисткой. Из-за этого развиваются болезни зубов, которые могут обостриться в любой момент. Желание при появлении неприятных симптомов оттянуть поход к стоматологу до последнего может закончиться синуситом, особенно если поражен нерв.

Болезнями зубов, которые могут стать причиной одонтогенного синусита:

глубокий запущенный кариес или пульпит верхних премоляров и моляров;
нагноение зубной кисты;
периодонтит;
пародонтоз;
остеомиелит;
опухоль, разрушающая стенку синуса.

Возбудителем в основном является смешанная микрофлора полости рта (стрептококки, энтерококки, стафилококки, диплококки, различные палочки). Недуг может носить острый, подострый и хронический характер. Также разделяют стоматологические синуситы с перфорацией стенки синуса или без нее.

Болезнь может развиваться не сразу после неудачного вмешательства стоматолога, процесс способен запуститься как через несколько дней, так и через полгода после удаления зуба или установки имплантата.

Стадии развития и основные симптомы болезни

Стоматологическим гайморитом болеют взрослые люди, поскольку зубные корни у детей невелики и не достают до нижней стенки синуса. Чаще всего этот вид синусита носит односторонний характер, поражается лишь полость, соприкасающаяся с больным зубом. Перед началом болезни человек часто ощущает боль или воспаление в районе альвеолярного отростка, что может свидетельствовать о распространении болезнетворных бактерий.

Эта разновидность верхнечелюстного синусита проходит через две стадии развития:

серозную, при которой идет острое воспаление, расширение сосудов, отек тканей и наполнение жидкостью клеток;
гнойную, когда слизь накапливается, появляется гной и интоксикация организма.

Недуг в острой форме отличается такими характерными симптомами:

Заложенность (чаще односторонняя) и усложненное носовое дыхание.
Выделения из носа сначала водянистые и прозрачные, позже – с примесью гноя, имеют неприятный запах.
Боль может охватывать как всю голову, так и отдельные ее части (десну, глаз, зуб, щеку), носит ноющий тупой характер.
Лихорадка, высокая температура (до 39 градусов), иногда светобоязнь, слезотечение.
Общая слабость, нарушения сна, отсутствие аппетита.
Болезненность зубов при пережевывании пищи.
Воспаление десен, наличие на них небольших язвочек.
Гнилостный запах из ротовой полости.
Воспаленные лимфатические узлы.
Нарушение обоняния.
Припухлость щеки в районе пораженной камеры.

В случае, когда лечение было недостаточно квалифицированным, а источник инфекции (пораженный зуб, пломбировочный материал) не был удален, то развивается хроническая форма синусита. Она характеризуется частой болью в инфицированном зубе, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности. Иногда проявляются головные боли, гнойные выделения из назальных ходов, ухудшение обоняния, чувство заложенности. Этот вид болезни может рецидивировать от переохлаждения, респираторных заболеваний, других патологий. Часто хроническая форма стоматологического гайморита протекает практически бессимптомно.

Диагностика стоматологического синусита

Выявить признаки синусита, являющегося следствием проблем в ротовой полости, может как отоларинголог, так и стоматолог, который обнаруживает признаки периодонтита, кисту корня зуба или наличие воспаленной ткани около имплантата.

После опроса пациента и сбора анамнеза ЛОР осуществляет ряд действий для установления точного диагноза. При этом он выбирает процедуры, исходя из показаний и наличия необходимого оборудования в больнице.

Пальпация щеки в районе пораженной пазухи вызывает резкую боль.
Риноскопия показывает опухлость нижней и средней части назальной полости со стороны пораженного придаточного кармана, иногда замечается гной вперемешку со слизью.
Рентгенография (прицельная или панорамная) показывает затемнение в пораженной камере и больной зуб.
Компьютерная томография позволяет разглядеть наличие в пазухе инородных предметов.
Эндоскопия применяется в случаях, когда компьютерные способы не позволяют распознать истинную картину заболевания. Тонкий эндоскоп вводится через соустье или перфорированное дно синуса и дает детальную информацию о протекающем процессе.
Пункция (лечебно-диагностическая или диагностическая) с последующим направлением содержимого камеры на бактериологический анализ.
Анализ крови (общий) свидетельствует о повышенном СОЭ и нейтрофильном лейкоцитозе.

Санация ротовой полости как первый этап лечения

Лечение одонтогенного синусита состоит из двух основных обязательных этапов: устранение первичного источника инфекции и последующее лечение воспалительных явлений в воздухоносном кармане. При этом требуется постоянное сотрудничество специалистов отоларингологического и стоматологического отделений больницы. Если же такового сотрудничества нет, то может случиться, что не все необходимые мероприятия будут выполнены, и останется угроза повторного развития недуга.

Сначала производится санация ротовой полости, которая может включать в себя:

Иссечение кисты или гранулемы с зубного корня.
Извлечение имплантата.
Удаление или лечение больного зуба. Чаще всего, несмотря на желание пациента сохранить зуб, он удаляется, поскольку даже самое современное лечение не может гарантировать полного уничтожения болезнетворных микроорганизмов в корневых каналах, нервах и окружающих тканях. Неудачное лечение будет вызывать новые вспышки инфекции и длительное перелечивание.
Вскрытие абсцесса и обеспечение необходимого дренажа при остеомиелите или периостите.

В случае наличия перфорации после удаления зуба или имплантата, ее необходимо перекрыть во избежание перехода бактерий между пустотами. Как правило, такие свищи закрываются слизистыми покровами из ротовой полости.

Консервативная терапия стоматологического синусита

После завершения процесса санации полости рта дальнейшее лечение проводит отоларинголог. Если воспалительный процесс в придаточном кармане ограничивается отеком слизистых покровов, то при таком одонтогенном гайморите лечение проводится при помощи антибиотиков, впрыскивания лекарств и регулярных промываний.

Антибиотикотерапия. Антибиотики подбираются лечащим врачом на основании данных бактериологического посева или же эмпирическим путем с учетом данных об основных возбудителях, отмеченных в регионе. Чаще всего выбор сводится к респираторным фторхинолонам или защищенным пенициллинам. Назначаются такие препараты общего действия, как Амоксициллин, Аугментин, Сумамед, Цефтриаксон. Местные антибиотики вводятся обычно при проведении пункции.
Деконгестанты. При заложенности носа прописываются местные сосудосуживающие средства в виде капель и спреев (Галазолин, Нафтизин, Риназолин, Тизин, Оксиметазолин). Они вводятся только в тот назальный ход, который заложен.
Антигистаминные препараты. Применяются при системной терапии для уменьшения отечности слизистой оболочки (Лоратадин, Супрастин, Диазолин).
Антисептические и антибактериальные средства в виде капель и орошений носовых ходов (Мирамистин, Биопарокс, Изофра, Полидекса).
Промывания назальной полости и воздухоносных карманов с применением метода перемежающегося давления (ЯМИК-катетирование) или перемещения жидкостей ("кукушка"). Эти процедуры проводятся в медицинских учреждениях под контролем специалистов. Исключение составляет лишь наличие в пазухе постороннего предмета. Обычные домашние полоскания не приносят должного эффекта.
Физиотерапевтические процедуры способствуют ускоренному и более эффективному восстановлению эпителиальных тканей. Применяются УВЧ-терапия, электрофорез, солевая и фототерапия.

Хирургические способы лечения одонтогенного синусита

Часто консервативная терапия при зубном синусите не дает должного эффекта. Именно для этой формы гайморита свойственно оперативное вмешательство для очищения слизистых оболочек и удаления посторонних предметов.

Прокол гайморовой пазухи при стоматологическом синусите нужен в большинстве случаев. Пункция обеспечивает отвод накопившегося гнойного экссудата и доставку необходимого лечебного раствора из антибиотика, антисептика и ферментов непосредственно по адресу. Несмотря на дурную славу, прокол с использованием иглы Куликовского под местной анестезией практически безболезнен. Пациент чувствует лишь кратковременное неприятное ощущение распирания изнутри камеры во время нагнетания в нее жидкости. Жидкость со слизистыми накоплениями удаляется через рот.

В большинстве случаев нескольких пункций в сочетании с медикаментозной терапией достаточно для того, чтобы победить болезнь. Однако прокол имеет и свои слабые стороны, поэтому ряд специалистов относится скептически к его возможностям. При нем невозможно удалить из синуса измененные ткани (кисты, полипы), грибковые массы или инородные тела (отколовшиеся части корня, пломбировочный материал). Пункция с последующим промыванием помогает, только если механизмы естественного очищения пазухи сохранены, в противном случае приходится делать более серьезную операцию.

Радикальное хирургическое вмешательство. Удаление патологических тканей и посторонних предметов производится при помощи операции со стороны ротовой полости. Такой метод в различных вариациях используется уже больше века, однако он очень травматичен и имеет много осложнений. Пациент при этом надолго выпадает из обычного ритма жизни.

Под верхней губой делается разрез от второго моляра до латерального резца. После раскрытия слизистых оболочек удаляется часть стенки синуса. Через образовавшееся отверстие производится изъятие инородного тела, и специальными хирургическими инструментами выскабливается патологически измененная слизистая оболочка. Через нос в передней стенке камеры пробивается отверстие для отвода содержимого, в него вставляется марлевая турунда, смоченная в антисептике. После завершения всех манипуляций доктор накладывает швы.

Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ перед радикальным методом. Она осуществляется через естественный соединительный канал (соустье) или через отверстие, образовавшееся при удалении пораженного зуба. Может использоваться как местная анестезия, так и общий наркоз. Тонкие эндоскопы и специальные инструменты дают возможность очистить пазуху, практически не повреждая здоровые ткани, через крохотные доступы. Благодаря этому они безопаснее открытых операций и гораздо легче переносятся пациентами. Госпитализация при эндоскопической операции длится один день, после чего больной только регулярно наблюдается у врача.

Отказ от оперативного вмешательства при одонтогенном гайморите может грозить тяжелыми осложнениями, такими как:

Развитие одонтогенного синусита связано с инфекционным поражением пародонтальных и/или эндодонтических структур, находящихся вблизи дна верхнечелюстного синуса. Было установлено, что моляры верхней челюсти, пораженные некой патологией, могут негативно влиять на состояние пазухи даже без формирования перфорации в структуре кортикальной костной ткани, поскольку патологический процесс имеет способность распространяться в пространство синуса через кровеносные сосуды, лимфатическую систему и костный мозг. Кроме того, нужно помнить, что чем ближе верхушки корней пораженных зубов находятся ко дну пазухи, тем выше риск последующего поражения последней.

Пациенты с одонтогенным синуситом часто демонстрируют симптомы длительного рецидивирующего поражения, головной боли, болезненность в передних отделах верхней челюсти, заложенности носа и насморка с или без постназального синдрома. При этом у пациента могут или отсутствовать стоматологические симптомы поражения гайморовой, или же таковое может проявляться за счет позитивных реакций на температурные раздражители, перкуссию и пальпацию. На обычных рентгенограммах слизистая гайморовой пазухи, как правило, не визуализируется, однако в случаях инфекционной патологии или аллергии она визуально утолщается на рентгене. Постановка диагноза конкретно одонтогенного верхнечелюстного синусита возможна лишь при сопоставлении всех данных, полученных в ходе рентгенологической и клинической диагностики с определением локализации проблемного зуба.

Ортопантомограммы и внутриротовые рентгенограммы являются стандартными методами диагностики и оценки периапикальной патологии. Однако, учитывая, что эти подходы обеспечивают получение лишь двухмерных изображений, они характеризуются ограниченными возможностями для объективной оценки морфологии корневых каналов, патологии в области синуса, и соотношения положения апексов корней зубов к плоскости дна гайморовой пазухи. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеспечивает получение трехмерных высококачественных изображений для лучшей визуализации костной ткани и смежных мягкотканных структур. Согласно American Association of Endodontists (AAE) и American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, КЛКТ в данное время является методом выбора для использования с целью диагностики в эндодонтической практике. Также КЛКТ позволяет объективно поставить диагноз одонтогенного верхнечелюстного гайморита и составить обоснованный дальнейший алгоритм лечения.

Клинический случай 1

64-летняя пациентка была направлена на осмотр к врачу-эндодонтисту с целью оценки состояния 12 и 14 зубов, которые были покрыты металлокерамической мостовидной конструкцией. Пациентка жаловалась на наличие тупой пульсирующей боли в левом правом квадранте верхней челюсти. Анамнез больной был отягощен наличием гипертонии, шумов в сердце, диабета, недавней потерей веса, поллиноза, бронхита и аллергии на кодеин. На момент обращения она принимала метформин, розувастатин (Crestor), цетиризин (Zyrtec), ибупрофен (Advil), клопидогрел (Plavix) и амлодипин / беназеприл (Lotrel). Пациентка сообщила также о наличие умеренного сезонного ринита с кашлем и симптомами гайморита. В процессе клинической оценки 12 и 14 зубы (фото 1) не реагировали на действие температурных раздражителей, пальпацию, перкуссию, накусывания, а также не демонстрировали никаких признаков подвижности.

Фото 1. Клинический случай №1. Периапикальная рентгенограмма до лечения: мостовидная конструкция в области 12-14 зубов.

Глубина пародонтального зондирования находилась в границах нормы. Однако в области апекса 14 зуба отмечалось наличие незначительной припухлости. На полученной рентгенограмме признаков присутствия периапикальной патологии не отмечалось. После проведения КЛКТ-сканирования (Kodak 9000, Carestream Dental) был установлен факт утолщения слизистой в области дна верхнечелюстного синуса и наличие значительного периапикального поражения в области 14 зуба (фото 2).

Фото 2. Клинический случай №1. Сагиттальный КЛКТ-срез области щечных корней: утолщение слизистой дна гайморовой пазухи апикальнее 14 зуба.

Исходя из полученных данных, был поставлен диагноз хронического апикального периодонтита 14 зуба. После выполнения анестезии 2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1: 100000 провели установку коффердама и формирование полости доступа через коронку. После идентификации основного и дополнительного мезиощечных, дистальнощечного и небного каналов, врач выполнил процедуру пульпэктомии. Обтурацию каналов проводили гуттаперчей и силером (AH Plus, Dentsply Sirona) с использованием метода горячей вертикальной конденсации (фото 3). Через 6 месяцев пациенту было проведено повторное КЛКТ-сканирование (фото 4). Результаты сканирования подтвердили почти полное восстановление области периапикального поражения и лишь незначительное утолщение слизистой дна гайморовой пазухи. Субъективно пациентка сообщила, что беспокоящие ее симптомы также разрешились.

Фото 3. Клинический случай №1. Периапикальная рентгенограмма через 6 месяцев после лечения.

Фото 4. Клинический случай №1. Сагиттальный КЛКТ-срез: уменьшение области отека слизистой дна верхнечелюстного синуса и признаки периапикального заживления эндодонтической патологии.

Клинический случай 2

72-летний мужчина был направлен к врачу-эндодонтисту по причине наличия перемежающейся тупой боли в области левого квадранта верхней челюсти, очевидно в проекции 14-15 зубов, на протяжении 2 недель. В анамнезе у пациента отмечалась гипертония, и на момент обращения он принимал аллопуринол и амлодипин / беназеприл (Lotrel). 14 зуб был предварительно уже эндодонтически пролечен и восстановлен посредством металлокармической коронки. 15 зуба также был предварительно эндодонтически пролечен, но восстановлен с применение вкладки и коронки. 13 и 14 зубы не демонстрировали никаких признаков поражения на температурные раздражители, перкуссию или пальпацию. 15 зуб характеризовался наличием I класса подвижности, негативно реагировал на термические раздражители, перкуссию и пальпацию.

Фото 5. Клинический случай №2. Периапикальная рентгенограмма эндодонтически пролеченных зубов 14 и 15.

Глубина пародонтального зондирования в области 15 зуба практические достигала апекса мезиального корня. Необходимо отметить, что 15 зуб также не имел антагониста на нижней челюсти. На прицельной рентгенограмме в области 15 зуба отмечалось наличие разлитого периапикального поражения и утолщение окружающей кортикальной пластинки. После КЛКТ-сканирования два куполообразных поражения были идентифицированы в структуре гайморовой пазухи апикальнее зубов 14 и 15, а в области небного корня 15 зуба также отмечалось наличие периапикального воспалительного очага с приблизительным размером 8 мм на 8 мм. Данное поражения рентгенологически проникало в полость синуса через пенетрацию кортикальной пластинки. В области 14 зуба периапикальный очаг воспаления был верифицирован вокруг мезио-щечного корня, что могло быть вызвано некачественной обтурацией мезиоязычного канала (фото 6).

Фото 6. Клинический случай №2. Сагиттальный КЛКТ-срез области щечных корней: утолщение слизистой дна гайморовой пазухи.

В ходе планирования было принято решение удалить 15 зуб и провести повторное эндодонтическое вмешательство с целью лечения симптоматичного апикального периодонтита 14 зуба. После выполнения анестезии 2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1:100000 (4% Septocaine, Septodont) область вмешательства изолировали с помощью коффердама и приступили к формированию полости доступа через коронку. Повторную обработку каналов проводили с ирригацией 6% раствором гипохлорита натрия, после чего каналы на время обтурировали кальцием, а полость доступа закрыли временной пломбой из Cavit (3M Oral Care). Спустя две недели пациент вернулся для завершения эндодонтического лечения, обтурацию проводили с применением гуттаперчи посредством горячей вертикальной конденсации. Зуб восстанавливали посредством композитной реставрации. Через 24 месяца после лечения у пациента не отмечалось никаких симптомов (фото 7). Результаты КЛКТ-сканирования подтвердили почти полное разрешение периапикального поражения и лишь незначительное остаточное утолщение слизистой дна гайморовой пазухи (фото 8).

Фото 7. Клинический случай №2. Периапикальная рентгенограмма полученная через 12 месяцев после повторного эндодонтического лечения 14 зуба и удаления 15 зуба.

Фото 8. Клинический случай №2. Сагиттальный КЛКТ-срез: разрешения признаков поражения слизистой дна гайморовой пазухи.

Клинический случай 3

73-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу тупых, пульсирующих болевых ощущений в правом верхнем квадранте, которые нарастали на протяжении последней недели. В анамнезе пациентки отмечалось утолщение щитовидной железы, персистирующий гайморит, а также аллергия на пенициллин и сульфаниламидные препараты. На момент лечения она принимала Excedrin, ибупрофен (Advil) и метопролол сукцинат (Toprol). 14 и 15 зубы уже были предварительно эндодонтически пролечены и восстановлены (фото 9).

Фото 9. Клинический случай № 3. Периапикальная рентгенограмма эндодонтически пролеченных зубов 14 и 15.

В ходе клинического осмотра 13 зуб не демонстрировал никаких признаков поражения, как и 15 зуб. Однако 14 зуб позитивно реагировал на пальпацию, перкуссию и накусывание, и вообще не реагировал на термические раздражители. Уровень пародонтального зондирования в области всех 3 зубов был в границах нормы. На полученных прицельных снимках не было обнаружено никаких признаков патологии. После КЛКТ-сканирования (Kodak 9000) удалось идентифицировать наличие периапикальной патологии в области мезио-щечного корня 14 зуба, которая перфорировала через кортикальную костную пластинку в пространство гайморовой пазухи. Апикальнее 14 и 15 зубов в пространстве синуса отмечалось наличие двух куполообразных поражений, плотность которых соответствовала плотности мягких тканей (фото 10).

Фото 10. Клинический случай №3. Сагиттальный КЛКТ-срез: куполообразные поражения слизистой дна гайморовой пазухи апикальнее верхушек корней 14 и 15 зубов.

Учитывая факт предварительного лечения 14 зуба, был поставлен диагноз острого апикального абсцесса. После выполнения анестезии 2% раствором лидокаином с концентрацией адреналина 1: 100000, приступили к изоляции области вмешательства и формированию полости доступа. После удаления старого пломбировочного материала провели очистку каналов и их временную обтурацию с помощью кальция. Для выполнения временной пломбы использовали материал Cavit. Через две недели у пациента уже не отмечалось никаких симптомов, и врач провел обтурацию каналов гуттаперчей и силлером (AH Plus). Коронковая часть зуба была восстановлена композитом. Через 12 месяцев в ходе рентгенологической диагностики у пациента были отмечены признаки частичного разрешения периапикальной патологии и заживления поражения верхнечелюстного синуса (фото 11-12).

Фото 11. Клинический случай №3. Периапикальная рентгенограмма через 1 год после повторного лечения 14 зуба.

Фото 12. Клинический случай №3. Сагиттальный КЛКТ-срез: разрешения признаков поражения слизистой дна гайморовой пазухи.

Многие факторы и условия могут способствовать развитию одонтогенного верхнечелюстного синусита. К таким относятся распространение эндодонтической инфекции на верхнюю челюсть, наличие периапикальных кист или гранулем, миграция стороннего тела в область пазухи по типу материала для пломбировки каналов, фрагментов зубов, имплантатов или костных заменителей. AAE недавно опубликовала решение о критериях дифференциации верхнечелюстного синусита одонтогенного происхождения (ВСОП) и верхнечелюстного синусита эндодонтического происхождения (ВСЭП), поскольку протокол лечения этих двух патологий может отличаться. ВСЭП был идентифицирован как поражение вторичное по отношению к эндодонтической периапикальной патологии. Пациенты с ВСЭП, как правило, обращаются за помощью к Лор-специалисту без наличия каких-либо стоматологических симптомов, а лишь с жалобами, связанными с нарушением функции синоназальных структур. При идентификации изменения слизистой синуса или его обструкции, врачи всегда должны учитывать риск развития патологии именно из-за влияния одонтогенных факторов. Биопленки, которые формируются в ходе развития одонтогенного синусита, характеризуются полимикробной структурой. Острые бактериальные поражения гайморовой пазухи неодонтогенного происхождения, как правило, ассоциированы с аэробными комменсалами носовой полости, по типу Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др. При одонтогенных поражениях синуса структура микробных комплексов изменяется и формируется в паттерне, характерном для хронических поражений пазух бактериями. Puglisi и коллеги изучали микробные образцы, полученные от 59 пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом, и они обнаружили, что большинство идентифицированных бактериальных комплексов состояли из анаэробных представителей. Saibene и коллеги изучали 28 пациентов с инфекционными поражениями верхнечелюстного синуса, у которых симптомы поражения так и не разрешились после проведения синоназальных хирургических вмешательств. В большинстве изолятов, полученных от пациентов, преобладала микрофлора, характерная для области ротоглотки, а также комплексы микроорганизмов, которые превалируют при развитии пародонтальных или эндодонтических поражений, по типу Peptostreptococcus, Fuso-bacterium, Prevotella spp. и Porph-yromonus spp. Такие вариации микробных комплексов обосновывают потребность взаимодействия разных специалистов в ходе лечения патологии одонтогенного гайморита.

Прямое распространение одонтогенной патологии в область верхнечелюстной пазухи впервые было описано в 1943 году при изучении трупов, проводимом Bauer. В участках поражения было обнаружение разрушение кортикальной пластинки кости, которая отделяла корни зубов верхней челюсти от дна гайморовой пазухи. Кроме того, исследователям удалось обнаружить признаки воспаления, гипертрофии слизистой, формирования кисты и развития грануляционной ткани. В ходе КЛКТ-исследования гайморовых пазух у 243 пациено в 60% случаев у них было идентифицировано утолщение слизистой. При этом у пациентов с наличием периапикальной патологии в 9,75 раз чаще отмечались изменения и в области верхнечелюстного синуса. В исследовании Nascimento при анализе 400 пациентов с гайморитом было обнаружено, что утолщение слизистой дна верхнечелюстного синуса отмечалась более чем в 90% случаев. В проанализированных выше клинических ситуациях утолщение Шнайдеровой мембраны было идентифицировано у каждого пациента.

Использование возможностей КЛКТ значительно улучшает условия для диагностики основного источника инфекции при развитии верхнечелюстного синусита. КЛКТ часто используется в эндодонтии, учитывая высокое качество получаемых срезов и возможность с их помощью детализировано изучить состояния мягких и твердых тканей. В описанных выше клинических случаях прицельные рентгенограммы не позволили идентифицировать фактов поражения гайморовой пазухи, что в конце концов могло привести к постановке неправильного диагноза. Melén и коллеги провели исследование, в результате которого установили, что в 55% случаях из 99 проанализированных клинических ситуаций, патология одонтогенного верхнечелюстного синусита попросту была пропущена в ходе проведения рутинных стоматологических исследований. Cymmerman и коллеги сравнивали 104 вида изображений, полученных от 596 пациентов, и установили что именно результаты КЛКТ являются на 54% более точными по сравнению с периапикальными рентгенограммами в процессе идентификации периапикальных эндодонтических поражений. Lofthag-Hansen установил, что утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи идентифицируется в четыре раза чаще при использовании КЛКТ, нежели при анализе классических периапикальных рентгенограмм. Увеличение доступности КЛКТ в стоматологических клиниках позитивно повлияло на улучшение диагностики случаев одонтогенного синусита. В трех клинических случаях, описанных в данной статье, периапикальные патологии не удавалось верифицировать с помощью обычных клинических методов исследования, пока пациенты не были обследованы с применением КЛКТ. После верификации источника инфекции было инициировано соответственное лечение, которое помогло добиться полного разрешения синоназальных симптомов у всех описанных пациентов. Междисциплинарное взаимодействие ЛОРа и стоматолога, а также пациент-ориентированные подходы к лечению являются основными составляющими успешного лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Заключение

В данной статье была описана серия клинических случаев диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. После идентификации патологии и проведенных ятрогенных вмешательств удалось добиться разрешения симптомов поражения гайморовой пазухи у всех описанных пациентов. Во всех случаях одонтогенная причина патологии первично не была идентифицирована в ходе стоматологического осмотра, однако взаимосвязь между поражениями синуса и проблемными зубами удалось установить с помощью КЛКТ. Успешное лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита предусматривает необходимость тесного взаимодействия врача-стоматолога с ЛОР-специалистом и использование тех методов исследования, которые способствуют постановке точного и объективного диагноза.

ООО "УГМК-Здоровье", г. Екатеринбург

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Ятрогенный одонтогенный гайморит

Журнал: Российская ринология. 2014;22(4): 51-56

Соловых А.Г., Анготоева И.Б., Авдеева К.С. Ятрогенный одонтогенный гайморит. Российская ринология. 2014;22(4):51-56.
Solovykh AG, Angotoeva IB, Avdeeva KS. Iatrogenic odontogenic maxillary sinusitis. Russian Rhinology. 2014;22(4):51-56. (In Russ.).

ООО "УГМК-Здоровье", г. Екатеринбург

В настоящее время в клинической практике все чаще встречается ятрогенный механизм инфицирования верхнечелюстной пазухи. По данным разных авторов, доля ятрогенного одонтогенного гайморита (ЯОГ) в структуре одонтогенного гайморита (ОГ) составляет 55,97-90%. В ряде случаев эндодонтическое лечение, удаление зубов, дентальная имплантация и синус-лифтинг сопровождаются перфорацией шнейдеровой мембраны и проникновением инородных тел в полость пазухи или образованием ороантральной фистулы, что может привести к возникновению ЯОГ. При патологии остиомеатального комплекса (ОМК) при проведении синус-лифтинга и дентальной имплантации выше вероятность возникновения гайморита на стороне вмешательства. Часто причиной заболевания являются инородные тела, например осколки, корни зубов, внедренные в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, мигрировавшие в полость синуса зубные имплантаты. Материалы для лечения заболеваний пульпы содержат компоненты, способствующие росту грибковой микрофлоры и формированию мицетомы. Важным фактором, обусловливающим возникновение и развитие хронических синуситов, является обструкция ОМК, отека слизистой оболочки вследствие ее воспаления. Затруднение оттока из пазухи и застой ее содержимого имеет место при гайморитах как риногенной, так и одонтогенной природы. При ОГ замедление мукоцилиарного транспорта более выражено, чем при риногенном. Основными возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются представители анаэробной неклостридиальной грамотрицательной микрофлоры и микроорганизмы, продуцирующие -лактамазы. Особенностью ОГ является стертость клинической картины в некоторых случаях, что ведет к запоздалому установлению диагноза. Компьютерная томография околоносовых пазух является "золотым стандартом" для диагностики ОГ. Учитывая то, что важным фактором возникновения ЯОГ является патология ОМК, необходимо проводить эндоскопическое исследование носа и зоны среднего носового хода. Для лечения ЯОГ используют хирургическое вмешательство. Консервативная терапия может использоваться только для купирования рецидивов. В настоящее время представляет интерес роль ОМК в патогенезе ОГ.

ООО "УГМК-Здоровье", г. Екатеринбург

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Одонтогенный гайморит (ОГ) - заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вследствие патологии зубов верхней челюсти или осложнений стоматологических вмешательств.

По современным данным, доля ОГ занимает от 10 до 40% среди всех случаев верхнечелюстного синусита 3. В настоящее время отмечается рост заболеваемости ОГ. Объяснением этому факту служат три причины. Во-первых, широкое внедрение компьютерной томографии и, соответственно, улучшение диагностических возможностей. Во-вторых, запоздалое обращение за медицинской помощью. И, наконец, в-третьих, ятрогенная патология, так как отмечается увеличение числа стоматологических и имплантационных вмешательств [5]. Так, 3-20% имплантаций с поднятием дна ВЧП провоцируют ОГ [6].

Актуальность изучения ОГ диктуется рядом причин. Среди всех риносинуситов ОГ имеет наибольшую вероятность рецидивирования [7]. При исследовании больных с рефрактерным хроническим риносинуситом установлено, что 40% из них были одонтогенной этиологии [8].

Верхнечелюстной синус граничит со многими важнейшими анатомическими областями, что обусловливает развитие тяжелых осложнений, включая пансинусит, периостит, остеомиелит верхней челюсти, кожные свищи. Возможно также развитие абсцесса или флегмоны глазницы, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, тромбофлебита вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, риногенного сепсиса [9, 10].

Стоит подчеркнуть, что одонтогенный синусит - не только медицинская, но и важная экономическая проблема, так как это заболевание поражает в основном лиц трудоспособного возраста: 72% больных принадлежат к возрастной группе 30-50 лет 12. К счастью, у детей ОГ встречается редко, так как молочные зубы не контактируют с ВЧП [14].

Существуют различные классификации ОГ, учитывающие длительность заболевания, его патоморфологические особенности. По длительности течения различают острый и хронический гайморит.

Предложена классификация хронического ОГ, включающая следующие формы:

- закрытую форму (неперфоративную);

- явную (с выраженными симптомами);

- открытую форму (перфоративную) [15].

Возможность инфицирования верхнечелюстного синуса из одонтогенного очага во многом определяется анатомо-топографическими взаимоотношениями его дна и зубов верхней челюсти, в особенности моляров и премоляров [10, 16]. Заболевание чаще развивается у лиц с пневматическим типом строения ВЧП, в которой хорошо развиты бухты, особенно альвеолярная [9, 17]. При таком типе строения верхнечелюстного синуса его слизистая оболочка прилежит напрямую к верхушкам зубов или отдалена от них тонкой прослойкой костной ткани, верхушки зубов даже могут вдаваться в просвет пазухи [18, 19]. Следует учитывать, что при длительном воспалительном процессе в пародонте, а также в результате возрастной инволюции взаиморасположение зубов и ВЧП может меняться таким образом, что расстояние между данными структурами уменьшается, происходит истончение костной перегородки [19].

Причины возникновения ОГ можно разделить на неятрогенные и ятрогенные [19, 20]. К неятрогенным причинам относят следующие: острый или рецидив хронического периодонтита зубов верхней челюсти, нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, ретинированные зубы 22. Необходимо отметить, что относительно инфекционных поражений зубов распространенность ОГ невелика, так как в норме при умеренной пневматизации дно ВЧП образовано достаточно крепкой костной тканью [19].

В настоящее время чаще встречается ятрогенный механизм инфицирования пазухи [12, 23, 24]. По данным разных авторов, доля ятрогенного одонтогенного гайморита (ЯОГ) в структуре ОГ составляет 55,97-90% [25, 26]. ЯОГ, связанный с удалением зуба (ороантральные свищи и сохранившиеся корни), составляет 45,58% от всех случаев с ятрогенной этиологией, с экструзией материалов для эндодонтической обтурации в полость синуса - 22,27%, вследствие оставленной после апикоэктомии амальгамы - 5,33% [26]. Вероятно, к ошибкам, приводящим к ятрогенному поражению синуса, относится использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, применение токсичных материалов и неоправданных методов для пломбирования корневых каналов, отсутствие рентгенологического контроля [12].

В ряде случаев эндодонтическое лечение, удаление зубов, дентальная имплантация и синус-лифтинг сопровождаются перфорацией шнейдеровой мембраны и проникновением инородных тел в полость пазухи или образованием ороантральной фистулы (ОАФ), что может привести к возникновению ЯОГ. Однако в некоторых случаях при проникновении инородных тел в полость синуса не происходит развития воспалительного процесса в нем [27]. Вероятно, это связано с адекватным дренированием полости пазухи через ее соустье. Но во время синус-лифтинга при транзиторном отеке слизистой ВЧП или при чрезмерном подъеме слизистой оболочки (более чем на 5 мм) потенциал естественного соустья снижается, что является провоцирующим фактором к возникновению воспалительного процесса в пазухе [6]. При патологии остиомеатального комплекса (ОМК) при проведении синус-лифтинга и дентальной имплантации выше вероятность возникновения гайморита на стороне вмешательства в послеоперационном периоде, в связи с чем целесообразно проводить предварительное эндоскопическое исследование полости носа, уделяя особое внимание состоянию соустья ВЧП [28].

Часто причиной заболевания являются инородные тела, например осколки, корни зубов, внедренные в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, выведенный в пазуху из-за ошибок эндодонтического лечения зубов, мигрировавшие в ее полость зубные имплантаты [29, 30].

Материалы, используемые для лечения заболеваний пульпы, содержат компоненты, способствующие росту грибковой микрофлоры и формированию мицетомы (оксид цинка, титан, соли кальция, висмут и некоторые органические компоненты). Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффекты, присущие практически всем видам пломбировочных паст, приводят к воспалительным изменениям в синусе, пролиферации слизистой оболочки и гнойно-некротическим осложнениям [31, 32].

При травматичном удалении зуба может произойти перфорация стенки верхнечелюстного синуса и/или проталкивание корня в полость ВЧП [12, 19]. Если канал эпителизируется, формируется ОАФ. Ее наличие способствует активному пассажу бактерий в синус и попаданию в полость пазухи слюны с остатками пищи, что вызывает длительно текущий воспалительный процесс [16, 19].

Другая причина возникновения ОГ - антролиты, представляющие собой кальцифицированные массы, возникающие в результате отложения солей вокруг ядра внутри пазухи [33]. Ядром антролитов могут стать кровяные сгустки, отломки зубов, фруктовых косточек и других частиц, попавших в синус извне.

Важным фактором, обусловливающим возникновение и развитие хронических синуситов, является нарушение дренажной функции соустья вследствие полипоза, обструкции ОМК, отека слизистой оболочки вследствие ее воспаления [34, 35]. Затруднение оттока из пазухи и застой ее содержимого имеет место при гайморитах как риногенной, так и одонтогенной природы [36]. При ОГ замедление мукоцилиарного транспорта более выражено, чем при риногенном [37].

Основными возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются представители анаэробной неклостридиальной грамотрицательной микрофлоры [37]. Велика доля микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы [16, 38]. При хроническом риносинусите происходит формирование биопленок, что способствует росту резистентности к антибактериальной терапии в 100-1000 раз [39].

Инородное тело в ВЧП являет собой субстрат для роста грибковой микрофлоры, причем наиболее частым возбудителем являются грибы рода Aspergillus [40, 41].

Учитывая полиморфный характер, различные комбинации микрофлоры и ее антибиотикорезистентность при одонтогенном синусите важно четко подбирать адекватную антибактериальную и антимикотическую терапию, основываясь на данных бактериологического и микологического анализа [38].

Существует и латентная форма гайморита, характеризующаяся стертостью симптоматики: периодически незначительно нарушается носовое дыхание, появляется ощущение тяжести в области ВЧП и непостоянная головная боль [15]. При возникновении перфорации может происходить регресс симптомов, так как лунка зуба становится дополнительным путем эвакуации содержимого [9].

Важное место в диагностике ОГ занимает установление взаимосвязи между предшествующим стоматологическим вмешательством на верхнечелюстных зубах или альвеолярном отростке верхней челюсти и возникшим патологическим процессом в полости пазухи. В комплекс диагностических мероприятий следует включать обязательное эндоскопическое исследование полости носа и доступных для осмотра околоносовых пазух с прицельной биопсией в случае необходимости. Все больше авторов настаивают на обязательном эндоскопическом осмотре ОМК оториноларингологом у всех кандидатов на синус-лифтинг [43].

На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики патологии в полости ВЧП является компьютерная томография. Особую ценность данный метод представляет в исследовании ятрогенной патологии ВЧП. В настоящее время рентгенограммы в диагностике патологических процессов отходят на второй план [44]: двухмерные исследования не дают информации о пространственных взаимоотношениях, и диагностические ошибки при их использовании составляют 30% [45]. Использование трехмерных методов позволяет выявить важнейший предрасполагающий фактор верхнечелюстного синусита - взаимное расположение нижней стенки ВЧП и корней зубов верхней челюсти [10]. Для диагностики ятрогенного ОГ крайне информативно применение конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющее использовать более высокое разрешение и более детально визуализировать челюстно-лицевую область [4].

Оптимальная лечебная тактика при ЯОГ включает, помимо хирургического устранения непосредственной причины ЯОГ (закрытие перфорации, удаление инородного тела), обязательное восстановление нормального функционирования соустья ВЧП [36].

В связи с возрастающей резистентностью микрофлоры к антибиотикам пенициллинового ряда при ЯОГ показано применение препаратов, обладающих широким спектром действия: фторхинолонов [46]. При неэффективности возможно их сочетание с метронидазолом [47].

Описаны методы закрытия ОАФ с помощью аутогенных (мягкотканные лоскуты, костные трансплантаты), аллогенных (твердая мозговая оболочка, фибриновый клей) и ксеногенных (коллаген, желатиновая пленка) трансплантатов, а также с помощью синтетических материалов (золотая фольга, полиметилметакрилат, гидроксилапатит) [42]. Выбор тактики зависит от наличия тканей, доступных для закрытия дефекта, размера и локализации дефекта, наличия инфекции, времени диагностики фистулы и опыта оперирующего хирурга [48].

Однако наиболее распространенный метод на сегодняшний день - использование слизисто-жировых и слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, твердого неба и щеки. Возможно однослойное закрытие перфорации. Описана техника двухслойного закрытия ОАФ, когда первым слоем сшивается шнейдерова мембрана. После производится мобилизация и сшивание мукопериостального лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка или с твердого неба [49].

В послеоперационном периоде назначают антибактериальные препараты и деконгестанты. Пациента необходимо проинформировать о возможно щадящем отношении к синусу: показан отказ от курения, рекомендуют чихать с открытым ртом, не сморкаться, не кашлять форсированно [16].

К сожалению, у одного из десяти пациентов, перенесших операцию по закрытию фистулы, происходит рецидив ороантрального свища, что требует повторного хирургического вмешательства [50].

Удаление инородного тела показано при его размерах 3 мм и менее. При наличии ОАФ возможно удаление инородного тела через фистульный канал, в том числе с его расширением. После извлечения инородного тела производят закрытие фистульного канала [14]. Также применяются доступы через средний и нижний носовой ход, комбинированные доступы [52]. По возможности, инородные тела ВЧП следует удалять через естественное соустье ВЧП, используя изогнутую аспирационную трубку [49].

При хронических гайморитах ранее использовались радикальные хирургические вмешательства (операция Калдвэл-Люка, Неймана-Заславского). Однако данные вмешательства имеют низкую эффективность и сопряжены с большим количеством осложнений. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, получившая широкое распространение с 1980-х гг., продемонстрировала большую эффективность в сравнении с традиционным и радикальными вмешательствами, в том числе в лечении ОГ [20, 53]. При использовании эндоскопической техники обеспечивается хорошая визуализация полости пазухи, в связи с чем травматизация минимальна, послеоперационный период протекает гладко. В отличие от операции по Калдвелл-Люку, отек области щеки и заложенность носа регрессируют значительно быстрее, оперативное вмешательство не осложняется невралгией тройничного нерва. Рецидивы при щадящей эндоскопической микрохирургии возникают реже, чем при радикальных операциях на верхнечелюстных пазухах [49]. При эндоскопическом вмешательстве слизистая оболочка ВЧП удаляется не полностью: эксцизии подвергаются лишь патологически измененная слизистая [54]. Исключительно эндоскопическая хирургия позволяет восстановить адекватное функционирование соустья ВЧП.

Таким образом, проблема ЯОГ занимает важное место в современной медицине, а частота данной патологии растет. Сегодня врачам разных профилей приходится иметь дело с данным заболеванием. Нередко именно оториноларинголог является первым специалистом, к которому обращается пациент. Несмотря на обилие учебных пособий и появление новых методов прогнозирования, диагностировать одонтогенный синусит не всегда возможно из-за его неспецифической клинической картины. При длительном течении синусита могут возникать серьезные, а иногда и угрожающие жизни осложнения, поэтому необходимо разработать новые тактики в прогнозировании данного заболевания на самых ранних стадиях. Высокий процент осложнений современных методов имплантации с поднятием дна ВЧП заставляет искать причины их возникновения, которые иногда не связаны с техническими ошибками [55]. В настоящее время представляет интерес роль ОМК в патогенезе ОГ. Многие ученые считают, что изменения и аномалии ОМК могут помочь определить предрасположенность к развитию заболеваний верхнечелюстного синуса и стадию воспалительного процесса. Однако долгое время не получалось качественно визуализировать структуры ОМК и верхнечелюстного синуса. Между тем в современных клиниках используются методы визуализации, имеющие низкую лучевую нагрузку и дающие четкое изображение. Особое место в диагностике и лечении одонтогенных верхнечелюстных синуситов отводится малоинвазивным эндоскопическим техникам.

Читайте также: