Обезболивание на догоспитальном этапе реферат
Обновлено: 02.07.2024
Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе является неотъемлемым разделом медицины критических состояний. Оказание помощи больным и пострадавшим с жизнеугрожающими нарушениями нередко требует от бригады СМП наличия навыков и оснащения из арсенала анестезиологии и реаниматологии.
В частности, в ряде клинических ситуаций целесообразно применение общих анестетиков уже на догоспитальном этапе для проведения инвазивных лечебных мероприятий:
- перед интубацией трахеи;
- перед проведением синхронизированной кардиоверсии;
- перед выполнением коникотомии, катетеризации центральных вен, транспортной иммобилизации и т.п.
Также использование общих анестетиков (при неэффективности других групп лекарственных препаратов) показано при психомоторном возбуждении и судорожном статусе.
Бесспорно, применение общих анестетиков требует от бригады СМП определенных навыков по поддержанию витальных функций пациента, т.к. эти препараты могут вызывать их депрессию (в первую очередь, вентиляционные нарушения).
К общим анестетикам, применяемым на догоспитальном этапе, предъявляются следующие требования - хорошая управляемость (быстрота возникновения седативного эффекта, короткодействие), умеренное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, редкость возникновения аллергических реакций, удобная форма применения (не требуется разведение препарата).
Вышеперечисленными характеристиками обладает общий анестетик пропофол [1, 2], широко используемый в анестезиологии и отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Нами на догоспитальном этапе был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) у 30 больных и пострадавших (табл. 1).
Таблица 1.
Применение пропофола на догоспитальном этапе.
Показания к применению
Кол-во больных (n=30)
1. Перед интубацией трахеи
2. Перед проведением синхронизированной кардиоверсии
3. При некупируемом судорожном статусе
4. Перед выполнением коникотомии
5. Перед катетеризацией подключичной вены
У 18 больных при наличии показаний к экстренной интубации трахеи (табл. 2) сознание было сохранено. Подобная ситуация часто заставляет врача скорой помощи задерживать проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ, что способствует прогрессированию гипоксии, ухудшению прогноза, а зачастую, приводит к развитию витальных нарушений на догоспитальном этапе. Применение пропофола в дозе 1-2 мг/кг при болюсном медленном внутривенном введении позволило достичь уровня угнетения сознания, необходимого для проведения интубации трахеи, через 15-25 сек. после введения. Всем больным была проведена оротрахеальная интубация трахеи с 1 попытки. Условия для интубации во всех случаях были отмечены как хорошие. Депрессия дыхания наблюдалась у 3 больных. После интубации трахеи 12 пациентам по показаниям была начата ИВЛ, а у 3 (с отеком верхних дыхательных путей) сохранялось самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку.
Таблица 2.
Показания к экстренной интубации трахеи у исследуемых больных.
Вид патологии
Кол-во больных (n=18)
1. Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей
2. Тяжелая травма груди, ОДН
3. Крупозная пневмония, ОДН
4. Бронхо-астматический статус III ст.
Изменение частоты сердечных сокращений (с предварительным введением 0,5-0,7 мг атропина) имело тенденцию к урежению на 10,2 + 2,4%. Отмечалось снижение среднего артериального давления на 24,3 + 3,1%. Данные гемодинамические изменения нивелировались в процессе интубации трахеи, не превышая, однако, исходных значений.
Восстановление сознания после болюсного введения пропофола (при отсутствии показаний к продленной медикаментозной седации) отмечалось через 7-12 мин.
Все пациенты были госпитализированы на фоне ликвидации или уменьшения гипоксических нарушений.
Применение пропофола перед экстренной синхронизированной кардиоверсией было обусловлено тем, что сохранение сознания больных во время данной инвазивной манипуляции неприемлемо и диктует необходимость проведения им кратковременного вводного наркоза. Показаниями к кардиоверсии на догоспитальном этапе являются пароксизмальные аритмии, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамических показателей с угрозой аритмического кардиогенного шока, развитием отека легких или рефрактерностью аритмии к медикаментозной коррекции на фоне субъективной непереносимости пациентом пароксизма нарушения ритма. По данным литературы [3], пропофол успешно применялся в стационаре для кардиоверсии, обеспечивая адекватную нейровегетативную защиту пациентов и способствуя уменьшению количества необходимых разрядов и величины эффективного электроимпульса (по сравнению с барбитуратами). В частности, пропофол увеличивает эффективный рефрактерный период сердечного цикла (нормализация интервала Q-T), что соответствует фармакодинамике большинства применяемых антиаритмических препаратов [Миленин В.В., 1998].
Нами был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) для кратковременной седации перед выполнением кардиоверсии на догоспитальном этапе у 5 больных с пароксизмом мерцательной тахиаритмии. В среднем, исходная ЧСС составляла 194 + 4 уд/мин. Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 1,5 мг/кг и через 12 + 2 сек приводил к выключению сознания больных при сохранении у них спонтанного дыхания и без развития критической артериальной гипотензии.
У всех пациентов в результате кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм с ЧСС 85 + 6 уд/мин, причем лишь у одного потребовался повторный разряд. Величина эффективного импульса составила 150 + 25 Дж.
В литературе имеются противоречивые сведения о применении пропофола при судорожных состояниях [4, 5, 6]. Мы применили пропофол у 5 пациентов с судорожным синдромом неясного генеза (2 больных) или связанным с тяжелой ЧМТ (3 пострадавших). Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 2 мг/кг на фоне рефрактерности судорог к бензодиазепинам. Купирование судорог наблюдалось во всех случаях через 17 + 3 сек. Значимых изменений гемодинамических показателей после введения пропофола не наблюдалось. Пострадавшим с ЧМТ была проведена интубация трахеи и начата ИВЛ. Больные после судорожного синдрома неясного генеза госпитализировались на фоне спонтанного дыхания. Всем пациентам во время транспортировки в стационар дополнительно вводился пропофол фракционно по 20 мг каждые 7-10 мин.
Таким образом, использование общих анестетиков на догоспитальном этапе целесообразно для обеспечения анестезиологической защиты пациентов, находящихся в сознании, перед проведением им экстренно показанных инвазивных лечебных манипуляций. Препарат для внутривенной общей анестезии пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) может эффективно и безопасно (при отсутствии исходной выраженной артериальной гипотензии) применяться на догоспитальном этапе, расширяя возможности проведения интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи.
Читайте также: