Неотложные состояния при туберкулезе легких реферат
Обновлено: 06.07.2024
Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч ное сердце.
24.1. Легочное кровотечение
Под легочным кровотечением понимают излияние значи тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш ливает.
В клинической практике различают легочное кровотечение
и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово харканья в основном количественное.
Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич но свернувшейся крови.
При легочном кровотечении кровь откашливается в значи тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно сительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со суды малого круга кровообращения — аррозированные ветви
легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.
Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте чение различной степени тяжести.
У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.
Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотече ние при туберкулезе следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, ган грене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кис тах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях лег ких, инородных телах, осложнениях после операций на лег ких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.
Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва ется.
Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.
Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-
ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас фиксии.
Всегда важно установить характер основного патологиче ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис пользовании современных рентгенологических и эндоскопи ческих методов.
При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем ный — из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со судов пищеварительного тракта — обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.
Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20—25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.
Важным методом диагностики легочного кровотечения яв ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.
Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто
Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль ную артерию. Ветви артерии де формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.
Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде лы сосудов. Бронхиальная арте риограмма.
позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при знаком является выход контрастного вещества за пределы со судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от дельных участках легкого, аневризматические расширения со судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле гочными артериями (рис. 24.3).
Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен ным введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе
Читайте также: