Нарушения равновесия и походки у пожилых реферат

Обновлено: 28.06.2024

Нарушения ходьбы и равновесия (НХР) в старших возрастных группах являются важной и одновременно сложно решаемой медицинской и социальной проблемой [3, 44]. Они занимают одну из ведущих позиций среди причин, вызывающих падения [38, 41-43], приводя к травмам, инвалидности, ограничению или потере независимости, снижая качество жизни [16, 38, 41-43, 51, 52]. Расстройства статики и локомоции многофакторны по своей природе и требуют междисциплинарных подходов для всестороннего исследования, выявления факторов, лежащих в их основе, и проведения целевых вмешательств [4, 5, 9, 16, 52, 53, 56]. В настоящее время НХР не рассматриваются исключительно как неизбежное следствие старения. Зачастую их причиной являются различные медицинские страдания, обычно прогрессирующие во времени [4, 50, 51]. Важно отметить, что ранняя диагностика НХР и адекватные вмешательства могут предотвращать данные нарушения и утрату независимости [44].

Распространенность НХР в старших возрастных когортах достаточно высока. Она не однородна и зависит от специфики изучаемого контингента лиц. В целом, не менее 30% людей 65 лет и старше отмечают наличие трудностей передвижения при прохождении трех кварталов, поднимании по одному лестничному пролету, примерно 20% требуют вспомогательных средств передвижения [14]. У 35% не институциализированных представителей пожилого и старческого возраста при клиническом осмотре выявляют нарушения ходьбы [56]. Удельный вес НХР растет по мере увеличения возраста, у поступающих в медицинские подразделения пациентов, где оказывают неотложную помощь, а также в институциях длительного пребывания больных [10, 51, 56]. J. Verghese et al. (2006) продемонстрировали, что у лиц возрастного диапазона 70-74 лет НХР встречались с частотой 25%, а в возрасте 80-84 лет – 60% [56].

Существуют определенные затруднения выявления НХР в старшем возрасте, так как в настоящее время нет общепринятых стандартов определения нормальной ходьбы при старении [5]. Более того, около 20% лиц в возрасте долгожителей не имеют нарушений ходьбы [9]. Тем не менее, по сравнению с молодыми людьми у пожилых и старых в первую очередь снижается скорость ходьбы и длина шага, увеличивается база шага, удлиняется время фазы ходьбы, когда обе стопы находятся на поверхности опоры, появляются признаки позы сгибателей, снижается сила отталкивания [3, 17, 44, 57].

Нозологическая группировка этиологических факторов НХР представлена в таблице 1. К НХР в пожилом возрасте приводят также недавние хирургические вмешательства, любые острые медицинские состояния, пребывание в стационарах, полипрагмазия (одновременное использование четырех медикаментов и более), прием некоторых специфических классов препаратов [30, 33].

Удельный вес этиологических факторов зависит от особенностей изучаемого контингента пожилых и старых пациентов. Среди больных, наблюдающихся семейными врачами, НХР в преобладающем числе наблюдений (> 75%) имеют полиэтиологичный характер. Так, в исследовании J.C. Hough et al. (1987) наиболее частыми причинами НХР были артриты (37%) и ортостатическая гипотензия (9%) [28]. В другом эпидемиологическом исследовании амбулаторных пациентов старше 88 лет ходьбу и равновесие чаще всего нарушали суставная боль (32%), перенесенный инсульт (1%), снижение остроты зрения (1%), боль в шее или пояснице (0,5%) [9]. Среди больных неврологических клиник, специально направляемых для выяснения причины нарушений статики и локомоции, чаще всего выявляют миелопатию (в преобладающем числе вследствие шейного спондилеза), сенсорные нарушения (любой модальности), множественные инсульты, гидроцефалию с нормальным ликворным давлением, паркинсонизм, поражения мозжечка [51]. Среди установленных неврологических причин НХР в старших возрастных группах ведущее значение имеют болезнь Паркинсона и хроническая субкортикальная микроангиопатия [22].

Клиническая диагностика НХР имеет свои особенности. Степень глубины обследования статики и локомоции, а также возможных их причин, зависит от риска падений у каждого конкретного пациента [19]. В последней редакции Американо-британского руководства гериатрических обществ по предотвращению падений (2010) даются следующие рекомендации [7].

1. Пожилые и старые пациенты, не имеющие в анамнезе падений, должны быть опрошены на предмет таковых минимум один раз в год и обследованы в отношении ходьбы и равновесия хотя бы единожды.

2. Возрастные больные, сообщившие о наличии любого падения, должны быть подвергнуты детальному опросу о наличии проблем с ходьбой и равновесием, а также клиническому исследованию ходьбы и равновесия.

3. Пациенты, направленные к врачу непосредственно после падения, сообщающие о наличии повторяющихся падений, демонстрирующие НХР, должны быть подвергнуты полному клинико-параклиническому обследованию.

Предлагаемый диагностический алгоритм пациентов с НХР представлен в таблице 2. Кроме медицинской составляющей, алгоритм содержит требование собрать информацию о факторах окружающей среды, затрудняющих передвижение пациентов.

Непосредственное исследование ходьбы и равновесия включает ряд аспектов. Для характеристики ходьбы используют описание позы больного, положение его ступней, трудности в инициации, скорость, длину шага, симметричность шагов, плавность, устойчивость, возможность изменять передвижение в зависимости от ситуации, нуждаемость в посторонней помощи [58]. Для выявления скрытых нарушений рекомендуется проверять ходьбу в осложненных условиях. Для этого используют ходьбу по одной линии, когда пятка одной стопы соприкасается с большим пальцем другой (тандемная ходьба), или ходьбу приставными шагами. Невозможность выполнить тандемную ходьбу считают важным предиктором падений [16].

Шкала Тинетти (POMA) [54] была специально создана для оценки риска падений у пожилых больных (учитывая ограниченность размеров публикации и доступность шкалы, позволим себе полностью ее не приводить). Выполнение шкалы занимает около 10 минут. Она состоит из двух субшкал. Субшкала равновесия включает в себя 9 пунктов, оценивающих равновесие сидя, после вставания, при длительном стоянии, а также при различных осложняющих условиях (закрытые глаза, толчок в грудь, поворот на 360°). Максимальный результат (норма) по субшкале устойчивости составляет 16 баллов. Субшкала ходьбы состоит из 7 пунктов, оценивающих такие характеристики ходьбы, как инициация, длина, ширина, высота шага, непрерывность ходьбы, отклонения от траектории. Максимальный балл по шкале походки составляет 12, суммарный по двум шкалам – 28 баллов. Показатели 24-19 баллов свидетельствуют о наличии риска падений, а менее 19 баллов – о высоком риске падений. Сенситивность данной шкалы в отношении прогнозирования риска падений составляет около 85%.

Для выяснения заболевания, лежащего в основе НХР, важно определить сопутствующие им симптомы (табл. 3).

Определение статуса мобильности пациента и уровня его функционирования необходимо для оценки степени НХР, а также целевого уровня восстановления. Данные характеристики важны и в практике медицинской экспертизы и работе социальных служб, оказывающих помощь гериатрическому контингенту больных.

Для оценки статуса мобильности рекомендуется использовать Классификационную шкалу передвижений (Ambulation Classification scale) (табл. 4), включающая градации степени помощи больному, необходимой для его передвижения, а также типы поверхностей, которые пациент может преодолевать при ходьбе [23, 27].

Уровень функционирования пациента современные руководства рекомендуют оценивать с помощью диагностических инструментов, включающих опции независимости в выполнении активностей повседневной жизни (например, прием пищи, одевание, мытье, пользование туалетом) и инструментальные активности повседневной жизни (приготовление пищи, стирка, работа по дому, пользование транспортом и др.). Существует достаточное количество шкал оценки повседневной функциональной активности. Одной из наиболее часто используемых является Бристольская шкала активности в повседневной жизни (BADL), с успехом применявшаяся в гериатрической практике [11].

Роль параклинических исследований для диагностики НХР в настоящее время точно не определена. Глубина и специфика этих исследований определяются особенностями нозологии, лежащей в основе НХР [44]. У пациентов, не имеющих диагноза, на этапе скрининга рекомендуется провести исследование развернутого анализа крови, гормонов щитовидной железы, реакции Вассермана, уровня гликемии, мочевины, электролитов, креатинина, витамина В12 в крови.

Важность правильного ведения пациентов с НХР сложно переоценить. Методологические сложности оценки разного рода вмешательств состоят в том, что на сегодняшний день не существует общепризнанных мер исхода НХР. В то же время имеются доказательства того, что целевые воздействия на патологические факторы, лежащие в основе НХР, могут снижать количество падений до 40% [15, 55].

Так как НХР у пожилых и старых больных многофакторны по своей природе, они требуют сочетания различных методик лечения, а также восстановления и поддержания функциональных возможностей [25].

К сожалению, в большинстве случаев НХР являются необратимыми. В то же время минимальное улучшение может быть достигнуто. Особенно это касается снижения риска падений, страха падений и в целом расширения мобильности больного [44].

Причиной многих НХР являются хронические заболевания, которые, хоть и частично, могут быть облегчены с помощью таргетных медикаментозных или хирургических вмешательств. НХР, вызванные артритами, ортостатической гипотензией, болезнью Паркинсона, дефицитом витамина В12, гипотиреозом, кардиальными проблемами, депрессией, тревогой, могут ответить на соответствующее фармакологическое лечение [6, 7]. Известно также, что уменьшение количества или отмена препаратов, оказывающих негативное влияние на ходьбу и равновесие (прежде всего психотропных), может снижать риск падений [33, 47].

Было показано, что хирургические вмешательства могут улучшать ходьбу у больных с цервикальной миелопатией [18], поясничным спинальным стенозом [21], нормотензивной гидроцефалией (Krauss et al., 2002), поражениями коленных и тазобедренных суставов [37, 39]. Риск падений уменьшался после установления водителя ритма у пациентов с гиперсенситивностью каротидного синуса, а также после хирургического удаления катаракты [20, 24, 31].

Использование вспомогательных приспособлений для ходьбы, таких как трость или ходунки, уменьшают нагрузку на болезненные суставы и увеличивают устойчивость. Считают, что улучшение условий проживания пациента, как элемент программы уменьшения риска падений, также может вносить вклад [7, 12]. Особую роль играют специально разработанные специалистами программы обеспечения домашней безопасности пациентов с высоким риском падений [7, 12, 20].

Эффективность в отношении НХР продемонстрировали физиотерапевтические вмешательства [20, 26, 29, 45, 46, 48]. Программы упражнений могут быть направлены на увеличение длины шага, подвижности суставов, увеличение устойчивости. В Кокрановском обзоре L.D. Gillespie et al. (2009) показано, что реабилитационные программы, направленные на два компонента ходьбы и более, достоверно снижают количество падений [20]. Наибольшую эффективность имели комплекс китайской гимнастики tai chi и специально разработанные индивидуальные программы упражнений.

Очевидно, что сочетание медикаментозных (при необходимости хирургических) и немедикаментозных вмешательств должно оказывать более значимые эффекты на показатели ходьбы и равновесия, иметь протективное значение в отношении падений, инвалидизации и улучшать качество повседневной жизни гериатрических пациентов с НХР.

Принято считать, что равновесие, как и память, с возрастом ухудшаются. Для поддержания равновесия необходимы сохранность адекватной сенсорной афферентации (а именно проприоцептивной, зрительной и вестибулярной) и процессов их центральной обработки, обеспечивающих интеграцию с другими неврологическими функциями, такими как контроль движений и познавательная деятельность.

Установлено, что у пожилых людей снижаются как функции каждой из этих сенсорных систем, так и процессы их центральной обработки. Более того, установлены явные корреляции между нарушениями сенсорной афферентации и изменениями равновесия, например между снижением проприоцептивной чувствительности и степенью постуральной неустойчивости.

Три наиболее частых в гериатрической практике признака, имеющие прямое отношение к системам, обеспечивающим поддержание равновесия, — утрата ахилловых рефлексов, снижение вибрационной чувствительности в ногах и нарушение плавного слежения. Первые два отражают дисфункцию толстых миелинизированных нервных волокон, обеспечивающих проприоцептивную чувствительность, третий — нарушение функции срединных отделов мозжечка.

• Так называемые клинические находки в пределах возрастной нормы свидетельствуют о дисфункции систем, обеспечивающих равновесие, лежащих в основе физиологического снижения постуральной устойчивости у пожилых, даже в отсутствие какой-либо болезни.

• Любое дополнительное заболевание, нарушающее равновесие (например, периферическое вестибулярное нарушение), может, с одной стороны, существенно усугубить нарушения равновесия, с другой стороны — замедляет выздоровление (отражающее вестибулярную компенсацию, в основе которой лежат сенсорное замещение и центральная компенсация).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нарушение походки (дисбазия) – это изменение цикла ходьбы, включающее нарушение длины, ширины, ритма и симметричности шага, продолжительности циклов опоры и маха, положения туловища и конечностей. Выявляется при поражениях центральной и периферической нервных систем: паркинсонизме, инсультах, невропатиях, черепно-мозговых травмах, демиелинизирующих, дегенеративных патологиях. Диагностируется на основании исследования походки, неврологического осмотра, визуализационных и лабораторных методик. Лечение включает медикаментозную терапию, операции, реабилитационные мероприятия.

Общая характеристика

Ходьба – сложный двигательный акт, требующий согласованной работы центральных мозговых структур, проводящих путей, периферических нервов, мышц корпуса и конечностей. Участие нервных структур разного уровня обуславливает разнообразие этиологических факторов нарушения походки. Многие неврологические и некоторые ортопедические заболевания сопровождаются развитием типичных изменений ходьбы. Оценка патологического паттерна походки является важной частью предварительной диагностики.

Встречаемость нарушений походки увеличивается по мере старения. У детей и молодых людей симптом наблюдается редко, большинство случаев связано с травматическими повреждениями, инфекциями, гнойными процессами. После 40 лет количество людей, страдающих данным нарушением, начинает расти, главным образом, в связи с инсультами. В возрастной группе 60-69 лет распространенность достигает 15%, старше 70 лет – 35%, старше 80 лет – 60%, что объясняется развитием дегенеративно-атрофических патологий, увеличением доли комплексных расстройств.

Классификация

Существует более 20 видов нарушения походки. Изменения классифицируются с учетом причин развития и внешних признаков. Основные варианты:

Наряду с перечисленными вариантами нарушений походки выделяют застывание при ходьбе (фризинг-дисбазию) и пропульсии – непреодолимое ускорение при ходьбе либо после небольшого толчка. Оба варианта встречаются у больных паркинсонизмом. Иногда фризинг-дисбазия возникает после мультилакунарных инсультов или формируется у пациентов старческого возраста без признаков неврологических заболеваний.

Диагностика

Установлением вида и причин нарушения походки занимается врач-невролог. Обследование включает изучение анамнеза, оценку объективных данных, инструментальные и лабораторные исследования. Диагностическая программа предусматривает проведение следующих процедур:

Объективное обследование. Осуществляется клиническое исследование походки с определением характеристик ходьбы (скорость, ритм, длина и ширина шага, положение туловища, движения конечностей, тип контакта стопы с поверхностью), дополнительными тестами. Производится неврологический осмотр.
Визуализационные методики. В качестве базовых исследований в ряде случаев используют эхоэнцефалографию и рентгенографию. На этапе окончательной диагностики воспалительных, ишемических и геморрагических очагов наиболее информативна МРТ головного мозга. Для уточнения локализации, характера и распространенности опухолевых процессов и травматических повреждений применяют КТ черепа и КТ головного мозга.
Лабораторные анализы. Показательны при определении инфекционных процессов, аутоиммунных патологий, токсических поражений, неврологических нарушений, развившихся на фоне тяжелых соматических заболеваний. В перечень анализов могут входить тесты на антитела, биохимические пробы для оценки уровня глюкозы, функций печени и почек, исследования ликвора, ПЦР, ИФА, РИФ.

Лечение

Консервативная терапия

Требуются патогенетические и симптоматические лечебные мероприятия. С учетом причины нарушения походки, наличия других проявлений больным могут быть назначены антибиотики, НПВС, миорелаксанты и противосудорожные средства. Применяются препараты для улучшения кровообращения и нервной проводимости. Значимую роль на всех этапах лечения играют немедикаментозные методы.

Обязательной частью терапии считаются занятия лечебной физкультурой с использованием классических методик, механотерапии, специальных тренажеров. Целью занятий является максимально возможное восстановление функции конечностей, выработка новых двигательных стереотипов. ЛФК дополняется массажем, мануальной терапией, рефлексотерапией. Пациентов направляют на грязелечение, тепловые процедуры, электростимуляцию.

Хирургическое лечение

При наличии показаний больным с нарушениями походки проводят следующие операции:

Объемные процессы: удаление или аспирация абсцессов и гематом, иссечение опухолей.
Нарушения кровообращения: удаление, окклюзия и эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций, тромболизис, реконструкция артерий, создание анастомозов при цереброваскулярной недостаточности.
Травматические повреждения: декомпрессивная трепанация, удаление вдавленных переломов черепа, пластика или шов нерва, вертебропластика, корпорэктомия, стабилизирующие операции на позвоночнике.

Некоторым пациентам требуются ортопедические вмешательства для устранения вторичных нарушений со стороны костно-мышечной системы. Возможны перемещение мышц и сухожилий, редрессация контрактур, артродез, другие операции.

3. Нарушения походки в пожилом и старческом возрасте. Методические рекомендации/ под ред. Ткачевой О.Н. – 2019.

Нарушения походки охватывают целый ряд проблем, в том числе замедление скорости передвижения и потеря плавности, симметрии или синхронности движения тела.

Для пожилых людей необходима регулярная ходьба, вставание со стула, повороты и наклоны для поддержания способности к самостоятельному передвижению. Скорость движения, время подъема со стула и возможность принять тандемную позицию (положение стоя, одна нога перед другой—мера равновесия) являются независимыми предикторами возможности выполнять двигательную активность в повседневной жизни (например, совершение покупок или путешествий, приготовление пищи) и избежать риск размещения в доме престарелых и отсрочить наступление смерти.

Ходьба без посторонней помощи требует адекватного внимания и мышечной силы плюс эффективное управление движением для координации сенсорных сигналов и сокращения мышц.

Здравый смысл и предостережения

Скорость движения, время подъема со стула и способность выполнять координационный тест на тандемную позицию ног являются независимыми параметрами, прогнозирующими возможность осуществления важной для повседневной жизни двигательной активности, а также риск размещения в доме престарелых и смерти.

Нормальные возрастные изменения походки

Часть составляющих походку компонентов изменяется с возрастом, часть – нет.

Скорость ходьбы остается стабильной примерно до 70 лет; затем она снижается примерно на 15% в 10 лет для обычной походки и 20% в 10 лет для быстрой ходьбы. Скорость ходьбы является наиболее правдивым прогностическим параметром срока жизни - настолько же правдивым, как количество хронических заболеваний и госпитализаций у пожилого человека. Те, кто в возрасте 75 лет ходит медленно, умирают в среднем на 6 лет раньше, чем те, кто ходит с нормальной скоростью, и на 10 лет раньше, чем те, кто ходит быстро. Скорость ходьбы становится меньше, поскольку у пожилых сокращается длина шага при сохранении того же темпа (частота шага). Наиболее вероятной причиной сокращения длины шага (расстояние от пятки до пятки) является слабость икроножной мышцы, которая толкает тело вперед; у людей старшего возраста сила икроножной мышцы значительно уменьшается. Однако пожилые люди, по-видимому, компенсируют снижение силы в нижней части икры, используя мышцы сгибателей и разгибателей бедра интенсивнее по сравнению с молодыми людьми.

Частота шага (определение числа шагов в 1 минуту) не изменяется с возрастом. Каждый человек имеет предпочтительную частоту шага, относящуюся к длине ног, и, как правило, представляет собой наиболее энергоэффективный ритм. Шаг высоких людей длиннее при более медленной частоте шага; невысокие люди предпринимают более короткие шаги при более быстрой частоте шага.

С возрастом увеличивается длительность двойной позиции ног (т.е. время нахождения обеих ног на земле в процессе ходьбы – как более устойчивое положение для переноса центра тяжести тела вперед). Процент двойной временной позиции увеличивается с 18% в молодом возрасте до более чем 26% у здоровых пожилых. Увеличенное время в двойной позиции сокращает время продвижения ноги и укорачивает длину шага. Еще большее увеличение длительности двойной позиции ног у пожилых наблюдается, либо когда они идут по неровной или скользкой поверхности, либо если страдают нарушениями равновесия, либо когда боятся упасть. Они выглядят так, как будто идут по скользкому льду.

Поза при ходьбе меняется со старением незначительно. Пожилые люди ходят прямо, без наклона вперед. Тем не менее лица более старшего возраста ходят с большей передней (нисходящей) ротацией тазового отдела и увеличением поясничного лордоза. Такая видоизмененная осанка, как правило, появляется из-за сочетания слабых мышц живота, сгибателей тугих мышц живота и увеличения жира в брюшной полости. Ноги у пожилых, как правило, вывернуты вбок примерно на 5 ° так, что торчат пальцы, из-за того что ослабла внутренняя бедренная ротация или потому что необходимо сохранять поперечную устойчивость. Клиренс ног (стоп) при ходьбе мерным шагом с возрастом остается неизменным.

Совмещенная суставная подвижность изменяется незначительно. Подошвенное сгибание лодыжки ослабевает именно в поздней стадии завершения маневра, т.е. чуть раньше, чем поднимается находящаяся сзади нога. Общее движение колена не изменяется. Сгибание и разгибание бедра остаются без изменений, но увеличивается аддукция бедер. Тазовые движения уменьшаются во всех плоскостях.

Патологические изменения походки

Причины

Целый ряд заболеваний может способствовать возникновению недостаточно функциональной или даже небезопасной для больного походки. Это, в частности, включает:

Читайте также: