Минно взрывная травма реферат

Обновлено: 07.07.2024

Было обследовано 78 пострадавших в отдаленном периоде после перенесенной минно-взрывной травмы. Проведенный анализ клинико-неврологического исследования показал, что для точной информативности нейрофункциональных методов в группе МВР и ЧМТ необходимо принимать во внимание неврологический симптомокомплекс и возраст больного, длительность перенесенной травмы, степень ее тяжести, процессы адаптации, а также возможные осложнения, что имеет значение для определения течения и прогноза болезни. Проведенный визуальный анализ электроэнцефалограмм позволил четко выявить патологические изменения в картине ЭЭГ в двух исследуемых группах, указывающие на длительное изменение биоэлектрической активности головного мозга. Результаты исследования позволяют утверждать, что при МВТ резко снижаются нейрональные ресурсы, привлеченные для обработки получаемой информации и, следовательно, свидетельствуют о снижении когнитивных функциях ЦНС. Изменения амплитуды и латентного периода когнитивной волны Р300 при МВР свидетельствуют о высокой чувствительности указанного феномена в отражении тонких нарушений функционального состояния ЦНС и механизмов переработки информации. В этом случае результаты исследования можно использовать как на этапе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, так и для объективизации нейрофизиологических процессов.


1. Бахадова Э.М., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Апагуни В.В., Хатуаева А.А., Kарпов A.С. Особенности черепно-мозговой травмы при минно-взрывном травматизме (обзорная статья) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 12. – С. 72–75.

2. Войновский Е.А., Пильников С.А., Ковалев А.С., Войновский А.Е., Ильин В.А., Баркалев М.А., Чевычелов С.В. Причины пороков и болезней ампутационных культей нижних конечностей после минно-взрывной травмы // Медицинский вестник МВД. – 2013. – Т. LXIII. – № 2 (63). – С. 20–30.

3. Гаджиева Л.Р. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у раненых с минно-взрывной и огнестрельной травмой // Военно-медицинский журнал. – 2005. – Т. 326. – № 4. – С. 51a–51.

4. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. – Таганрог: ТРТУ, 1997. – 252 с.

5. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Оценка повреждений при минно-взрывной травме при использовании различных визуализирующих методов. Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 6. – С. 82–90.

6. Карпов С.М., Батурин В.А., Христофорандо Д.Ю., Шарипов Е.М., Абидокова Ф.А. Нейрофизиологическое и иммунологическое течение травмы челюстно-лицевой области при легкой черепно-мозговой травме.// Клиническая неврология. – 2011. – № 1. – С. 3–6.

7. Карпов С.М., Христофорандо Д.Ю. Сочетанная травма челюстно-лицевой области, вопросы диагностики, нейрофизиологические аспекты // Российский стоматологический журнал. – 2011. – № 6. – С. 23–24.

8. Карпов С.М., Герасимова М.М., Решетняк М.А., Мальченко Н.И. Состояние церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2004. – Т. XXXVI. – № 1–2. – С. 8–11.

9. Карпов С.М., Шарай Е.А. Электроэнцефалографические показатели у детей с разными формами закрытой черепно-мозговой травмы // Проблемы экспертизы в медицине. – 2008. – Т. 08. – № 29–1. – С. 15–17.

10. Карпов С.М. Возрастные различия когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов Р300 в разные периоды черепно-мозговой травмы у детей // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2008. – Т. XL. – № 2. – С. 50–53.

11. Карпов С.М. Оценка нарушений функционального состояния центральной нервной системы посредством когнитивной волны Р300 в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у детей // Клиническая неврология. – 2008. – № 2. – С. 13–16.

12. Карпов С.М., Мосиенко Е.М. Изучение вызванных потенциалов Р300 в разные периоды закрытой черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. Клиническая неврология. – 2008. – № 4. – С. 10–12.

13. Плеханов А.Н., Номоконов И.А. Прогностическая оценка тяжести состояния пострадавших при сочетанной минно-взрывной травме // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2007. – № 4S. – С. 146.

14. Смелая Т.В. Повреждение легких у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой. Общая реаниматология. – 2005. – Т. I. – № 5. – С. 44–48.

15. Соколова И.В., Карпов С.М. Травматическая эпилепсия при ЧМТ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. – № 1. – С. 44–45.

16. Karpov S.M., Gerasimova M.M. Evoked potential in diagnostic of craniocerbral trauma in children. European Journal of Neurology. – 2006. – Т. 13. – С. 1343.

Изучение характера минно-взрывных ранений (МВР), их механизма и разработка современных методов диагностики и лечения этой категории пострадавших в экстремальных условиях приобретают особую значимость, так как МВР имеет определенные особенности течения [10]. Взрывная травма существенно отличается от травмы мирного времени. Данные типы травмы в первую очередь отличаются общим повреждающим действием на организм с более тяжело протекающими осложнениями в посттравматическом периоде [1, 2, 3, 5]. По данным Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга (Нечаев Э.А., Косачев И.Д., 1994), число раненых, получивших повреждения от боеприпасов взрывного действия растет от войны к войне, составляя приблизительно в среднем 25 %. Сочетанные МВР осложнены различной степенью выраженности общемозговых и локальных нарушений с наличием различного неврологического дефицита [1, 13, 14], в том числе и патофизиологическим состоянием ЦНС.

Цель исследования: уточнить нейрофизиологическое состояние головного мозга у больных, перенесших сочетанную минно-взрывную травму в отдаленном периоде.

Материалы и методы исследования

Возраст пострадавших и характер МВР

МВТ с черепно-мозговой травмой,

МВТ с периферическим поражением (с ампутацией),

Как видно из таблицы, основное число больных приходится на возраст 20–40 лет (84 %). 1-ю группу составили 36 больных с МВР в сочетании с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), различной выраженности и сопутствующими осложнениями, 2-ю группу составили 19 пациентов с МВР преимущественно с периферическим поражением (ампутацией конечности). По данным КТ (МРТ), были выявлены очаги различной выраженности преимущественно в 1-й группе с МВР.

Динамика заболевания была прослежена на протяжении 3 лет. У всех больных осуществлялось от 2 до 5 регистраций электроэнцефалограмм (ЭЭГ) с компьютерной обработкой. Всего было проведено 187 исследований ЭЭГ, которые проводились на базе Урус-Мартановской и Курчалоевской ЦРБ, часть исследований проводилась на кафедре неврологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Количественно также оценивались следующие показатели: выраженность медленной активности (дельта + тета) в обоих полушариях; локализация и выраженность очага дельта активности, общие изменения по интегральному индексу ЭЭГ (дельта + тета/альфа + бета), а также выраженность интенсивности очага патологической активености по максимальной выраженности медленноволновой активности (дельта волн) в зоне скальповой проекции очага.

Регистрировались когнитивные вызванные потенциалы головного мозга на слуховой стимул (Р300), позволяющие по амплитуде дать количественную оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула, а по латентности – время, требуемое для оценки информации. Нами применялась стимуляция в ситуации случайно возникающего события (Odd-ball paradigma) на слуховые стимулы с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимый стимул мишений-target) и частых (незначимых, стандартных) событий. Стандартные условия стимуляции для слухового Р300, применяемые в нашей лаборатории:

  • Стимуляции-бинауральная,
  • Длительность стимула – 50 мс.
  • Интенсивность – 60 дБ,
  • Период между стимулами – 2 с.

Частота тона: для значимого – 2000 Гц, вероятность 20–30 %, для незначимого – 1000 Гц, вероятность 70–80 %. Возникновение в серии значимого и незначимого стимула – псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1–2 значимых стимула.

Условия регистрации Р300 проводились по следующей методике. Ответы на звуковой стимул наиболее выражены в лобно-центральной и теменной области, поэтому нами для их выделения использовались электроды С3 и С4. Отведение относительно ипсилатерального ушного электрода А1 или А2. Заземляющий электрод – Fpz. Чувствительность –20 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1–30 Гц, переходное сопротивление электродов не выше 10 кОм. Условия усреднения: эпоха анализа – 500 мс. Число усреднений для значимых стимулов не менее 30. Автоматически производится раздельное усреднение частые – незначимые и редкие – опознаваемые значимые стимулы. Положение больного сидя в затемненной комнате с закрытыми глазами. Предварительно больным давалась инструкция считать число предъявлённых значимых стимулов.

Для анализа полученных результатов использовали расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), среднеквадратичное отклонение (δ). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

Существует понимание, что функциональные нарушения не могут протекать без нарушения морфологического субстрата. В этой связи функциональные нарушения были проявлены в виде вегетативной дисфункции, а в нашем исследовании по этиопатогенезу носят коммоционно-контузионный характер с вовлечением преимущественно подкорково-стволовых структур. Наиболее характерными субъективными ощущениями для больных были болевые проявления и парестезии, в ряде случаев гиперпатии, ощущение зябкости, диффузный гипергидроз, акрогипергидроз, акрогипотермия, сердцебиение. Следует заметить, что особенностью вегетативной дисфункции являются ощущения субъективного характера, которые сопоставимы с травматическим поражением в зависимости от локализации контузионного очага, что подтверждается при ранениях преимущественно лобной, теменной или височной областей или их сочетанием. Имеющиеся клинические проявления реализуются за счет нарушения интегративного аппарата ЦНС, приводящих к дисрегуляции корково-подкорковых взаимоотношений и, как следствие этого, нарушению регулирующей деятельности висцеральной нервной системы на периферии.

Исследование позволило отметить, что при воздушных контузиях, обусловленных МВТ, психогенный компонент при травме выступает добавочным патогенетическим фактором, усугубляющим и усиливающим морфофункциональные патологические проявления, при которых состояние вегетативной дисфункции по симптоматике и длительности часто проявлялось неоднородно.

Практический врач, начинающий оказывать помощь пострадавшим с минно-взрывными ранениями, должен обладать определенным запасом сведений о механизмах повреждения и возникающих при этом особенностях травмы органов и систем.

В настоящее время твердо установлено, что поражающее действие взрывного устройства на организм человека слагается из следующих факторов: непосредственное ударное действие взрывной волны и газопламенной струи; резкое колебание атмосферного давления (баротравма); действие звуковых волн (акутравма); ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы; ранения органов и систем человека осколками и вторичными ранящими снарядами.

Многофакторность минно-взрывных ранений способствует множественному и сочетанному характеру поражения с вовлечением в патологический процесс нескольких анатомических областей. Так, среди наших пациентов повреждения двух областей тела были отмечены у 25 %, трех - у 58 %, четырех и более - у 15 %. Во всех без исключения наблюдения имелись отрывы или осколочные ранения нижних и верхних конечностей, обычно со значительными дефектами мягких тканей и множественными переломами костей. У 83,4 % раненных отмечались закрытые и открытые травмы черепа и головного мозга. Нередко у этих же пострадавших имелись ранения глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевые повреждения. У 58,6 % были выявлены повреждения груди, причем 49,3 % из них составляла закрытая травма. Обращала на себя внимание значительная частота ушибов сердца (17,1 %) и легкого (18,2 %), оказывающих заметное влияние на общее течение травматической болезни. Реже встречались повреждения живота (9,7 %), травма наружных половых органов и прямой кишки (5,8 %).

В результате обширных повреждений различных органов и систем организма уже в ранние сроки проявляется цепь сложных патофизиологических изменений с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитием генерализованной гипоксии, ацидоза и серьезных метаболических сдвигов. Основными этиологическими факторами функциональных расстройств, ведущих, по нашим данным, в 86,5 % наблюдений к развитию тяжелого шока, являлись массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токсичными продуктами разрушения тканей и микробного происхождения (токсемия), болевая импульсация из зоны повреждений и нарушение функции жизненно важных органов.

Не возникает сомнений, что лечение таких пострадавших должно начинаться по возможности в предельно ранние после травмы сроки, носить активный характер, быть комплексным, включающим ряд неотложных противошоковых мер, направленных на ликвидацию возникающих расстройств и, прежде всего, нормализацию функции внешнего дыхания и кровообращения. Более успешно эта задача решается, если лечения раненных начато уже на догоспитальном этапе и продолжено в стационарных условиях.

В схематичном виде объем помощи раненным на догоспитальном этапе сводится к следующему: временная остановка наружного кровотечения, восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, временная герметизация ран груди, эффективное обезболивание, восполнение кровопотери, транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, закрытие ран асептическими повязками, профилактика раневой инфекции.

Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями по возможности должно проводиться с привлечением к лечебно-диагностическому процессу, помимо общих хирургов, и анестезиологов, врачей других специальностей (нейрохирургов, невропатологов, травматологов, урологов и др.). Содержание хирургической помощи таким раненным включает: эффективное лечение травматического шока со строго дифференцированной терапией на основе всех повреждений; выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств; проведение комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде; выполнение отсроченных и корригирующих операций в более поздние сроки.

Сочетанный и множественный характер минно-взрывных ранений ставит ряд лечебно-диагностических задач, выполнение которых требует от врачей принятия в большинстве ситуаций нестандартных решений. Наиболее важными среди них являются: особенности предоперационной подготовки и сроки начала операций, определение очередности и последовательности выполнения операций, оценка возможности одномоментного выполнения операций на различных областях тела.

Особенности предоперационной подготовки. Хирургическому лечению минно-взрывных ранений практически всегда должна предшествовать полноценная и хорошо продуманная предоперационная подготовка. Основная направленность ее основывается на точной диагностике всех видов повреждений и целенаправленном воздействии на основное звено патогенеза травмы. Такой подход должен стать альтернативой массивной инфузионно-трансфузионной терапии, применяемой при огнестрельных ранениях, сопровождающихся острой кровопотерей. Он обусловливается прежде всего тем, что при минно-взрывных ранениях не только кровопотеря является ведущем звеном патогенеза травмы, а артериальная гипотензия, определяющая клиническую картину травматического шока, может быть следствием тяжелого ушиба сердца, раннего эндотоксикоза при значительном мышц нижних конечностей или других причин. Своевременно установление ведущего патогенетического синдрома в конечном итоге и определяет выбор рационального реаниматологического пособия и неотложную хирургическую тактику. Устранение жизнеугрожающего состояния, коррекция основных параметров гомеостаза и выведение жизненно важных функций организма на уровень компенсации или субкомпенсации являются важнейшей задачей раннего периода травматической болезни.

Характер оказания реаниматологической помощи пострадавшим при общем сходстве имеет различия, связанные с ведущим признаком травмы.

Если основной причиной тяжести состояния раненого является острая кровопотеря, то экстренным порядком должен быть установлен источник кровотечения и гемостаз на момент обследования. При этом наряду с физикальными широко используются такие инструментальные методы, как лапароцентез, плевральная пункция для исключения внутреннего кровотечения. Наружное кровотечение останавливается традиционными способами, а предоперационная подготовка в виде инфузионно-трансфузионной терапии проводится до стабилизации жизненно важных функций. В этих ситуациях следует учитывать важнгую особенность минно-взрывных повреждений: рефрактерность гемодинамических сдвигов к инфузионно-трансфузионной терапии является косвенным признаком ушиба сердца, тяжелого повреждения головного мозга или раннего эндотоксикоза и требует соответствующего корригирующего лечения.

Когда причиной тяжелого состояния является сердечная недостаточность, обусловленная ушибом сердца, предоперационная подготовка проводится более длительное время до полной стабилизации гемодинамики. Продолжительность ее может достигать 6-8 часов и более, а основу составляют сердечные гликозиды, стероидные гормоны, ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, средства, улучшающие коронарное кровообращение (препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы B и C). Инфузионно-трансфузионная терапия при условии восполнения кровопотери проводится ограниченным объхемом жидкостей в основном за счет поляризующих глюкозно-инсулиновых смесей и глюкозно-витаминных коктейлей. При взрывной травме груди, осложненной гемопневмотораксом, открытым или клапанным пневмотораксом, одновременно проводится комплекс лечебных мер, включающих тщательную санацию трахеобронхиального дерева, оксигенацию, межреберные и паравертебральные новокаиновые блокады, дренирование полости плевры. Мы неоднократно убеждались, что ряд срочных и особенно отсроченных операций у таких пациентов не всегда целесообразно производить в установленные сроки. У значительной части раненых оперативные вмешательства выгоднее выполнять лишь после улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации электрической нестабильности сердца и хотя бы относительной нормализации гемодинамики.

Принципиально такой же должна быть предоперационная подготовка и при дыхательной недостаточности, обусловленной ушибом легких. Основу интенсивной терапии при таких повреждениях составляют сердечные гликозиды, глюкокортикоидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты, диуретики, онкотически активные растворы, поляризующие и глюко-витаминные смеси. Переливаемая кровь, особенно консервированная, должна тщательно фильтроваться. Вводимые объемы жидкостей, как правило, не должны превышать планируемого минимума инфузионно-трансфузионной терапии. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности необходима вентиляция легких.

Целенаправленная предоперационная подготовка должна проводиться и при раннем эндотоксикозе вследствие обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей или прогрессирующего раневого перитонита. Стабилизация гемодинамики при тяжелых формах эндотоксикоза достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии и выраженной депрессии миокарда. Поэтому и здесь в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, антибиотики, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. Очень важно по достижении гемодинамического эффекта добиваться с помощью мочегонных препаратов адекватного диуреза. В этой связи необходимо подчеркнуть еще одну весьма характерную особенность. В результате контакта пострадавшего со взрывным устройством, как правило, наблюдаются отрывы стоп, голеней или бедер с размозжением и отслойкой мягких тканей и обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей. Изучение удаленных вов ремя операции конечностей показало, что почти всегда даже макроскопически мышечный массив на 25-35 см выше места отрываявнонежизнеспособен. Этот значительный участок некротических тканей и начинает действовать на организм как очаг токсемии уже в ранние сроки после травмы. Отсюда становится ясной необходимость обязательного наложения жгута на культю конечности на догоспитальном этапе, даже при отсутствии кровоточивости тканей, вследствие их коагуляции газопламенной струей. Опыт показывает, что у раненых с длительно наложенными жгутами производить ампутацию нужно без их снятия, выше места из расположения. Преждевременное удаление находящегося на конечности жгута, до отсечения конечности, неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого "турникетного шока". Подобное же явление наблюдается и у пострадавших, нуждающихся в продленной предоперационной подготовке, без наложенного ранее с целью устранения токсемии жгута. В таких случаях в приемном отделении следует фиксировать жгут на конечность чуть ниже предполагаемого уровня ампутации.

При тяжелых сопутствующих повреждениях головного мозга предоперационная подготовка непродолжительная - в пределах 1,5-2,5 часов. Она в основном заключается в проведении дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады и искусственной вентиляции легких.

Очередность и последовательность выполнения операций. Сроки выполнения операций при минно-взрывных ранениях определяются как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего.

В первую очередь выполняются неотложные операции, задачей которых являются устранение угрожающих жизни состояний и спасение раненого. К таким операциям относятся трахеостомия при асфексии, дренирование полости плевры при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран при продолжающемся наружном кровотечении (при ранениях лица, ягодичной области и т.п.). Обязательным условием их выполнения является корригирующая патогенетически направленная интенсивная терапия, проводимая параллельно оперативному вмешательству.

Во вторую очередь производятся срочные операции, которые также направлены на спасение жизни раненого, но в этих случаях есть некоторый запас времени на диагностику и предоперационную подготовку. Такими операциями являются трепанция черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Они проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно важных функций организма. Примером их являются: первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа при тяжелых повреждениях головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

В четвертую очередь выполняются все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем.

Сроки выполнения ампутации при минно-взрывных ранениях нередко отличаются от общепринятых в настоящее время установок для травмы конечностей вследствие дорожно-транспортных происшествий. Немаловажное значение здесь имеют и морфологические различия этих видов раневой патологии. Отрывы или разрушения конечностей вследствие дорожной травмы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением из магистральных или более мелких сосудов мягких тканей, костномозгового канала, которое с большим трудом останавливается даже при использовании жгута. При таких повреждениях ампутация конечности выполняется по неотложным показаниям, целью которой является окончательная остановка кровотечения, а сама операция рассматривается как основное противошоковое мероприятие и проводится параллельно с трансфузионно-инфузионной терапией. Отсутствие сопутствующих повреждений внутренних органов, быстрый срок доставки пострадавших, высокий уровень оказания специализированной помощи и оснащения специализированных центров в мирное время позволяют считать такую тактику рациональной. В случае минно-взрывных ранений кровотечение из мышц культи конечности и костномозгового канала продолжается далеко не всегда и легко останавливается жгутом. Это связано с коагуляцией тканей газопламенной струей и повреждением интимы сосудов ударной волной с последующим тромбообразованием. Большая сила ударного действия взрыва обуславливает не только значительный характер ранения конечностей, но и повреждение внутренних органов, в особенности сердца, легких и головного мозга. В свою очередь, поток осколков взрывных устройств поражает и другие области тела, вызывая порой более тяжелые множественные ранения, чем отрыв конечностей. Не случайно хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях определяется не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненых, сроком его доставки в лечебное учреждение, характером и тяжестью сопутствующих травм. При этом время, прошедшее от поступления раненого до ампутации, используется на выполнение неотложных полостных операций, устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно важных функций.

Возможности одномоментных операций. Симультанные операции, находящие все большее число сторонников в хирургии повреждений мирного времени, при минно-взрывных ранениях выполняется значительно реже. Это обусловлено как тяжестью взрывной травмы, ее полипатогенетическим характером, нестабильностью жизнено важных функций организма при ней, так и организационными трудностями выполнения таких операций. Если же имеются условия для одномоментного производства оперативных вмешательств и позволяет общее состояние раненого, то иногда возможно проведение симультанных операций, но они должны быть однотипными: неотложными, срочными, отсроченными или плановыми, например лапаротомия с остановкой наружного кровотечения и первичная хирургическая обработка раны нижней конечности с остановкой наружного кровотечения; трепанация черепа при сдавлении головного мозга и операция на магистральных сосудах по восстановлению кровотока; первичная хирургическая обработка проникающей раны черепа и ампутация конечности. Одномоментное выполнение разнотипных операций, например неотложных и отсроченных, нецелесообразно, а высокий риск вмешательств ничем не оправдан. Такие операции необходимо выполнять последовательно, в зависимости от состояния раненого: или в ходе одного наркоза, или в разные сроки.

Поскольку минно-взрывные ранения отличаются значительной тяжестью, а симультанные операции являются тяжелой хирургической агрессией, показания к их выполнению должны быть строго аргументированы. Естественно, что выполнение симультанных операций возможно и оправдано только для многопрофильных лечебных учреждений, где есть специализированные врачебные бригады, хорошие условия и надежное оснащение, а также имеется хотя бы небольшой опыт в ведении таких пострадавших. В лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, выполнение симультанных операций нецелесообразно. Более рациональным, по нашему мнению, является последовательный характер проведения однотипных операций в ходе одного наркоза. Исключение могут составлять лишь травмы с несколькими источниками продолжающегося кровотечения, когда одномоментное выполнение неотложных операций обосновано жизненными показаниями.

3. Бахадова Э.М., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Апагуни В.В., Хатуаева А.А., Kaрпов A.С. Особенности черепно-мозговой травмы при минно-взрывном травматизме (обзорная статья). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 12. С. 72-75.

4. Карпов С.М., Бахадова Э.М., Апагуни А.Э., Карпова Е.Н. Компенсаторно-восстановительные механизмы в отдаленном периоде у пострадавших после минно-взрывного ранения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 25-28.

5. Карпов С.М., Бахадова Э.М., Апагуни А.Э., Калоев А.Д. Отдаленные последствия минно-взрывного ранения, как фактор психоневрологических нарушений. Вестник новых медицинских технологий. 2014. Т. 21. № 3. С. 100-103.

7. Соколова И.В., Карпов С.М. Травматическая эпилепсия при ЧМТ. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 1. С. 44-45.

Результаты анализа. В последние годы в условиях мирного времени террористами все чаще применяются мощные взрывные устройства, где смертельные исходы от подобных травм составляют лишь 10-20% от общего количества пострадавших. Остальные 80-90% страдают от последствий поражения ЦНС при минно-взрывной травме.

Минно-взрывная травма характеризуется общими повреждающими действиями на организм и наиболее тяжелыми осложнениями в посттравматическом периоде. Следует учитывать, что повреждения при данном виде травм является сочетанным в связи с многогранностью поражающей способности данного вида вооружения. При минно-взрывно травме необходимо учитывать такое воздействие как - ударная волна - которая приводит к тому, что человек “откидывается и опрокидывается на землю”, что приводит к дополнительной травматизации; - гидравлический удар, так при его воздействии на крупные кровеносные сосуды и полые органы, наполненные жидкостью также может оказывать свое повреждающее действие на центральную нервную систему, где имеется обширный резервуар спинномозговой жидкости и венозной крови.

Ведущими в клинической картине последствий минно-взрывной травмы являются: травматический шок, синдром сотрясения и ушиба мозга разной степени и ряд явлений, обусловленных повреждением легких (одышка, кашель, кровохарканье). Отдаленными последствиями могут выступать такие явления, как снижение слуха, глухонемота, зрения, расстройство речевого центра, психическая неуравновешенность, истерические припадки. Согласно исследованиям М.О. Гуревича снижение слуха и изменение речи наблюдается у 90% пострадавших в результате воздействия воздушной волны. Некоторые публикации говорят о том, что имеет место долгосрочное воздействие взрывной травмы на головной мозг. Проведенные исследования выявили снижение когнитивных способностей, изменения психомоторного состояния у людей подвергшихся воздействию взрывной волны. У них отсутствовали внешние повреждения. Результаты МРТ после инцидента также не выявляли явных изменений вещества мозга, но динамика изменений с четырехлетним интервалом показала, что у пострадавших имеется явное регрессивное изменение памяти, психической лабильности.

Выводы. Последствия минно-взрывного поражения нервной системы приводят к серьезным расстройствам жизнедеятельности, ведущим к социально-трудовой дезадаптации, что требует длительного лечения. В этих случаях целесообразно длительное наблюдения невролога с проведением инструментальных (МРТ, УЗДГ и т.п. и функциональных методов исследования) подключение к реабилитации узких специалистов, таких как психиатр, психолог, логопед и т.д. Так же необходимо участие в реабилитации близких людей, т.к. качество жизни определяется такими важными составляющими как психическое здоровье и высшие психические функции, и в этих случаях наибольшее внимание и проявленное участие к пострадавшему близких людей и окружающих поможет предотвратить у больного тяжелые последствия перенесенной МВТ.


Вопросы своевременной диагностики и квалифицированной помощи при огнестрельных и минно-взрывных травмах не теряют своей актуальности и в мирное время.

Эволюция огнестрельного оружия имеет своеобразную этапность, неизбежно связанную со взглядами и техниками лечения огнестрельных ран. Изобретение патронов, многозарядного автоматического оружия, остроконечных патронов, пуль, легко разворачивающихся или сплющивающихся в теле человека (которые запрещены III декларацией Гаагской конвенции 1899 года), не оставляющих ни единого шанса противнику, привели к появлению такой науки как раневая баллистика [4]. Виды огнестрельных ранящих снарядов подразделяются на низкоскоростные до 300 м/с (ПМ; 9мм), среднескоростные 300–750 м/с (АКМ; 7,62 мм), высокоскоростные 750–1200 м/с (АК-74; 5,45 мм) [1].

Николай Иванович Пирогов, выдающийся военно-полевой хирург, первым в России стал изучать вопрос поражающего действия снарядов на ткани человека экспериментальным путем. Это позволило выявить и сопоставить общие закономерности поведения ранящих снарядов и особенности действия пуль разного калибра [3]. Результаты проведенных исследований и уже накопленный им боевой опыт дали возможность Н. И. Пирогову связать действие снарядов главным образом с их кинетической энергией и сопротивлением тканей. Учитывание характеристик поражающего элемента и физических свойств ткани в месте ранения является огромным достижением XIX века, давшего огромный задел на годы вперед [3].

На основании результатов исследований, которые проводили В. И. Павлов, В. А. Тилле, И. П. Ильин, была сформулирована теория ударного действия пули. Согласно ей, разрушающее действие снаряда на любом расстоянии, что применительно ко всем тканям тела, определяется кинетической энергией и степенью плотности снаряда, а также сопротивлением элемента, который поражается [4]. Доказывается данная формулировка экспериментом И. П. Ильина: он стрелял в головы трупов. Имея две группы — с трепанационным отверстием и без, — он наблюдал, что в первой группе имеется в 8 раз меньше разрушений, чем во второй. В соответствии с данной теорией можно сказать, что чем выше замедление скорости полета снаряда и чем быстрее передается кинетическая энергия снаряда в момент его контакта с тканью, тем выше степень повреждения тканей. Следовательно, главным фактором травмирующего действия снаряда есть мера энергии, переданная тканям [2, 4].

Кроме пулевого ранения, среди боевых травм также числится минно-взрывная травма, которая является более тяжелой для макроорганизма, хотя принципы лечения не отличаются. В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма или, как встречается в некоторых источниках, политравма, возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Значительную группу (97 %) составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.

Поражающие факторы взрыва:

  1. Взрывная волна (газопламенные потоки продуктов детонации) и ее производная — ударная волна (воздушная, водная, в грунте, в среде поражаемого объекта).
  2. Первичные и вторичные ранящие элементы.
  3. Удары о преграды и при падении (третичные повреждения).
  4. Психоэмоциональное воздействие.
  5. Мощный электромагнитный импульс [1].

Струи пламени и раскаленных газов, осколки минного боеприпаса и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине морфофункциональных нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы. Определенное значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва боеприпаса, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие МВТ от типичных пулевых и осколочных ранений. Например, при подрыве на противопехотной мине механически однородные структуры конечности и кровяной столб являются главными проводниками ударных волн. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее тяжелые и глубокие протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются как визуально, так и при микроисследованиях.

При своем движении осколки поражающих элементов минно-взрывного элемента, а также пуля любого калибра при взаимодействии с тканями теряют скорость и кинетическую энергию, которая распространяется прямолинейно и радиально, образуя раневой канал.

Зоны первичных гистопатологических изменений в раневом канале:

  1. Зона раздавливания раневого канала, заполненная разорванной и некротической тканью. Диаметр этой зоны в 2-4 раза больше диаметра пули.
  2. Зона контузии мускулатуры, прилегающей к раневому каналу. Толщина этой зоны колеблется и составляет в среднем 0,5 мм. Повреждение ткани в этой зоне прерывистое и неровное.
  3. Зона сотрясения на разных расстояниях от пулевого канала с застоями крови и кровоподтеками. Здесь растяжение не настолько большое, чтобы разрывать ткани, но достаточное для повреждения капилляров. Не всегда есть четкая граница между зонами контузии и сотрясения [1].

Абсолютные противопоказания к первичному шву огнестрельной и минно-взрывной раны:

Читайте также: