Методы реперфузионной терапии при окс реферат
Обновлено: 05.07.2024
Севастьянова Д.С. 1 Марков В.А. 1 Вышлов Е.В. 2 Филюшкина В.Ю. 2 Демьянов С.В. 2 Максимов И.В. 2 Антипов С.И. 2 Маркова Я.В. 1 Крылов А.Л. 2 Варваренко В.И. 2 Гольцов С.Г. 2 Марков В.В. 2 Карпов Р.С. 2
С целью определения сравнительной эффективности фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики при остром инфаркте миокарда 326 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в первые 6 часов заболевания на догоспитальном этапе были рандормизированы на 2 группы: первичную ангиопластику (1-я группа) и догоспитальный тромболизис с последующей спасительной или отсроченной ангиопластикой в зависимости от эффективности тромболизиса (2-я группа). Анализировались клинико-анамнестические характеристики пациентов, эффективность проводимых реперфузионных мероприятий, размер формирующегося некроза миокарда, клиническое течение заболевания, временные параметры реперфузионных мероприятий. Обнаружено, что фармако-инвазивная реперфузия миокарда при ОКСпST с использованием догоспитального тромболизиса обеспечивает реперфузию в те же сроки, что и первичная коронарная ангиопластика: 236 ± 138,2 мин и 232 ± 71,6 мин соответственно (р > 0,05). Фармако-инвазивная стратегия лечения ОКСпST является альтернативой первичному чрескожному вмешательству в первые 6 часов в случае невозможности проведения ЧКВ в течение 90 минут после первого медицинского контакта.
1. Трехлетний опыт работы регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях / Е.В. Ощепкова, В.А. Дмитриев, В.И. Гриднев и др. // Кардиологический вестник. – 2012. – Т. VII (XIX). – № 1 – С. 5–9.
2. Руда М.Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения// Кардиология. – 2011. – № 3. – Т. 51. – С. 4–9.
3. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction) // J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol.44 – P. E1–E211.
4. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. – 2011. – Sep 20. – 155(6). – Р. 389–391. – doi: 10.7326/0003-4819-155-6-201109200-00008. (дата обращения 07.08.2013).
5. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study // Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27(13). – P. 1530–1538.
7. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G. et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial // Eur Heart J. – 2007. – Vol. 2. – P. 949–960.
8. Gershlick A.H., Stephens-Lloyd A., Hughes S. et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 2758–2768.
9. Huber K, De Caterina R, Kristensen SD, et al. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction // Eur Heart J. – 2005. – № 26. – Р. 2063–2074. (P05–10525).
10. Keeley A, Boura J, Grines С Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. – 2003. – № 361. – Р. 13–20. (P03-00275).
11. Lambert L., Brown K., Segal E., Brophy J. et al. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction // JAMA. – 2010 Jun 2. – № 303(21). – Р. 2148–55. doi: 10.1001/jama.2010.712.
12. Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M. et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study) // J Am Coll Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – P. 417–424.
13. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – № 26. – Р. 804–847. (P05-04673).
14. Zahn R., Vogt A., Seidl K., Schuster S., Gulker H. et al. Balloon dilatation in acute myocardial infarct in routine clinical practice: results of the register of the Working Society of Leading Cardiologic Hospital Physicians in 4,625 patients // Z Kardiol. – 1997. – Vol.86. – P. 712–721.
Согласно современным клиническим рекомендациям, предпочтительным методом реперфузии миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом ST-сегмента (STEMI) является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при условии возможности его выполнения в течение 90 минут в первые три часа заболевания или 120 минут через три часа до шести часов заболевания [3, 13]. В случае невозможности выполнения первичной ангиопластики в течение 90 минут от момента первого контакта врача с больным (ПМК) необходимо провести тромболитическую терапию (ТЛТ). Если через 90 минут от начала ТЛТ отсутствуют признаки реперфузии коронарной артерии (КА), показано экстренное ЧКВ. В случае реперфузии миокарда проведение ЧКВ показано через 3–24 часа после ТЛТ [6]. Эти рекомендации основаны на исследованиях и регистрах, которые выполнены в основном в странах Европы и США. В России существуют свои особенности логистики, состояния пациентов, проводимой терапии и т.д. Поэтому актуальным представляется вопрос о сравнительной эффективности этих методов реперфузии в условиях отечественной медицины.
Цель работы – сравнить эффективность и безопасность первичной ангиопластики и фармако-инвазивной реперфузии миокарда с применением догоспитального тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST.
Материал и методы исследования
Анализировались следующие показатели: время от начала болевого синдрома до вызова бригады скорой медицинской помощи (звонок диспетчеру), время от звонка до первого медицинского контакта (ПМК), время от начала болевого синдрома до введения тромболитика на ДГЭ (боль-игла), время от введения тромболитика до раздувания баллона при спасительной ангиопластике, время от ПМК до первичного ЧКВ, общее время ишемии миокарда (от начала болевого синдрома до реперфузии коронарной артерии), частота реперфузии миокарда через 90 мин после введения тромболитика, время от начала болевого синдрома до раздувания баллона при первичной ангиопластике (боль-баллон), частота и степень геморрагических осложнений по TIMI, частота летальных исходов, рецидивов инфаркта миокарда, рецидивов ишемии миокарда (приступы стенокардии, сопровождающиеся динамикой сегмента ST), инсультов, кардиогенного шока.
При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Excel 7.0.
Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова‒Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В связи с ненормальным распределением при анализе количественных признаков применялся непараметрический метод – тест Манна‒Уитни. Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (n) – число объектов с одинаковым значением признака и долей (%). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М ± m, где М – среднее выборочное, m – ошибка среднего. Оценка групповых различий проводилась определением значения t-критерия Стьюдента (нормальное распределение), U-критерия Манна‒Уитни, если распределение отличалось от нормального и критерия χ2. Критическим уровнем значимости считали р 0,05).
2. По основным клиническим исходам в течение госпитального периода (летальность, рецидивы ИМ, рецидивы ишемии, инсульты, геморрагические осложнения) группы первичного ЧКВ и ФИС с использованием ДГ ТЛТ не различались.
Рецензенты:
Окклюзия коронарных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной инфарктов миокарда с повышением сегмента ST. Быстрое восстановление тока крови в пораженный миокард ограничивает распространение некроза и сокращает смертность. Таких результатов можно достичь либо фармакологическим путем-с помощью препарататромболитика, либо механически-проведением так называемой первичной баллонной ангиопластики, либо установкой стента (см. рис.). Каждый метод имеет свои достоинства и ограничения.
Первичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения, первичная баллонная ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у больных с противопоказаниями против применения тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком. Одновременное применение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa сокращает частоту ранних осложнений, связанных с первичной баллонной ангиопластикой. Однако, данный подход не устраняет опасности рестеноза и возврата ишемии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после лечения, то есть ситуации, требующей еще одной процедуры реваскуляризации.
Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда.
У больных со стенокардией установка стента, действующего как распорка в пораженной коронарной артерии, дает меньшую частоту рестеноза, чем использование баллонной ангиопластики в качестве единственного метода. В настоящем номере Журнала (см. стр. 957-966) Stone с соавт. сообщают о такой же эффективности стентов при остром инфаркте миокарда. По сравнению с первичной баллонной ангиопластикой, установка одного или нескольких стентов не дает выигрыша в виде снижения вероятности неблагоприятных событий в ранний период острого инфаркта миокарда (смерть, повторный инфаркт или необходимость в срочной реваскуляризации), даже если одновременно вводится ингибитор гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты сокращают вероятность рестенозов в первые 6 месяцев, тем самым можно избежать повторных процедур реваскуляризации.
Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать стандартным при наличии новых тромболитических средств, адъювант-ной терапии с повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангиопластики, разнообразных стентов? Мы считаем, что в качестве оптимальной должна рассматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно выполнить быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если у Вас нет отдела катетеризации с опытом первичной баллонной ангиопластики или стентирования, следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия для катетеризации, то в краткие сроки (30 дней) одинаковые результаты будут как при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением ингибитора гликопротеина ІІЬ/ІПа, так и при установке стента. Хотя стентирование сокращает частоту рестеноза, и, соответственно, необходимость в последующей реваскуляризации, это преимущество относительно невелико, как нам сообщают Stone с соавт. (например, отмечено абсолютное сокращение частоты реваскуляризации порядка 6%). Еще предстоит выяснить, является ли установка стентов экономически эффективной и превосходит ли она другие методики при поражении узких артерий (менее 2,5 мм в диаметре), при наличии шунтов или при кардиогенном шоке.
Недавно исследователи начали применять фарма-копрепараты, ингибирующие рестенозирование, которое возникает за счет пролиферации новой интимы как реакции на материал самого стента или на био-совместимый полимерный материал его покрытия. Этот новый подход состоит в том, что антипролиферативное лекарство выделяется из самого стента в течение нескольких дней, недель или месяцев, и, таким образом, стент выполняет роль резервуара антипролиферативного препарата с медленным высвобождением. Пилотные исследования показали, что риск рестеноза практически устраняется, если у больных со стабильной стенокардией применяются стенты с покрытием, содержащим иммуносупрессивное вещество (sirolimus или pacli-taxel). Хотя эти предварительные результаты не могут не воодушевлять, они должны быть подтверждены в исследованиях с большей выборкой больных, кроме того, необходимо провести дополнительные исследования для определения наилучшего препарата (или препаратов) и полимера (или полимеров). Если, действительно, главное преимущество применения стентов у больных с острым инфарктом миокарда состоит в предотвращении рестенозов, и если подтвердятся предварительные многообещающие результаты использования стентов с постепенным выделением лекарств, то именно такие стенты явятся предпочтительным средством лечения острого инфаркта миокарда.
Классическая работа, давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. A. Reimer и соавт. В ней показано, что после пережатия венечной артерии со временем "волна некроза" распространяется от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда.
[Ранее было установлено, что реперфузия, проведенная через 15 мин после пережатия коронарного сосуда, позволяет полностью спасти ишемизированный участок миокарда.
Однако уже через 20 мин после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. В. Jennings et al., 1960. — Цит. по: К. A. Reimer et al., 1977).]
Авторы отметили, что в случае реперфузии, начатой через 40 мин после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45 % "обречённого миокарда", после 3 ч — 67, а через 6 ч — 84 %. Иными словами, реперфузия, проведенная через 40 мин после начала окклюзии, позволяет спасти (в зоне, снабжаемой кровью из пережатом артерии) 55 % миокарда, через 3 ч — 33, а через 6ч — лишь 16 %. Вывод: если восстановить коронарный кровоток в течение 3 ч и, может быть, 6 ч, теоретически ещё можно спасти часть "обречённого" (в результате закупорки венечного сосуда) миокарда.
Уточним, правда, что по гистологическим данным величина зоны некроза, развившейся через 6 ч после окклюзии коронарного сосуда, достоверно не отличалась от таковой, возникшей как после 3-, так и после 24-часового непрерывного пережатия коронарной артерии. Согласно экспериментальным данным R. H. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведенная спустя 2 ч с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как осуществлённая по истечении 6 ч практически не влияет на величину зоны некроза.
С точки зрения пессимистов, проведение реперфузии после 3 ч с момента развития инфаркта миокарда уже не может принести существенной пользы. Мнение оптимистов: также в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда можно рассчитывать на эффективность реперфузии. Следует помнить, что в отличие от собаки у человека, страдающего ИБС, нередко хорошо развиты коллатерали. Поэтому экспериментальные данные на собаках могут приуменьшать потенциальную пользу тромболизиса.
Вместе тем "собачья жизнь" включает в себя не только негативные эмоции, но и постоянные тренировки бегом. Последнее обстоятельство не характерно для многих людей. Так что экспериментальные данные на собаках могут и преувеличивать потенциальную пользу тромболизиса. Нельзя не учитывать видовые различия в развитии коллатерального кровообращения. Например, у свиней, у которых коллатерали не развиты, вся "зона риска" необратимо погибает уже через 45 мин после пережатия коронарного сосуда. Ясно одно: не существует идеальной экспериментальной модели изучения эффективности проведения тромболизиса.
Со временем, когда выяснилось, что в реальной жизни обеспечить реперфузию у больных инфарктом миокарда в течение первых часов (а не просто начать проводить тромболизис) оказывается весьма сложной задачей, возник вопрос о том, существуют ли дополнительные благоприятные последствия восстановления коронарного кровотока помимо возможности спасти ишемизированный миокард. J. S. Hochman, H. Choo (1987) в опытах на крысах показали, что "ранняя" (по "крысиным" и "человеческим" стандартам) реперфузия, проведенная через 30 мин после окклюзии коронарного сосуда, позволяет уменьшить как распространённость, так и глубину зоны некроза, а также степень истончения и растяжения инфарцированного участка миокарда. "Поздняя" реперфузия (во всяком случае, по "крысиным" стандартам), проведенная через 2 ч с момента развития инфаркта миокарда, уже не спасает от гибели миокард (ни по обширности, ни по глубине зоны некроза по сравнению с тем, который развивается при пережатии соответствующего коронарного сосуда на протяжении суток).
Однако при этом степень истончения и растяжения инфарцированного участка сердца уменьшается. Это исследование цитируется во всех случаях, когда необходимо экспериментально обосновать то, что сравнительно поздняя реперфузионная терапия всё же может оказать положительное влияние на течение инфаркта и прогноз жизни больного.
В статье изложено современное состояние проблемы выбора оптимальной стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом, проанализирован научный материал из периодических изданий и монографий, а также из собственного опыта работы авторов в региональном сосудистом центре города Новосибирска. Авторами показана приоритетность инвазивного лечения пациентов с ОКС с учетом риска неблагоприятных исходов, географических особенностей нашей страны и крайне разнообразной плотности населения в регионах. Подчеркнута необходимость рациональной фармакотерапии, начатой в остром периоде заболевания и продолженной после выписки в течение длительного или пожизненного периода: двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной терапии, применения статинов, b-блокаторов и ингибиторов АПФ. Но, несмотря на значительные достижения здравоохранения в области ранней диагностики и лечения острого коронарного синдрома, всё же остаются нерешенными проблемы первичной и вторичной профилактики ОКС.
1. Батыралиев Т.А. Оптимальный метод реваскуляризации у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при применении стентов, выделяющих лекарства: чрескожные коронарные вмешательства по сравнению с коронарным шунтированием / Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Акылбеков М., Беленков Ю.Н. // Кардиология. - 2010. - № 2.
2. Кухарчук В.В. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / В.В. Кухарчук, Г.А. Коновалов, А.В. Сусеков, И.В. Сергиенко, А.Е. Семенова, Н.Б. Горнякова, Е.Ю. Соловьева, М.Ю. Зубарева. – М., 2012.
3. Ложкина Н.Г., Максимов В.Н., Куимов А.Д., Рагино Ю.И., Воевода М.И. Многофакторное прогнозирование отдаленных исходов острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 9. - С. 25-31.
4. Марков В.А. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В.А. Марков, Е.В. Вышлов, Д.С. Севастьянова [и др.] // Кардиология. – 2013. - № 10. – С. 10–15.
5. ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the american college of cardiology foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2013. – N 127. – P. 529–555.
6. Aronson D. Subgroup analyses with special reference to the effect of antiplatelet agents in acute coronary syndromes // Thromb. Haemost. – 2014. – Mar 6. – P. 112 (1).
7. Artom N. Angiotensin II receptor antagonists in acute coronary syndromes / N. Artom, F. Montecucco, F. Mach [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. – 2014. – Feb.; Vol. 44 (2). – P. 219-230.
8. Bonello L. Timing of Coronary Invasive Strategy in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes: An Updated Meta-Analysis / Bonello L., Laine M., Puymirat E., Lemesle G., Thuny F., Paganelli F., Michelet P., Roch A., Kerbaul F., Boyer L. // JACC Cardiovasc Interv. - 2016. - Nov 28; 9 (22). - Р. 2267-2276.
9. Bonhomme F. How to manage prasugrel and ticagrelor in daily practice / F. Bonhomme, P. Fontana, J.L. Reny // Eur. J. Intern. Med. – 2014. – Feb; 25 (3).
10. Bonnefoy E. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up / Bonnefoy E., Steg P.G., Boutitie F. et al. // Eur Heart J. - 2009. – N 30 (13). - P. 1598–606.
11. Bonnefoy E. Primary angioplasty vs. prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study / Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A. et al. // Lancet. - 2002. – 360 (9336). - Р. 825–829.
12. Cairns J.A. et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multicenter trial // N Engl J Med. – 1985. - 313:1369–1375.
13. Cayla G. Acute coronary syndrome: Is there a place for direct oral anticoagulants? / Cayla G. et al. // Presse Med. – 2016. – Oct. – 45 (10). - P. 919-925.
14. Chatterjee S. et al. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome - a meta-analysis of randomized trials // Int J Cardiol. – 2013. - 168:915–921.
15. Cheng J.W. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cardiovascular disease management: evidence and unanswered questions / J.W. Cheng, G. Barillari // J. Clin. Pharm. Ther. – 2014. – Apr; 39 (2). – P. 118–135.
16. Cheng J.W. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cardiovascular disease management: evidence and unanswered questions / J.W. Cheng, G. Barillari // J. Clin. Pharm. Ther. – 2014. – Apr; 39 (2). – P. 118–135.
17. Cost-Effectiveness Analysis of Ticagrelor and Prasugrel for the Treatment of Acute Coronary Syndrome / Zhao Y.J., Khoo A.L., Lin L., Teng M., Wu T.S., Chan M.Y., Lim B.P. // Value Health Reg Issues. – 2016. - May. – N 9. - P. 22-27.
18. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction) / E. Bohmer, P. Hoffmann, M. Abdelnoor [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Jan 12; 55 (2). – P. 102–110.
19. Grant W Reed. Acute myocardial infarction / Grant W Reed, Jeffrey E Rossi, Christopher P Cannon // The Lancet. - 2016. - August 05.
20. Jørgensen C.H. Use of secondary prevention pharmacotherapy after first myocardial infarction in patients with diabetes mellitus / C.H. Jørgensen, G.H. Gislason, O. Ahlehoff [et al.] // BMC Cardiovasc. Disord. – 2014. – Jan 9; 14. – P. 4.
21. Kang J.S. Management and outcomes of non-ST elevation acute coronary syndromes in relation to previous use of antianginal therapies (from the Canadian Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE] and Canadian Registry of Acute Coronary Events [CANRACE]) / J.S. Kang, S.G. Goodman, R.T. Yan [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2013. – Jul 1; 112 (1). – P. 51–56.
22. Killaspy Н. Ten year outcomes of participants in the REACT (Randomised Evaluation of Assertive Community Treatment in North London) study / H. Killaspy,
23. Kontos M.C. et al. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute beta-blocker therapy: results from the American College of Cardiology's NCDR® // Am Heart J. – 2011. - 161:864–870.
24. Lewis H.D. Jr. et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration cooperative study // N Engl J Med. – 1983. - 309:396–403.
25. Lindholm D. et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial // Eur Heart J. - 2014. – N 35. - P. 2083–2093.
26. Marco Roffi. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation / Marco Roffi et al. // European Heart Journal. -2015. - Aug; 37 (3). - 267-315.
27. Markov V.A. Adherence to guidelines on management of acute coronary syndrome in Russian hospitals and outcomes of hospitalization (data from the RECORD-2 Registry) / V.A. Markov, A.D. Érlikh, M.S. Kharchenko [et al.] // Kardiologiia. – 2013. – Vol. 53 (1). – P. 14–22.
28. O’Gara P.T. Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation / O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al.; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2013. – N 127 (4). - P. 362–425.
29. Parodi G. et al. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI // JAMA. – 2011. - 306:1215–1223.
30. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC group // Lancet. - 1990. – N 336. - P. 827–830.
31. Robinson A. Novel oral anticoagulants for acute coronary syndrome / Robinson A., McCarty D., Douglas J. // Ther Adv Cardiovasc Dis. – 2016. - Oct 7.
32. Role of central obesity in risk stratification after an acute coronary event: does central obesity add prognostic value to the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score in patients with acute coronary syndrome ? / A. Martins [et al.] // Rev. Port. Cardiol. – 2013.
34. Steg P.G. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. // Eur Heart J. - 2012. – N 33 (20). - P. 2569–2619.
35. Stub D. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction / Stub D. et al. // Circulation. - 2015. - № 131. - P. 2143–2150.
36. Tang E.W. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome / E.W. Tang, C.K. Wong, P. Herbison // Am Heart J. – 2007. – Jan; 153 (1). – P. 29–35.
37. Theroux P. et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina // N Engl J Med. – 1988. - 319:1105–1111.
38. Wallace E.L. Fibrinolytic therapy versus primary percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation myocardial infarction in Kentucky: time to establish systems of care? / E.L. Wallace, J.R. Kotter, R. Charnigo [et al.] // South. Med. J. – 2013. – Jul; 106 (7). – P. 391–398.
39. Yotsawee Chotechuang. The prognostic utility of GRACE risk score in predictive cardiovascular event rate in STEMI patients with successful fibrinolysis and delay intervention in non PCI-capable hospital: a retrospective cohort study / Yotsawee Chotechuang et al. // BMC Cardiovasc Disord. - 2016. - Nov 8; 16 (1). - P. 212.
40. Yusuf S., Wittes J., Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction // JAMA. – 1988. - 260:2088–2093.
41. Zeymer U. Impact of TIMI 3 patency before primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction on clinical outcome: results from the ASSENT-4 PCI study / U. Zeymer, K. Huber, Y. Fu [et al.] // Eur. Heart. J. Acute. Cardiovasc. Care. – 2012. – Jun; 1 (2). – P. 136–142.
Поражение коронарных артерий является ведущей причиной заболеваемости и смертности населения как в развитых странах, так и в странах с развивающейся экономикой. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания также выходят на первый план среди заболеваемости и смертности населения, хотя прогноз за последнее десятилетие существенно улучшился. Такой прогресс является результатом нескольких основных тенденций, включая улучшение стратификации риска, более широкое использование инвазивной терапии, внедрение новых систем оказания помощи, таких как немедленная реваскуляризация чрескожного коронарного вмешательства (или фибринолиза), использование антиагрегантов и антикоагулянтов, а также более широкое использование таких лекарственных препаратов, как статины [19].
Тромболитическая терапия (ТЛТ) является основным методом реперфузионной терапии у больных с подъемом сегмента ST в первые 6 (12) часов во многих странах как в карете скорой помощи, так и в условиях палаты интенсивной терапии [39].
Упрочил свое место в тактике реперфузионной терапии чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий, это случилось благодаря внедрению во врачебную практику стентов, выделяющих лекарственные вещества - drug eluting stents (DES). Они появились в начале XXI века, и прогресс чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) стал особенно очевиден. Высокая эффективность лекарственных стентов (DES) была доказана в проведенных клинических исследованиях: были получены низкий процент рестеноза после их имплантации и низкая потребность повторных реваскуляризаций пораженного сосуда [1]. Также особенно выраженный эффект ЧКВ наблюдается при однососудистых поражениях [38].
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) при остром инфаркте миокарда не получило популярность в Российской Федерации, это связано с большими экономическими затратами и трудностью выполнения оперативного вмешательства.
Пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST необходима как можно быстрая и ранняя реваскуляризация инфаркт-связной артерии. В самом благоприятном случае от начала приступа до постановки стента должно пройти максимум два часа, особенно это актуально при кардиогенном шоке и повторной окклюзии артерии [4]. ЧКВ можно разделить на несколько типов: первичное ЧКВ (транслюминальная баллонная ангиопластика и/или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, которое должно быть выполнено в течение первых 12 ч от возникновения приступа и без предшествующего применения ТЛТ), спасительное (вторичное) ЧКВ (вмешательство, проведенное незамедлительно в случае неэффективности ТЛТ), отсроченное ЧКВ (вмешательство, проведенное не позднее 14-го дня от развития инфаркта миокарда) [1]. Было проведено исследование REACT [22], по результатам которого совместное использование тромболитической терапии и ЧТКА не улучшило прогноз пациентов, а даже наоборот, привело к большому количеству осложнений, в отличие от единовременного использования ЧТКА без предшествующей ТЛТ [41].
Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда 2014 года, пациенту с ИМпST необходимо сделать первичное ЧКВ как можно быстрее в региональных сосудистых центрах в режиме круглосуточной скорой помощи [28; 34]. Если первичное ЧКВ не может быть проведено в установленные сроки, то нужно рассмотреть вариант системного тромболизиса, который следует начать в догоспитальных условиях [10; 11].
Если говорить о реваскуляризации при ОКСбпST, то учитывая клинические исследования, проведенные в 2016 году, раннее ЧКВ не снижало риск смерти или инфаркта миокарда по сравнению с отсроченным ЧКВ [8]. При ранней инвазивной стратегии рецидив ишемических приступов и продолжительность пребывания больного в стационаре были значительно снижены [8]. Как в России, так и во всем мире ЧКВ проводится большинству пациентов с ОКСбпST. Однако необходимо учитывать все риски (и прежде всего смертность), связанные с данной манипуляцией. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ОКСбпST [26], пациентам с очень высоким риском необходимо провести ЧКВ в ближайшие 2 часа от начала приступа, независимо от ЭКГ и маркеров некроза миокарда. Также необходимо переводить пациентов в лечебные учреждения, где есть возможность выполнения ЧТКА, даже если пациенту была начата тромболитическая терапия.
Согласно российским исследованиям [3], у пациентов промежуточного риска можно провести КАГ и реваскуляризацию не в первые два часа, а после клинической стабилизации. Что касается пациентов низкого риска, то в отношении них можно использовать консервативную стратегию лечения.
Оценка риска неблагоприятных событий всегда доставляет трудность и остается актуальной проблемой для всех работников здравоохранения. Для оценки риска развития неблагоприятных событий используются достаточно простые и популярные шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) и TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная Е.М. Antman и соавт. в 2000 г. и верифицированная в исследованиях TIMI IIB и ESSENCE [36]. В них учитывается возраст, ЧСС, САД, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановки сердца при поступлении больного, биохимические маркеры (уровень креатинина сыворотки и кардиоспецифические ферменты). Если у пациента суммарная оценка составила 140 баллов и более, то риск неблагоприятного исхода высокий, 109-140 - средний риск, а если суммарная оценка менее 108 баллов - низкий риск [32].
Рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST может быть подразделена на экстренную (0–24 ч) и раннюю инвазивную (0–72 ч) в зависимости от степени риска [26].
Лечение острого коронарного синдрома предполагает рациональную фармакотерапию [20; 21]. Целью фармакологической терапии является снижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления, улучшение сократительной способности миокарда). Исходя из Европейских рекомендаций по лечению ОИМбпST в редакции 2015 года, если после незамедлительного лечения у пациента быстро не исчезли симптомы и признаки ишемии миокарда, рекомендуется немедленная коронарография независимо от данных электрокардиографии и уровня сердечного тропонина. Кислород вводится, когда насыщение крови кислородом составляет
Читайте также: