Методы гемостаза при желудочных кровотечениях реферат

Обновлено: 02.07.2024

Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы: физические, механические и медикаментозны. Причем они могут применяться как для остановки продолжающегося кровотечения, так и профилактики его рецидива.

К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию) ; термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию) ; лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.

К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.

К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).

Характеристика основных способов эндоскопического гемостаза.

Методы

Тип

Основной механизм действия

Диатермоэлектрокоагуляци я (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция)

Заваривание, коагуляция кровоточащего сосуда, стимуляция и создание условий для тромбообразования

Инфильтрационный (инъекция физиологического раствора, медицинского клея)

Сдавление кровоточащего сосуда и создание условий для тромбообразования

Комбинированный инфильтрационный (инъекции физиологического раствора,

Сдавление кровоточащего сосуда + вазоконстрикция +

Физические методыэндоскопического гемостаза давно и достаточно широко используются в клинической практике. К ним относятся: диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция), термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция), лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция. Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования. Эффективность физических методов эндоскопического гемостаза составляет 72-97%.

Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.

Диатермоэлектрокоагуляция- один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.

Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.

Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.

Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.

Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.

Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.

Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0, 3-0, 9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.

Термокоагуляцияявляется более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т. д. ). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).

Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.

Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.

Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим. С его помощью удается остановить кровотечение у 70-94% больных.

В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.

Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2, 3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения ипроизводят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.

Осложнения. Серьезных осложнений при применении мето¬да не выявлено. Можно сформулировать два основных противопо¬казания к его применению — наличие у пациента кардиостимуля¬тора и несогласие пациента на проведение вмешательства.

Механические методы- достаточно надежные способы гемостаза. Некоторые из них - клипирование и лигирование кровоточащего сосуда применяются пока еще недостаточно широко, другие — инфильтрационный метод (инъекции физиологического раствора) является весьма распространенным и эффективным методом временного эндоскопического гемостаза.

Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Инфильтрационный методявляется достаточно эффективным, простым и самым доступным из всех методов эндоскопического гемостаза, независимо от локализации как источника кровотечения, так и сосуда в дефекте. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.

Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.

Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.

Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.

Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.

Чаще используются инъекции 1 мл 0, 1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводитсяфизиологический раствор.

Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Устройства для установки клипс отличаются длиной (165-230 см) и диаметром, соответствующим диаметру инструментального канала эндоскопа (2, 8 или 3, 2 мм). Механизм вращения устройства позволяет ориентировать клипсу в нужном направлении. Клипсы (Hemoclip; Olympus) бывают различной длины (короткие, стандар¬тные, длинные) и наклона (90°, 130°). В устройстве эндоскопического клипирования TRICLIP (Wilson Cook) применяются трехзубчатые клипсы. Преимуществами этого устройства являются более удобный захват тканей и клипирование, наличие специального промывочного канала, позволяющего отмывать операционное поле для лучшей ориентации и визуализации источника кровотечения. Данное устройство устроено так, что может принимать любой угол наклона без необходимости его вращения.

Лигирование, как метод эндоскопического гемостаза, применяется, в основном, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

В первые сутки после вмешательства больным рекомендуют голод, назначают ненаркотические анальгетики, антисекреторные препараты. Со вторых суток рекомендуют частый, дробный прием прохладной пищи на фон приема антисекреторных препаратов. Щадящую диету и антисекреторную терапию рекомендуют применять в течение 2-3 недель до полного отторжения лигированых вен и эпителизации эрозий. Болевой синдром купируется обычно к 3-7 суткам.

Лигирование варикозных узлов это механический способ эндоскопического гемостаза. При этом, в отличие от склерозирования варикозно расширенных вен, в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов и в связи с этим не наблюдается серьезных системных осложнений. Вместе с тем в ранние сроки после лигирования отмечаются транзиторные боли и дисфагия, что связано с натяжением тканей и сужением просвета пищевода лигироваными узлами. В период 7-14 суток, когда происходит отторжение некротизированых узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. Значительно чаще кровотечение возобновляется в связи с соскальзыванием латексного кольца с основания варикозного узла.

Все рассмотренные методы эндоскопического воздействия на источник кровотечения могут применяться изолированно, как самостоятельные методы. Однако, чаще всего, приходится применять комбинацию методов. Опыт показывает, что именно сочетание методов дает самый высокий процент остановки продолжающегося кровотечения, наиболее эффективно оно и для профилактики его рецидива.

Медикаментозные методыявляются эффективными, экономически и технически доступными из всех эндохирургических методов. Их применение не зависит от характера, локализации источника кровотечения и локализации самого сосуда. Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов, разрывов слизистой оболочки, варикозно расширенных вен пищевода. Перивазальное введение эпинефрина/адреналина предусматривает введение препарата непосредственно в область кровоточащего сосуда, что способствует вазоконстрикции в результате чего создаются более благоприятные условия для формирования тромба. Наряду с этим метод сочетает в себе и элементы механического гемостаза.

Техника инъекционного гемостаза проста, но требует опыта и навыков его выполнения. Базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефрина (адреналина). Для инъекций используют смесь раствора адреналина и физиологического раствора в соотношении 1: 5 в количестве от 6 мл. При обнаружении источника кровотечения, вначале производят 2-3 инъекции перивазально как можно ближе к кровоточащему сосуду, а затем дополняют их инфильтрацией физиологического раствора дна и краев дефекта.

Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозирующего агента с помощью инъектора, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Применяются два способа введения склерозанта:

- интравазальный — препарат вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла;

- паравазальный — склерозирующее вещество вводится в под- слизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизисто- го слоя соединительной тканью.

Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют эндоскопы и набор специальных игл-катетеров. Для интравазального тромбирования чаще используется 10-15 мл 1-3% раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление. Обычно 1мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1, 5 см.

Для паравазального склерозирования варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0, 5-1, 0% раствора этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном склерозировании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Облитерация сосуда и образование фиброзного рубца происходит к 7-10 суткам.

Считается, что склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от вида склерозанта. Часто ин¬екция небольшого количества склерозанта вызывает остановку кровотечения. Однако, этот эффект нестоек и чреват рецидивом кровотечения. Введение же большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает количество осложнений.

После эндоскопического склерозирования рекомендуют голод и постельный режим, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, применяют зонд-обтуратор, препараты, способствующие снижению портального давления, а также антисекреторные и обволакивающие средства. Со вторых суток разрешают прием щадящей пищи.

Эндоскопическое склерозирование противопоказано больным, находящимся в состоянии печеночной комы, а также при выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Осложнения. При интравазальном введении склерозанта выделяют общие и местные осложнения. К местным осложнениям относят: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагию, стеноз и перфорацию пищевода. К общим осложнениям относят: температурную реакцию, боль за грудиной, синдром ДВС, легочные осложнения.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета Сергей Владимирович Федоров.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются одной из актуальных проблем современной хирургии. Это связано с высокой частотой, летальностью, послеоперационными осложнениями и затратами на лечение данной группы больных. Несмотря на разработку и внедрение этиопатогенетически обоснованных методов лечения, частота острых кровотечений имеет тенденцию к росту (Чередников Е.Ф. и др., 2009; Чернов В.Н. и др., 2010).

Исследования в ряде стран Евросоюза показали, что острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта встречаются с частотой 50–170 случаев на 100 тыс. населения. Смертность, вызванная непосредственно эпизодами кровотечения или при декомпенсации конкурирующих заболеваний, составляет 5–10% (Blatchford O., 2000). По данным М.А. Евсеева (2009), этот показатель в среднем по г. Москве составил 17,6% (от 6,5 до 33,6%). Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта в г. Уфе регистрируются в 15,7% случаев (Хасанов А.Г., 2009; Тимербулатов В.М., 2010).

Общая летальность при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта достигает 16–17% (у лиц пожилого и старческого возраста в 2 раза выше), послеоперационная летальность 10–12%, а при рецидивах кровотечения до 40% и более (Крылов Н.Н., 2007; Чернеховская Н.Е., 2009). По данным ряда зарубежных авторов, за последние 30 лет летальность при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта не имеет тенденции к снижению и колеблется от 5 до 14% (Schemmer P., 2006; Adamsen S. et al., 2007; Sung J.J., 2007; Van Leerdam M.E., 2008), а в отдельных группах достигает 80% (Тимен Л.Я., 2003; Ермолов А.С., 2006; Cheynel N., 2001). Высокий уровень летальности во многом определяется значительной долей больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями и тяжелой степенью кровопотери (Чернооков А.И., 2007; Palmer K., 2004). На показатели летальности влияют также отсутствие общепринятой концепции лечения, сохраняющиеся разногласия по поводу показаний, сроков и объема оперативного вмешательства. Ряд авторов отмечают, что рост послеоперационной летальности у больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта в 30–35% случаев связан с увеличением числа экстренных операций и в 50% по поводу рецидива кровотечения (Зайцев М.Г., 2003).

Эндоскопические методы остановки кровотечений не всегда обеспечивают окончательный гемостаз. По данным Багненко С.Ф. (2009), основной проблемой при использовании эндоскопического гемостаза является высокая частота рецидивов кровотечения – до 20–30%. По данным Лебедева Н.В. (2010) и Thomopoulos K.C. (2004) и ряда других исследователей, эффективность эндоскопических методов гемостаза колеблется от 53 до 93%.

Таким образом, несмотря на развитие эндоскопии и эндоскопических методов остановки кровотечений, современной медикаментозной гемостатической терапии, проблема прогнозирования рецидивов кровотечений и выбора метода надежного гемостаза остается актуальной.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта.

Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта по данным клиники.
Разработать метод определения величины кровопотери и способ прогнозирования рецидива кровотечения.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм на основе предложенного способа прогнозирования рецидива кровотечения.
Проанализировать результаты лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, у которых применялся разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.
Научная новизна исследования. Разработан метод определения величины кровопотери при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта.

Разработан дифференцированный подход к выбору метода гемостаза в зависимости от локализации источника кровотечения.

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при острых кровотечениях, основанный на оценке величины кровопотери и прогноза рецидива кровотечения.

Практическая ценность работы. Разработан метод определения величины кровопотери, который может применяться в хирургических отделениях различного уровня.

Определены показания и сроки к эндоскопическому гемостазу, экстренной операции и разработан алгоритм применения способов остановки кровотечения в зависимости от характеристики (типа и локализации) источника кровотечения.

Разработанный способ определения величины кровопотери является точным методом, позволяющим судить о дефиците объема циркулирующей крови.
Прогнозирование рецидива кровотечения на основе учета местных и общих факторов риска позволяет с высокой точностью предсказать рецидив и предпринять необходимые мероприятия по его профилактике.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм основывается на учете характеристики источника кровотечения и риска развития рецидива кровотечения и позволяет определить показания к методу и срокам гемостаза.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 303 источников (151 отечественных и 152 иностранных).

Содержание работы

Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включен 1041 больной, находившийся на стационарном лечении с 2009 по 2012 гг. Больным основной группы применялся разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на методе определения величины кровопотери и способе прогнозирования рецидива кровотечения. Контрольную группу составили 1069 больных, прошедших лечение с 2005 по 2008 гг., у которых использовались стандартные методы лечения.

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерии включения в наше исследование: больные с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) F1, F2. Критерии исключения: больные с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, больные с кровотечениями F3.

В структуре кровотечений большую часть составили кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (50,5%), синдром Мэллори-Вейсса (30,4%), эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (11,1%) и другие причины (8,0%).

Обследование больных с ОКВОПТ проводили в соответствии с протоколом, принятым в клинике. Всем больным с ОКВОПТ выполняли экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). Противопоказанием к экстренной ФЭГДС считали агональное состояние больного. Эндоскопическое исследование, в зависимости от тяжести состояния больного выполнялось в отделениях эндоскопии и реанимации или в операционной.

Величину кровопотери определяли по разработанной нами формуле:

где Vкп – величина кровопотери (в миллилитрах); m – масса тела больного (в граммах); Htд – показатель гематокрита должный: у мужчин в среднем 47% (40–54%), у женщин – 39% (36–42%); Htф – показатель гематокрита фактический.

Метод определения величины кровопотери при ОКВОПТ, применяемый в клинике, позволял в течение 10-15 минут (время на определение массы тела и гематокрита больного) определить объем кровопотери.

Дефицит ОЦК в процентах определяли по формуле:

где Vкп – величина кровопотери (в миллилитрах); m – масса тела больного (в граммах).

Ацидогастрометрию проводили при помощи АГМ-03 с целью контроля рН-желудка при назначении антисекреторных препаратов.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проводилась пара- и непараметрическими методами с применением современных программных пакетов математико-статистического анализа. Отличия считали статистически значимыми при р 100 в 1').

параметры современных гастроскопов: оптические гастроскопы – поле зрения в среднем 100 градусов, изгиб дистальной части вверх 180 градусов, вниз 90 градусов, вправо-влево 100 градусов; поле зрения видеогастроскопов составляет от 120 до 145 градусов; изгиб дистальной части вверх 210 градусов, вниз 90 градусов, вправо-влево 100 градусов;
вид метода эндоскопической остановки кровотечения (коагуляция, инъекция, клипирование).

желудок – антральный отдел, в том числе наиболее удобная препилорическая область и привратник;
тело желудка – верхняя, нижняя и средняя трети большой кривизны и передней стенки;
нижняя треть пищевода и кардиальный жом (рис. 2).

Рис. 2. Легкие локализации источников ОКВОПТ для эндоскопического гемостаза

угол желудка при инверсионном положении гастроскопа;
задняя стенка тела желудка (верхняя, средняя и нижняя трети);
малая кривизна средней и верхней трети тела желудка;
дно желудка (рис. 3).

субкардиальный отдел желудка;
луковица двенадцатиперстной кишки;
верхняя треть пищевода (рис. 4).

Рис. 3. Локализации средней степени сложности для проведения эндоскопического гемостаза

Рис. 4. Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза

Рис. 5. а – острая язва препилорического отдела по малой кривизне желудка Forrest 2b; б – инъекционное введение 20% раствора глюкозы; в – диатермокоагуляция

При средней степени сложности ограничивается движение эндоскопа вправо – из 90 градусов только 5–10 градусов, влево, вверх и вниз объем движений сохраняется, поле зрения уменьшается на 50%, поэтому технические возможности уменьшаются на 30–40% (рис. 3).

При трудной локализации в субкардиальном отделе желудка гастроскоп вводится на всю длину и располагается в инверсионном положении, подвижность самого эндоскопа, амплитуда возможных движений вверх, вниз, влево, вправо ухудшены, но удается улучшить поле зрения до 100 градусов (расположить источник кровотечения по центру объектива эндоскопа) и сопоставить ось инструментального канала с источником кровотечения (рис. 6).

Рис. 6. а – острая язва субкардиального отдела желудка Forrest 2a. Инъекционное введение 20% раствора глюкозы; б – диатермокоагуляция; в – окончательный вид язвы после выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза

При трудной локализации источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки объем движений во все стороны уменьшается до 5 градусов за счет ограничения подвижности эндоскопа в привратнике. Поле зрения сокращается на 70–80% – язва расположена не по центру объектива на периферии и визуализируется с трудом. Кроме того, направление хода инструментального канала эндоскопа не совпадает с полем зрения язвы, что вызывает затруднения в проведении гемостаза. Узкий просвет пищевода и луковицы двенадцатиперстной кишки ограничивает возможность проведения каких-либо манипуляций по остановке кровотечения за счет меньших углов поворота аппарата, невозможности инверсии, а также эти органы обладают малым объемом и при кровотечении ухудшается визуализация (рис. 4, 7).

Рис. 7. а – язва задней стенки луковицы ДПК, Forrest 2а; б – этап наложения клипс; в – наложены дополнительные клипсы – достигнут эндогемостаз

Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм тактики ведения больных с ОКВОПТ. Больным с подозрением или с клиникой ОКВОПТ после общеклинического обследования выполняли экстренную ФЭГДС, позволяющую установить факт наличия кровотечения из ВОПТ, выявить источник кровотечения, установить локализацию и дать характеристику по Forrest (рис. 8).

На основании эндоскопической картины и оценки величины кровопотери принимали решение о выборе гемостаза (хирургический,эндоскопический, консервативная терапия).

Основным ключевым моментом хирургической тактики при ОКВОПТ являлось принятие решения о выборе вида гемостаза при F1b, F2a и F2b, обеспечивающего наименьшую вероятность развития рецидива кровотечения.

Показаниями к проведению экстренной операции являлись: кровотечения уровня F1а и неэффективность эндоскопического гемостаза при кровотечении уровня F1b; рецидив кровотечения в стационаре; высокий риск рецидива кровотечения без положительной динамики (чаще наблюдался при наличии местных и общих факторов риска).

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм

Консервативная терапия при ОКВОПТ включала заместительную инфузионную терапию и назначение антисекреторных препаратов с момента госпитализации больного независимо от источника кровотечения по Forrest и объема кровопотери. Мы применяли внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол) в максимальных дозировках в течение 3–5 суток с дальнейшим переходом на пероральный прием. Критерием эффективности лечения являлось стабильное снижение рН до 5,5–6,0.

Временный (предоперационный) эндоскопический гемостаз осуществляли при диагностике кровотечения уровней F1а и F1b во время диагностической ФЭГДС. Критичным являлся фактор времени, если в течение 3–5 минут не удавалось уменьшить интенсивность кровотечения или его остановить, то манипуляции по временному гемостазу прекращали, больного немедленно транспортировали в экстренную операционную. В исключительных случаях эндоскопическому гемостазу, как методу остановки кровотечения уровня Forrest 1b, отдавали большее предпочтение, чем выполнению операции, в частности, больным старческого возраста с наличием тяжелой соматической патологии, когда сама хирургическая операция могла привести к неблагоприятному исходу. Тем не менее, окончательный выбор метода остановки кровотечения из ВОПТ, с нашей точки зрения, осуществлялся, исходя из позиции максимальной эффективности, надежности и безопасности для больного.

Кровотечения уровней Forrest 2a, 2b являлись показанием к проведению лечебной эндоскопии. После проведения кратковременной предооперационной подготовки больные с тяжелой кровопотерей (более 1500 мл) с дополнительными эндоскопическими критериями риска развития рецидива подлежали оперативному вмешательству. После выполнения эндоскопического гемостаза производили оценку риска рецидива кровотечения, проводили ФЭГДС – мониторирование через 4–6 часов и на 2-е сутки и заново оценивали источник кровотечения по Forrest.

Дальнейшая тактика лечения основывалась на вероятности рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного. Если согласно данной классификации уровень кровотечения повышался с F2b до F2a-F1b, то повторный эндоскопический гемостаз производили только с целью временной остановки кровотечения, в данных случаях выполняли оперативное лечение.

Основную группу исследований составили 1041 больных с кровотечениями из ВОПТ, прошедший лечение за период 2009–2012 гг. Этой группе больных применялись разработанные нами методы и лечебно-диагностический алгоритм. Средний возраст больных составил 39,8±12,50, из них мужчин было 66,0% , женщин – 34,0%.

Объем кровопотери у 407 (39,1%) больных составил 500–1000 мл, объем кровопотери 1001–1500 мл был у 337 (32,4%), объем кровопотери более 1500 мл – у 297 (28,5%). Кровотечение уровня F1a было у 45(4,3%) больных, F1b – у 140 (13,4%), F2a – у 277 (26,6%), F2b – у 297 (28,5%) и F2c – у 282 (27,1%) больных. На основании полученных данных прогнозировалось дальнейшее течение заболевания, и определялась хирургическая тактика у каждого конкретного больного (табл. 1).

Рецидивы кровотечения в основной группе развились у 76 (7,3%) больных. Оперативное вмешательство проведено 125 (12,0%) больным, рецидив возник в 11 (8,8%) случаях, эндоскопический гемостаз выполнен 437 (42,0%) больным, рецидивы возникли в 35 (8,0%) случаях, консервативная терапия проведена 479 (46,0%) больным, рецидив возник в 30 (6,2%) случаях.

Больные с кровотечением F1а – 93,3% были оперированы. У 5% больных с кровотечением F1b эндоскопическому гемостазу отдавалось большее предпочтение, чем выполнению операции, в частности, больным старческого возраста с наличием тяжелой соматической патологии, когда сама хирургическая операция могла привести к неблагоприятному исходу.

Все больные с кровотечением F2a, F2b находились в реанимационном отделении. Эндоскопический гемостаз был проведен с кровотечением F2a – 72,6%, F2b – 55,9%, рецидивы кровотечения возникли в 6,5% и 9,6% соответственно. Больным с тяжелой кровопотерей (более 1500 мл) – F2a 5,1%, F2b 2,4% и с дополнительными эндоскопическими критериями риска развития рецидива после проведения кратковременной предоперационной подготовки была выполнена экстренная операция.

Читайте также: