Медицинская документация на пациента в рк реферат

Обновлено: 04.05.2024

Лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
При непосредственном ознакомлении с медицинской документацией, в том числе и в электронной форме, с возможностью снятия копий.

Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.

Понятие медицинской документации

Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.

Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие

В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.

Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:

Наименование медицинской организации, в том числе код ОГРН;
Индивидуальный номер карты;
Дата заполнения медицинской карты;
ФИО лица, обратившегося за медицинской помощью на основании документа, удостоверяющего его личность;
Серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
Код категории льготы (при наличии) для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
Заболевание и/или травма, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, в том числе с указанием кода МКБ-10;
Реквизиты документа, удостоверяющего личность.

В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.

Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.

Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:

Дата и время поступления и выписки пациента;
Отделение и номер палаты, где находится пациент, а также отражаются данные в случае, если пациент был переведен в другое отделение лечебного учреждения;
Количество проведенных дней в стационаре;
Вид транспортировки пациента;
Группа крови и резус фактор;
ФИО пациента, его возраст, место постоянного жительства, работы (учебы), профессии или должности;
Наименование лечебного учреждения, кем был направлен больной в стационар, а также диагноз направившего учреждения и диагноз при поступлении;
Диагноз клинический при поступлении и заключительный;
Перечень медицинских вмешательств, методы обезболивания и послеоперационные осложнения, другие виды лечения;
Делаются отметки о выдаче листка нетрудоспособности, указывается исход заболевания;
При необходимости делаются особые отметки.

Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.

В указанном выше законе под электронным документом понимается информация в электронной форме, пригодная для восприятия человеком при помощи электронно-вычислительной техники и для передачи ее по информационно-телекоммуникационным сетям или для обработки в информационных системах.

Персональная медицинская запись включает в себя:

Описание проведенного осмотра и/или обследования;
Консультации, назначения;
Проведенные медицинские процедуры и медицинские вмешательства;
Заключение о состоянии пациента и прочее.

Именно совокупность всех вышеуказанных данных образует под собой электронную историю болезни. Правильное ведение электронной истории болезни так же важно, как и надлежащее заполнение бумажной медицинской карты больного, в связи с тем, что она является таким же медицинским документом, содержащим в себе данные по оказываемой медицинской помощи населению.

Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией

Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:

ФИО пациента или ФИО законного представителя;
Место жительства/пребывания пациента;
Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или законного представителя, а также реквизиты документа, удостоверяющие полномочия представителя. Так, например, это могут быть серия и номер свидетельства о рождении ребенка;
Период оказания медицинской помощи, за который пациент/его законный представитель желает ознакомиться;
Почтовый адрес для направления письменного ответа и при наличии номер контактного телефона.

Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.

Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.

График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.

В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:

Журнал предварительной записи посещений указанного помещения;
Журнал учета работы соответствующего помещения.

В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:

ФИО пациента;
Число, месяц, год рождения пациента;
Место жительства/место пребывания пациента;
Дата регистрации письменного запроса пациента/его законного представителя;
Период оказания пациенту медицинской помощи за который он желает ознакомиться с медицинской документацией;
Предварительные дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.

В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:

Дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией, а также дата выдачи на руки медицинской документации;
ФИО лица, получившего медицинскую документацию;
Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или его законного представителя, а также реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента;
ФИО лечащего врача/иного медицинского работника, непосредственно принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту;
Вид выданной на руки медицинской документации;
Личная подпись пациента/его законного представителя об ознакомлении с медицинской документацией.

Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.

При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.

Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.

На основании пункта 30 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 медицинская организация при оказании платных медицинских услуг обязана соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, отчетных и учетных статистических форм, порядкам и срокам ее предоставления, утвержденные действующим законодательством Российской Федерации.

Анализируя действующее законодательство, можно сказать, что порядок ознакомления пациента с медицинской документацией после принятия Приказа Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н стал гораздо проще и удобнее. Существующий алгоритм предоставления медицинской документации позволяет беспрепятственно и в короткие сроки получать пациенту всю информацию о состоянии своего здоровья.

Несмотря на то, что пациент вправе знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, сделать он это может только в форме, прямо предусмотренной законом, то есть непосредственно в медицинской организации.

Так, Решением Дивеевского районного суда Нижегородской области № 2-172/2019 от 06.06.2019 г. истцу, Биушкину И.М. было отказано в требовании предоставить амбулаторную карту в форме электронного документа.

Судом было установлено, что истец обратился с заявлением в электронной форме на имя главного врача с требованием получить копии амбулаторной карты в форме электронного документа. Медицинская организация, в лице главного врача, отказала Биушкину И.М. в предоставлении указанных сведений в связи с тем, что он не имеет право получать указанные документы в электронной форме, так как электронный запрос без усиленной квалифицированной электронной подписи не дает возможности идентифицировать заявителя. Истец посчитал, что данным отказом были нарушено его право на ознакомление с медицинской документацией.

Тем не менее, суд пришел к иному выводу, а именно, что действия ответчика не нарушали права истца, были направлены на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. Для получения доступа к медицинской документации пациент или его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, а идентифицировать лицо по электронной почте не представляется возможным.

По нашему мнению, судом было вынесено верное решение в отказе удовлетворений требований заявителя, в связи с тем, что медицинская документация является охраняемой законом тайной и доступ к ней строго ограничен в соответствии с федеральным законодательством.

В качестве иного примера рассмотрим Решение Щелковского городского суда Московской области № 2-4294/2019 от 11.09.2019г. Истец, Усанова Л.К., обратилась в суд с требованием предоставить ей оригинал ее амбулаторной карты путем направления по почте, а также возместить моральный вред, причиненный в связи с непредоставлением ей надлежащим образом заверенных копий вышеуказанных медицинских документов.

Стоит отметить, что есть категории граждан, которые не могут получать копии медицинской документации на руки, в связи с прямым запретом на это иными нормативно-правовыми актами. Так, например, Решением №2-1465/2015 от 15.10.2015г. Ухтинского городского суда Республики Коми, истцу Маркину А.Д. было отказано в получении копий его медицинской документации, в связи с тем, что он отбывает наказание в исправительном учреждении.

Маркин А.Д. был осужден и отбывал наказание в виде лишения свободы в исправительном учреждении – ФКУ ИК-24 УФСИН России по РК. Согласно заявлению ответчика, истец был ознакомлен с записями в его медицинской карте, а выдача копий документов на руки осужденному запрещена. С учетом особенностей статуса лица, отбывающего наказание в местах лишения свободы, порядок предоставления документов регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с Приложением №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка исправительных учреждений, утвержденных Приказом министерства Юстиции от 03.11.2005 г. в перечень предметов, которые осужденным запрещается иметь при себе входят любые документы, кроме некоторых, прямо указанных законом. Принимая во внимание указанные обстоятельства суд пришел к выводу, что истцу на законных основаниях было отказано в удовлетворении его требований в выдаче копий медицинских документов.

Подобная ситуация прослеживается и в решении №2-62/15 от 03.03.2015 г. Гайворонского районного суда Белгородской области. Истец Ичев А.Е. обратился к главному врачу с заявлением об ознакомлении с медицинской документацией и предоставлении копии его медицинской карты, в чем ему было отказано.

В ответе на заявление истца ответчиком было указано, что согласно Положению об отделении, осуществляющем принудительное лечение, утвержденному приказом МЗ СССР от 21.03.1988 г. №225 медицинские документы, в том числе и их копии на руки больным, их родственника или опекунам не выдаются, за исключением справок об их пребывании в больнице. Кроме того, в соответствии с Приложением №18 к вышеуказанному приказу, документация на больных, находящихся на принудительном лечении, выделяется в особое делопроизводство и хранится в специальных условиях, делающих ее недоступно для посторонних лиц и обеспечивающих её сохранность. Право на допуск к такой документации имеют только лица, которые непосредственно заняты в лечебно-диагностическом процессе данного больного, а также представители вышестоящих органов здравоохранения, прокуратуры и судебно-следственных органов.

Доводы истца о том, что указанный нормативный акт не был опубликован до всеобщего сведения суд также счел несостоятельным, так как Приказ издан до принятия Конституции РФ, а закрепленная в части 3 статьи 15 Конституции РФ норма о необходимости официального опубликования нормативных правовых актов, затрагивающих прав, свободы и обязанности человека и гражданина распространяются только на акты, принятые после ее вступления в силу.

На основании вышеуказанных данных суд правомерно пришел к выводу, что действия главного врача психиатрической больницы соответствовали нормативно-правовым актам, в связи с чем, оснований считать их незаконными не имелось.

Рассмотрев порядок ознакомления пациента/его законного представителя с медицинской документацией мы можем прийти к выводу, что он является логичным и понятным, не нарушает права граждан, а также дает возможность пациенту в полной мере изучить все необходимые данные о состоянии своего здоровья.

Преподаватель: Кубжасарова Г.У.
Выполнил студент группы Дт-301: Кошеляева В.А.

2.Медицинская деловая документаци. ………………………………5

3. Группы учетных документов,,………………………..……………….6

деловой документ медицинский регистрация Как известно, в практической деятельности людей, предприятий, организаций широко используются деловые документы. Сам процесс создания делового документа или запись информации на различных носителях по установленным правилам представляет собой документирование.

Совокупность документов, определенным образом взаимосвязанных и взаимодействующих между собой, отражающую деятельность любого предприятия образует систему документации (систему документационного обеспечения деятельности предприятия).

Документ может быть создан посредством письма, рисунка, фотографии, кинои звукозаписи и др. Зафиксировав информацию, документ обеспечивает ее хранение, накопление, возможность передачи другому лицу, многократное использование, возвращение к информации во времени.

По стадии создания и оформления деловые документы разделяют на следующие виды:

Подлинник (оригинал) официального документа — первый или единственный экземпляр официального документа.

Проект документа — деловой документ до момента его подписания соответствующим должностным лицом.

Копия документа — документ, воспроизводящий информацию другого документа и все его внешние признаки или часть их. Существуют нотариальные, официально заверенные, простые заверенные, незаверенные, дипломатические и др. копии документов.

Дубликат документа — копия, имеющая силу подлинника, оформляется на документы, которые выпускаются в единственном экземпляре (аттестат, диплом, свидетельство о рождении и др.).

Выписка — копия части документа, оформленная и заверенная в установленном порядке.

В свою очередь, всю систему управленческой документации предприятия разделяют на:

· организационно-правовые документы (устав, положение об организации, регламент, штатное расписание, должностная инструкция и др.);

· организационно-распорядительные документы (приказ, распоряжение, указание, постановление);

· информационно-справочные документы (деловые письма и записки, заявление, протокол, акт и др.).

Существуют и другие классификации деловых документов.

1. Ведение документации — часть работы медиков Медицинский работник в современном мире вынужден быть не просто достойным продолжателем дела великого Гиппократа, не просто хранителем человеческого здоровья и самой человеческой жизни, но и выполнять работу, относящуюся к несколько другим профессиональным направлениям. В частности, современные медики частично, кто в большей степени, а кто — в несколько меньшей степени, выполняют функции статистов, делопроизводителей и архивных работников. Речь, по сути, идет о необходимости медицинскому работнику вести постоянный учет документации, заниматься оформлением бумаг, отражать почти каждый свой шаг в письменной форме, аргументируя его и т. д. Описанные тенденции вливания, а точнее, медленного просачивания бюрократизма можно на сегодняшний день наблюдать во многих сферах общественной жизни, во многих областях деятельности.

Надо сказать, что документальное сопровождение, учет, статистика, качественное хранение данных — все это и многое другое может сослужить хорошую службу тому роду деятельности, в который эти подходы были внедрены. Положительные стороны бюрократизации, соответственно, можно удачно использовать и в рамках медицины и системы здравоохранения. Собственно, именно это и происходит в большинстве цивилизованных стран, где в любом медицинском учреждении есть свой документооборот.

Не исключение в данном случае и Российская Федерация. У нас в стране наиболее подробными являются те документы, которые имеют так называемый описательный характер.

Конечно, описательные документы далеко не самые важные в медицине, но, по меньшей мере, их объем делает их значительной частью общего потока медицинской документации. В современных российских медицинских структурах ведется медицинский статистический учет, организованы специальные архивы-хранилища, врачи оформляют внутреннюю отчетную документацию, выдают пациентам медицинские справки, составляют различные проекты и т. д.

2. Медицинская деловая документация Документация медицинская — система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация подразделяется на учетную и отчетную.

Большая часть медицинских данных фиксируется в различных документах (например, история болезни, направление на исследование, результаты анализа, рецепт, отчет о деятельности медицинского учреждения, реферат статьи медицинского журнала и т. п.).

Медицинский документ, как правило, имеет сложную структуру: много разделов, пунктов, таблиц и т. д. Они создаются в виде стандартизованных историй болезней, карт этапных эпикризов, карт по отдельным видам исследований, паспортов учреждений здравоохранения. Все эти документы имеют определенную форму, т. е. внутреннюю структуру, отражающую строение, связь и способ взаимодействия частей элементов объекта или явления, информация о которых фиксируется в данном документе.

Специалист должен уметь заполнить соответствующие стандартные формы медицинских документов.

Как правило, в медицинских документах фиксируются такие данные, как:

— Паспортно-демографические — сведения о фамилии, имени, отчество больного, год и место рождения, о характере работы, о родственниках;

— Данные о структуре и функции медицинских учреждений, отражающие основной процесс медицинского учреждения, для лечебного учреждения это, например, данные о возможных в данном учреждении лабораторных и инструментальных методов исследований;

— Статистически-управленческие данные, составляющие основу для дальнейших расчетов показателей государственной медицинской статистики (например, структура учреждения) и показателей, характеризующих работу врача или отделения и учреждения в целом; сюда относятся показатели точности постановления диагнозов (соответственно классификации ВОЗ), продолжительности пребывания в стационаре, степени восстановления трудоспособности, расхождения в диагнозах;

— Плановые показатели, данные о хозяйственной и бухгалтерскую деятельность медицинских учреждений.

Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная медицинская документация, установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения.

Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.

Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.

Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.

3. Группы учетных документов По своему назначению учетные документы делятся на несколько групп.

Документы первой группы предназначены для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений.

К этим документам в стационарных учреждениях относятся:

Вторая группа учетных документов предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи.

Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы.

Существует также документация, используемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях.

Наряду с сокращением количества форм учета, возникает потребность в новых учетных документах.

Первичная медицинская документация используется для составления медицинской отчетности — системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением вышестоящим органам. Основу медицинской отчетности составляют годовые отчеты учреждений и органов управления здравоохранением.

4. Медицинская карта — главный документ медицинской отчетности Одним из наиглавнейших видов медицинских документов выступает медицинская карта пациента. Медицинская карта заводится медицинским учреждением абсолютно на каждого посетителя данного учреждения. Длительность и частота визитов, характер заболевания, диагнозы и назначенное лечение никак не влияют на требование, чтобы у пациента была медицинская карта.

Медицинская карта обыкновенно заполняется при каждом визите к лечащему врачу. Он вносит в нее информацию о жалобах больного, диагнозе, назначенных препаратах, ходе лечения и его результатах. Кроме того, медицинская карта содержит данные (или копии данных) результатов обследований и анализов. Лечение за пределами данного медицинского учреждения также заносится в медицинскую карту. Для этого служит выписной эпикриз.

Выписной эпикриз представляет собой выписку из истории болезни пациента больничного отделения. Другими словами, если пациент лечился в течение определенного времени в больнице, то медицинская карта, естественно, в этот момент находилась в поликлинике или другом медицинском учреждении, где он состоит на учете. Однако медицинская карта должна отражать все медицинские мероприятия, которые проводятся в адрес данного лица. Чтобы отразить информацию о ходе лечения в больнице, применяется выписной эпикриз. Выписной эпикриз подклеивается в медицинскую карту.

Для тех больных, которые проходили лечение в стационаре, применяется форма 027/у. Форма 027/ заменяет собой выписной эпикриз из больницы. Другими словами, если выписной эпикриз приносят из больницы, то форма 027/у выдается в стационаре.

Форма 027/у применяется также в случаях, когда нужно перенести данные из одной медицинской карты в другую. Такая ситуация возникает, когда пациент наблюдается в нескольких медицинских учреждениях, в каждом из которых на него заведена отдельная медицинская карта, которая не подлежит выносу за стены медицинского учреждения.

Все вопросы, касающиеся такого документа, как медицинская карта, регулируются в российской Федерации Приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития от 2004 года.

В этом приказе отдельно обозначены правила, согласно которым заполняется медицинская карта.

Дело в том, что медицинская карта должна включать в себя постоянные и временные сведения. Временные сведения уже были в общих чертах описаны выше. Постоянная информация, которую включает в себя медицинская карта, — это несколько обязательных к заполнению пунктов. Во-первых, это паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, адрес прописки, место работы или учебы). Во-вторых, речь идет о таблице уточненных диагнозов, которая располагается на обложке медицинской карты. В-третьих, это данные об инвалидности и каких-либо серьезных патологиях. В-четвертых, это данные плановых медицинских осмотров. Отдельная медицинская карта заводится на каждого пациента стационарного отделения, а также отделения больницы. Кроме того, медицинская карта особого образца выдается при эвакуации.

5. Медицинские справки Медицинские справки отличаются от прочих документов медицинского характера своей внешней направленностью и элементарной прямой связью, собственно, с пациентами. Последнее обстоятельство определяется тем, что медицинские справки обыкновенно для того и заполнятся, чтобы быть впоследствии отданными пациенту, то есть во внешнюю по отношению к медицинской структуре среду, для дальнейшего использования.

Как уже упоминалось, самый развернутый вид имеют медицинские справки описательного характера. Таковых, надо сказать, существует не так уж много. Обыкновенно справки имеют укороченный вид. Один из самых ярких примеров медицинской справки описательного характера являет собой выписной эпикриз.

В числе этих категорий или типов можно, в частности, выделить описываемый нами выписной эпикриз, а также переводной, этапный, посмертный и даже патологоанатомический эпикриз.

Из указанных типов самым кратким по объему и содержанию выступает этапный эпикриз, поскольку такие эпикризы составляются на определенных этапах лечения и в итоге включаются в историю болезни. Остальные типы являются приблизительно равными по объему и содержанию.

Важно добавить, что только выписной эпикриз имеет специальную медицинскую форму (форма 027/у). Другие эпикризы выступают документами внутреннего пользования медицинской структуры и не предполагают выдачу их пациентам на руки. В соответствии с этим можно полагать, что выписной эпикриз также должен иметь несколько ограниченный объем и понятное не только медработникам содержание, поскольку форма 027/у впоследствии должна использоваться пациентом в немедицинских кругах. Все виды эпикриза, кроме выписного, даже в случае их передачи пациентам или представителям немедицинских структур (то есть во внешнюю среду), все равно не оформляются как медицинские справки.

Выписной эпикриз характеризуется тем, что в нем значительно больший упор делается на результаты лечения, итоговые изменения в состоянии пациента, а также на рекомендации по дальнейшему поведению пациента. В частности, ему может быть рекомендовано продолжение лечения, реабилитация, облегченный трудовой график либо освобождение от трудовой деятельности, протезирование, санаторное лечение и т. д. В любом случае выписной эпикриз подводит итог лечению пациента, указывая на факт выздоровления/не выздоровления.

Описательные медицинские документы, такие, как эпикриз, требуют изрядных усилий от медицинского работника. Однако обойтись без этих процедур невозможно. Соответственно, нужно не исключать их, а каким-либо образом совершенствовать, внедряя инновационные методики.

6. Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинских документов Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинских документов: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Медицинские документы по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

Наиболее распространенными дефектами ведения первичной медицинской документации являются следующие:

* отсутствие обоснования госпитализации, установленного предварительного и клинического диагнозов, дефекты в описании жалоб, анамнеза, объективного обследования;

* отсутствие обоснования необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства;

* отсутствие добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;

* неправильное оформление записей в связи с назначением лекарственной терапии;

* отсутствие указаний на результаты проведенных лечебных мероприятий;

* отсутствие этапных эпикризов и сведений о динамическом наблюдении за больным;

* отсутствие указания времени осмотра пациента лечащим врачом, консультантами, времени проведения оперативного вмешательства; * отсутствие необходимых подписей (лечащего врача или зав. отделением);

* низкая информативность дневников, записей консультантов и эпикризов;

* формальный характер записей, небрежные и неразборчивые записи, нарушение хронологического порядка изложения данных.

Список использованной литературы

1. Поликлиническое дело, под ред. В. А. Миняева, с. 303, М., 1987; Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю. П. Лисицына, т. 2, с. 121 и др., М., 1987;

2. Случанко И. С. и Церковный Г. Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения, с. 16, М., 1983.
перейти в каталог файлов

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учре учреждении, стационара на дому

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

Карта пациента гинекологического отделения стационара

Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)"

Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Обменная карта беременной, роженицы и родильницы

Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)

Медицинский сертификат о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту")

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.

В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.

Порядок ведения документации

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:

вести медицинскую документацию в установленном порядке;
обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Особенности ведения медицинской документации устанавливаются относительно каждой отдельной унифицированной формы в зависимости от вида деятельности медицинской организации. Форма собственности медицинской организации в данном случае не имеет значение.

Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).

Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.

Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:

"Порядок заполнения учетной формы № 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)",

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". К нему прилагается:

Форма ведения и сроки хранение документации.

Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.

В зависимости от вида унифицированной формы медицинская организация вправе вести документацию как в бумажной, так и в электронной форме.

Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.

В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.

Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.

Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) - срок хранения 25 лет;
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) - срок хранения 25 лет;
Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) - срок хранения 10 лет;
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) - срок хранения 1 год;
Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) - срок хранения 5 лет;
Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) - срок хранения 5 года;
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) - срок хранения 3 года и пр.

Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.

Медицинская документация содержит информацию, которая является врачебной тайной и относится к специальной категории персональных данных.

Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.

Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.

Порядок выдачи документации третьим лицам.

Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.

Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.

Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.

Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.

Так, документы, содержание врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается только с письменного согласия пациента или его законного представителя (ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Пациент либо его законный представитель также имеют право получать медицинские документы, отражающие состояние здоровья.

Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.

Читайте также: