Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделительной системы реферат

Обновлено: 05.07.2024

а) Диагностика опухолей почки:

1. Компьютерная томография (КТ). Несмотря на то, что быстрое развитие технологии сканирования привело к резкому уменьшению пространственных и временных затрат, визуальные признаки потенциальной опухоли (контрастирование мягкотканных компонентов образования почки после введения контраста) не менялись на протяжении нескольких поколений томографов. Стандартные протоколы диагностики опухоли почки включают бесконтрасгную КТ с последующим контрастированием и получением изображений в ходе нефрографической и экскреторной фаз (что примерно соответствует 85-120 с и 3-5 мин. после введения контраста соответственно).

Также могут быть получены изображения кортикомедуллярной фазы (25-70 с после введения контраста), однако небольшие эндофитные опухоли, расположенные в центре, могут не визуализироваться, учитывая отсутствие медуллярного усиления во время этой фазы.

В оптимизированных протоколах необходимо использовать преимущества мультидетекторной технологии. Получают тонкосрезные исходные изображения (0,625-1,25 мм), а более толстые (например, 2,5 мм) аксиальные и коронарные изображения реконструируют. Такие протоколы подходят для создания реконструированных диагностических изображений в коронарной плоскости с изотропным или близким к изотропному разрешением; это особенно эффективно при стадировании почечноклеточного рака (ПКР).

В настоящее время потенциальная эффективность двухэнергетической КТ для определения образований почки служит темой интенсивных исследований. Такие платформы позволяют оценить контрастирование путем расчета концентрации йода в опухоли, несмотря на то, что общепризнанные критерии, характеризующие диагностически значимые изменения, пока отсутствуют. Также должна быть подтверждена воспроизводимость результатов после определения единиц HU.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Контрастирование опухоли-это признак, который также оценивают в основном специальными почечными МР-протоколами. МРТ имеет несколько уникальных преимуществ: в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани непосредственно в коронарной плоскости могут быть получены изображения многочисленных фаз динамического контрастирования. Стандартом выявления и классификации тромбов почечной и нижней полой вен служат изображения в коронарной проекции с определяемой задержкой контрастирования гадолинием (Гд).

Методики отображения химического сдвига и частотно-селективного жироподавления могут быть использованы для выявления жировой ткани, которая служит признаком ангиомиолипомы. Оценка интенсивности сигнала (ИС) в Т1 - и Т2-режимах повышает точность диагностики: гиперинтенсивное образование по Т2-ВИ, вероятно, представляет собой ПКР, тогда как гипоинтенсивное образование по Т2-ВИ является, как правило, безжировой ангиомиолипомой или папиллярным раком почки. Можно также применить оценку диффузно-взвешенных изображений, несмотря на то, что частичное совпадение значений измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) доброкачественных и злокачественных опухолей ограничивает возможности данной методики.

И, наконец, последнее примечание относительно MPT-диагностики опухолей почки: контрастирование опухолей почки Гд на МРТ остается высококачественным биомаркером новообразования, однако это исследование лучше оценивать путем анализа субтракционных изображений.

3. Ультразвук. Несмотря на значительное усовершенствование ультразвуковых платформ за последние 40 лет, роль ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностическом алгоритме опухолей почки не изменилась: УЗИ обычно выполняют для определения принадлежности образования к кистозному или солидному. Методика должна быть оптимизированной: для уменьшения артефактов и получения достаточного проникновения всегда следует использовать режимы соединения тканей и тканевой гармоники.

Для выявления псевдоопухолей (например, бертиниевых колонн, рубцов почки) и в редких случаях для идентификации потока внутри сложных кист или солидного образования может быть использовано цветовое допплеровское картирование. Микропузырьковые контрастные вещества используют в нескольких центрах для повышения точности ультразвуковой диагностики образований почки: в отличие от КТ и МРТ контрастирование образований почки можно наблюдать непрерывно в режиме реального времени, используя протоколы низкого механического индекса, несмотря на то, что единые стандарты контрастирования пока отсутствуют (ожидается одобрение данных параметров FDA).

(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы и энергетического допплера у пациента с почечной недостаточностью: киста и случайно выявленный изоэхогенный ПКР нижнего полюса почки. УЗИ применяют для дифференциро вания солидного образования от кистозного. Энергетический поток внутри образования помогает подтвердить его злокачественность.
(Справа) УЗИ: эхогенный ПКР. Возможны сложности в дифференцировании ПКР от ангиомиолипомы, однако тонкий венчик и отсутствие слабого затемнения свидетельствуют в пользу ПКР. (Слева) Бесконтрастная КТ: визуализировано экзофитное солидное контрастное образование правой почки . Для дифференцирования гиперденсивной кисты от солидной опухоли необходимы УЗИ или КТ с контрастированием.
(Справа) КТ с контрастированием: у того же пациента в нефрографической фазе визуализировано образование плотностью 40 HU. Контрастирование служит главным визуальным критерием новообразования. При лапароскопической резекции почки был подтвержден папиллярный ПКР. (Слева) КТ с контрастированием, проведенная во время кортико-медуллярной фазы: визуализировано едва различимое не деформирующее капсулу образование верхнего полюса почки . Его контрастирование схоже с минимальным усилением от окружающего мозгового вещества почки.
(Справа) КТ с контрастированием, проведенная во время нефрографической фазы: у этого же пациента выявлено явное образование верхнего полюса левой почки еперь уже относительно низкой плотности (подтвержденный ПКР). Эндофитные опухоли почки часто незаметны в кортикомедуллярной фазе. Снижение со временем контрастирования образования служит дополнительным визуальным признаком новообразования.

б) Диагностика гематурии (и возможной уротелиальной малигнизации):

Стандартное КТУ включает исходную бесконтрастную КТ (для выявления камней и в качестве основы для оценки контрастирования опухоли при ее наличии), нефрографическую фазу для выявления потенциальных повреждений почек и экскреторную фазу для визуализации верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей. Область исследования и метод визуализации могут варьировать, однако для получения тонкосрезных исходных изображений с целью мультипланарной реконструкции и реконструкции проекций максимальной интенсивности (MIP) следует использовать 64-срезовую МСКТ. Подходы к минимизации дозы облучения включают несколько новых итерационных алгоритмов реконструкции, избирательную область исследования, а также сплит-болюсные протоколы.

Теоретически для уменьшения дозы облучения перспективным методом может быть КТУ, выполненная двумя источниками излучения, поскольку возможно проведение бесконтрастной КТ, несмотря на то, что точечные конкременты иногда не визуализируются. И, наконец, для оптимизации контрастирования мочеточников используют несколько методов (пероральная гидратация, введение солевого раствора и низких доз диуретиков, положение пациента лежа на животе, искусственная компрессия). Однако эффективность этих методов сравнивать сложно, результаты отличаются, а техническое выполнение некоторых из этих методов может быть сложным. Многие клиники продолжают использовать простую пероральную гидратацию: 1 л воды за 30-60 мин. до исследования, а также трехфазный протокол с приемлемыми параметрами качества изображений.

2. МР-урография (МРУ). В некоторых клиниках МРУ используют для оценки малигнизации верхних отделов мочевыводящего тракта и определения аномалий мочевыводящих путей. Стандартная МРУ-грамма включает статические сильно Т2-взвешенные последовательности и Т1-ВИ экскреторной фазы после введения Гд. Как и при КТУ, введение физиологического раствора и/или диуретиков может улучшить распределение контраста в верхних отделах мочевыводящего тракта. Паренхиму почки оценивают на Т1-, Т2-ВИ и изображениях нефрографической фазы, полученных при проведении контрастной МРТ с Гд. Для уменьшения риска возникновения нефрогеннога системного склероза у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнен сокращенный статический Т2-протокол МРУ. Такой метод также может быть перспективной альтернативой для беременных с риском возникновения почечной колики. Использование специализированных катушек с фазовой решеткой повышает разрешение.

Однако следует отметить, что как для статической Т2-взвешенной МРТ, так и для экскреторной Т1 -взвешенной МРТ характерны артефакты движения и отсутствие пространственного разрешения КТУ. Кроме того, может быть особенно затруднено выявление конкрементов небольших размеров.

3. Внутривенная урография, ретроградная урография. Внутривенную урографию выполняют редко; она включает томографические снимки, выполненные примерно спустя 1 мин. после введения контраста, а также отсроченные снимки почек, мочеточников и мочевого пузыря. Проблемные области могут быть оценены рентгеноскопически, а искусственная компрессия способствует расширению верхних отделов мочевыводящих путей. Ретроградная урография - инвазивный метод, однако она обеспечивает визуализацию мочевыводящих путей, необходимую для цистоскопических манипуляций, а также может быть эффективна для уточнения неясной патологии, выявленной при КТУ или МРУ

(Слева) МРТ с усилением гадолинием, Т1 -ВИ: выявлен экзофитный ПКР нижнего полюса правой почки . Оценка контрастного усиления на МРТ является в большей степени качественной; в решении данного вопроса может быть эффективна субтракция изображения.
(Справа) Для создания йодконтрастных изображений путем наслоения были использованы спектральные данные ДЭКТ (двухэнергетическая КТ). Качественная оценка определила отсутствие поглощения йода гиперденсивной кистой правой почки. В ранних публикациях отмечено, что непосредственный качественный анализ накопления йода может конкурировать с оценкой контрастирования опухоли путем расчета единиц HU. (Слева) МРТ с усилением Гд,,Т1 ВИ: выявлен экспансивный контрастный опухолевый тромб левой почечной вены у пациента с прилегающим ПКР (не показано). Визуализация в коронарной плоскости особенно информативна для предоперационной оценки стадии ТЗ ПКР.
(Справа) КТ-урограмма: у пожилого мужчины с гематурией выявлен инфильтрирующий уротелиальный рак правой почки .До настоящего времени обсуждают недавнее совместное заключение сторонников проведения КТУ для оценки нефрологических причин гематурии, несмотря на возрастные рекомендации и эффективность УЗИ. (Слева) МРУ с усилением Гд, Т1-ВИ: визуализированы неизме ненные верхние отделы мочевыводящих путей. Последовательности с усилением Гд, как и сильно Т2-взвешенные последовательности составляют часть стандартных протоколов МРУ, не смотря на то, что разрешающая способность изображений ниже, чем при КТУ, и мелкие конкременты могут быть не визуализированы.
(Справа) УЗИ: у пациента с острой почечной недостаточностью выявлены изоэхогенная почка нормальных размеров (неспецифический признак хронической болезни почек) и паранеф ральный отек . В данном случае главная роль УЗИ состоит в определении дилатации собирательной системы и размеров почки.

в) Диагностика почечной недостаточности:

1. Ультразвук. УЗИ-метод, обычно используемый во время первичного обследования пациента с почечной недостаточностью. Определение расширения собирательной системы, размеров почек, их симметричности и эхогенности не представляет сложности. Однако эффективность проведения УЗИ всем пациентом с острой патологией сомнительна. Вероятность двусторонней обструкции мочеточника (по данным УЗИ проявляется в виде гидронефроза) у пациентов, в анамнезе которых отсутствуют гидронефроз, злокачественные опухоли брюшной полости/малого таза или операции в области малого таза, крайне мала. Ограничением УЗИ служит также то, что это анатомическое исследование (используя только данные УЗИ, невозможно дифференцировать обструктивную пиелокаликоэктазию от необструктивной).

Предварительный обзор научной литературы в области лучевой диагностики, в последующем сформированный на основе других дисциплин, указывает на роль цветового допплеровского картирования в оценке изменений почечного кровотока, возникающих вследствие различных причин почечной недостаточности. В большинстве работ в качестве замены индекса сосудистого сопротивления почек использовали индекс резистентности (ИР) (максимальная систолическая скорость - конечная диастолическая скорость/максимальная систолическая скорость кровотока). Однако недавние исследования показали, каким образом изменяется ИР сегментарных почечных артерий в зависимости от консистенции тканей (не является сосудистым сопротивлением), а также то, что ИР служит неспецифичным и нечувствительным параметром для множества причин почечной недостаточности. Сторонники УЗИ с контрастным усилением недавно предложили более тонкий подход для ультразвуковой оценки физиологии почки. Тканевая перфузия (не является определением скорости кровотока допплеровским методом) может быть рассчитана путем анализа кинетического восполнения после мгновенного разрушения пузырьков импульсом высокого механического индекса.

Однако данную методику не используют на практике (за исключением отельных исследовательских центров), поскольку микропузырьковые препараты и материально-техническое обеспечение, связанное с их исследованиями, не одобрены FDA. Несмотря на эти ограничения, низкая стоимость, портативность аппаратуры и отсутствие ионизирующего излучения, связанного с ультразвуком, обусловили важную роль этого метода в обследовании пациентов с почечной недостаточностью. Ультрасонографию также используют в качестве контроля биопсии почек у пациентов со стойкой почечной недостаточностью неясной этиологии.

2. КТ. Как и УЗИ, традиционная КТ в основном оценивает явные анатомические причины почечной недостаточности. Этот метод можно использовать при злокачественных опухолях малого таза с обструктивными симптомами, опухолевой инфильтрации почечной ткани или воспалительных процессах. Несколько исследовательских центров оценили потенциальную роль МСКТ для получения функциональных параметров (почечной перфузии, почечного кровотока и клубочковой фильтрации) из почечных кривых времени и плотности, полученных в ходе внутривенного введения контраста. Кинетическое моделирование контрастирования почек по методу Патлака служит перспективным методом оценки патофизиологии различных заболеваний почек, однако необходимость центрального венозного доступа, ионизирующее воздействие и (наиболее важно) внутривенное введение больших доз контрастного вещества для кинетического контрастного исследования почек ограничило его применение у пациентов с существующей почечной недостаточностью.

3. МРТ. Для оценки общей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и раздельной оценки функции каждой почки также может быть проанализирована кинетика контрастного агента Гд, однако, как и в случае функциональных КТ-исследований, данные методы не были подтверждены крупномасштабными исследованиями. Эффективность функциональных Гд-контрастных исследований почек ограничена продолжительностью исследования, вопросами воспроизводимости, артефактами движения и потенциальной способностью контрастного агента Гд вызвать нефрогенный системный склероз у больных с почечной недостаточностью. В клиническую практику в итоге может быть включен метод бесконтрастной функциональной МРТ. Однако в качестве неинвазивного исследования для выявления фиброза почек была предложена диффузионно-взвешенная МРТ. Методики МРТ, зависящие от уровня оксигенации крови (BOLD), позволяют оценить изменение уровня напряжения кислорода в почке и корковом слое паренхимы (и расширение почечного кровотока).

4. Радионуклидная диагностика. Для оценки функций почек до настоящего времени используют различные методы радионуклидной диагностики. В большинстве клиник введение активной метки Тс-99m MAG3 (комплекстехнеция-99т с меркаптоацетилтриглицином) служит методом выбора для динамического радионуклидного исследования почек. Выведение данного агента происходит в первую очередь путем канальцевой секреции. Ренограммы анализируют для оценки почечного поглощения, распределения, выделения и раздельной оценки функций каждой почки. Для дифференцирования обструктивной пиелокаликоэктазии от необструктивной применяют ренографию с введением лазикса. Изменения ренографических кривых после введения каптоприла (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента) помогают обнаружению реноваскулярной гипертензии, а также оценке влияния хирургического или ангиографического вмешательства.

Для статической визуализации паренхимы до настоящего времени предпочтителен радиофармпрепарат Tc-99m DMSA (комплекс технеция-99m с димеркаптоянтарной кислотой). Данный агент концентрируется в коре головного мозга, почках и обладает лучшей визуализацией функции почечных канальцев. Таким образом, его применяют для определения рубцов почки (вследствие инфекции мочевыводящих путей или рефлюкс-нефропатии) и расчета относительной функции почек. Для расчета СКФ могут быть использованы разнообразные радионуклидные методы, однако в повседневной клинической практике расчет СКФ, как правило, производят с помощью формул, которые включают уровень креатинина сыворотки крови, вес и несколько дополнительных легко измеряемых параметров. Следует отметить, что, несмотря на широкое применение таких формул, они все ограничены в использовании у пациентов с нестабильным функционированием почки [в том числе наиболее часто используемая формула исследования модификации диеты при болезни почек (MDRD)j. Расчет СКФ в некоторых группах пациентов (например, у больных циррозом или у беременных) особенно подвержен ошибкам.

(Слева) МРТ фазовое Т1-ВИ: у женщины 37 лет с синдромом Кушинга выявлено образование надпочечника умеренной интенсивности .
(Справа) МРТ вне -фазовое Т1-ВИ: у этой же пациентки выявлена аденома с высоким содержанием липидов и однородной слабой ИС. Отображение химического сдвига использует разницу резонансных частот для различения жира и воды с целью определения характеристик интрацитоплазматического жира богатой липидами аденомы. В сложных случаях можно рассчитать степень сдавления селезенки надпочечником. (Слева) Бесконтрастная КТ: у пациента с синдромом Кушинга выявлено образование левого надпочечника плотностью - 2 HU. Бесконтрастная КТ — эффективный скрининговый метод для обнаружения аденом, однако интенсивная визуализация случайно выявленных опухолей надпочечника остается под вопросом.
(Справа) Бесконтрастная КТ, исходный снимок: случайно выявленное, неопределенное образование надпочечника . Процент относительного и абсолютного вымывания контраста на КТ надпочечников с контрастированием (не показано) свидетельствовал в пользу аденомы с низким содержанием липидов. Для расчетов свободно доступны веб-программы. (Слева) КТ с контрастированием, отсроченный снимок: выявлена крупная уротелиальная карцинома передней стенки мочевого пузыря на широком основании, предположительно стадии Т3 (т. е. опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки). КТ информативна для предоперационной оценки узловых и органных метастазов, однако обычно бесполезна для оценки глубины инвазии опухоли (стадии Т).
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость: в области свода мочевого пузыря выявлена аденокарцинома мочевого протока, вероятно прорастающая мышечный слой. При оценке глубины инвазии МРТ демонстрирует более хорошие результаты, чем КТ, однако стандартом определения стадии Т остается цистоскопия.

г) Диагностика опухолей надпочечника:

В нашей клинике Вы можете проверить почки, мочеточники и мочевой пузырь. При необходимости, мы предложим Вам помощь врача уролога, эндокринолога или других нужных специалистов.

Обследование почек, мочеточников, мочевого пузыря

Мочеполовая система у мужчин и женщин состоит из мочеобразующих и половых органов. К мочеобразующим органам относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал – эти органы являются общими для мужчин и женщин. Диагностикой и лечением болезней мочеобразующих органов занимается, как правило, врач уролог.

Диагностика мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря) выполняется в несколько этапов:

Исследование структуры органов мочевыделительной системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря;
Оценка функции почек, мочеточников и мочевого пузыря;
Исследование на наличие инфекций мочеполовой системы.

Основные, часто используемые исследования структуры органов мочевыделительной системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря:

Цистоскопия. В полость мочевого пузыря вводится специальный прибор с оптикой (цистоскоп) через который врач осматривает полость мочевого пузыря на предмет камней мочевого пузыря, опухолей, дивертикулов, эндометриоза мочевого пузыря. На цистоскопии видна аденома предстательной железы (ДГПЖ), в случае её роста внутрь пузыря. Цистоскопия является рекомендуемым методом исследования при появлении крови в моче. Кроме самого мочевого пузыря, во время введения цистоскопа, уролог осматривает слизистую уретры на предмет сужений (стриктуры уретры).

Исследование органов мочевыделительной системы. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Для оценки функции мочеобразующих органов, при необходимости, мы можем предложить Вам:

Проба Реберга. Проба Реберга (или Реберга-Тареева) применяется для исследования выделительной способности почек с помощью определения скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по уровню креатинина в анализах крови и мочи. Проба Реберга применяется для диагностики гломерулонефрита, пиелонефрита и хронической болезни почек.
Экскреторная урография почек. Это рентгенконтрастный метод исследования мочевых путей (чашечки, лоханка почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра). С помощью экскреторной урографии можно оценить проходимость мочевых путей, диагностировать опухоли, кисты почек, сужения мочеточников, их расширение (гидронефроз). Если функция одной или обеих почек нарушена, мы увидим замедление или полное прекращение выделения контраста в лоханку и мочеточник.
Ретроградная урография почек. Ретроградная урография почек, как правило, применяется для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник, что в норме, не должно быть).
Динамическая нефросцинтиграфия почек. Нефросцинтиграфия почек используется для оценки функционального состояния ткани почек и верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) путем измерения скорости накопления специального препарата в тканях мочевыделительных органов.
Урофлоуметрия. Урофлоуметрия – метод определения скорости протекания мочи при мочеиспускании. Чаще всего урофлоуметрия применяется для диагностики причин трудностей при мочеиспускании. Например, затруднение мочеиспускания развивается при простатитах и аденоме простаты, когда, из-за увеличенных объёмов предстательной железы, мужчина отмечает вялую струю мочи и вынужден напрягать мышцы брюшной стенки для усиления струи.

Исследование на наличие инфекций мочеполовой системы

Важным звеном в диагностике болезней почек, мочеточников, мочевого пузыря, является поиск инфекций, вирусов и других патологий вне мочеполовой системы, которые могут вызывать характерные болезни. В нашей лечебной практике мы чаще всего применяем следующие методы лабораторной диагностики:

Обследование надпочечников

Исследование надпочечников в нашей клинике строится на оценке их структуры и функции. Интерпретацией полученных результатов анализов занимается, как правило, эндокринолог.
Исследование структуры надпочечников:

Оценка функции надпочечников:

Структуру надпочечников проще всего увидеть на ультразвуковом исследовании (УЗИ надпочечников), но надежней будет выполнить исследование КТ или МРТ надпочечников. С помощью магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) мы получаем послойное изображение надпочечников, на котором хорошо видна их структура. Точно определить структуру и размеры надпочечников важно при подозрении на опухоль надпочечника. Основная функция надпочечников – эндокринная, а опухоль может сдавливать ткань железы и препятствовать выделению гормонов, либо сама выделять гормоны в чрезмерном количестве, искажая гормональный фон и приводя различным нарушениям (гипертония, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, гинекомастия и т.д.). Таким образом, структуру надпочечников можно определить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), а их функцию – с помощью анализов мочи и крови на уровень гормонов.

Гормоны надпочечников представлены в таблице:

Гормоны

Мозговое вещество:

Адреналин

Норадреналин

Корковое вещество:

Альдостерон

Кортикостерон

Дезоксикортикостерон

Кортизол

Андростендион

Функция надпочечников оценивается по уровню гормонов, которые они выделяют. Как правило, гормоны надпочечников исследуются в суточной порции мочи (моча, собранная за весь день в стерильную емкость, объёмом около 2,7л). В разовой порции мочи определять гормоны не имеет смысла, так как эндокринная функция надпочечников может меняться в течение дня.

Кроме суточной порции мочи, может исследоваться утренняя слюна или утренняя кровь на кортизол. Это актуально при диагностике синдрома хронической усталости (утомляемости), когда в утренние часы снижается уровень кортизола, что и приводит к характерному тяжелому утреннему состоянию пациента с синдромом хронической усталости (утомляемости).

После проведения объективного исследования почек и мочеточников, а также других систем и органов переходят к лабораторной и инструментальной диагностике, которую осуществляют в следующей последовательности:

1) выполнение анализа мочи, в спорных случаях проведение нескольких аналогичных анализов – для убеждения в их достоверности;

2) проведение основных функциональных тестов;

3) рентгенологическое исследование;

4) ультразвуковая диагностика;

5) проведение радиологического исследования с использованием препаратов, выделяемых преимущественно почками, но меченных изотопами (осуществляется в случае необходимости);

6) выполнение биопсии почки, проведение световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии – для уточнения диагноза и выбора тактики лечения (осуществляются по мере необходимости).

Почки выполняют уникальные функции:

– участвуют в поддержании осмотического гомеостаза, так как благодаря деятельности почек градиент внутренней среды организма остается стабильным;

– поддерживают постоянство ионного состава клеточной и внеклеточной жидкости, что объясняется наличием ионорегулирующей деятельности почек;

– поддерживают постоянство объема жидкостей в организме, так как обладают функцией волюморегуляции;

– выполняют экскреторную функцию, что обеспечивается прежде всего удалением азотистых шлаков;

– инкреторная функция почек (в последние годы изучается особенно детально): доказана их роль в образовании ренина, простагландинов, витамина D 3 , урокиназы и ряда дру-

– метаболическая деятельность почек в настоящее время также не вызывает сомнения: они участвуют в обмене белков, жиров и углеводов.

При лабораторном исследовании почек необходимо помнить об основных элементах их функционирования. В табл. 6.1 представлены данные о нарушениях, наблюдающихся в разных частях нефрона. При патологических крайностях они могут проявляться в форме определенных симптомов.

Лабораторная диагностика функций отдельных частей нефрона и методы их диагностики

6.3.1. Анализ мочи

Любое обследование пациента начинается с анализа мочи. При этом необходимо помнить, что прежде всего он определяется качеством сбора.

Первоначально необходимо узнать суточный диурез и ритм выделения мочи. В сутки у здорового человека, находящегося на обычном водном режиме, выделяется 1,5–2 л мочи,

2 / 3 из которых приходятся на дневное время. Ночью здоровый человек не встает мочиться.

В патологических случаях количество мочи может увеличиваться, тогда принято говорить о полиурии (более 2 л/сут). Если количество мочи снижается – менее 500 мл/сут – обсуждается вопрос об олигурии . Об анурии говорят, когда количество мочи составляет менее 100 мл/сут. Наконец, различают поллакиурию – наличие учащенного мочеиспускания, часто сочетающегося с полиурией. Никтурия – ночное мочевыделение. Дизурия – болезненное и обычно частое мочеиспускание. Стойкое снижение относительной плотности мочи называется гипостенурией . Перечисленные отклонения в выделении и количестве мочи требуют пристального внимания, так как указывают на определенный патологический процесс.

Забор мочи. Предпочтительно осуществлять забор мочи при произвольном мочеиспускании. Следует соблюдать следующие правила :

1. Пациенту необходимо предварительно провести гигиенический туалет наружных половых органов, особенно это относится к женщинам (желательно использовать мыло или антисептический раствор – 0,1 % раствор перманганата калия или 0,2 % раствор фурацилина). При сборе мочи на бактериологический посев наружные половые органы после предварительной обработки желательно обмыть кипяченой водой.

2. Для анализа мочу обязательно собирают из средней порции.

3. С целью получения достоверных результатов моча не должна долго храниться. Особенно это относится к забору мочи у больных, моча которых малоконцентрирована, в связи с чем ее длительное хранение приводит к лизису форменных элементов (наступает при относительной плотности 1004). Более быстрые изменения происходят также в щелочной моче. Поэтому с момента сбора до исследования мочу рекомендуется хранить в холодильнике при температуре +4 °C. Если же моча хранится более 3 ч, ее рекомендуется подкислить путем добавления борной кислоты из расчета 1,8 г на 100 мл.

При оценке анализа мочи первоначально внимание обращают на цвет, запах и ее реакцию. У здорового человека цвет мочи соломенно-желтый, что связано с наличием в ней определенного содержания урохромов (пигментов). Цвет мочи может зависеть от концентрированности – окраска более насыщена при повышении плотности мочи. В патологических условиях цвет может зависеть от наличия большого количества форменных элементов, в частности эритроцитов. Цвет мочи меняется при желтухе (выделение уробилина) и различных нарушениях диеты (например, при значительном употреблении морковного сока), а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, 5-НОК, фурагина, анилиновых красителей). Моча обычно прозрачна, становится мутной при наличии в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии.

Реакция мочи чаще умеренно кислая, однако при потреблении большого количества мяса она может закисляться в еще большей степени.

Первоначально определяется относительная плотность мочи , которая зависит от концентрации в ней различных веществ, прежде всего мочевины и натрия. Величина этого показателя меняется в течение суток: обычно ниже в утренней порции и выше в дневное время. Изменение этих показателей может указывать на какую-либо патологию. В норме относительная плотность мочи здорового человека колеблется от 1015 до 1025. Величины ниже 1010 и выше 1030 требуют обсуждения. Высокая плотность мочи (при условии нормального водного режима) наблюдается, в частности, при сахарном диабете вследствие глюкозурии. Низкая плотность мочи (повторно) указывает на снижение концентрационной способности почек.

Далее определяют содержание белка в моче . У здорового человека белок в моче обычно не выявляется.

Мочевой осадок выявляется микроскопически. При этом определяют:

3) клетки эпителия;

4) цилиндры – гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные;

6) кристаллы солей.

Клетки эпителия смываются мочой при прохождении ее по мочевыводящим путям. Различают клетки плоского эпителия, которые являются поверхностными и встречаются при каждом исследовании мочи; круглые клетки эпителия происходят из следующего, более глубокого слоя. Последние встречаются в анализах мочи редко, могут указывать на возможность воспалительного процесса. Хвостатые клетки эпителия происходят из глубоких слоев, их появление указывает на десквамацию глубоких слоев эпителия. Почечный эпителий встречается только при патологических процессах в тубулярном аппарате почек. Лейкоциты и эритроциты наблюдаются в моче всегда, однако при патологических процессах в почках количество их меняется. Цилиндры в норме у здорового человека не встречаются (в разовых анализах мочи).

Подсчитывается количество форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения и клетки плоского эпителия. Содержание эритроцитов находится в пределах 4–6, а лейкоцитов – до 3–5 в поле зрения. Верхние показатели (особенно эритроцитов) характерны обычно для женщин. Цилиндры в норме вообще не выявляются. В сомнительных случаях анализ мочи следует повторить. Однако бывают ситуации, когда постоянно получаются пограничные данные. В таких случаях трудно решить вопрос: есть ли у больного патология или она отсутствует? В подобных сомнительных ситуациях рекомендовано пользоваться подсчетом абсолютного количества форменных элементов в моче, собранной за определенный промежуток времени.

Для количественной оценки мочевого осадка наиболее проверенным методом является метод Аддиса-Каковского , когда мочу собирают за сутки и подсчитывают форменные элементы по окончании сбора. Опасность метода заключается в возможном лизисе форменных элементов при суточном хранении. При соблюдении правил сбора и хранения мочи в суточной порции должно определяться 1,0–1,5 млн эритроцитов, 2–2,5 млн лейкоцитов

и 100 тыс. цилиндров. В связи со сложностью вышеперечисленных условий и возможной ролью артефактов в таком классическом варианте, метод в настоящее время не применяется (или используется очень редко).

Исследование по методу Амбурже обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 ч, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Для правильного проведения пробы больной утром мочится, полученную порцию выливают. Пациент проводит туалет, и через 3 ч осуществляют повторный сбор мочи. Из собранного количества отбирают 10 мл, которые центрифугируют. Поверхностный слой мочи отсасывают, оставляя в пробирке только 1 мл, содержащий осадок и частично надосадочный слой. После этого оставшийся 1 мл мочи взбалтывают и производят подсчет форменных элементов в камере Горяева. Полученное количество элементов умно жа ют на 1000

и далее делят на 10, так как осадок был взят из 1 мл мочи, а цетрифугированию подвергали 10 мл. Полученное после этого количество форменных элементов следует умножить на объем мочи, выделенной за 3 ч (в мл), и разделить на 180 (так как в 3 ч – 180 мин).

По данным Амбурже, за 1 мин с мочой выделяется не более 1000 эритроцитов и 2000 лейкоцитов.

В России наибольшее распространение получила проба Нечипоренко . Ее автор, А.

З. Нечипоренко, предложил определять количество форменных элементов в 1 мл произвольно полученной порции мочи. Количество эритроцитов при этом не превышает 1000, а лейкоцитов – 2000 в 1 мл. Таким образом, главным в обследовании больного является тщательно собранный и хорошо проведенный анализ мочи. Поэтому целесообразнее иметь 3–5 повторных анализов мочи, чем проводить пробу Нечипоренко (или Амбурже и др.). Повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о возможной патологии.

При наличии воспалительных процессов необходимо проводить посев мочи (бактериологическое исследование). У здорового человека присутствует до 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

6.3.2. Функциональные пробы

Функциональные пробы начинают с определения клубочковой фильтрации . Ее принято находить по веществу, которое хорошо фильтруется, но не подвергается секреции и реабсорбции в канальцах. Исходя из этого положения, можно вывести формулу:

С х × Р х = U х × V ,

где С х – объем жидкости, очищающейся от вещества, а следовательно, про фильтровавшейся в клубочке; Р х – концентрация вещества в плазме (соответственно и в ультрафильтрате) крови; x – вещество, используемое для исследования; U х – концентрация этого веще-

ства в моче; V – объем мочи за исследуемое время.

Для определения клубочковой фильтрации наиболее пригодными являются инулин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), несколько хуже – креатинин и монитол. При использовании любого из этих веществ для расчета клубочковой фильтрации следует исходить из следующей формулы:

С х = U x × V/Р х (мл/мин).

В клинической практике обычно используют уровень эндогенного креатинина , так как он является стабильной величиной для каждого человека и зависит только от мышечной массы. Однако креатинин имеет один недостаток – способность секретироваться (в небольшой степени). К сожалению, величина этой погрешности для каждого человека не определена. Зная содержание креатинина в сыворотке крови и моче, а также величину диуреза за определенный промежуток времени, рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. По существу, мы определяем клиренс креатинина, который соответствует клубочковой фильтрации. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. В настоящее время широко используется изотопный метод определения клубочковой фильтрации.

Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать количество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98–99 %.

Для решения вопроса о функции проксимальных канальцев проводят исследование секреции с помощью ПАГ или диодраста и реабсорбцию глюкозы. При этом необходимо учитывать, что большое количество органических кислот может секретироваться в проксимальном канальце. Поэтому при проведении пробы желательно отменить различные медикаменты, в частности антибиотики (пенициллин). При использовании ПАГ или диодраста (кардиотраста) последние вводят внутривенно, но при этом часть вводимого вещества может подвергаться фильтрации, что необходимо учитывать при расчетах. Они детально разобраны в специальной монографии (Рябов С. И., Наточин Ю. В., Бондаренко Б. Б. Диагностика болезней почек. – Л.: Медицина, 1979. – 256 с.).

Среди методов оценки функционального состояния почек в последнее время существенное значение придают определению так называемого функционального резерва почки

ФРП чаще определяют после нагрузки белком в количестве 1–2 г на 1 кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей закономерно увеличиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Последнее связывают с преимущественной дилатацией афферентной артериолы, которая происходит за счет еще не полностью установленных механизмов.

Для оценки максимальной реабсорбционной способности проксимальных канальцев используют пробу с глюкозой (TmG). В обычных условиях у здорового человека вся профильтровавшаяся в клубочке глюкоза подвергается обратной реабсорбции в проксимальных канальцах. Это продолжается до тех пор, пока количество глюкозы в канальцах успевает реабсорбироваться, т. е. пока клетки проксимальных канальцев успевают справляться с возложенной на них работой. Если же величина профильтровавшейся глюкозы превышает этот уровень, она появляется в моче.

Обязательной, простой в исполнении и очень информативной является пробаС. С. Зимницкого . Мочу собирают в отдельные банки (бутылки) каждые 3 ч в течение суток, при этом больной находится на обычном пищевом режиме. Затем определяют:

1) общий диурез за сутки (в норме 1,5–2 л);

2) отношение дневного диуреза к ночному (в норме 3: 1);

3) относительную плотность мочи во всех порциях. Разность между минимальной и максимальной величиной должна быть не менее 10.

Проба С. С. Зимницкого отражает многие функции почек, но прежде всего концентрационную способность. Если разница между максимальной и минимальной осмотической плотностью мочи менее 10, то имеется явно выраженное нарушение концентрационной способности почек.

Однако эта проба отражает уже достаточно далеко зашедшие изменения. Для более ранней диагностики нарушения концентрационной способности почек используют пробу с сухоядением , предложенную Фольгартом и Фаром еще в 1914 г.

Телефон регистратуры поликлиники:

Телефон регистратуры лучевой диагностики:

Лаборатория изотопных методов исследования

Основные показания к исследованию мочевыделительной системы

Противопоказания к исследованию

Методики

Ангионефросцинтиграфия позволяет:

получить качественную и количественную информацию о состоянии почечного кровотока;
оценить функциональное состояние различных частей почки;
раздельно оценить функцию транзита радиофармпрепарата в паренхиме, лоханке почки, мочеточниках, что важно при диагностике обструктивной нефропатии;
получить изображение органов мочевой системы, кровяного пула, представить кинетику РФП в них графически, качественно и количественно оценить полученные данные.

Подготовка к исследованию

Обеспечение комфорта, правильного положения, неподвижности пациента и опорожнения мочевого пузыря перед исследованием.
Обеспечение уровня гидратации, что достигается приемом 200 мл воды за 30 мин до исследования.
раздельно оценить функцию транзита радиофармпрепарата в паренхиме, лоханке почки, мочеточниках, что важно при диагностике обструктивной нефропатии.
Прекращение приема мочегонных средств за сутки до ангионефросцинтиграфии. Перед исследованием (за 2–3 дня) нежелательно проводить рентгеноконтрастные исследования или прием препаратов, способных блокировать процесс секреции в канальцах.

Продолжительность исследования

20 мин. (без учета времени написания заключения).

Динамическая ангионефросцинтиграфия с фуросемидовой пробой (лазиксом) позволяет провести дифференциальную диагностику истинной и ложной обструкции верхних и нижних мочевых путей.

Основные показания к динамической ангионефросцинтиграфии с фуросемидовой пробой (лазиксом)

Обструкция (нарушение оттока мочи) верхних и нижних мочевых путей.
Обнаружение признаков гидронефроза при ультразвуковом исследовании.
Оценка проходимости верхних и нижних мочевых путей после пластики пузырно-мочеточникового сегмента.
Постоянные боли в поясничной области как возможная этиология растяжения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

Подготовка к исследованию

Обеспечение комфорта, правильного положения, неподвижности пациента и опорожнения мочевого пузыря перед исследованием.
Обеспечение уровня гидратации, что достигается приемом 500 мл жидкости за 30 мин до исследования.

Продолжительность исследования

Около 40 мин. (без учета написания заключения).

Динамическая ангионефросцинтиграфия с каптоприловой пробой позволяет исключить артериальную гипертензию почечного генеза.

Основные показания к динамической ангионефросцинтиграфии с каптоприловой пробой

Высокие цифры артериального давления или злокачественная гипертония.
Гипертония стойкая к медикаментозной терапии.
Повышение уровня азота у пожилых больных с артериальной гипертензией.
Ухудшение почечной функции при терапии ингибиторами АПФ.
III-IV степень гипертензивной ретинопатии.
Начало гипертонии в возрасте до 30 лет или после 55 лет.

Подготовка к исследованию

Пить воду за 30 мин. до исследования.
Не принимать твердую пищу за 4 часа до исследования.
За 2-5 дней до исследования отменить все ингибиторы АПФ по согласованию с лечащим врачом (каптоприл – 2 дня, эналаприл – 3 дня, лизиноприл – 4 дня).
За 3 дня до исследования отменить мочегонные препараты.
При злокачественной гипертензии целесообразно отменить все препараты за 3-4 дня (по согласованию с лечащим врачом).

Продолжительность исследования

Около 2 часов (без учета написания заключения).

Статическая сцинтиграфия почек

Основные показания к статической сцинтиграфии почек

Оценка размеров, формы, положения.
Определение одно- или двухсторонней почечной патологии.
Почечные инфаркты.
Оценка количества жизнеспособной паренхимы.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требуется.

Продолжительность исследования

Около 2,5 часов (без учета времени написания заключения).

Принести с собой

Не берите в сопровождающие беременных женщин и маленьких детей!

Из комнаты для пациентов в рассчитанное врачом время пациент приглашается к томографу для сканирования.

Внимание! При сканировании на теле пациента не должны находиться предметы, содержащие металл (цепочки, ремни, украшения и т.д.). Убедительная просьба, снимайте с себя все эти предметы до начала исследования, чтобы не тратить время при укладке в томограф. Во время сканирования необходимо находиться в состоянии полного покоя, дыхание должно быть ровным, спокойным, двигаться нельзя. Важно помнить, что любое движение может повлиять на качество изображения.

Читайте также: