Крупный плод реферат акушерство
Обновлено: 05.07.2024
Крупным является плод массой при рождении 4000 г и более (до 5000 г). При массе более 5000 г плод называется гигантским, В нашей стране крупный плод встречается в 8 -10 % всех родов. Гигантские плоды встречаются редко (1 на 3000-5000 родов).
Высокая частота рождения крупных детей может быть генетически обусловлена, а также связана с чрезмерным потреблением углеводов. Нередко наблюдается неоднократное рождение крупных детей у одной и той же женщины.
Крупные дети могут быть при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни.
Особенно большая масса плода наблюдается при сахарном диабете у матери, что определяется нарушением обмена веществ у плода.
Диагностика крупного плода базируется на особенностях анамнеза и данных объективного обследования.
Собирая анамнез, выясняют рост и телосложение мужа, массу пациентки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих ролах. Выясняют, не страдает ли пациентка сахарным диабетом, эндокринными нарушениями.
При объективном обследовании отмечается увеличенная окружность живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см)Особенно точным "признаком" эти величины являются в отсутствие выраженных отеков и ожирения. Размер головки при пальпации обычно бывает большим, чем в норме. Уточнить наличие крупного плода возможно при УЗИ. которое позволяет определить его размеры и рассчитать предполагае-мую массу тела. Важными показателями фетометрии являются бипариетальный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивидуальных нормальных колебании соответствующего гестационного возраста. Антенатальная диагностика Крупного плода при УЗИ возможна начиная с середины III триместра. Для Крупного плода характерно также увеличение толщины плаценты (см. Ан-тенатальная диагностика состояния плода).
Течение беременности при крупном плоде, как правило, существенно не отличается от таковой при меньшей массе. Но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появляться одышка.
Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и возникновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.
При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.
После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.
В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связанные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотонические кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.
Профилактику крупного плода осуществить трудно. Профилактика осложнений для матери и плода при крупных его размерах заключается в тщательной оценке акушерской ситуации. В случаях наличия дополнительных осложнений (сужение размеров таза, тазовые преддежания плода, пожилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмированных детей) показано плановое кесарево сечение.
При ведении родов через естественные родовые пути необходимо своевременно выявить несоразмерность таза и головки.
Роды при крупной массе плода и их патология. Увеличение числа операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов, дистоции плечиков. Особенности фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода. Увеличение толщины плаценты до 5 см и более.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.11.2017 |
| Размер файла | 75,2 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
14.01.01 - "Акушерство и гинекология"
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Перинатальные и акушерские исходы при крупном плоде
Гульченко Ольга Валерьевна
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия"
Научный руководитель: Никифоровский Николай Константинович
доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович
Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"
Почтовый адрес:127473 Москва, ул. Делегатская д.20/ 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Беременность и роды крупным плодом относятся к одной из важных проблем в современном акушерстве. В настоящее время частота таких родов составляет около 10 % случаев (Г.М. Савельева, 2000; V. Tomic et al, 2007).
Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин: многорожавших, в возрасте старше 30 лет, с избыточной массой тела и большой прибавкой её во время беременности, страдающих сахарным диабетом, имевших в прошлом крупных детей.
Значительная часть исследований по этой проблеме выполнена более 15 лет назад (Н.И. Кан, 1989; В.И. Грищенко, 1991). Авторы отмечали более частое возникновение гестоза, угрозы прерывания и анемии при беременности крупным плодом. В единичных работах последних лет (А.Л. Черепнина, 2005; И.А. Магомедова с соавт., 2006) отмечается снижение числа данных осложнений.
Роды при крупной массе плода нередко протекают патологически (А.И. Круч, 1997; Т.В. Слабинская, 2003; T. Henricsen, 2008). Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод. Во втором периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода. Увеличивается число операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов, дистоции плечиков. В послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В то же время В.И. Бодяжина (1995), J.H. Lim et al (2002), O.B. Navti et al (2007) утверждают, что роды при крупном плоде протекают нормально и заканчиваются самопроизвольно в 65 - 70 % случаев.
Имеются особенности фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода. В.Н. Серов (1997) отмечает увеличение толщины плаценты до 5 см и более, Р.Р. Ибрагимов (2001) показал, что имеет место не только большая толщина плаценты, а также ее площадь и объем. Однако, по мнению Л.А. Акопян (1989) нет зависимости между толщиной плаценты, местом ее расположения и массой новорожденного.
Антенатальная диагностика предполагаемой массы крупного плода представляет трудности. Использование клинических методов, включающих измерение окружности живота и высоты дна матки с учетом конституциональных особенностей женщины, количества околоплодных вод дают возможность рассчитать массу плода только в 30 - 50 % наблюдений (Ж. Нуркасымова, 1971; I.M. Bernstein et al, 1980). Предложенные методы определения массы плода с использованием УЗИ (M. Shepard et al, 1982; F. Hadlock, 1999), включающие измерение БПР, ОЖ, ДБК, наиболее информативны для нормотрофичных плодов. С целью улучшения качества диагностики некоторые авторы предлагают учитывать диаметр сердца, толщину подкожно-жировой клетчатки плода (В.Н. Демидов и соавт., 1989; Т.В. Слабинская, 2003; A. Coomarasamy, 2005), что незначительно улучшает качество диагностики. роды вагинальный плацента
Все исследователи при сопоставлении перинатальных исходов родов крупным плодом сходятся во мнении, что имеется более высокая частота асфиксии при рождении, синдрома аспирации околоплодных вод и родовой травмы у новорожденного. Так по данным Е.Г. Дворниковой (1985), полученных 25 лет назад, дети с явлениями асфиксии составили 45,5 % при родах крупным плодом; О.Р. Баев и соавторы (2001) обнаружили значительное снижение частоты осложнений по сравнению с 1985 г.
Цель исследования
Оптимизация ведения родов при крупном плоде и улучшение перинатальных исходов.
Задачи исследования
1. Определить факторы риска развития крупного плода в современных условиях.
2. Выявить особенности фетоплацентарной системы, течения беременности, родов и послеродового периода при крупном плоде.
3. Провести сравнительный анализ методов определения массы внутриутробного плода.
4. Оценить состояние крупных детей при рождении и течение раннего неонатального периода.
5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностики и ведения беременности и родоразрешения пациенток с макросомией плода.
Научная новизна
Впервые на основании клинико-статистического анализа выявлены факторы риска развития макросомии плода в современных условиях.
Впервые разработаны рекомендации по оптимизации диагностики массы внутриутробного плода при использовании клинических методов и ультразвуковом исследовании.
Впервые показано, что состояние внутриутробного плода при неосложненном течении беременности не зависит от его массы.
На основании полученных данных выявлено, что при индивидуальном ведении беременности и родов их исходы практически не отличаются при макросомии и нормосомии плода.
Показано, что операция кесарево сечение при крупной массе плода снижает частоту асфиксии и травматизма новорожденных.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют рекомендовать выделение в группу риска по развитию макросомии плода беременных с эндокринной патологией, с крупной массой родителей и близких родственников при рождении, наличием в анамнезе крупных детей при рождении.
Установлены антропометрические материнские и фетометрические критерии диагностики макросомии плода.
Уточнены принципы ведения беременности и родов при макросомии плода, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Факторами риска развития крупного плода являются: избыточная масса тела женщины и её значительная прибавка во время гестации, повторные беременность и роды, наследственная предрасположенность, питание с повышенным содержанием углеводов.
2. Предложенные формулы улучшают антенатальную диагностику крупного плода.
3. Индивидуальный подход к ведению родов при макросомии плода позволяет снизить частоту осложнений родов, улучшить перинатальные исходы.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия", а также в клиническую практику работы акушерских отделений КБСМП г. Смоленска, ГУЗ "Калужская областная больница".
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на ежегодных итоговых заседаниях кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики СГМА (2006 - 2009), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (апрель, 2009), на ученом совете СГМА (апрель, 2009). Работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов госпитальной педиатрии ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" (Смоленск, 2010).
По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия", а также в клиническую практику работы КБСМП г. Смоленска, акушерских отделений ГУЗ "Калужская областная больница".
Личное участие автора
В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований. Являясь врачом акушерского отделения ГУЗ "Калужская областная больница" осуществляла обследование и динамическое наблюдение за течением беременности, ведение родов и послеродового периода у обследуемых женщин, оценку состояния новорожденных лично или совместно с другими специалистами.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 29 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 163 источника литературы, из которых 82 отечественных и 81 зарубежных авторов.Содержание работы
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 180 женщин в третьем триместре беременности, в родах и послеродовом периоде, из которых у 110 гестация закончилась рождением крупного плода (основная группа) и у 70 - плода с нормальной массой (контрольная группа) с января 2005 г по декабрь 2009 г. Исследования проведены на базе акушерских отделений ГУЗ "Калужская областная больница" (Главный врач А.И. Ругин).
Обследование пациенток основной группы включало сбор анамнеза, физикальное исследование, изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода. Пациенткам выполнялись общеклинические исследования, электрокардиографическое исследование, кардиотокография, ультразвуковое исследование плода с допплерографией и ультразвуковое исследование матки после родов, морфогистологическое исследование плацент.
Эхография проводилась на аппарате "ALOKA SSD - 1700". Оценивались основные фетометрические показатели: бипариетальный размер головки плода (БПР), окружность головки (ОГ), лобно-затылочный размер (ЛЗР), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБК), плацентометрические и плацентографические показатели (толщина, локализация), количество околоплодных вод.
Допплерометрические исследования проведены в маточных артериях (правой и левой), артериях пуповины. При анализе допплерограмм исследовали соотношение систолической скорости кровотока и минимальную диастолическую скорость. Оценивались систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности. Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления.
Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода осуществлялось с помощью кардиотокографа "OXFORD TEAM" непрямым методом с компьютерной расшифровкой регистрируемых данных в третьем триместре беременности и в родах.
Проведено клиническое наблюдение 180 доношенных новорожденных, из них 110 массой 4000 г и более, и 70 - с нормальной массой.
При обследовании детей были использованы клинические методы (общий осмотр, оценка массо-ростовых показателей и осмотр по системам). Проводилась оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах и оценка течения раннего неонатального периода с осмотром общим и по системам на наличие пограничных состояний и патологических синдромов.
Оценку физического развития и перинатальных исходов крупных новорожденных проводили с использованием коэффициента гармоничности (Кг), представляющего собой отношение массы к объему тела (кг/м 3). При расчете Кг выделено несколько типов развития - 1А (высокие и гармонично развитые), 1Б (высокие пониженного питания), 2 (высокие чрезмерного питания), 3 (среднего роста чрезмерного питания).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов. Предварительно данные были проверены на нормальность с помощью критерия Пирсона. Показатели нормально распределенные обрабатывались с помощью критерия Стьюдента. Остальные данные изучались с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с точностью двустороннего критерия Фишера (р). При сравнении величин различия считались достоверными при p 25,7+5,1 кг/м 2) и её значительная прибавка во время гестации (>16 кг), повторные беременность и роды, наследственная предрасположенность, питание с повышенным содержанием углеводов, возраст отца ребенка старше 40 лет.
2. Во вторую половину беременности повышается частота гестоза легкой степени (44 - 40,0 %), анемии (50 - 45,5 %), многоводия (17 - 15,5 %).
3. В родах у пациенток с макросомией плода чаще, чем при нормосомии наблюдается вторичная слабость родовой деятельности (8 - 7,3 % и 2 - 2,9 % соответственно) и клинически узкий таз (5 - 4,5 % и 1 - 1,4 % соответственно), а в послеродовом периоде анемия (36 - 32,7 % и 10 - 14,3 % соответственно).
4. Внутриутробное состояние плода при макросомии плода не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются в состоянии асфиксии (10 - 9,1 % и 2 - 2,9 % соответственно), а в неонатальном периоде чаще наблюдаются неврологические нарушения (19 - 17,3 % и 7 - 10,0 % соответственно).
5. Определение предполагаемой массы крупного плода по формуле Жорданиа и при УЗИ одинаково низко информативно. Предложенные формулы улучшают качество диагностики макросомии плода.
6. Индивидуальный подход к ведению беременности и родов с учетом массы плода, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, своевременного обезболивания и регуляции родовой деятельности позволяет снизить осложнения родов, улучшить перинатальные исходы и привести их к уровню как при нормальной массе плода.
Практические рекомендации
1. В группу риска по развитию крупного плода следует включать беременных с наличием прегравидарных факторов: ожирение, крупная масса близких родственников при рождении, повторнобеременных и повторнородящих. Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством углеводов.
2. Для диагностики макросомии плода рекомендуется использовать следующие критерии: высота дна матки 40 см и более и окружность живота 110 см и более; при ультразвуковом исследовании: БПР - 96,5+2,5 мм; ОГ - 345,5+6,7 мм; ОЖ - 358,9+10,9 мм; ДБК - 77,8+2,4 мм, которые, как правило, свидетельствуют о макросомии плода.
При дефиците массы тела женщины рекомендуется увеличивать предполагаемую массу плода по ф. Жорданиа на 10%, а при ожирении - уменьшать на 10 %, и использовать формулу определения массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии (выполненной не более чем за 14 дней до родов):
М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К,
где М - предполагаемая масса плода
БПР - бипариетальный размер головки плода, мм,
ОГ - окружность головки плода, мм
ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода, мм
ОЖ - окружность живота плода, мм
ДБК - длина бедренной кости плода, мм
К - коэффициент, при предполагаемой массе плода по ф. Жорданиа: 3800 - 4000 г - 16,1 (при выраженном ожирении - 15,1); 4001 - 4500 г - 16,8; 4501 - 4900 г - 17,4; 4901 г и более - 18,8 (при выраженном ожирении - 19,8).
Показанием к плановому кесареву сечению при наличии предполагаемой крупной массы плода, особенно более 4500 г являются: анатомически узкий таз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первородящие старше 30 лет, тазовое предлежание плода, рубец на матке.
Роды вести с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода, травмы промежности, кровотечения.
4. Крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера.
Список работ опубликованных по теме диссертации
3. Гульченко О.В., Стась Л.И. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных с крупным плодом // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя" - М., 2007. - С.59-60.
4. Гульченко О.В., Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Стась Л.И. Акушерские и перинатальные исходы при крупном плоде // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10. - №1. - С.55-58.
5. Гульченко О.В., Слютина Л.И. Перинатальные исходы при крупном плоде // Вопросы практической педиатрии. Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - 2010. - Т. 5. - Приложение №1. - С.17-18.
Подобные документы
Предполагаемый срок беременности и родов. Факторы риска, способствующие задержке роста плода. Система органов дыхания. Клиническое течение родов. Биомеханизм отделения плаценты. Наружные акушерские исследования. Рекомендации по грудному вскармливанию.
история болезни [58,7 K], добавлен 21.05.2016
Ознакомление с видами и основными принципами появления неправильных положений плода. Описание операций, исправляющих положение плода. Методы родоразрешения при тазовом предлежании. Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути.
дипломная работа [97,1 K], добавлен 06.07.2019
Варианты головного предлежания плода. Описание четырех моментов механизма родов. Схематическое положение головки плода по отношению к плоскостям малого таза. Наружный акушерский осмотр Леопольда-Левицкого. Определение вставления головки плода в малый таз.
презентация [4,4 M], добавлен 15.11.2015
Частота возникновения лицевого, лобного или подбородочного предлежания плода, требующего предоставления медицинской помощи матери. Отличия переднеголовного от заднего вида затылочного предлежания. Тактика ведения родов при гипоксии и травме плода.
презентация [4,4 M], добавлен 01.02.2015
Понятия, классификация и причины формирования тазового предлежания. Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода. Выбор тактики ведения родов и родоразрешения. Определение готовности организма беременной женщины к родам.
Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии
Крупный плод: тактика ведения родов
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 44-47
Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при крупном плоде у женщин, не больных сахарным диабетом. Материал и методы. Проведен анализ 3760 родов одним плодом за 2006—2012 гг., закончившихся живорождением в срок. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела новорожденного. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой тела от 3000 до 3999 г; 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более. Обследование пациенток проводилось с применением стандартных клинико-лабораторно-инструментальных методов, в том числе исключающих гестационный сахарный диабет. При статистическом анализе результатов использованы t-критерий Стьюдента и критерий Z. Результаты. Роды через естественные родовые пути составили 79,8% при рождении плода со средней массой тела и 68,1% при рождении крупного плода (р
В клинической практике крупный плод ассоциируется с акушерскими и перинатальными осложнениями: дистоцией плечиков, травмой плечевого сплетения, родовым травматизмом матери [1—7].
К сожалению, дородовая диагностика крупного плода клиническими и ультразвуковыми методами не обладает высокой точностью [8]. В связи с этим нет четкой концепции относительно ведения родов при предполагаемом крупном плоде [9].
Актуальность изучения данной проблемы продиктована явной тенденцией к увеличению числа родов крупным плодом на протяжении последнего десятилетия [9—12].
Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при предполагаемом крупном плоде у рожениц, не больных существовавшим ранее (024.0, 024.1, 024.3 — МКБ-10) или гестационным сахарным диабетом (024.4 — МКБ-10).
Материал и методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование по материалам 2 крупных акушерских стационаров Оренбурга — муниципального перинатального центра и городского родильного дома. Проведен анализ 3760 историй родов пациенток за 2006—2012 гг., обменных карт, историй развития новорожденного. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой (3000—3999 г), 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более.
Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, планируемые, как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей. Из исследования исключались беременные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью, ожирением III—IV степени, тяжелой преэклампсией, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, гипотрофией плода, с наличием плацентарных нарушений, хромосомных и врожденных аномалий, врожденных инфекций, неполных сведений в медицинской документации о клиническом течении родов по периодам, наблюдением планового кесарева сечения.
При сборе данных учитывались антропометрические параметры матери (масса тела, рост, индекс массы тела — ИМТ), возраст, паритет первых и повторных родов, способ родоразрешения, продолжительность родов по периодам в зависимости от массы плода и числа родов, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак дважды в I, II и III триместрах, что позволило исключить существовавший ранее и гестационный СД.
Оценка массы плода проводилась клиническими методами путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота и ультразвуковыми по формулам Hadlock 3.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на аппарате экспертного класса Medison ЭКО-7. Гестационный возраст плода определялся с помощью УЗИ, проведенного в I триместре беременности, по копчико-теменному размеру, по дате последней менструации. С целью определения массы плода всем женщинам проводилось УЗИ за 3—7 дней до родов.
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Stаstistica 6.0 (США). Проверка нормального распределения параметров проведена по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных данных двух групп из совокупностей с нормальным распределением было проведено с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). За уровень статистической значимости был взят р Таблица 1. Способы родоразрешения пациенток 1-й и 2-й групп Примечание.* — в % от общего количества родов каждой группы; ** — в % от общего количества родов через естественные родовые пути каждой группы.
Из представленных данных следует, что у матерей, родивших детей со средней массой тела (1-я группа), в 79,8% роды завершились через естественные пути, во 2-й группе женщин, родивших крупных новорожденных, этот показатель оказался существенно ниже — 68,1% (р 0,05).
Обращало внимание, что средняя масса плода при родах через естественные родовые пути составила в целом 3755±230 г, при кесаревом сечении масса плода увеличивалась, составляя в обеих группах в среднем 4050±120 г. Тенденция к увеличению массы плода отмечалась в случае оперативных вагинальных родов, при которых средняя масса плода оказалась максимальной, составляя 4120±137 г.
При анализе продолжительности родов у рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимые различия в продолжительности второго периода родов и общей продолжительности родов установлены в группе первородящих женщин (табл. 2). Так, средняя продолжительность второго периода родов в группе первородящих с крупным плодом составила 115±15 мин, у первородящих с плодом средней массы — 60±10 мин (р Таблица 2. Продолжительность родов у первородящих и повторнородящих женщин обследованных групп
Клинически узкий таз наблюдался у рожениц 2-й группы более чем в 2 раза чаще, чем в 1-й.
Первичная слабость родовой деятельности была диагностирована в 20%, вторичная — в 7% у рожениц с крупным плодом (2-я группа) (табл. 3), что достоверно чаще по сравнению с этими осложнениями у рожениц 1-й группы (р Таблица 3. Осложнения в родах у пациенток обследованных групп
Крупный плод явился одной из причин гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде (4,5% от общего количества родов данной группы; р 0,05).
Итак, результаты исследования свидетельствуют, что повторные роды увеличивают риск рождения крупного плода у женщин, без СД.
Кесарево сечение в родах при крупном плоде проводится в среднем в 2 раза чаще, чем у рожениц со средней массой плода [10, 13]. В проведенном исследовании число случаев кесарева сечения при массе плода 4000 г и более составило 30,3%, при родах нормотрофичным плодом — 17,5%. Увеличение частоты кесарева сечения при крупном плоде уменьшает риск родового травматизма матери и плода, особенно если масса плода превышает 4500 г [14]. В ряде исследований [5, 12, 14, 15] рассматривается вопрос о возможности проведения профилактического кесарева сечения при массе плода более 4500 г как способе предотвращения родовых повреждений центральной нервной системы плода, плечевого нерва, переломов ключиц, дистоции плечиков.
К сожалению, в современной литературе недостаточно клинических рекомендаций по ведению родов с предполагаемой массой плода 4000—4500 г у здоровых беременных [9]. Это связано с недостаточной точностью подсчета предполагаемой массы плода перед родами [8]. Между тем диспропорция между размерами головки плода и таза матери является одной из ведущих причин, определяющих уровень репродуктивных потерь [4]. Большинство авторов сходятся во мнении, что риск родовой травмы плода повышается при его массе 4000 г и более, но профилактическое кесарево сечение у плодов с такой массой — это не выход из ситуации [7, 9]. По мнению исследователей, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой клинического несоответствия является оптимальной при предполагаемом крупном плоде.
Проведенное исследование показало, что индукция родов при крупном плоде проводилась в связи с тенденцией к перенашиванию и существенно увеличивала риск кесарева сечения и оперативных вагинальных родов. Вопрос о том, является ли сам по себе крупный плод показанием к индукции родов, не раз становился предметом научных дискуссий [9]. Основная идея состояла в попытке предотвратить увеличение размеров плода и тем самым снизить травматизм матери и плода. Клинические исследования показали, что индукция родов по поводу макросомии плода не уменьшает частоту кесарева сечения и перинатальных осложнений [5, 6, 9, 14].
У первородящих женщин 2-й группы была установлена достоверно бóльшая продолжительность родов преимущественно за счет удлинения второго периода родов. У повторнородящих эти различия нивелировались.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности при крупном плоде встречается достоверно чаще и увеличивает частоту кесарева сечения, вторичная слабость при крупном плоде повышает риск инструментальных вагинальных родов. Применение родоусиления не дает существенного эффекта.
По результатам исследования, частота дистоции плечиков при крупном плоде у женщин без СД была выше, чем у новорожденных со средней массой тела. Необходимо отметить, что по данным литературы, более 50% случаев дистоции плечиков встречается при нормальной массе плода, и она не всегда предсказуема [7]. Между тем дистоция плечиков в первых родах является существенным фактором риска повтора этого осложнения в последующих родах вне зависимости от массы плода. Частота этого осложнения резко увеличивается при массе плода 4500 г и более [7, 14].
Выводы
1. Крупный плод у женщин без сахарного диабета является фактором целого ряда осложнений в родах: клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения, дистоции плечиков.
2. Учитывая невысокую точность дородовой диагностики крупного плода, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой интранатальных осложнений является оптимальной в данной ситуации.
Несмотря на значительное число исследований, посвященных проблеме родоразрешения беременных крупным плодом, общепризнанной тактики ведения беременности и родов не существует. Высокие показатели родового травматизма матери и неблагоприятные перинатальные исходы при макросомии плода имеют большое медицинское и, несомненно, социальное значение.
Цель исследования. Изучение особенностей течения беременности и родов, а также перинатальных исходов при рождении крупного плода.
Материалы. Литературные данные зарубежных и отечественных авторов за период с 1991 по 2016 год.
Методы. Систематический анализ и обобщение литературных данных.
Заключение. Необходимо определить оптимальную тактику ведения беременности и родов крупным плодом, что позволит значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Частота родов крупным плодом, по данным литературных источников, в последние годы составляет 4,5–20 % [1–5]. Роды плодом с массой тела 4000–4500 г наблюдаются в 7,6 %, 4500–5000 г — в 1,2 %, 5000 г и более — в 0,2 % случаев [5]. Высокие показатели родового травматизма матери и неблагоприятные перинатальные исходы при макросомии плода имеют большое медицинское и, несомненно, социальное значение [2, 3, 5]. В случае самопроизвольных родов крупным плодом в последующем у новорожденных нередко наблюдается нарушение мозгового кровообращения, а также симптоматика, связанная с повреждением плечевого сплетения [6–8]. Нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/3 таких детей на первом году жизни [6, 7]. Одной из важнейших причин, определяющих уровень заболеваемости детей, родившихся крупными, является диспропорция между размерами головки и тазом матери в родах [7, 8]. Частота клинически узкого таза варьирует от 1,4 до 8,5 % к общему числу родов, доля макросомии плода в структуре данного осложнения составляет 5,8–60 % [9–11].
Особенности течения беременности и родов крупным плодом
Частота осложнений при макросомии плода в анте-, интра- и постнатальном периодах значительно превышает таковую у пациенток, родивших детей со средней массой тела [2, 3, 6]. Частота осложнений беременности при макросомии плода, требующих стационарного лечения, по данным Н.А. Ляличкиной, составляет 54,1 %, что сопоставимо со среднестатистическими показателями [2]. Однако имеются данные, что возраст беременных крупным плодом в 60 % случаев превышает 35 лет [5]. В силу чего беременность в большинстве случаев протекает на фоне экстрагенитальной патологии и имеет свои особенности [12]. Частота раннего токсикоза у беременных крупным плодом составляет 13,4–36,5 %, анемии — до 74,1 % [2, 3]. Преэклампсия (гестозы) встречаются в 1/3 случаев макросомии плода. Вероятно, данный факт связан с распространенностью алиментарно-конституционального ожирения (25–72 %) среди женщин с макросомией плода [5, 13–15]. Анализ структуры осложнений беременности показал, что гестационный сахарный диабет отягощал гестацию у 3,5–50 % беременных крупным плодом [2, 5, 16, 17]. Распространенность истмико-цервикальной недостаточности и угрозы прерывания беременности при макросомии плода в 2 раза превышает среднестатистические показатели и равняется 7,1 % случаев [2].
Макросомия плода сочетается с многоводием в 8,12–18,2 % наблюдений [2, 3, 18, 19]. Возникновение многоводия при макросомии плода может быть обусловлено гипергликемией плода, увеличением осмотического диуреза, который впоследствии приводит к полиурии [19]. Многие авторы связывают многоводие с общей активизацией анаболических процессов в системе плацента — плод [12]. Частота маловодия при макросомии плода составляет 3 %, что значительно ниже среднестатистических показателей [20]. Плацентарные нарушения наблюдаются при макросомии плода в 20–31,8 %, что не отличается достоверно от показателей нормосомии плода [2, 16, 20]. Нарушения в системе маточно-плодово-плацентарного кровотока возникают за счет увеличения потребностей растущего плода и невозможности его адекватного обеспечения существующей сосудистой системой [21].
По мнению некоторых авторов, течение беременности при макросомии плода является более благоприятным в сравнении с нормосомией, исключая наличие гестационного и других видов сахарного диабета [2, 4, 5, 22, 23].
Известен способ диагностики характера вставления головки плода в малый таз в родах, заключающийся в том, что при влагалищном исследовании с помощью определения расположения швов и родничков относительно основных анатомических ориентиров (лонное сочленение, промонториум, крестец) и размеров малого таза матери судят о характере вставления головки плода в малый таз [31]. Однако имеет место недостаточная точность способа за счет субъективности влагалищного исследования; положение проводной оси таза при этом не подтверждается объективными инструментальными методами обследования [8].
В.Н. Серовым и др. предложен способ определения характера вставления головки плода в родах, согласно которому у роженицы при ультразвуковом сканировании определяют позицию и вид плода по отношению позвоночника и лицевой части черепа к стенкам матки; положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз по величине контура головки, находящейся ниже данной плоскости; сгибание или разгибание головки по величине шейно-затылочного угла или подбородочно-грудинного размера в зависимости от вида плода (переднего или заднего); положение стреловидного шва головки по расположению глазниц относительно средней линии тела и их взаиморасположения; вид и степень асинклитизма по расположению глазниц относительно плоскости входа в малый таз и их вертикального смещения относительно друг друга. Оптимальным вариантом вставления головки плода в родах является передний вид затылочного предлежания, который при ультразвуковом сканировании имеет следующие отличительные особенности: позвоночник плода располагается спереди и слева, лицевая часть черепа справа и сзади, ниже плоскости входа в малый таз находится 1/3 контура головки, имеется умеренное сгибание головки (величина шейно-затылочного угла от 120 до 140 градусов) и задний асинклитизм первой степени выраженности (задняя глазница ниже передней и величина вертикального смещения не превышает 2,5 см), стреловидный шов в правом косом размере входа в малый таз (передняя глазница справа от средней линии тела, задняя на ее уровне). При обнаружении отклонений от описанного выше варианта вставления головки плода диагностируется патологическое вставление, которое является одним из симптомов функционально узкого таза и служит основанием к пересмотру тактики ведения родов [32].
При макросомии плода отмечается высокая частота родового травматизма плода и матери, что обусловлено значительными размерами головки плода, ввиду чего нормальные размеры таза могут оказаться для нее недостаточными [5, 9, 16, 17]. Роды в таких случаях могут быть сопоставлены с родами при узком тазе. У крупного плода, кроме величины головки, наблюдается более значительная плотность черепных костей и меньшая способность головки к конфигурации. Роды при такой головке протекают с некоторым затруднением, а для их окончания иногда приходится применять акушерские операции или иные пособия [9, 33].
Частота оперативных методов родоразрешения при макросомии плода значительно превышает таковую при нормосомии плода. По данным различных авторов, частота родоразрешения путем операции кесарева сечения при макросомии плода составляет 25,8–89 %, путем использования акушерских щипцов — 0–2,3 %, частота вакуум-экстракции — 4,2 % [5, 9, 16, 17]. Лидирующими причинами экстренного оперативного вмешательства среди пациенток с макросомией плода являются аномалии родовой деятельности в виде ее слабости и дискоординации, клиническое несоответствие головки плода тазу матери, острая гипоксия плода и угрожающая асфиксия [2]. Вопрос о необходимости планового кесарева сечения при макросомии плода в настоящее время является дискутабельным. Большинство авторов считают, что в силу отсутствия достоверных методов определения массы плода критерием для планового оперативного родоразрешения может являться вес плода более 4500 г [3, 9, 34, 35]. Проведение элективного кесарева сечения при макросомии плода ограничено в первую очередь частотой осложнений в послеоперационном периоде [9]. Наличие осложнений беременности и родов в сочетании с макросомией плода бесспорно является показанием для проведения кесарева сечения [3, 6, 9, 36].
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей при родах крупным плодом значительно превышает травматизм при родах нормотрофичным плодом [5]. Примером служат исследования K.P. Lipscomb, согласно которым разрыв промежности III степени был диагностирован в 5 раз чаще при родах крупным плодом в сравнении с родами плодом средней массы [3]. По данным M. Najafian et al., частота травматизма при родах крупным плодом не отличается значительно от таковой у маловесных: разрывы промежности встречаются в 1,7–4,9 %, разрывы шейки матки — 0,7–4,7 % случаев [2, 5]. Частота гипотонических кровотечений и общий объем кровопотери в раннем послеродовом периоде при макросомии плода в 3–5 раз превышает среднестатистические показатели в силу сниженной сократительной способности перерастянутого миометрия, а также большой площади послеродовой раневой поверхности [2, 3, 5, 37]. Объем кровопотери в родах при макросомии плода составляет 366,24 ± 158,64 мл, при среднем весе плода — 231,67 ± 155,63 мл [2].
Поздний послеродовый период при макросомии плода вследствие значительного акушерского травматизма мягких тканей родовых путей и перерастянутости миометрия более часто осложняется субинволюцией матки, послеродовым эндометритом и другими гнойно-септическими заболеваниями, что требует дальнейшего стационарного лечения и качественно снижает репродуктивный потенциал женщины. Гематометра диагностируется в 16,0 % наблюдений, cубинволюция матки — в 10,6 % [2, 3, 5]. Гнойно-септические осложнения в виде эндометрита развиваются у 1,2 % женщин, однако необходимость инструментальной ревизии полости матки наблюдается у 12,9 % пациенток [2].
По данным M. Boulvain et al., индукция родов у беременных крупным плодом увеличивает частоту травматизма промежности и не влияет на частоту операции кесарева сечения [28].
Перинатальные исходы родов крупным плодом
Актуальность проблемы макросомии плода обусловлена в первую очередь высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности в сравнении со среднестатистическими показателями [3, 38–40].
По данным большинства авторов, макросомия плода является фактором риска развития родовой травмы, в частности травмы центральной и периферической нервной системы [3, 6, 8, 9, 42, 43]. Родовая травма центральной нервной системы может проявляться как общемозговыми симптомами, так и симптомами повреждения ствола головного мозга [3, 6]. Повреждения головного мозга при макросомии плода вызваны в основном ведением родов через естественные родовые пути при относительном клиническом несоответствии. Частота кефалогематом и подапоневротических кровоизлияний при родах крупным плодом в 2–3 раза превышает таковую у плодов со средней массой [3, 42, 44, 45]. Прослеживается четкая патогенетическая закономерность родовой травмы, обусловленной патологией конфигурации головки. Конфигурация головки при макросомии плода — это преходящие компенсаторно-приспособительные изменения головки плода, которые направлены на предотвращение травмы головного мозга [2]. Однако конфигурация головки плода может становиться патологической, приводя к травматическим повреждениям, в трех ситуациях: чрезмерная конфигурация, быстрая конфигурация, несимметричная конфигурация [6, 8, 9]. На первый план в условиях современного родовспоможения при макросомии плода выступают не только механические повреждающие факторы на фоне плодово-тазовой диспропорции, но и гипоксические повреждения, возникающие вследствие локального нарушения мозговой гемодинамики, обусловленные характером и степенью конфигурации плода. Чрезмерно выраженная конфигурация головки крупного плода приводит к сдавлению основного венозного коллектора головного мозга — сагиттального синуса, и венозных стволов полушарий мозга. Это сопровождается затруднением или блокадой венозного оттока, прогрессирующей внутричерепной гипертензией, гипоксией и ишемией мозга [2, 3, 8, 45]. Механизм повреждения мозга плода может возникнуть при сдавлении головки плода после вскрытия плодного пузыря ввиду разницы между внутричерепным давлением и атмосферным давлением. Несвоевременное излитие околоплодных вод приводит к чрезмерному сдавлению головки плода и повышению внутричерепного давления, замедлению кровотока по верхнему сагиттальному синусу, переполнению и перерастяжению вен, диффузной церебральной гипоксии и разрыву вен с хрупкой стенкой — геморрагиям [2, 3, 6, 8]. По данным В.В. Власюка, в структуре перинатальной смертности при родах крупным плодом наибольшее значение имеют внутричерепные кровоизлияния: субдуральное кровоизлияние встречается в 51,3 %, лептоменингеальное — в 21,6 %, внутрижелудочковое — в 5,4 %, кровоизлияние в мозжечок — в 10,8 % [8]. При нейросонографии у младенцев с массой тела более 4000 г субэпендимальные кровоизлияния обнаруживаются у 60 %, расширение сосудистых сплетений — у 40 %, дилатация сосудов — у 44 % [7].
Одним из проявлений клинического несоответствия в родах при макросомии плода является дистоция плечиков (ДП), которая часто осложняется травмой плечевого сплетения [9, 40, 46, 47]. При массе плодов более 4250 г частота ДП составляет 10 %, при массе более 4500 г — 20–30 % [3, 40, 47, 48]. Е.А. Чернуха и Т.К. Пучко определили, что при ДП переломы ключицы наблюдаются у 19 %, парез плечевого сплетения — у 5 %, плексит — у 4 %, шейный радикулярный синдром — у 3 %, перелом плеча — у 3 %, паралич Эрба — у 11 % новорожденных [9, 49].
По мнению некоторых авторов, макросомия плода сопровождается высоким риском развития врожденных пороков, что обусловлено в первую очередь вынужденным положением плода в полости матки и выражается в виде деформаций конечностей, дисплазии тазобедренных суставов, косолапости и т. д. [3, 42].
Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при родах крупным плодом обусловлены не только механическим фактором, отражающим степень плодово-тазовой диспропорции, но и гипоксическим, проявляющимся асфиксией различной степени тяжести [2, 3, 41, 42]. Частота рождения крупных новорожденных в удовлетворительном состоянии составляет 63–93 %, в состоянии асфиксии — 7–27 % [2, 27, 42]. Асфиксия плода зачастую возникает на фоне аспирации околоплодных вод [42, 52]. Е.Р. Швечихина отмечает, что у крупных новорожденных, несмотря на удовлетворительное состояние при рождении, в 91 % случаев отмечаются симптомы нарушения адаптивных механизмов в раннем неонатальном периоде. Эти нарушения могут проявляться в виде стертой неврологической симптоматики, метаболического ацидоза, РДС-синдрома новорожденного, а также некоторых клинических синдромов: отечного (38,3 %), инфицированности (33,1 %), гипертермического (7,8 %), аспирационного (5,8 %), отечно-геморрагического (3,9 %) [3, 53].
Метаболические нарушения в антенатальном периоде при макросомии плода выражаются не только в метаболическом ацидозе, но и в гипогликемическом состоянии новорожденных. У 16–20 % крупных новорожденных в первые сутки отмечается пониженное содержание глюкозы крови [3, 50, 52, 53]. Гипогликемия у новорожденных массой 4000 г и более клинически выражается в виде беспокойства, цианоза кожных покровов, тремора конечностей и мышечной дистонии. Развитие гипогликемических состояний может быть опосредовано не только недостатком поступления глюкозы в общий кровоток, но и большим потреблением глюкозы у крупных новорожденных на фоне относительной гиперинсулинемии [3, 50, 52–54].
У детей, родившихся с массой тела 4000 г и более, в периоде раннего детства (до 3 лет) также отмечена более высокая, чем в популяции, заболеваемость (сахарный диабет, заболевания органов дыхания, аллергический дерматит, ожирение) [3, 50, 52–54].
В структуре заболеваемости основное место занимают респираторно-вирусные инфекции. Часто у детей этой группы заболевания приобретают затяжное течение, что, по-видимому, связано с аллергической настроенностью организма [3, 50, 52, 53, 55].
Заключение
Представленные данные не только свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода при родоразрешении беременных крупным плодом, но и предполагают дальнейшее совершенствование методов диагностики макросомии плода, а также прогнозирования исхода родов. Крупных новорожденных независимо от общего состояния при рождении следует относить к группе высокого риска в связи с различными нарушениями в раннем неонатальном периоде, высокой частотой последствий родовой травмы, снижением реактивности организма в первые месяцы жизни.
Информация о конфликте интересов — отсутствует конфликт интересов.
Информация о финансировании — источником финансирования являются личные материальные средства авторов.
Читайте также: