Криптококкоз при вич инфекции патологическая анатомия реферат
Обновлено: 04.07.2024
Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Частота. 5–8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных.
Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже — Cryptococcus laurentii).
Эпидемиология • Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно-пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).
Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.
Патоморфология • Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.
Клиническая картина
• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5–10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) •• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии •• Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80–95% всех больных) •• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60–80% больных) •• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани •• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) •• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.
Лабораторные исследования • Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза •• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
Специальные исследования • Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.
Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.
Лечение. Препараты выбора • Амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2–3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.
Течение и прогноз • При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
Профилактика • Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом • У пациентов с содержанием СD4 + -клеток + -клеток Copy
КГБУЗ "Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Криптококкоз кожи на фоне ВИЧ-инфекции
КГБУЗ "Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
Представлен клинический случай первичного криптококкоза кожи на фоне ВИЧ-инфекции.
КГБУЗ "Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Криптококкоз — глубокий системный микоз, протекающий остро, подостро или хронически с преимущественным поражением мозга и мозговых оболочек, характеризующийся высокой летальностью [1]. Криптококкоз является одним из самых частых глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции и обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл.
Заболевание распространено повсеместно. Природный источник Cryptococcus neoformans — почва, содержащая помет голубей, реже — гниющие овощи, фрукты, растения. Заражение происходит при вдыхании содержащихся в пыли мелких клеток гриба. Заражение возможно через поврежденную кожу и слизистые оболочки [2].
Из легких возбудитель гематогенным путем может попадать в мозговые оболочки, у ряда больных — в другие органы. Наиболее характерно развитие подострого менингита. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно. К неменингеальным формам инфекции относятся поражения легких, кожных покровов, суставов, глаз, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, простаты и мочевых путей. Поражения кожи при диссеминированной инфекции встречаются у 10—15% ВИЧ-инфицированных, больных криптококкозом. Чаще они проявляются образованием везикул, узлов или папул, напоминающих контагиозный моллюск. При любых высыпаниях возможно изъязвление [4]. Патогенные штаммы C. neoformans обладают выраженным нейротропизмом, поэтому все клинические формы криптококкоза в большинстве случаев заканчиваются поражением головного мозга и его оболочек. Всем пациентам с клиническими проявлениями криптококковой инфекции или при выделении возбудителя следует проводить анализ спинномозговой жидкости [5].
При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой, при поражении кожи и слизистых оболочек — благоприятный. По рекомендациям группы по изучению микозов при Национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний (NAID Mycosis Stydy Group) препаратом выбора для лечения неменингеальных форм криптококкоза является флуконазол 200—400 мг/сут внутрь неопределенно долго до восстановления иммунной системы, альтернативная схема — итраконазол 200 мг в капсулах 2 раза в сутки внутрь. Необходимость в поддерживающей терапии при криптококковой инфекции без развития менингита не доказана, схема выбора — флуконазол 200 мг/сут внутрь [4].
В литературе описаны единичные случаи первичного криптококкоза кожи. Анализ редких клинических случаев поражений кожи на фоне иммунодефицита в свете распространения ВИЧ-инфекции в России представляет особый клинический интерес.
Под нашим наблюдением находился больной с первичным криптококкозом кожи на фоне ВИЧ-инфекции.
Пациент А., 1965 г. рождения, проживающий в Ермаковском районе Красноярского края, в октября 2011 г. обратился к дерматовенерологу в Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с жалобами на высыпания на коже левой кисти без выраженных субъективных ощущений, белый налет во рту, общее недомогание и быструю утомляемость.
В августе пациент был обследован в онкологическом диспансере. Заключение патологогистологического исследования (31.08.11): «В представленном материале участок изъязвленного эпидермиса с формированием грануляционной ткани в дне язвы, покрытой гнойно-некротической пластинкой.
Хронические заболевания отрицает. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен.
В 1987—1988 гг. употреблял инъекционные наркотики, в настоящее время вредные привычки отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Подмышечные, переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см в диаметре, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой и кожей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 75 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, размеры по Курлову 10×9×8 см, пальпируемый край эластичный, ровный. Селезенка увеличена. Стул не нарушен. Мочевыводящая система без патологии. Отеков нет. Костно-суставная система внешне не изменена.
Локальный статус. Кожный процесс носит локализованный, асимметричный характер. На коже тыльной поверхности V пальца левой кисти — язва округлой формы до 50 мм в диаметре, глубиной до 7 мм, по периферии покрытая массивным гнойными и геморрагическими корками от желтого до темно-красного и черного цвета. На фоне бугристого, блестящего дна в центре — скудное слизисто-гнойное отделяемое. Язва безболезненная, плотная при пальпации (рис. 1). Рисунок 1. Больной А., 47 лет: криптококкоз кожи на фоне ВИЧ-инфекции (а, б).
На слизистой оболочке полости рта, спинке языка, слизистой оболочке щек, мягком небе — множественные белые бляшки, разные по форме, легко удаляющиеся шпателем с обнажением гиперемированной и эрозированной слизистой оболочки.
В клиническом анализе крови эозинофилия (9%), остальные показатели — в пределах нормы.
В клиническом анализе мочи патологических изменений не выявлено.
В биохимическом анализе крови умеренное повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, показатели белкового и липидного обмена в норме.
Иммунный статус от 28.10.11: CD4-клетки — 10 клеток/мкл (1%), CD8 — 0.
ПЦР РНК ВИЧ от 28.10.11: 315 000 копий/мл.
Посев на грибы, бактериологическое исследование отделяемого язвы от 31.10.11: выделен возбудитель — C. neoformans, рост умеренный (рис. 2, 3). Рисунок 2. Посев на грибы отделяемого язвы: колонии C. neoformans. Рисунок 3. Микроскопия: в патологическом материале криптококк имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3—10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует.
Грибы: идентификация (ID32C) на баканализаторе ATB Expression от 03.11.11: предполагаемая идентификация — C. neoformans (%Id=99,9, T=0,92), следующий выбор — C. laurentii (%id=0,1 , T=0,00).
Грибы: антибиотикограмма на баканализаторе ATB Fungus — C. neoformans устойчивый к амфотерицину.
ПЦР отделяемого язвы на герпес 1—2-го типа от 1.11.11 — результат отрицательный.
Определение антигенов C. neoformans: латекс-агглютинация сыворотки крови, двукратно с интервалом в 2 нед — латексная агглютинация отрицательная.
Антитела к сифилису, Hbs-Ag — отрицательные.
ПЦР гепатит С от 14.11.11 — результат положительный, генотип 1В.
Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений со стороны легких не выявлено.
Рентгенограмма левой кисти в двух проекциях: без костно-травматических и деструктивных изменений.
Консультации специалистов. Нефролог: заболеваний на момент обследования не выявлено. По результатам обследования у невропатолога неврологической патологии не выявлено.
Пациенту был выставлен окончательный диагноз: ВИЧ-инфекция 4 В стадия, фаза прогрессирования. Криптококкоз кожи. Кандидоз слизистой полости рта. Сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С, генотип 1 В, умеренная биохимическая активность.
Лечение. Флуконазол в капсулах внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. Местно — раствор фукорцина 3 раза в сутки. Одновременно начата противоретровирусная терапия по схеме: комбивир — по 1 таблетке 2 раза в день, атазанавир 200 мг — по 2 капсулы 1 раз в день. Назначена медикаментозная профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза.
На фоне лечения кожные проявления регрессировали в течение 2 мес. На месте разрешившейся язвы сформировался атрофический рубец (рис. 4). Рисунок 4. Больной А., 47 лет, после 2 мес лечения.
В настоящее время больной продолжает принимать флуконазол (200 мг/сут) и получает антиретровирусную терапию.
Представленный клинический случай иллюстрирует возможные ошибки диагностики заболеваний кожи у людей, имеющих ВИЧ. Трудности в постановке диагноза были связаны с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении ВИЧ-инфекции, а также сравнительно редкой встречаемостью глубоких микозов, частота которых будет увеличиваться, учитывая особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Уникальность описанного случая связана с отсутствием поражений центральной нервной системы и внутренних органов у пациента с первичным криптококкозом кожи на фоне глубокого иммунодефицита.
Криптококкоз (синонимы: торулез, европейский бластомикоз; Kryptokokkose - нем.; cryptococcose - франц.; criptococcosis - исп.) - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, характеризующийся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной нервной системы, реже легких, кожи и слизистых оболочек.
Что провоцирует / Причины Криптококкоза:
Возбудитель - Cryptococcus neoformans. В патологическом материале имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует. Патогенен для лабораторных животных (белые мыши, крысы). Устойчив во внешней среде.
Криптококк широко распространен в природе, его обнаруживают в помете голубей, воробьев и других птиц, при этом сами птицы не болеют. В высушенном состоянии криптококк может сохраняться в течение многих месяцев. Криптококк обнаруживали на слизистых оболочках здоровых людей в качестве сапрофита. Инфицирование человека происходит воздушно-пылевым путем.
Патогенез (что происходит?) во время Криптококкоза:
Воротами инфекции в большинстве случаев являются верхние дыхательные пути и легкие, реже наблюдается первичный криптококкоз кожи, возможно эндогенное развитие инфекции у здоровых носителей при снижении у них иммунной защиты (ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание чаше встречается у лиц 40-60 лет, мужчины болеют чаще, нередко криптококкоз развивался у больных лимфогранулематозом, что обусловлено также развивающимся иммунодефицитом.
Симптомы Криптококкоза:
Длительность инкубационного периода не установлена. Наиболее характерным проявлением криптококкоза является менингоэнцефалит. Описывали его и под названием торулезного менингита. Заболевание характеризуется постепенным, малозаметным началом в виде приступов головной боли, чаще в лобной области, которые постепенно усиливаются, становятся нестерпимыми, перемещаются в затылочную область. Появляются менингеальные признаки, птоз, нистагм, гемиплегия. Сознание нарушено, бред. Характерная особенность заболевания при тяжелом состоянии температура тела остается субфебрильной. Течение болезни медленно прогрессирующее, ведущее к истощению, затем коматозному состоянию, смерть наступает от паралича дыхания через 4-6 мес от начала болезни. У 30% больных, кроме поражения центральной нервной системы, развивается криптококкоз легких.
Криптококкоз легких протекает в виде пневмонии, мало чем отличающейся от пневмоний другой этиологии, температура тела чаще субфебрильная, мокрота скудная, процесс чаще двухсторонний. При диссеминированной форме криптококкоза могут поражаться самые различные органы (печень, почки, селезенка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек протекают относительно легко.
У ВИЧ-инфицированных криптококкоз протекает почти исключительно в виде тяжелого менингита и менингоэнцефалита.
При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой. При поражении кожи и слизистых оболочек благоприятный. Лечение амфотерицином В улучшает прогноз.
Диагностика Криптококкоза:
Клинически приходится дифференцировать от туберкулезного менингита, новообразований и абсцесса мозга. Подтверждением служит обнаружение криптококка.
Профилактика Криптококкоза:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Криптококкоз:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Криптококкоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Инфекционные и паразитарные болезни:
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. gattii. Симптомы – такие же, как и при пневмонии, менингите или поражении кожи, костей или внутренних органов. Диагноз является клиническим, подтверждается при микроскопическом исследовании с окрашиванием неподвижной ткани или культуры. Лечение – азолы или амфотерицин B (возможно в сочетании с флуцитозином).
C. neoformans является распространенным во всем мире; он присутствует в почве, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.
Факторы риска криптококкоза включают
Долгосрочная терапия кортикостероидами
Криптококкоз является СПИД-индикаторной оппортунистической инфекцией (обычно это связано со снижением количества CD4-клеток
C. gattiiC. gattii в первую очередь связаны с деревьями, особенно эвкалиптом, и в отличие от C. neoformans не связаны с птицами, они чаще вызывают заболевания у иммунокомпетентных пациентов. Однако результаты одного небольшого исследования инфекции, вызванной C. gattii в Канаде показали, что заболевание чаще встречалось у людей с ослабленным иммунитетом (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, с инвазивным раком в анамнезе, или у тех, которые принимали иммунодепрессанты), у людей с другими заболеваниями легких, старше 50 лет или курильщиков (1 Общие справочные материалы Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. gattii. Прочитайте дополнительные сведения ).
Вспышки заболевания инфекции, вызванной C. gattii, имели место на Тихоокеанском Северо-Западе, в Папуа-Новой Гвинее, северной Австралии и в средиземноморском регионе Европы.
Общие справочные материалы
1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020
Патофизиология криптококкоза
Криптококкоз попадает в организм при вдыхании и, соответственно, поражает, как правило, легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.
После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Если поражение легких редко бывает опасным, то криптококковый менингит Криптококковый менингит Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение. Прочитайте дополнительные сведения крайне опасен для жизни и требует активной терапии.
Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. Изредка формируется пиелонефрит с почечным папиллярным некрозом.
Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.
Симптомы и признаки криптококкоза
Проявления криптококкоза зависят от зоны поражения.
Центральная нервная система.
Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен.
У пациентов со СПИДом криптококковый менингит может протекать при минимальных симптомах или при их полном отсутствии, однако часто возникает головная боль и иногда медленно прогрессирующие изменения психического состояния.
Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.
Легкие
Криптококковая легочная инфекция у многих пациентов протекает бессимптомно. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Напротив, связанная со СПИДом криптококковая легочная инфекция может манифестировать как тяжелая, прогрессирующая пневмония с острой одышкой и рентгенологической картиной, указывающей на инфицирование Pneumocystis.
Дерматологические поражения могут проявиться в виде пустул, папул, узелков или неизъязвленных изменений кожи, которые иногда напоминают акне Вульгарные угри Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная. Прочитайте дополнительные сведения , контагиозного моллюска Контагиозный моллюск Контагиозный моллюск характеризуется скоплениями розовых, куполообразных, гладких, восковидных или напоминающих жемчужину, папул с вдавлением в центре диаметром 2-5 мм, вызванными вирусом контагиозного. Прочитайте дополнительные сведения или карциному базальной клетки Базальноклеточная карцинома Базалиома – это поверхностная медленно растущая папула или узелок, возникающий из определенных клеток эпидермиса. Базальноклеточные карциномы возникают из кератиноцитов вблизи базального слоя. Прочитайте дополнительные сведения .
Диагностика криптококкоза
Культуральное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), мокроты, мочи и крови
Окрашивание образцов биопсии ткани
Выявление криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ
Клинический диагноз криптококкоза предполагает наличие симптомов легкой инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и поясничная пункция являются первоочередными исследованиями.
Культура C. neoformans является определяющей. Для этого исследуется ЦСЖ, мокрота и моча, кровь, где может быть выявлен возбудитель, особенно у пациентов со СПИДом. При диссеминированном криптококкозе с менингитом C. neoformans часто культивируется из мочи (простатические очаги инфекции иногда сохраняются, несмотря на успешный клиренс грибков из центральной нервной системы). Диагноз требует экспертной оценки опытных специалистов, которые подтверждают выявление заключенных в капсулу цветущих дрожжей в мазках жидкостей тела, выделениях, выпоте или в других образцах. В фиксированных образцах тканей инкапсулированные дрожжи также могут быть выявлены и подтверждены как C. neoformans положительным результатом на окрашивание муцикармином или методом Массон-Фонтана.
Для криптококкового менингита характерными являются повышенный белок в ЦСЖ и мононуклеарный клеточный плеоцитоз. Уровень глюкозы часто низкий, а заключенные в капсулу дрожжи, формирующие почкующиеся клетки с суженным основанием, могут быть определены при окрашивании мазка индийскими чернилами у большинства пациентов, особенно у больных СПИДом (у которых, как правило, заболеваемость грибковыми болезнями выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов со СПИДом параметры ЦСЖ нормальные, за исключением присутствия многочисленных дрожжей при окрашивании индийской тушью.
Латексный анализ на криптококковый антиген в капсуле является положительным в ЦСЖ или пробах крови или обоих образцах у > 90% пациентов с менингитом и является специфичным, хотя ложно-положительные результаты могут быть, обычно с титрами ≤ 1:8, особенно если ревматический фактор также присутствует.
Лечение криптококкоза
При криптококковом менингите применяется амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем - флуконазол
При неменингеальном криптококкозе — флуконазол (который, как правило, эффективен)
Пациенты без СПИДа
Пациенты могут не нуждаться в лечении при ограниченном, асимптоматическом легочном поражении, подтвержденном нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений. Некоторые специалисты дают курс флуконазола, чтобы предотвратить распространение по крови и сократить курс лечения болезни.
Пациентов с симптомами поражения легких следует лечить флуконазолом в дозе 200-400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев
У пациентов без менингита локализованные поражения кожи, костей или других локализаций требуют системной противогрибковой терапии, как правило, в виде флуконазола в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев При более тяжелой болезни амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов назначают в течение нескольких недель.
Стандартный режим при менингите заключается в следующем:
Индукции амфотерицином B 0,7 мг/кг внутривенно 1 раз в день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов в течение 2─4 недель
После этого назначают консолидационную терапию флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 8 недель.
Затем поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев
Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".
Пациенты со СПИДом
Все пациенты со СПИДом требуют лечения.
При менингите или тяжелом заболевании легких стандартная схема лечения состоит из:
Амфотерицин В в дозе 0,7 мг/кг внутривенно (или липосомальный амфотерицин В 3-4 мг/кг внутривенно) 1 раз в день плюс флуцитозин в дозе 25 мг перорально каждые 6 часов в течение первых 2 недель лечения (более длительный режим индукционной терапии может понадобиться в случае медленного клинического ответа или если посев культуры остается положительным).
Затем следует флуконазол 400 мг перорально 1 раз в день в течение 10 недель
Как только индукционная терапия закончена, требуется долгосрочная супрессорная (поддерживающая) терапия.
Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".
Пациентов с легкими и умеренными симптомами ограниченного легочного поражения (подтвержденного нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений) можно лечить флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев.
Почти все больные со СПИДом нуждаются в поддерживающей терапии, пока количество клеток CD4 не превысит 150 мкл. Флуконазол 200 мг перорально 1 раз в день предпочтительно, но итраконазол в такой же дозировке приемлем; однако уровни итраконазола в сыворотке должны измеряться, чтобы удостовериться, что препарат абсорбируется.
Основные положения, касающиеся криптококкоза
C. neoformans распространен во всем мире; он попадает в организм в результате вдыхания почвенной пыли, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.
У иммунокомпетентных пациентов инфекция, как правило, протекает бессимптомно и самостоятельно проходит без лечения.
У пациентов с иммунодефицитом Cryptococcus может распространяться во многие участки, чаще всего в мозг, мозговые оболочки и на кожу.
Диагностику проводят с помощью культурального исследования, окрашивания и/или выявления криптококкового антигена в сыворотке и спинномозговой жидкости.
При локализованной болезни легких применяют флуконазол.
При менингите или другой тяжелой инфекции используют амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем флуконазол.
Дополнительная информация о криптококкозе
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Читайте также: