Комплексная гериатрическая оценка реферат

Обновлено: 05.07.2024

Автор: Кузюкова Алёна Александровна
Должность: преподаватель
Учебное заведение: ФГБОУ ВО ОмГУПС СП СПО ОМУЖТ
Населённый пункт: Омск
Наименование материала: статья
Тема: "Участие медицинской сестры в проведении комплексной гериатрической оценки"
Раздел: среднее профессиональное

Участие медицинской сестры в проведении комплексной

гериатрической оценки.

Во всём мире отмечается увеличение продолжительности жизни

населения, увеличение количества пожилых людей. Одновременно

регистрируется рост заболеваемости за счёт увеличения числа хронических

неинфекционных заболеваний, а также увеличения числа пациентов с

множественными заболеваниями и гериатрическими синдромами, синдромом

старческой астении (ССА) и деменцией.

возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций

многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма

пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов, с

высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери

распространенность синдрома старческой астении среди проживающих дома

людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, а преастении -

41,6%. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц

85 лет и старше 26,1%. Синдром СА чаще диагностируется у женщин, чем у

функциональных дефицитов в 1,6 - 2,0 раза, смерти в 1,8 - 2,3 раза, физических

ограничений в 1,5 - 2,6 раз, падений и переломов в 1,2 - 2,8 раз.

факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание

или травма, смена схемы лечения или оперативное вмешательство. Таким

резерва, что приводит к неспособности организма справляться с новыми

происходит постепенное снижение физиологического резерва организма. Этот

процесс значительно ускоряется при развитии синдрома старческой астении.

Синдром старческой астении представляет собой неблагоприятный вариант

пожилых людей, укорочению периода активной жизни в пожилом возрасте,

повышению нагрузки на систему здравоохранения и социальной помощи.

Выявление синдрома старческой астении состоит из двух этапов:

скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским

работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь

- врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом);

физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей

и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения

и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его

функциональной активности [1].

Основными задачами КГО являются:

определение основных проблем, ухудшающих функциональный

статус и качество жизни пациента;

определение степени тяжести СА.

разрешение/устранение этих проблем;

Комплексная гериатрическая оценка может проводиться амбулаторно в

гериатрическом кабинете, стационарно в гериатрическом отделении, на дому

у пациента. В проведении КГО участвует мультидисциплинарная команда, в

состав которой входят: врач - гериатр, медицинская сестра, подготовленная

гериатрии, специалист по социальной работе,

методист по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, диетолог,

Набор шкал и тестов, проводимых в рамках КГО, может меняться в

прием/стационар) и состояния пациента. Проведение КГО предпочтительно в

присутствии члена семьи/опекуна или человека, ухаживающего за пациентом

с целью получения необходимых данных анамнеза, более достоверной оценки

проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения

самого пациента и членов его семьи. Длительность КГО составляет 1,5 - 2 часа.

Комплексную гериатрическую оценку рекомендуется проводить пациентам в

До осмотра врачом-гериатром, ряд тестов, измерений и оценок по

шкалам проводится подготовленной медицинской сестрой. В виду достаточно

большой продолжительности КГО и потенциальной возможности утомления

пациента, визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть

запланированы в разные дни с разумным интервалом (например, 2-3 дня).

Гериатрические медсестры представляют собой основной персонал, с

которым чаще всего контактируют пациенты пожилого и старческого возраста

как в амбулаторных учреждениях, так и в условиях длительного пребывания в

Комплексная и междисциплинарная оценка состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни индивидуума. Увеличение благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	24.03.2017
Размер файла	236,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте

Мелёхин А.И. (Москва, Россия)

Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) обследования состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни. Подобная оценка проводится с целью продления увеличения субъективного благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста. В статье приводится пошаговый алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки с описанием методик и акцентов интерпретации полученных результатов.

Ключевые слова: комплексная гериатрическая оценка; пожилой возраст; старческий возраст.

Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55--74 лет) и старческого (75--90 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах [28]. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике (и в последнее время -- в России) получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка -- это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста [15; 24].

здоровье долголетие старческий психический

Рис. 1 Компоненты комплексной гериатрической оценки

Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку пожилого человека и подход к его лечению [20]. Подобная оценка проводится с целью продления автономии [15] и увеличения субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста [25].

Выделим особенности комплексной гериатрической оценки:

* Комплексная гериатрическая оценка не является заменой синдромно-нозологической диагностики, но дополняет и расширяет ее [15].

* Оценка ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического состояния и качества жизни пожилого человека [31].

Рис. 2 Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте

* Делается акцент на определении степени нарушения функционирования в повседневной жизни, наличие проблем с передвижением, недержанием, наличие симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха [28].

* Особое внимание уделяется тем гериатрическим проблемам, которые сам пожилой пациент может не сообщать. Например, пожилые мужчины могут не упомянуть проблемы с мочеиспусканием или нарушением половой функцией из-за стыда. Наконец, пожилой человек может полагать, что эти симптомы, как и снижение слуха, памяти, работоспособности, являются нормальными аспектами старения и им не может быть оказана соответствующая помощь с целью продления активного долголетия [24].

* Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом и другими профильными специалистами.

* Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной форм деменции и других нейродегенеративных расстройств [16].

* Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека [15].

* Оценка направлена на разработку совместно с пожилым человеком и его родственниками плана лечения, алгоритма поддержки своего состояния здоровья [25].

* В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению (комплаенс) и контроль над лечением [31].

В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр, кардиолог, невролог и клинический психолог [25]. Нами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).

Рис. 3 Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса

Опишем этапы проведения комплексной гериатрической оценки.

На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изучение истории болезни пожилого пациента. Обязательно учитываются следующие сведения: диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе [22].Оцениваются субъективные жалобы пожилого пациента:

* Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?

* Если ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?

* Если ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?

* Если ли у Вас какие-либо изменения в настроении?

* Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?

Также оценивается предпочтения пожилого человека относительно своего состояния.

Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические и социальные факторы (в нашем случае -- обеспечивающие процесс старения [11]). Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании [12]. Различия в оценке субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах [10].

* субъективно биологический (look-age);

* интеллектуальный (interest-age) возраст.

Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями [19]. На основе этой модели была разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст

Рис. 4 Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста в когнитивной шкале оценки возраста

Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger) [10; 26]).

Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста является наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных гериатрических синдромов [1]. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень хронических заболеваний по отдельным системам организма -- например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека. Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений [Там же].

Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом возрасте является оценка качества жизни. Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус [9].

Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:

* психологическое здоровье (самовосприятие);

* сфера социальных отношений (микросоциальная поддержка);

* сфера окружающей среды и ее безопасность (социальное благополучие) [4].

Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника [9].

Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет [16; 27]. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми [17]. В связи с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции, а затем выраженность аффективных симптомов [7].

По данным различных авторов, распространенность деменции среди пожилых людей (лиц старше 60 лет) варьируется от 5 до 12% [14; 16]. Напомним, что деменция -- это психопатологический синдром, который состоит из когнитивного, аффективного и поведенческого синдромов [14]. В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н.Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр. MoCA) [16]. Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитивного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.

MoCA более чувствительна по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (сокр. MMSE) к проявлениям сосудистой деменции, болезни Паркинсона, умеренным формам когнитивного дефицита [8; 27; 29]. Тест не является клиническим средством диагностики когнитивных нарушений. Решение о наличии когнитивных расстройств должно строиться на основе тщательной оценки жалоб, клинического обследования и результатов нейропсихологического обследования [13]. По З. Насреддину, умеренный когнитивный дефицит --

Цифры на тонометре, показатели аппаратной и лабораторной диагностики – лишь малая часть того, что специалистам дома престарелых необходимо знать и учитывать при наблюдении за своими подопечными. Комплексная гериатрическая оценка состояния здоровья пожилых и старых людей (КГО) – вот что дает наиболее полную и объективную картину не только их физического здоровья, но и состояния психики, социальной адаптированности и общей удовлетворенности жизнью.

Из чего такое обследование состоит и что показывает, а главное – какова его цель?

Для чего проводится КГО

Почему-то принято считать, что главное для пожилого человека – это контроль состояния физического здоровья: ему полагается регулярно мерить давление и принимать гипотензивные препараты, соблюдать диету для поддержания нормального уровня сахара в крови при диабете, вовремя ложиться на обследование в стационар больниц и проходить курсы терапии у специалистов.

Однако на качество и продолжительность жизни в пожилом и старческом возрасте влияют не только имеющиеся заболевания. Даже у относительно здоровых людей после 60-65 лет отмечаются и постепенно нарастают симптомы старческой астении:

Ухудшение памяти
Проблемы с органами зрения и слуха
Нарушения в работе мочевого пузыря и кишечника, выражающиеся в недержании мочи, запорах или диарее
Неуверенная походка с риском внезапных падений

Человек слабеет, не может самостоятельно о себе заботиться, в прежнем темпе и качестве выполнять привычную работу. Даже обычный поход за продуктами становится проблемой: стало хуже с памятью и счетом, да и дорога до магазина теперь труднее и дальше. К тому же давно выросшие дети живут отдельно, редко навещая пожилых родителей, поэтому к чисто физическим болезненным ощущениям добавляется и чувство брошенности, ненужности, одиночества. Все это не лучшим образом влияет на качество жизни пожилых людей, повергает их в депрессию, сводя в итоге на нет даже самое качественное медикаментозное лечение имеющихся заболеваний.

Обследование по нескольким медико-психологическим методикам, которые применяются в комплексном гериатрическом оценивании, дает возможность выявить не только симптомы возрастной астенизации, но и признаки нейродегенеративных расстройств — болезни Альцгеймера, различных форм старческой деменции, которые у пожилых людей после 65 лет диагностируются все чаще.

Результаты оценивания обязательно учитываются лечащим врачом-гериатром, психологом, другими специалистами, которые работают с резидентами домов престарелых.

Как это делается

Диагностику проводят по разным опросникам в зависимости от конкретной ситуации: для этого применяют шкалы FIM, MMSE, шкалу боли, тесты Бартела и Бека.

Специалисты признают, что удобнее всего — комбинированная анкета с типовой картой пациента, куда включены все основные материалы для комплексной гериатрической оценки. Она официально утверждена Росминтрудом и рекомендуется к применению в государственных и частных учреждениях социальной защиты. Полная версия документа – чуть ниже в тексте статьи.

К оцениванию приглашаются сразу несколько профильных специалистов – врачи и клинический психолог. Само же обследование состоит из пяти этапов.

Этап 1: общая часть

Здесь с пожилым человеком работают врачи, изучающие не только его медицинские документы, результаты последних анализов и аппаратных исследований, но и собственные жалобы пациента на физическое и психическое здоровье. Опрос проводится по опроснику Health Questionnaire, разработанному американским психологом Б.Левином. Он носит общий характер и состоит всего из пяти пунктов:

1. Есть ли у пациента жалобы на любые проблемы со здоровьем
2. Хорошо ли он видит
3. Хорошо ли слышит
4. Как часто и как именно меняется настроение в течение дня
5. Были ли раньше проблемы с физическим здоровьем и в чем выражались

Субъективная картина течения заболеваний тоже имеет важное диагностическое значение, поскольку ее сравнивают с данными обследований, отмеченными в медицинской карте. Так врачи выясняют, как человек относится к своему здоровью и имеющимся заболеваниям вообще.

Помимо данных опросника, собираются также паспортные сведения, данные о половой принадлежности, образовании, социальном статусе.

Этап 2: в каком вы возрасте?

Человек по-разному ощущает свой возраст: один в 50 чувствует себя глубоким стариком, а другой и в почтенные 80 полон энергии и позитива. Однако субъективно-биологический возраст – это лишь часть самоощущения человека, когда речь идет о том, сколько ему лет.

В психологии существует еще несколько видов субъективного возраста человека:

когнитивно-эмоциональный
социальный
интеллектуальный

Когнитивно-эмоциональный возраст – то, на сколько лет человек по собственному мнению выглядит. Социальный – соответствие поведения определенному возрасту. Интеллектуальный – состояние памяти, мышления, умственных ресурсов, способности к обучению.

Одни люди в старости вполне объективно оценивают свой возраст во всех его видах, другие – занижают, а третьи склонны значительно его завышать.

Цель второго этапа тестирования – оценивание способности пациентов определить собственный возраст максимально близко к паспортному (биологическому).

Этап 3: анализ гериатрических синдромов

То, что к старости люди получают как минимум пять серьезных диагнозов, — факт общеизвестный. Однако течение хронических заболеваний сердца, сосудов, эндокринной системы, почек и органов ЖКТ с возрастом отягощается еще и изменениями в психологическом состоянии и психическом статусе – развиваются так называемые гериатрические синдромы.

Смотрите также:

Степень выраженности проблем со здоровьем и психикой определяется при опросе пожилого человека по гериатрической шкале кумулятивности расстройств CIRS-G. Она колеблется от легкой до крайне тяжкой степени их течения.

Цель этого этапа – определение всего набора соматических, психологических и психических проблем у конкретного человека для дальнейшего их решения.

Этап 4: довольны ли вы жизнью?

Качество жизни пожилого человека во многом определяется двумя факторами – эффективностью лечения имеющихся заболеваний и чисто субъективными ощущениями комфорта или дискомфорта в быту, окружающей среде.

Для оценки качества жизни применяют специальный опросник ВОЗ WHOQOL-BREF, который учитывает возрастные особенности опрашиваемых людей, а также течение их заболеваний именно в старости.

Этап 5: диагностика нейродегенеративных нарушений и депрессии

Вовремя не выявленная депрессия или тревожное расстройство у пожилого человека способны натворить немало бед. Подавленный, погруженный в себя и потерявший всякое желание жить старик страдает не только морально: депрессия усугубляет течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и других, причем их лечение не дает заметного эффекта.

Кроме того, депрессия у пожилых людей старше 65 лет считается одним из признаков деменции, которая сопровождается симптомами когнитивного дефицита – ухудшением памяти, мыслительной деятельности, умственной работоспособности.

К тому же у дементных стариков наблюдаются еще два вида расстройств, типичных для старческого слабоумия, – аффективный и поведенческий синдромы. Они характеризуются:

сниженным или ненормально повышенным настроением вплоть до полной безучастности или эйфории
расстройствами сна и приема пищи
различными психозами

Основная проблема диагностики депрессии заключается в том, что в старости она часто протекает стерто или с атипичной симптоматикой, напоминающей собой проявления деменции, хотя на самом деле о слабоумии у конкретного пациента речи нет.

Дифференциальная диагностика этих двух состояний проводится двумя видами тестов – MMSE и MoCA – Монреальской шкалой оценки когнитивных функций.

MoCA считается более чувствительной и надежна в определении ранней деменции, болезни Паркинсона, умеренной степени ухудшения памяти и мыслительной деятельности, хотя и не может служить клиническим инструментом выявления негативных изменений в когнитивной сфере.

По шкале MoCA умеренный когнитивный дефицит диагностируется уже на уровне 23-26 баллов. Этот показатель говорит о необходимости углубленного медицинского и нейропсихического обследования.

Пациентам с выявленными легкими и умеренными нарушениями памяти и мыслительной деятельности также может быть предложен еще один вид тестирования – полная гериатрическая шкала депрессии (GDS-30), которая помогает выявить степень дистимии и депрессии и даже склонность к суициду на фоне усиления угнетенного состояния. Один из самых важных вопросов в тесте – первый: он – об удовлетворенности жизненными условиями. Отрицательный ответ на него – сигнал для специалиста об уже сформировавшемся депрессивном расстройстве и необходимости дальнейшего углубленного обследования.

Депрессия как явление очень часто возникает на фоне одиночества, когда пожилой человек особенно остро ощущает печаль, считает себя брошенным и ненужным. Оценка субъективного одиночества у пожилых важна как прогностический метод: она позволяет предсказать различные виды расстройств психической сферы в самом ближайшем будущем.

Для тестирования обычно применяют Калифорнийскую шкалу R-UCLA-LS. Она дает оценку двум основным компонентам одиночества – эмоциональному и социальному.

В помощь специалистам: утвержденная карта КГО

Этот документ состоит из нескольких разделов, посвященных всем основным аспектам жизни пожилого человека и оценивающих степень сохранности навыков и умений, а также уровень вовлеченности в различные виды повседневной деятельности.

В него также включены шкалы депрессии и боли, оценки питания, данные о физическом состоянии пациента, течении его заболеваний на момент обследования. Опросник заканчивается разделом, куда гериатр вписывает коллегиальное заключение о психологическом и психическом состоянии человека, рекомендации для дальнейшего наблюдения и лечения.

Нужно понимать, что комплексная гериатрическая оценка при всей ее точности и надежности не может заменить собой полноценного обследования у профильных специалистов – гериатра, терапевта, невролога, психиатра. Ее цель – лишь подготовка плана будущего лечения и коррекционных занятий с пожилым пациентом, которые помогут заметно улучшить качество его жизни.

Врач – уролог, член Европейской ассоциации урологов (EAU). Руководитель центра нейроурологии Европейского медицинского центра.

Азы гериатрической оценки

Для онколога каждый старик — это набор уникальных задач. Так отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в обзоре о роли комплексной гериатрической оценки Comprehensive geriatric assessment (CGA) в онкологии [1]. И с каждым годом количество уникальных и одновременно сложных задач увеличивается: к 2030 году около миллиарда людей будут пожилыми.

И хотя CGA — инструмент всеобъемлющий, используется он недостаточно: слишком громоздко и затратно по времени, требуется наличие подготовленных специалистов. Поэтому Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует использовать упрощенные опросники-пятиминутки, при сомнительных результатах которых — переходить к CGA [3]. Но и сами компоненты CGA в отдельности могут быть использованы онкологами и позволяют самостоятельно корректировать назначения или заподозрить необходимость обращения к гериатру, отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в European Urology Focus.

Табл. 1. Методы комплексной оценки состояния пациента в гериатрии и меры, предлагаемые при выявлении нарушений

Рис. Алгоритм оценки состояния здоровья пожилых пациентов в онкологии.

Оценить повседневность

В основе гериатрического обследования — оценка активности способности пациента к самообслуживанию. В онкологии с этой целью используются Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (PS) или Karnofsky performance status (KPS).

Однако около 80 % пожилых онкологических пациентов имеют оценку по ECOG PS 0–1 баллов, и при этом 50 % из них требуют помощи в повседневной жизни (Instrumental activities of daily living, IADLs). Для врачей и самих пациентов зависимость от третьих лиц не кажется очевидной, но при детальном опросе может выясниться, что старость проявляется в таких повседневных мелочах, как посещение магазина, самостоятельное приготовление пищи, использование телефона и управление деньгами.

Опросники IADLs (Instrumental activities of daily living) и ADLS (Activities of daily livings) позволяют оценить эти не всегда очевидные признаки старости и рекомендовать простые физические упражнения для улучшения состояния больного или большую поддержку со стороны родственников и медицинского персонала в период лечения.

Столь элементарный тест напрямую коррелирует с уровнем послеоперационных осложнений и смертностью после химиотерапии [4, 5]. Так, пациенты, затратившие меньше 20 секунд, подвержены большим осложнениям в 13 % случаев; больше 20 секунд — в 50 % случаев.

Мониторинг функционального состояния необходим для решения о первичном лечении и прогнозе нежелательных явлений. Как отмечают Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu, эти простые оценки могут быть предикторами значительного снижения функционального статуса при назначении противоопухолевой терапии [6].

Сопутствующие заболевания и полифармация

Функциональное состояние пациента не коррелирует с профилем сопутствующих заболеваний, и эти две оценки должны быть проведены независимо в каждом конкретном случае [7].

Гериатры используют анкеты, опросники и чек-листы, которые позволяют оценить наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, а именно:

Charlson Comorbidity Index (CCI) и Charlson Comorbidity Index options (updated index);
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G);
Adults Comorbidity Evaluation- 27 (ACE-27).

Оригинальный опросник CCI остается наиболее используемым и распространенным в оценке коморбидности онкологических пациентов, он рекомендован консенсусным мнением экспертов в качестве предпочтительного инструмента [8]. Однако другие инструменты могут быть более полезными. Так, CIRS-G более чувствителен и информативен, чем CCI. Преградой к его широкому применению считается необходимость более тщательной подготовки для работы с ним. Опросник ACE-27 был составлен специально для оценки уровня сопутствующих заболеваний у онкологических пациентов и включает 27 показателей [9].

В случае, если пациент принимает несколько медикаментов, в том числе для коррекции сопутствующих заболеваний, целесообразной будет консультация с клиническим фармакологом. Настораживающей должна быть ситуация, когда пациент принимает более четырех препаратов, причем это справедливо не только в отношении пожилых людей.

Полифармация повышает риск нежелательных явлений, в том числе связанных со взаимодействием препаратов. Более того, снижается комплаентность к терапии [10].

Опросники Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) и Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) предназначены для оценки полифармации [11]. Но, несмотря на количественную оценку, граница дозволенного по данным шкалам не определена. Поэтому рекомендации в отношении полифармации расплывчаты и сводятся в сверке и перепроверке необходимости того или иного назначения, а также оценке рисков нежелательных явлений, связанных, в том числе, со взаимодействием препаратов.

Депрессия и память

Депрессивные состояния характерны для большинства пожилых людей и без онкопатологии: более 58 % людей старше 60 лет имеют депрессивные расстройства [12]. А для пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований депрессия является независимым предиктором ранней смерти [13]. Поэтому онкологу нельзя недооценивать значение психологической или психиатрической помощи, медитативных техник и психологической поддержки.

Пора ли приступать к ним, предварительно помогут понять результаты опросника Geriatric Depression Scale (GDS). Укороченная версия опросника GDS состоит из 15 вопросов (возможные ответы да/нет) и требует не более 5–7 минут для заполнения. При оценке более 5 баллов у пациента имеет место высокий риск депрессивных изменений.

Уровень социальной поддержки также является независимым фактором смертности у пациентов старшего возраста [14]. Medical Outcomes Survey (MOS) позволяет оценить уровень социальной поддержки, материальной поддержки и поддержки со стороны любящих людей. Опросник содержит 19 вопросов для самостоятельного заполнения [15].

Отмечено, что у 50 % онкологических больных диагностируются когнитивные нарушения [16]. Этот факт важен в связи с отсутствием адекватной оценки пациентом осложнений на фоне химиотерапии. Международная ассоциация гериатрической онкологии International Society of Geriatric Oncology (SIOG) рекомендует проводить скрининг когнитивных нарушений всем пациентам старше 70 лет [17]. Определение когнитивной функции также имеет смысл перед началом обсуждения вариантов лечения.

Для оценки когнитивной функции есть несколько опросников. Наиболее широко применяемый в условиях клиники — Mini Mental Status examination (MMSE) — содержит 11 задач. Однако Montreal Cognitive Assessment гораздо более специфичен, чем MMSE [18]. Наиболее простым и удобным в применении является опросник Mini-Cog, состоящий всего из нескольких вопросов.

Питание

Пониженное питание и потеря веса характерны для онкологических больных и встречаются чаще, чем в 44 % случаев. При этом снижение веса является общепризнанным и известным фактором риска смерти и более длительного пребывания в условиях стационара [19].

Так, для пациентов с пониженной массой тела пребывание в стационаре увеличивается до 19,3±19,4 по сравнению с 13,3±19,4 днями в контрольной группе (P

Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone just sitting in the living room reading this, sobbing, while my family is watching football totally confused to why I'm suddenly a mess.

I only had the pleasure of meeting Esme a few times. On my way back from El Paso last winter, just days before her life was taken, my friend Dave and I listened to her 2011 Winterization mix all the way back to San Francisco

Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone just sitting in the living room reading this, sobbing, while my family is watching football totally confused to why I'm suddenly a mess.

Читайте также: