Ішемічна хвороба серця реферат

Обновлено: 28.06.2024

Під ішемічною хворобою серця (ІХС) розуміють гостре або хронічне ураження серцевого м’яза, зумовлене зменшенням або припиненням надходження крові до міокарда у зв’язку з патологічним процесом у системі коронарних артерій або з порушенням їх функціонального стану.

Етіологія і патогенез. Основним етіологічним фактором ІХС є атеросклероз коронарних артерій. Фактори, які сприяють його розвитку, належить розглядати як фактори ризику ІХС. Важливими серед них є такі: гіперліпідемія, артеріальна гіпертонія, висококалорійне харчування, ожиріння, цукровий діабет, паління, гіподинамія, генетична схильність, вік, чоловіча стать. Ішемія міокарда пов’язана з ураженням коронарних артерій іншого походження (ревматизм, септичний ендокардит тощо), а також з гемодинамічними порушеннями некоронарного генезу (аортальні вади серця), до ІХС не належить і розглядається як вторинний синдром у рамках нозологічних форм.

Коронарний атеросклероз виявляється у 95 % хворих на ІХС. Атеросклеротична бляшка, яка збільшується, крововилив в основу бляшки з її розпадом, утворений тромб призводять до звуження просвіту або повного порушення прохідності, внаслідок чого виникає органічна обструкція коронарної артерії.

Коронароспазм зумовлює динамічну обструкцію коронарної артерії. У розвитку коронароспазму беруть участь катехоламіни, нейротензин, метаболіти арахідонової кислоти простагландин F2a, лейкотрієни, серотонін, а також ендотелі альні фактори судин. В ендотелії судин виробляються речовини судинозвужувальної та прокоагулянтної дій: ендотеліни ЕТ1, ЕТ2, ЕТ3; тканинний тромбопластин; колаген; фактор, активізуючий тромбоцити. ЕТ1 - потужний вазоконстриктор, у 30 разів сильніший за ангіотензин II.

Ендотелій виробляє також судинорозширювальні речовини: простагландин, простациклін та ендотеліальний розслаблюючий фактор - ЕРФ оксид азоту (NО), які є також антиагрегантами. У хворих на ІХС порушується динамічна рівновага між ендотеліальними судинорозширювальними й антиагрегантними факторами, з одного боку, та судинозвужувальними і проагрегантними - з другого. Остання починає переважати, що призводить до розвитку коронароспазму та підвищення агрегації тромбоцитів. У прогресуванні ІХС істотне значення відводиться порушенням у системі гемостазу: зміни функції тромбоцитів, підвищення в’язкості крові, пригнічення фібринолізу, що може зумовити розвиток внутршньосудинного тромбозу. Має значення недостатньо розвинута сітка колатерального коронарного кровопостачання. Доведено, що гіперпродукція катехоламінів, яка буває у разі стресових ситуацій, може бути причиною ураження міокарда. Слід звертати увагу на наслідки функціонального фізичного перевантаження серця.

Потреба міокарда в кисні визначається, перш за все, частотою серцевих скорочень, скорочувальною функцією міокарда, розмі рами серця і величиною артеріального тиску. Збільшення будьякого з цих показників підвищує потребу міокарда в кисні. В нормальних умовах існує достатній резерв дилатації коронарних артерій, що забезпечує у разі потреби п’ятиразове збільшення коронарного кровотоку. Обмеження кровопостачання міокарда виникають через зменшення просвіту коронарної артерії понад 50 %. Невідповідність коронарного кровотоку метаболічним потребам серцевого м’яза завжди супроводжується ішемією міокарда, що проявляється клінічно приступом стенокардії, тяжкими розладами серцевого ритму і провідності, в деяких випадках виникненням інфаркту міокарда, інколи настає раптова смерть.

Окремим механізмом погіршання коронарного кровообігу є неадекватне розширення коронарної судини, спазм, непрохідність (тромбоз, емболія).

К лінічна класифікація ішемічної хвороби серця (згідно з МКХХ, затверджена на VІ Національному конгресі кардіологів України, 2000)

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть.

1.2. Раптова коронарна смерть (летальний випадок).

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження із зазначенням функціональних класів (ФК), для ІІІ і IV ФК, можливе приєднання стенокардії спокою, яка за суттю, є стенокардією малого напруження.

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром X).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала).

Функция "чтения" служит для ознакомления с работой. Разметка, таблицы и картинки документа могут отображаться неверно или не в полном объёме!

4.1. Вогнищевий кардіосклероз (МКХ-Х - І25.2)

4.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазна­ченням форми та стадії серцевої недостатності, ха­рактеру порушення ритму і провідності, кількості пе­ренесених інфарктів, їх локалізації та часу виник­нення).

Аневризма серця хронічна (МКХ-Х - 125.2).

4.1.2. Вогнищевий кардіосклероз, без вказівки на перенесений ІМ.

4.2. Дифузний кардіосклероз (із вказівкою на стадію серцевої недостатності, порушення ритму і провідності)

5. Безбольова форма ІХС.

Діагноз базується на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним на­вантаженням, Холтерівського моніторування ЕКГ з веріфікацією за даними коронарографії, сцинтиграфії міокарда Т1, стрес- ЕхоКГ

Приклад формулювання діагнозу.

1. ІХС. Стабільна стенокардія напруги, II ФК. Атеросклероз ПМША та ПКА (коронарографія 10.03.99). СН 0 ст.

2. ІХС. Стабільна стенокардія напруги, IV ФК та спокою. Постінфарктний кардіосклероз (Q - ІМ пе­редньої стінки ЛШ, 23.05.99). Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІБ ст.

3. ІХС. Нестабільна стенокардія (прогресуюча). Постінфарктний кардіосклероз (дрібновогнищевий ІМ задньобокової стінки ЛШ, 02.06.98). Аортокоро­нарне шунтування (2 шунта, 12.02.98). СН І ст.

4. ІХС. Безбольова форма. Атеросклероз ПМША (коронарографія 10.03.99). Шлуночкова екстрасис­толічна аритмія (Лаун-1). СН 0 ст.

5. ІХС. Гострий трансмуральний інфаркт міокар­да передньоверхівкової ділянки ЛШ (05.07.99) Гост­ра аневризма серця (?). Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (05. 07. 99). Гостра лівошлуночкова недо­статність III класу за Кilliр (05. 07. 99). СН 1 ст.

6. ІХС. Гострий повторний дрібновогнищевий інфаркт міокарда діафрагмальної ділянки ЛШ (13.02.99). Постінфарктний кардіосклероз (великовогнищевий ІМ передньої стінки ЛШ, 23.03.97). Пароксизмальна фор­ма фібриляції передсердь. СН II А ст.

7. ІХС. Гострий великовогнищевий інфаркт міо­карда задньобазальної та діафрагмальної ділянок ЛШ (18.05.99). Гостра А-В блокада II ст. (18.05.99). Синдром Дресслера (30.05. 99). Рецидивуючий ІМ (05.06.99) в зоні ураження. А-В блокада III ст. (06.06.99). Зупинка кровообігу (06.06.99). Тимчасо­ва ЕКС (06.06.99 - 09.06.99). СН ІІ А ст.

8. ІХС. Гострий великовогнищевий інфаркт міокар­да передньобокової ділянки ЛШ (11.01.99). Первинна транслюмінальна ангіопластика ПМША: прохідність ТІМІ-3 (11.01.99). СН І ст.

Етіологія. Фактори ризику серцево-судинних недуг – модифіковані:

КурінняДисліпідеміяПідвищений артеріальний тискЦукровий діабетОжирінняДієтичні чинникиТромбогенні чинникиНедостатня фізична активністьЗловживання алкоголем

Наявність ІХСОбтяжена спадковістьВікСтать

Раптова коронарна смерть. Визначення. Визначається як смерть в присутності свідків, яка настала блискавично, або в межах 6 годин від початку серцевого нападу, коли реанімаційні заходи не проводилися, або були безуспішними, при відсутності лабораторних (ензимологічних) і/або ЕКГ ознак ІМ. В інших випадках вона повинна розцінюватися як смерть від ІМ. Підвищений ризик раптової смерті при:

наявності частих шлуночкових екстрасистол (більше 10 за год);наявності ранніх шлуночкових екстрасистол;“німій” ішемії

Ишемическая болезнь сердца — это одно из самых распространенных заболеваний сердца, сопровождающееся нарушением кровоснабжения миокарда из-за повреждения и сужения коронарных артерий. Изменения в функционировании сердечных сосудов приводит к нарушению баланса между потребностями сердечной мышцы и коронарным кровотоком. В итоге миокард недополучает кислород и не может полноценно функционировать.

ИБС чаще выявляется у мужчин старше 40–45 лет и может протекать в виде стенокардии, сопровождающейся периодическими сердечными приступами, или такого острого нарушения работы сердца, как инфаркт миокарда, который проявляется некрозом мышцы сердца. Это чрезвычайно распространенное заболевание нередко становится причиной инвалидизации больных. Около 40 % случаев смертности по причине наличия патологий сердца вызывается именно ишемической болезнью сердца.

Классификация

Для классификации ишемической болезни сердца применяют разные системы. Наиболее классический вариант классификации ИБС был принят ВОЗ в 1984 году.

1. Внезапная коронарная смерть из-за первичной остановки сердца:

    • с успешной реанимацией;
    • с летальным исходом.
      • стенокардия напряжения: впервые возникшая или стабильная (с указанием функционального класса);
      • нестабильная стенокардия;
      • вазоспастическая стенокардия.

      3. Инфаркт миокарда.

      4. Постинфарктный кардиосклероз.

      5. Нарушения сердечного ритма.

      6. Сердечная недостаточность.

      Этиология заболевания

      Главной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Это заболевание развивается постепенно, но достаточно быстро прогрессирует. Атеросклероз может поражать одну или сразу несколько артерий сердца.

      Из-за накопления холестерина коронарные артерии не могут в полной мере справляться с кровоснабжением и миокард страдает от ишемии. При уменьшении просвета артерии на 90-95 % нарушения в коронарном кровотоке становятся критическими и больной плохо себя чувствует даже в состоянии покоя. Такие изменения в кровотоке могут приводить к инфаркту миокарда.

      Другие причины ИБС:

      • тахикардия;
      • артериальная гипертензия;
      • гипертрофия сердечной мышцы;
      • спазмирование венечных артерий;
      • пороки сердца;
      • тромбоз или тромбоэмболия артерий сердца.

      Ишемия сердца при этих состояниях также нарушает работу миокарда и проявляется в виде ИБС.

      Факторы, увеличивающие риск развития:

      • мужской пол;
      • возраст 40-50 лет;
      • сахарный диабет;
      • гиподинамия;
      • ожирение;
      • заболевания крови;
      • наследственность;
      • высокий уровень холестерина в крови;
      • частые стрессы;
      • артериальная гипертензия;
      • курение более 10 сигарет в день на протяжении последних 5 лет;
      • злоупотребление алкоголем и др.

      Патогенез

      Ишемия при ИБС развивается постепенно.

      Сначала из-за появления микроповреждений (разрывов фиброзного покрова) в просвете сосуда стенка артерии начинает накапливать липиды и тромбы. Эти накопления покрываются слоем фибрина, а затем кальцинируются.

      По мере развития атеросклеротических бляшек сужение просвета артерии становится все более выраженным. При сужении до 50 % атеросклероз протекает бессимптомно. Четкие признаки ишемической болезни сердца обычно возникают при сужении коронарной артерии на 70 % и более.

      Уменьшение диаметра коронарных артерий может вызываться и другими причинами (тромбозом, спазмом и пр.). Такое изменение просвета сосуда приводит к недостаточному поступлению крови и содержащегося в ней кислорода. Мышца сердца не может функционировать в полную силу. В итоге возникают первые признаки ишемической болезни сердца.

      Симптомы ишемической болезни сердца

      Характер симптомов ИБС определяется формой заболевания. Самыми частыми разновидностями этой патологии являются инфаркт миокарда и стенокардия.

      Стенокардия

      Стенокардия возникает периодически и может проявляться в разных формах:

      • Стенокардия напряжения: боль имеет сжимающий, жгучий характер или проявляется в виде ощущений тяжести и дискомфорта, может отдавать в левую лопатку или руку, но может быть и атипичной, приступ обычно длится до 10 минут (иногда около 30, но не более).
      • Нестабильная стенокардия: боль возникает резко (даже в состоянии покоя) и сопровождается дискомфортом в области сердца, тошнотой, потливостью, одышкой (не всегда).
      • Вазоспастическая стенокардия (или стенокардия Принцметала): приступы боли появляются вне зависимости от нагрузки (чаще ночью или в ранние утренние часы), носят циклический характер, в остальном симптомы этой формы ничем не отличаются от проявлений стенокардии напряжения.

      Инфаркт миокарда

      Основной признак инфаркта миокарда, который является острым проявлением ишемической болезни сердца, — сильная боль за грудиной, длящаяся от 15 минут до 1 часа, и такая, которую нельзя снять нитроглицерином. Обычно она возникает после нагрузки или из-за гипертонического криза. Также у многих пациентов наблюдается холодный липкий пот, одышка, непродуктивный кашель и страх смерти.

      Иногда приступ протекает атипично, и не сопровождается болью или она локализуется в другом месте (не за грудиной).

      Особенности течения болезни при беременности

      У беременных с симптомами ишемической болезни сердца риск осложнений существенно возрастает. Именно эта патология является причиной смерти у половины молодых матерей с заболеваниями сердца. ИБС негативно влияет на течение гестации, роды и послеродовой период. Риск развития инфаркта миокарда повышается в разы.

      Во время беременности клиника ИБС практически такая же, а безболевая форма наблюдается крайне редко. Лечение назначается с учетом гестации и проводится под пристальным мониторингом лабораторных показателей.

      Из-за ишемии миокарда во время беременности страдает и будущий малыш. При такой клинике увеличивается вероятность преждевременных родов, у новорожденных часто присутствует недостаточный вес, снижение показателей по шкале Апгар.

      Иногда во время беременности проводится ее искусственное прерывание из-за тератогенного влияния на плод применяемых для лечения лекарств.

      При ИБС обычно рекомендуются естественные роды, так как кесарево сечение увеличивает риск развития тромбозов, кровопотери и инфекции.

      Особенности заболевания у детей

      У детей ишемическая болезнь сердца возникает нечасто и обычно провоцируется аномальным развитием сердечных артерий. Однако в некоторых случаях причиной ишемии может становиться атеросклероз коронарных артерий или другие патологии. Течение ИБС в детском возрасте сопровождается такими же симптомами. Иногда эта патология развивается даже у новорожденных.

      Осложнения ИБС

      Ишемия миокарда может приводить к таким последствиям, как:

      • Нестабильная стенокардия
      • Аневризма сердца
      • Инфаркт миокарда
      • Сердечная недостаточность
      • Внезапная смерть

      Предупредить развитие и прогрессирование последствий ИБС может только своевременное и правильное лечение.

      Первая помощь

      Тактика первой помощи при развитии стенокардического приступа и инфаркта миокарда различна.

      Помощь при стенокардии

      При появлении болей в сердце, которые длятся не более 1–15 (иногда 30) минут, необходимо:

      • прекратить действие провоцирующего фактора — нагрузки;
      • придать больному положение сидя или полусидя;
      • обеспечить приток свежего воздуха;
      • при необходимости дать принять успокоительный препарат;
      • дать принять под язык одну таблетку нитроглицерина (или применить препарат в виде спрея), повторить прием через 2-3 минуты при отсутствии эффекта, но не принимать более 3 таблеток.

      Если приступ появился впервые или оказанная помощь не дала результата, следует безотлагательно вызвать бригаду экстренной медицинской помощи.

      Помощь при инфаркте миокарда

      • успокоить;
      • уложить в хорошо проветриваемом помещении, приподняв голову;
      • при необходимости дать принять успокоительный препарат;
      • для уменьшения болей можно применить лекарства, купирующие болевые ощущения — баралгин, анальгин или пенталгин;
      • если есть возможность, дать принять таблетку бета-адреноблокатора;
      • при остановке сердца и дыхания начать проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, продолжать до приезда медиков, если деятельность сердца и дыхательной системы не восстановилась.

      Диагностика ИБС

      Для диагностики ИБС проводится детальное изучение анамнеза пациента и его жалоб, измерение артериального давления, пульса, осмотр на наличие отеков, прослушивание сердца и определение его границ при помощи выстукивания.

      При подозрении на развитие ишемической болезни сердца больным могут назначаться следующие виды исследований:

      Объем обследования пациента зависит от клинического случая и определяется персонально для каждого больного.

      Лечение

      Для лечения ИБС после проведения всесторонней диагностики следует обратиться к кардиологу. Его тактика может заключаться в проведении комплексной консервативной терапии или в выполнении хирургической операции. При необходимости проводится госпитализация больного.

      Немедикаментозное

      Всем пациентам с ИБС рекомендуется отказ от вредных привычек, соблюдение принципов правильного питания и достаточной физической активности. Больные должны регулярно измерять АД, следить за пульсом и посещать врача. Занятия спортом могут допускаться в некоторых случаях и при этом уровень нагрузки должен определяться врачом.

      Во время обострения больному назначается лечебная диета, соответствующая форме ИБС. При составлении ежедневного рациона придерживаются таких принципов:

      • уменьшение доли продуктов с животными жирами;
      • отказ от приема жареной и копченой пищи;
      • ограничение приема высококалорийных блюд;
      • увеличение объема растительной клетчатки;
      • сокращение или исключение потребления соли;
      • введение в рацион растительных масел.

      Все больные с ИБС должны следить за своим весом.

      Медикаментозное

      Прием лекарств при ИБС необходим для снижения риска приступов стенокардии и развития инфаркта миокарда.

      Схема медикаментозной терапии может включать в себя такие препараты:

      • статины;
      • диуретики;
      • антиагреганты;
      • прямые антикоагулянты;
      • ингибиторы АПФ;
      • антагонисты кальция;
      • бета-адреноблокаторы;
      • антиаритмические средства;
      • органические нитраты (для купирования болей во время приступа).

      Объем медикаментозной терапии определяется индивидуально.

      Хирургическое

      Иногда при низкой эффективности медикаментозной терапии или масштабном поражении артерий сердца или миокарда для лечения ИБС необходимо проведение кардиохирургической операции.

      Для улучшения проходимости коронарных артерий и уменьшения области ишемии могут быть проведены:

      • ангиопластика коронарного сосуда со стентированием;
      • аорто-коронарное шунтирование;
      • трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда.

      В большинстве случаев кардиохирургические операции существенно улучшают состояние больного и снижают риск осложнений, инвалидизации и смерти.

      Народные средства

      Народные средства и другие альтернативные методы (гирудотерапия, иглоукалывание и пр.) могут эффективно дополнять основной план лечения ИБС и назначаться для профилактики заболевания (но должны применяться только по согласованию с врачом).

      Контроль излеченности и прогноз

      На начальных стадиях ИБС лекарственная терапия существенно улучшает состояние больного. При ее регулярном проведении и постоянном наблюдении пациента у врача можно существенно замедлить прогрессирование болезни и снизить риск осложнений. Эффективность терапии и хирургического лечения определяется при помощи повторных инструментальных исследований.

      Прогноз исхода ИБС считается условно неблагоприятным. Длительность жизни пациентов с таким диагнозом зависит от многих факторов.

      Профилактика ИБС

      Для предупреждения развития ишемической болезни сердца следует:

      • отказаться от вредных привычек;
      • регулярно заниматься физкультурой;
      • правильно питаться;
      • ограничить потребление соли;
      • избегать стрессов;
      • регулярно проводить анализ крови на показатели холестерина;
      • не допускать развития ожирения;
      • контролировать показатели артериального давления;
      • своевременно лечить заболевание, способствующие развитию ИБС;
      • проводить профилактические осмотры у кардиолога (особенно после 40–45 лет).

      Соблюдение этих простых правил помогает снижать вероятность развития ишемии миокарда.

      Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.


      Главным органом сердечно-сосудистой системы является сердце. Сокращающееся сердце заставляет кровь циркулировать по сосудам, доставляя кислород и питательные вещества к органам и тканям. За сутки сердце совершает около 100 000 ударов и перекачивает до 170 л крови!

      Каждая клетка сердца также должна постоянно получать кислород и питательные вещества. Этот процесс обеспечивается непрерывным кровотоком по собственным артериям сердца – правой и левой коронарным артериям.


      Нормально работающее сердце нас практически не беспокоит. Но если хотя бы одна артерия сужается или закупоривается, то кислорода, приносимого кровотоком, сердцу становится недостаточно и возникает ишемия. Самой частой причиной сужений в коронарных артериях являются атеросклеротические бляшки.

      Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается в результате накопления атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, что вызывает нарушение равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (миокарда). Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем он может получить с кровью.

      Течение ИБС может быть острым – в виде инфаркта миокарда, жизнеугрожающего состояния, требующего неотложного лечения, или хроническим – в виде периодических приступов стенокардии.

      Стенокардией называется клинический синдром, который вызван ишемией миокарда и характеризуется болью или чувством дискомфорта в грудной клетке, в близи грудины, но может ощущаться в любом месте от верхней области живота до нижней челюсти и лопаток. Боль может иррадиировать и руки, и в спину. Чаще пациенты описывают эту боль как сдавление, тяжесть, жжение или дискомфорт. Такое состояние может сопровождаться слабостью, чувством нехватки воздуха, беспокойством и даже страхом смерти! Продолжительность боли при стенокардии небольшая, как правило, менее 10-15 мин. Как правило, начало боли связано с физической или психо-эмоциональной нагрузкой, однако, при тяжелом течение, боли могут возникать и состоянии полного покоя. Обычно боль проходит в состоянии покоя или после приема нитроглицерина. В ряде случаев может быть атипичное или бессимптомное течение ишемии, что меняет клиническую картину заболевания и порой вводит в заблуждение самого пациента.

      Факторы риска, предрасполагающие к развитию ИБС.

      Биологические факторы:
      • пожилой возраст;
      • мужской пол;
      • семейная предрасположенность к ИБС и генетические факторы, способствующие возникновению артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарному диабету и ожирению.
      Патофизиологические и метаболические факторы:
      • гиперлипидемия – повышенный уровень липидов и липопротеидов в крови;
      • артериальная гипертензия – повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше и диастолического АД ≥90 мм рт. ст.
      • ожирение – индекс массы тела (ИМТ), больший или равный 30 кг/м2
      • сахарный диабет;
      • менопауза
      • гиперурикемия – повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови ≥360 мкмоль/л.
      Поведенческие и социальные факторы:
      • пищевые привычки, не здоровое питание;
      • курение;
      • гиподинамия – низкая двигательная активность;
      • потребление алкоголя;
      • стресс

      Вероятность развития ишемической болезни сердца пропорционально увеличивается при увеличении числа и выраженности этих факторов риска.

      Для того чтобы оценить сердечно-сосудистый риск, то есть определить вероятность развития того или иного неблагоприятного события с стороны сердечно-сосудистой системы (включая развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений) в течение определенного периода времени (например, за период 10 лет) можно использовать шкалу SCORE.

      Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) используется для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет у лиц старше 40 лет. Для определения риска необходимы 4 показателя: возраст, курение, уровень общего холестерина и уровень систолического артериального давления. До 60 лет сердечно-сосудистый риск мужчин выше, чем у женщин. После 60 лет – риски практически одинаковые.

      • Выбрать колонку и строку на пересечении в зависимости от пола, возраста, курения, а также, уровням систолического артериального давления и общего холестерина.
      • В полученной ячейке будет указан риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет.

      Шкала SCORE 2019. 10-летний риск фатальных ССЗ


      Как расшифровать полученный результат:

      Запланируйте визит в наш центр

      Единый многоканальный телефон
      понедельник - пятница с 8.30 до 17.30

      Читайте также: