Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве реферат

Обновлено: 05.07.2024

Гестоз – осложнение физиологически протекающей беременности, характеризуемое глубоким расстройством жизненно важных органов и систем, возникающее после 20 нед. беременности и до 48 ч после родов. Клинически проявляется АГ, протеинурией, отеками, симптомами ПОН. HELLP-синдром –вариант тяжелого гестоза, при котором встречают гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению. Диагноз экласпсии устанавливают при наличии судорог.

Классификация (Российская ассоциация акушер-гинекологов):

Водянка беременных
Гестоз легкой степени
Гестоз средней степени
Гестоз тяжелой степени
Преэкласпсия
Эклампсия

Тяжесть гестоза соответствует полученной сумме баллов.

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

014.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

014.1. Тяжелая преэклампсия.

015.0. Эклампсия во время беременности.

015.1. Эклампсия в родах.

015.2. Эклампсия в послеродовом периоде.

015.9. Эклапсия неуточненная по срокам.

016. Гипертензия у матери неуточненная.

Критерии тяжести состояния

Этиология гестоза не установлена. Факторы риска: наличие хронических заболеваний почек, генетические нарушения ( гомо- или гетерозиготность по гену Т235 (ангиотензиноген)), хроническая АГ, антифосфолипидный синдром, наследственный анамнез преэклампсии, многоплодие, нарушение жирового обмена, возраст старше 35 лет, диабет и др.

Измерение АД в середине беременности
Амбулаторный мониторинг АД
Сывороточный β-ХГЧ
Чувствительность к ангиотензину ІІ
Экскреция кальция с мочой
Калликреин мочи
Доплерометрия маточных артерий
Фибронектин плазмы и активация тромбоцитов

Критерии диагностики HELLP – синдрома

Боль в эпигастрии или правом подреберье.
Иктеричность склер и кожных покровов
Гемолиз: гемолизированная кровь, гипербилирубинемия, ЛДГ > 600 ЕД.
Повышение активности печеночных ферментов: АСТ > 70 ЕД.
Тромбоцитопения: количество тромбоцитов менее 100х109/л

Исследования предлагаемые для скрининга гестоза.

Показания к родоразрешению: Тяжелый гестоз и преэклампсия

Профилактика судорожного синдрома:

Магния сульфат. Первоначальная Доза – 4 г – вводят в течении 10-15 мин., а дальше проводят поддерживающую инфузию со скоростью 1-2 г/ч

Вследствие вазоспазма у больных с преэклампсией уменьшен сосудистый объем и они чувствительны к нагрузке жидкостью. Необходимо воздержаться от введения больших объемов жидкости, так как возможны гипергидрация и ОЛ. Объем ИТТ составляет примерно 1-1,2л/сут. Предпочтение отдают кристаллоидам. Темп инфузии не более 40-45 мл/ч (максимальный 80 мл/ч) или 1 мл/(кг х ч). В первые 2-3 дня диурез должен быть положительным (отрицательный баланс жидкости). Оптимальное ЦВД 3-4 см вод. Ст. Диуретики применяют только при ОЛ. Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии (менее 25 г/л).

Приоритетно исключение разрыва печени и кровотечения.
Гемолиз и тромбоцитопения – показания для проведения плазмафереза в режиме плазмообмена с дополнительным введением СЗП.
От переливания тромбоцитов необходимо воздержаться, если нет активного кровотеения.
Назначение глюкокортикоидов (по разным данным, от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12ч).

Во время кесарева сечения эпидуральная анестезия более предпочтительна по сравнению с общей (исключение эклампсия). Спинальная и комбинированная анестезия так же безопасны, как эпидуральная.

Преимущества регионарной анестезии: контроль АД, повышение почечного и маточно-плацентарного кровотока, профилактика судорожного синдрома.

Опасности общей анестезии: гемодинамическая нестабильность во время индукции, интубации и экстубации трахеи. Гипертензия и тахикардия могут быть причиной повышения ВЧД. Риск проведения регионарной анестезии связывают с развитием эпи- и субдуральной гематомы.

Во время родов через естественные родовые пути проводят эпидуральную анестезию. Несмотря на тромбоцитопению,в акушерстве редко встречаются эпидуральные и субдуральные гематомы. Уровень запрета проведения регионарной анестезии – количство тромбоцитов (70-80) х 103/мм3).

Интенсивная терапия эклампсии

Эклампсия – развитие судорожного приступа, сирии судорожных приступов у женщин на фоне гестоза при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

КТ или МРТ головного мозга показана:

при развитии судорожного приступа ранее 20-й недели беременности или через 48 часов после родов;
эклампсии, резистентность к терапии магния сульфатом;
наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез);
Коме.

Для верификации сосудистогоспазма показана транскраниальная доплерометрия сосудов головного мозга. Оценку состояния плода осуществляют стандартными методами.

Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано также с сосудистыми заболеваниями ЦНС, развитием ишемического или геморрагического инсульта, тромбозом венозных синусов, опухолями или абсцессами головного мозга, артериовенозными мальформациями, инфекциями ЦНС, эпилепсией, воздействием сильнодействующих веществ (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлордиазепоксид), электролитными нарушениями, гипергликемией и др. Большое значение при дифференциальной диагностике эклампсии и других заболеваний имеет КТ и МРТ головного мозга.

Циль ИТ эклампсии в дородовом периоде:

Стабилизация состояния
Достижение противосудорожного эффекта
Снижение АД

Оценка проходимости дыхательных путей, давление на перстневидный хрящ (для предотвращения аспирации желудочного содержимого), кислородотерапия.
Поворот на левый бок.
Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, сатурация, контроль диуреза.

Протокол медикаментозной терапии эклампсии до родов:

Внутривенно магния сульфат 5г в течении 5-10мин, а далее со скоростью 2г/ч. Магния сульфат противопоказан при индивидуальной непереносимости, болезни Аддисона, миастении, анурии и тяжелом поражении печени. Осторожно используется пли олигоуриии анурии.
Бензодиазепины (Диазепам 20мг).
Барбитураты (фенобарбитал 0,2мг). При сохранении судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг внутривенно капельно и ИВЛ.
Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды) под контролем диуреза (адекватный диурез 50-60 мл/ч и более). Показатель ЦВД при эклампсии малоинформативен.
Гипотензивная терапия проводится при повышении диастолического АД более 90мм рт. ст. Не рекомендованы к применению диазоксид, кетансерин, атенолол, любые диуретики. Абсолютно противопоказаны ингиботы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину

Эклампсия – показание для экстренного родоразрешения. Предпочтительный метод – кесарево сечение.

ИТ эклампсии и анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

После приступа эклампсии и при отсутствии сознания во время операции кесарева сечения метод выбор – общая анестезия, которую проводят по нижеприведенной схеме.

Водный наркоз с учетом риска развития высокой АГ: тиопентал натрия – 6-7 мг/кг и фентанил – 50-100 мкг.
Для предотвращения прогрессирования АГ на этапе операции до извлечения плода можно использовать ингаляционный анестетик энфлуран - до 1,0 об% или севофлуран – до 1,5 об%
На качество водного наркоза у женщин с эклампсией следует обратить особое внимание: он не должен быть поверхностным, якобы для того, чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив – как можно более глубоким.

После приступа эклампсии и сохраненном сознании проведение кесарева сечения возможно на фоне спинальной анестезии.

Непосредственно после операции начинают (продолжают) введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
Для профилактики послеродового кровотечения во время ушивания раны матки используют только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.

Тактика ИТ после родоразрешенияя.

После окончания операции кесарева сечения в условиях общей анестезии больной проводят продленную ИВЛ в условиях седации тиопенталом натрия.

Показания к продленной ИВЛ:

Кома
Кровоизлияние в мозг
Коагулопатическое кровотечение
Шок (гемморагический, септический анафилактический и т.д._
Синдром острого повреждения легких ОРДС, альвеолярный ОЛ.
Нестабильная гемодинамика.
Прогрессирующая ПОН

Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родоразрешения

Продолжение введения сульфата магния в дозе 1-2г/ч внутривенно не менее 24ч.
Гипотензивная терапия при диастолическом АД более90 мм рт. ст.
Внутривенная инфузия окситоцина (10ЕД до 2-3ч)
Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз НМГ начинают через через 12 часов после родоразрешения и продолжают до выписки. Эластическая компрессия нижних конечностей.
АБТ (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы – по показаниям).
Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (через назогастральный зонд с первых часов после операции).
В зависимости от конкретной ситуации, программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов 6% гидроксиэтилкрахмала среднего молекулярного веса или модифицированного желатина и кристаллоидов.

Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях

Акушерские кровотечения – кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов.

Ранние послеродовые кровотечения – в первые 2 часа после родов
Поздние - более 2 часов после родов

Причинами кровотечений во время беременности и родов считают преждевременную отслойку нормально и низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки,оболоченное прикрепление пуповины.

Причины кровотечений в ІІІ периоде родов и раннем послеродовом периоде: гипотония и атония матки, дефекты плаценты, травма родовых путей, выворот матки, нарушение свертываемости крови.

Материнская смертность от акушерских кровотечений составляет от 63 до 107 случаев на 100 000 живорожденных

А в структуре материнской смертности 15,8 – 23,1%

Кровопотеря в родах

Физиологическая кровопотеря 300-500 мл (0,5% м.т.)
Кровопотеря при кесаревом сечении 750-1000 мл
При плановом кесаревом сечении с гистерэктомией – 1500 мл
При эктренной гистерэктомии – 3500 мл

Массивное акушерское кровотечение - потеря более 1000 мл крови или более 15% ОЦК или более 1,5% м.т.

Потеря 100% ОЦК в течении 24 ч или 50% ОЦК за 3ч.
Кровопотеря со скоростьюм150 мл/мин, или 1,5 мл/кг в минуту (за время более 20 мин);
Одномоментная кровопотеря более 1500 – 2000 мл, или 25-35% ОЦК.

Определение объема кровопотери

Гемодинамический метод
Гравиометрический метод (взвешивание салфеток, шариком, пеленок, дренажей)
Шоковый индекс (отношение АД сист./ЧСС)
Объём кровопотери = ОЦК X (Hbд.-Hbб./Hbд.)
Объём кровопотери = ОЦК X (Htд.-Htб./Htд.)
Кислотно-гематиновый метод – с помощью радиоактивных изотопов.
Симптом белого пятна – признак снижения периферического кровотока (прижатие ногтевого ложа, возвышения большогопальца или другого участка тела в течении 3 с по появления белого пятна.После окончания давления розовая окраска должна восстановится менее чем за 2с).
Снижение диуреза.

Признаки гиповолемического шока вне беременность проявляются при потере 15-20% ОЦК.
После кровотечения в объёме 1000 мл или 15% ОЦК или 1,5% массы тела не происходит значительных колебаний показателей гемоглобина и гематокрита в первые 4 часа.

Снижение диуреза предшествует другим признакам гиповолемии.

Для измерения диуреза достаточно 30 мин.

Недостаточный диурез (олигурия) – менее 0,5мл/кг в час.
Сниженный диурез – 0,5-1,0 мл/кг в час.
Нормальный диурез – более 1 мл/кг в час.

Классификация кровотечений и клинические стадии геморраргического шока во время беременности

Интенсивная терапия при массивном акушерском кровотечении

Массивное акушерское кровотечении – комплексная проблема, требующая координированных действий.

ИТ осуществляют по схеме АВС:

Дыхательные пути (Airway)
Дыхание (Breathing)
Кровообращение (Circulation)

Оценка дыхания и начало ингаляции кислорода
Обесппечение надежного венозного доступа
При кровопотере более 40% оцк – катетеризация центральной вены (внутренней яремной вены)
При нарушении свертываемости крови – доступ через кубитальную вену.
При установке венозного катетерва необходимо взять достаточное количество крови для определния исходных параметров коагулограммы, концентрации гемоглобина, гкматокрита, количества тромбоцитов, проб на совместимость для гемотрансфузии.
Следует провести катетеризацию мочевого пузыря
Мониторинг гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение АД)

Методы остановки кровотечения

При остановке кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение и препараты, усиливающие тонус миометрия. При неэффективности:

Для остановки кровотечения после родов применяют в порядке перечисления:

Наружный массаж матки
Утеротоники
Ручное обследование матки
Ушивание разрывов родовых путей.

После ручного обследования – применение внутриматочной балонной тампонады, при отсутствии эффекта – применение оперативных методов остановки кровотечения (включая ангиографический).

Профилактика материнской и младенческой смертности. Тяжелые формы гестоза, кровотечения, тромбогеморрагические и инфекционные осложнения и их влияние на исходы беременности и родов и на уровень материнской смертности. Помощь беременным и роженицам.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	11.01.2018
Размер файла	110,9 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации

Грицан Галина Викторовна

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант:

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.:(383)229-10-88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Н. Чеканов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВСК - активированное время свертывания крови

АРКЦ - акушерский реанимационный консультативный центр

АВР - активированное время рекальцификации

АД - артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АТ III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время

ГЭК - гидроксиэтилированные крахмалы

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРП - индекс резерва плазминогена

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

РКБ - реанимационно-консультативная бригада

СЗП - свежезамороженная плазма

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ТВ - тромбиновое время

ХЗФ - хагеман-зависимый фибринолиз

ЧДД - число дыхательных движений

ЧСС - число сердечных сокращение

ФВ - фактор Виллебранда

ЦВД - центральное венозное давление

AaDO2 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

BiPAP - давление с двумя положительными давлениями в дыхательных путях

Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс

СРРV - вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях

СРАР - непрерывное положительное давление в дыхательных путях

CMV - контролируемая искусственная вентиляция по обьему

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Flow - скорость инспираторного потока

MV - минутный объем дыхания

PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РЕЕР - положительное давление конца выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

Pplat - давление плато на вдохе

PaO2/FiO2 - респираторный индекс

PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

PetCO2 - парциальное напряжение СО 2 конца выдоха

PSV (РС) - вентиляция поддержкой давления

PRVC - регламентированная по давлению регулируемая по обьему вентиляция

Raw - сопротивление дыхательных путей

SAPS II - шкала оценки тяжести состояния больных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии

SOFA - шкала оценки тяжести полиорганной недостаточности у больных с сепсисом

SpO2 - сатурация кислорода

SpO2/ FiO2 - индекс сатурации

SIMV - синхронизированная IMV

Vt - дыхательный объем

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных задач органов и учреждений здравоохранения является профилактика и снижение материнской и младенческой смертности, так как эти показатели имеют медико-социальную значимость и определяют уровень развития общества и здравоохранения (Макацария А.Д. с соавт., 2007; Серов В.Н., 2008).

До настоящего времени тяжелые формы гестоза, кровотечения, тромбогеморрагические и инфекционные осложнения оказывают существенное влияние на исходы беременности и родов и на уровень материнской смертности (Аймалазян Э.К., Репина М.А., 2008; Mushambi M. C. et al., 1996; Ben Lataifa D. et al., 2000; Letsky E. A., 2001; Nelson S. M. et al., 2006).

Совершенствование системы управления организацией медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в зависимости от степени риска и возможностей лечебно-профилактических учреждений проводится путем реализации двух взаимосвязанных задач (Барышев Б.А., 2004; Баркаган З.С. с соавт., 2007; Smulian J. C. et al., 2000; Bick R. L., 2000; Deneux-Tharaux C. et al., 2006; McLed L., 2008): 1) внедрение новых форм организации оказания медицинской помощи; 2) разработка и клиническое использование протоколов (алгоритмов) оказания медицинской помощи.

Есть основания констатировать, что выбор форм организации медицинской помощи достаточно ограничен, а применяемые методы лечения женщин с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, представлены многочисленными малоэффективными рекомендациями (Cеров В. Н., 2008; Clark S. L. et al., 1991; Belfort M. et al., 2002; Drakeley A. J. et al., 2002; Shapiro J. M., 2006).

Большинство предлагаемых принципов интенсивной воспроизводимо только в крупных родовспомогательных учреждениях, имеющих соответствующую материально-техническую базу, а описание показаний и методик межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки практически отсутствует (Blankton M. L. et al., 1994; Ezechi O. C. et al., 2000; Cham M. et al., 2005). В частности, в научно-практических рекомендациях недостаточно сведений о значимости и эффективности технологии реанимационно-консультативных центров на этапах проведения реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике (Jones J. B., 1998).

Существующие стандарты медицинской помощи для больных с эклампсией, послеродовым кровотечением, послеродовым сепсисом, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, предназначены только для скорой медицинской помощи. Их положения не могут быть руководством для интенсивной терапии на догоспитального и госпитального этапах. Таким образом, разработка методик интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии, воспроизводимых на этапах эвакуации и в родовспомогательных учреждениях всех уровней, является актуальной проблемой, требующей новых решений. смертность материнский младенческий гестоз

Цель исследования. Разработать и обосновать методологические принципы интенсивной терапии, улучшающие качество и результаты лечения больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, на основе технологии реанимационно-консультативного центра.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер критических состояний в акушерско-гинекологической практике на основе обращаемости в акушерский реанимационно-консультативный центр.

2. Исследовать адекватность оценки тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и результаты эвакуации у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

3. Определить существенные факторы стабилизации гемодинамики у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

4. Исследовать параметры гемостаза у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

5. Оценить особенности изменений в системе гемокоагуляции при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере.

6. Изучить динамику показателей газообмена и биомеханики дыхания у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.

7. На основании результатов исследования разработать протоколы интенсивной терапии у больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критических состояниях, на основе временного отраслевого стандарта.

Научная новизна. Впервые в акушерско-гинекологической практике определены показания для немедленного динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре. Выделены ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния больных с акушерско-гинекологической патологией, и особенности динамики параметров кровообращения, показателей гемограммы, системы гемостаза, газообмена и механических свойств легких у больных в критическом состоянии на фоне тяжелого гестоза, острой массивной кровопотери, и явлениями сепсиса на этапах проведения интенсивной терапии. Доказано, что разработанный комплекс интенсивной терапии, направленный на коррекцию ведущих синдромов критического состояния больных, позволяет обеспечить своевременное проведение хирургического вмешательства, адекватную предэвакуационную подготовку больных акушерско-гинекологического профиля независимо от тяжести состояния. Показано, что межгоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии силами реанимационно-консультативной бригады акушерского реанимационно-консультативного центра является патогенетически обоснованной и достаточно безопасной. Доказано, что в акушерско-гинекологической практике своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, основанная на индивидуальном выборе гемодинамической поддержки средств, влияющих на систему гемостаза и респираторной поддержки, позволяют обеспечить выведение больных из критического состояния в среднем в 98,1 % случаев при тяжелых формах гестоза, в 100,0 % случаев при острой массивной кровопотере и в 95,6 % наблюдений при сепсисе. Показано, что применение рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии пациенток акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных. Доказано, что организация медицинской помощи больным с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза на основе технологии реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности.

Практическая значимость работы. Разработана модель акушерского реанимационно-консультативного центра, позволяющая уменьшить показатель материнской смертности в субъекте РФ. Для повседневной акушерско-гинекологической практики разработаны алгоритмы предэвакуационной подготовки больных с тяжелыми формами гестоза, острой массивной кровопотерей, сепсисом и экстрагенитальной патологией, находящихся в критическом состоянии. Предложена программа достаточно безопасной транспортировки больных акушерско-гинекологической профиля с критическими состояниями. Разработаны протоколы интенсивной терапии основных критических состояний в акушерстве и гинекологии. Для повседневной акушерско-гинекологической практики предложен алгоритм коррекции изменений в системе гемокоагуляции. Определены показания и тактика проведения респираторной поддержки в зависимости от характера и тяжести острой дыхательной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния больных, находящихся в критическом состоянии, на основе интегральных шкал SAPS II и SOFA позволяет своевременно выявить ведущие синдромы данного критического состояния и определить тактику предэвакуационную подготовку у данной категории больных.

2. Безопасность межгоспитальных транспортировок больных с акушерско-гинекологической патологией в критических состояниях обеспечивается адекватной предэвакуационной подготовкой и алгортмизированными действиями специализированной бригады.

3. Динамическое определение направленности расстройств в системе гемостаза по предлагаемой методике обеспечивает эффективную коррекцию выявленных гемокоагуляционных нарушений.

4. Реализация рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике.

5. Разработанная технология консультирования, эвакуации и интенсивной терапии при критических состояниях акушерско-гинекологического генеза на основе реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности в регионе.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты выполненных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе родовспомогательных учреждений Красноярского края. Опубликованы методические рекомендации: "Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике" (2001); "Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза" (2006); "Оптимизация методов регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении" (2006); "Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве" (2006). Опубликованы 2 монографии: "Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии" (Красноярск, 2007), "Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике" (Санкт-Петербург, СпецЛит, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных научных результатов диссертации.

Личный вклад автора. Материалы и результаты анализа полученной научно-практической информации обработаны и проанализированы лично автором. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, а также в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично проводил предэвакуационную подготовку и межгоспитальную транспортировку 112 (31,3 %) больных, участвовал в ведении 100 % обследованных больных в отделении анестезиологии и реанимации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 312 страницах компьютерного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 497 источников, из них 236 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 78 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Настоящая работа является клиническим исследованием, которое было проведено на трех этапах оказания медицинской помощи за период с 01.01.1998 года по 31.12.2006 года: 1) дистанционное интенсивное наблюдение 719 больных с острой акушерско-гинекологической патологией, находившихся в родильных домах и родильных отделений медицинских учреждений Красноярского края, на основе технологии АРКЦ; 2) оценка тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и межгоспитальной эвакуации 358 больных в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ; 3) анализ эффективности интенсивной терапии 304 больных в критическом состоянии в отделении анестезиологии и интенсивной терапии МУЗ "Родильный дом № 1" г. Красноярска.

Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки были поставлены на ДИН в АРКЦ, являлись: 1) тяжелые формы гестоза (406 случаев, 56,5 %); 2) кровотечения (104 случая, 14,5 %); 3) гнойно-септическая патология (135 случаев, 18,7 %); 4) экстрагенитальная патология (74 случая, 10,3 %).

Силами РКБ АРКЦ 358 (49,8 %) больным были проведены очные консультации, предэвакуационная подготовка и межгоспитальная транспортировка. В зависимости от основной патологии больные были разделены на четыре группы: 1 группа (n = 162) беременные и родильницы с тяжелыми формами гестоза; 2 группа (n = 74) - с острой массивной кровопотерей; 3 группа (n = 68) - с сепсисом; 4 группа (n = 54) больных в критическом состоянии на фоне экстрагенитальной патологии. У всех больных проводился стандартный лабораторный контроль. В него входили: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус фактор, биохимические показатели крови. Степень анестезиологического риска оценивалась по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Оценка исходной тяжести состояния больных в консультируемом учреждении здравоохранения проводилась по шкале SAPS II (Le Gall J.R. et al., 1993), а установление диагноза у больных с гнойно-септической патологией проводилось по классификации сепсиса, предложенной R.C. Bone с соавт. (1992) и по шкале SOFA (Vinsent J. L., 1996). Эффективность проведенной интенсивной терапии в период предэвакуационной подготовки оценивали на двух этапах: до ее начала (1 этап) и после ее проведения (2 этап).

Межгоспитальная транспортировка осуществлялась наземным и воздушным транспортом. Воздушным транспортом (вертолетом) из родовспомогательных учреждений (отделений) Красноярского края было эвакуировано 263 больных, а наземным (реанимобиль) - 95. Противопоказаниями для транспортировки являлись следующие состояния: 1) смерть мозга; 2) несостоятельность хирургического гемостаза; 3) артериальная гипотензия (АДср

O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).

Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С

Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С

Высокий риск кровотечения > 10%

– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.

– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.

– Гематокрит 40 лет).

рубец на матке;
эндометрит;
ручное отделение плаценты;
кюретаж полости матки;
подслизистая фиброзная опухоль.

– Вспомогательные репродуктивные технологии.

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:

Материнские факторы риска

– Увеличение материнского возраста.

Относящиеся к новорожденному факторы риска

– Антенатальная гибель плода.

Осложнения беременности

– Мекониальная амниотическая жидкость.

– Разрыв плодных оболочек.

– Повреждение шейки матки.

– Дискоординированная родовая деятельность.

ПОЛОЖЕНИЕ 2

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.

Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель

Степень I

Cтепень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

Пульс, уд в мин

Артериальное
давление

Пульсовое
давление, мм рт.ст.

Частота дыханий,
в мин

Диурез, мл/ч

Сознание

Легкое
беспокой
ство

Умеренное
беспокой
ство

Беспокой
ство, спутан
ность

Величина кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Допустимая

Антифибринолитики только при
высоких факторах риска

Патологиче
ская

При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл

Инфузионная терапия
Утеротоники
Компоненты крови только по строгим
показаниям (при продолжающемся
кровотечении)
Антифибринолитики

Критическая

Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК
за 3 часа
Более 1500–2000 мл

Оперативное лечение
Утеротоники
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).

ПОЛОЖЕНИЕ 5

ПОЛОЖЕНИЕ 6

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:

– Ушивание повреждений мягких тканей.

– Ручное обследование полости матки.

– Управляемая баллонная тампонада матки.

– Компрессионные швы на матку.

– Перевязка маточных артерий.

– Перевязка внутренних подвздошных артерий.

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать

Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

ПОЛОЖЕНИЕ 9

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

ПОЛОЖЕНИЕ 10

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см 2 ) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см 2 ). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.

ПОЛОЖЕНИЕ 11

– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).

– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АД_сист – не более 90–100 мм рт.ст.).

– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.

– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).

– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).

– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).

– Использование эритроцитов минимального срока хранения.

– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).

– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1В

– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В

ПОЛОЖЕНИЕ 12

тивный гемостаз при кровопотере должен включать:

При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
Антифибринолитики (транексамовая кислота).
Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреци-питат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факто-ров) свертывания крови.

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:

– Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).

– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.

– Иммунологическая и инфекционная безопасность.

– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).

– Вводятся физиологические антикоагулянты.

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

Препарат

Доза

Уровень
доказательности
рекомендаций

Свежезамороженная
плазма

15–20 мл/кг массы тела

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С1

Криопреципитат

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоцитарная масса

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоконцентрат

Концентрат
протромбинового
комплекса

При остром кровотечении
50 МЕ/кг, при отсутствии
эффекта в течении
20 минут ввести повторно
в той же дозе

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С2

Рекомбинантный
активированный
фактор VII

90–110 мкг/кг, при
необходимости повторяется
каждые 3 ч

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A1
European guideline – С2

Транексамовая
кислота

15 мг/кг внутривенно с
последующей постоянной
инфузией до остановки
кровотечения

ASA – уровень А2-В
WHO – слабая
рекомендация
European guideline –
уровень А1

ПОЛОЖЕНИЕ 13

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением

– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)

Критерии

Оценка

1. Основные заболевания

а). Отслойка плаценты

Напряжение матки, гибель плода

Напряжение матки, живой плод

Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ

б). Эмболия амниотической жидкостью

Острое легочное сердце

Искусственная вентиляция легких

Только ингаляция кислорода

в). Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение

Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью

Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

г). Эклампсия

д). Тяжелая инфекция

Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией
и наличием в крови эндотоксинов