Инсулинотерапия у детей реферат

Обновлено: 05.07.2024

Изучение препаратов инсулина при лечении сахарного диабета в детском и подростковом возрасте. Анализ способов промышленного производства человеческих инсулинов. Применение препарата в качестве профилактики осложнений. Обзор формы выпуска инъекций.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	17.07.2013
Размер файла	155,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Характеристика инсулинов, применяемых в детской практике

Современные препараты инсулина разделяют на группы в зависимости от происхождения - животные и человеческие. На протяжении 60 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого на 3 и 1 аминокислоты соответственно. Иммуногенность максимальная у говяжьих инсулинов, минимальная - у человеческих. Терапия инсулином животного происхождения (говяжьим или свиным) - это длительная иммунизация организма ребенка, которая вызывает образование высоких титров антител (IgG). Кроме того, животные инсулины часто вызывают липодистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки. При переходе на человеческие инсулины больные избавились от осложнений, наблюдавшихся при терапии инсулинами животного происхождения: отмечалось исчезновение анафилактических, местных и общих аллергических реакций, липодистрофий, происходило снижение IgE, нормализация иммунного ответа, соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, снижалась потребность в инсулине и частота поздних сосудистых осложнений.

Промышленное производство человеческих инсулинов в настоящее время во всем мире осуществляется двумя способами:

1) путем ферментативной обработки свиного инсулина - полусинтетический инсулин;

Биосинтетический инсулин не имеет этих примесей и обладает меньшей иммуногенностью. При его производстве в клетку пекарских дрожжей или E.coli генно-инженерным способом вводится рекомбинантная ДНК, содержащая ген человеческого инсулина. В результате дрожжи либо бактерии начинают синтезировать человеческий инсулин. Человеческие генно-инженерные инсулины являются лучшими инсулинами, которые должны иметь преимущество при выборе препарата для лечения. Назначение человеческого генно-инженерного инсулина - это не только оптимальный вариант лечения сахарного диабета, но и ключевой фактор профилактики поздних сосудистых осложнений.

Последние 10-15 лет, без сомнения, явились новым этапом в терапии СД 1 типа у детей и подростков. Это связано в первую очередь:

- с переходом на человеческие генно-инженерные инсулины;

- с организацией школ самоконтроля для больных и их родителей;

- с внедрением доступных средств самоконтроля в домашних условиях.

В России у детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины и их аналоги (фото 1-2 на цв. вклейке).

На упаковке лекарственных препаратов обязательно имеется информация о способе производства человеческого инсулина. В России инсулин, произведенный с помощью генно-инженерной технологии, поставляется компаниями Novo Nordisk (Дания), Eli Lilly (США) и Аventis (Германия).

- инсулины ультракороткого действия;

Рисунок - Сравнение секреции инсулина у здорового человека с концентрацией в крови инсулинов короткого и ультракороткого действия:

В состав смешанных инсулинов входит инсулин средней продолжительности и короткого действия в различных соотношениях - от 90 к 10 до 50 к 50. Смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций, проводимых с помощью шприц - ручек. Однако в детской практике они не нашли широкого применения в связи с необходимостью у многих больных достаточно часто изменять дозу короткого инсулина в зависимости от показателей гликемии. Тем не менее, при стабильном течении сахарного диабета с помощью смешанного инсулина возможно достижение хорошей компенсации. Выбор вида смешанного инсулина проводится после подбора дозы инсулина короткого и пролонгированного действия, в зависимости от их соотношения. Нередко это соотношение различно в утреннюю и вечернюю инъекции, что требует применения различных вариантов смеси. У детей первых лет жизни чаще применяются смеси, имеющие меньший удельный вес короткого инсулина 10-20%, у более старших детей чаще подходит смешанный инсулин, содержащий 30% короткого. При применении смешанных инсулинов возможно введение короткого инсулина перед обедом, если это требуется по показателям гликемического профиля, а также дополнительные инъекции короткого инсулина при случайных гликемиях. Наиболее успешно лечение смешанными инсулинами - в первые годы заболевания, при сохраненной остаточной инсулиновой секреции собственных клеток.

Применявшиеся ранее инсулины длительного действия в настоящее время не используются из-за их крайне низкого всасывания и большого накопления в жировых депо.

Особое место в лечении сахарного диабета в детском и подростковом возрасте занимают инсулины ультракороткого действия - Хумалог и Ново-Рапид.

В детском отделении ЭНЦ РАМН накоплен большой опыт по переводу на инсулины ультракороткого действия. Около 80% больных переведены на новые инсулины в условиях стационара, остальные 20% - амбулаторно. Показанием к амбулаторному переводу служили компенсация углеводного обмена в школе самоконтроля, мотивация родителей к работе в амбулаторных условиях.

Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия.

1. Улучшают качество жизни больных:

- удобство применения (непосредственно перед едой);

- возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите);

- уменьшение риска гипогликемий;

- гибкость режима питания.

2. Улучшают состояние углеводного обмена:

- снижение уровня гликемии;

- снижение уровня гемоглобина (в основном при одновременной оптимизации базальной инсулинотерапии).

Показания для первоочередного перевода на ультракороткие инсулины:

- компенсированное и компенсированное состояние углеводного обмена;

- дети первых лет жизни с непостоянным, меняющимся аппетитом;

- подростки при расширении режима жизни и питания;

- лабильное течение заболевания со значительными колебаниями гликемии;

- склонность к гипогликемиям в поздние вечерние и ночные часы;

- невозможность достижения компенсации при применении традиционных инсулинов короткого действия.

При решении вопроса о целесообразности перевода ребенка на инсулины ультракороткого действия можно использовать ответы на следующие вопросы:

1. Имеется ли у ребенка гипергликемия?

2. Наблюдаются ли у ребенка ночные гипогликемии?

3. Считают ли ребенок или его родители введение обычного короткого инсулина за 30 мин. до еды неудобным (возможно, вызывающим стресс)?

4. Хочет ли ребенок уменьшить свою зависимость от дополнительных приемов пищи (перекусов)?

5. Существуют ли у ребенка проблемы питания в виде непостоянного в одни и те же приемы пищи аппетита или непрогнозируемого приема пищи?

6. Существует ли у ребенка потребность в дополнительных больших перекусах, например, поздно вечером?

При наличии хотя бы одного положительного ответа необходимо рассмотреть возможность назначения инсулинов ультракороткого действия.

У больных с компенсированным сахарным диабетом перевод осуществляли обычно после подбора дозы традиционного инсулина. При лабильном течении заболевания перевод проводился и при неудовлетворительных показателях гликемии. При этом у большинства больных удавалось достичь улучшения показателей углеводного обмена и течения заболевания.

Форма выпуска. Человеческие инсулины выпускаются в двух основных формах - флаконах и картриджах. Картриджи представляют собой стеклянные контейнеры емкостью 3,0 мл, специально предназначенные для использования в инъекционных шприц - ручках, которые позволяют объединить несколько этапов инъекций и довести введение инсулина до автоматизма. Современные шприц - ручки гарантируют точность дозы и безопасность проведения инъекции, удобны в применении, позволяют больному быстро сделать инъекцию в любых условиях и одновременно являются надежным футляром для хранения инсулинового картриджа (фото 3 на цв. вклейке). Концентрация инсулина в картридже стандартная - 100 Ме/мл. Он может использоваться и для инъекции одноразовым инсулиновым шприцем, предназначенным для данной концентрации.

Следует подчеркнуть, что фармакокинетика различных видов инсулина подвержена большим индивидуальным различиям. Более того, даже у одного и того же больного она может существенно меняться.

Факторы, влияющие на скорость всасывания и время действия инсулина:

- внутримышечное введение инсулина;

- влияние высоких и низких температур;

- мышечная работа и массаж.

Продолжительность действия как простого, так и продленного инсулина зависит от его дозы. При незначительном изменении дозы практического значения это не имеет. Однако при повышении дозы с 0,1 до 0,2 ед/кг массы тела удваивается не только его активность, но и продолжительность действия. Этим, вероятно, объясняется отсутствие необходимости в утренней инъекции продленного инсулина у некоторых подростков с высокой дозой короткого инсулина перед завтраком.

Следует учитывать, что вследствие анатомических различий капилляров наиболее быстро инсулин всасывается из подкожной клетчатки живота, поэтому именно сюда рекомендуется делать инъекции короткого инсулина. Далее следует в порядке снижения скорости всасывания область плеча, ягодицы и бедра. Из клетчатки спины инсулин всасывается настолько медленно, что от инъекции в эту область в последние годы отказались.

Применение плохо очищенных препаратов инсулина в прошлые десятилетия вызывало грубейшие структурные изменения в подкожной клетчатке с замещением ее соединительной тканью и в результате - резким нарушением всасывания. Дети особенно склонны к образованию таких липом, а уменьшение болевой чувствительности в местах их образования является причиной настойчивого введения ребенком инсулина в эту область.

У детей в силу слабой выраженности жировой клетчатки при вертикальном введении иглы возможно попадание инсулина в мышечную ткань, скорость всасывания из которой значительно быстрее. Обычно это не имеет каких-либо серьезных последствий, хотя могут возникать, казалось бы, беспричинные гипогликемии.

При изменении температуры кожи в месте инъекции также наблюдается изменение всасывания из-за меняющейся скорости кровотока. Значительное усиление всасывания с возможным развитием скрытых или явных гипогликемий наблюдается после горячей ванны, а замедление всасывания с соответствующим повышением уровня гликемии - при употреблении инсулина непосредственно из холодильника.

Мышечная нагрузка, а также массаж места инъекции ускоряют всасывание инсулина: короткого - в первые полчаса после введения, продленного - через 3 часа. инсулин диабет инъекция

Смена мест инъекций перед занятием спортом на локализации с якобы не задействованными группами мышц не дает заметного эффекта, поскольку при физической нагрузке обычно принимают участие большинство мышц. Кроме того, ведущее значение в снижении гликемии имеет непосредственно сама физическая нагрузка.

Подобные документы

Классификация инсулинов пролонгированного действия. Базальные аналоги инсулина. Сравнительная клиническая эффективность применения препаратов из группы инсулинов длительного действия (инсулин гларгин и инсулин детемир). Расчет стоимости фармакотерапии.

презентация [373,5 K], добавлен 20.10.2011

Изучение строения и действия инсулина. Секреция и синтез глюкогона. Исследование симптомов и диагностика сахарного диабета. Характеристика заболевания эндокринной системы. Применение лекарственных препаратов и химических веществ при лечении болезни.

презентация [2,6 M], добавлен 12.10.2015

Рассмотрение причин развития сахарного диабета; острые и хронические осложнения заболевания. Последствия дефицита инсулина в организме человека. Обоснование эффективности компонентов фитотерапии в комплексном лечении сахарного диабета второго типа.

презентация [7,2 M], добавлен 06.05.2013

Понятие и история возникновения сахарного диабета. Современный рынок противодиабетических лекарственных средств. Характеристика лекарственных растений, применяемых при лечении заболевания (черника девясил, спорыш, одуванчик, женьшень) и препаратов из них.

курсовая работа [796,1 K], добавлен 12.11.2016

Морфология почек и печени при сахарном диабете. Классификация осложнений сахарного диабета. Внешние факторы, способствующие развитию диабета у детей. Аплазия и атрофия Лангергансовых островков. Систематическое введение инсулина в места липодистрофий.

презентация [946,9 K], добавлен 28.02.2014

Этиология и патогенез, классификация сахарного диабета, инсулинотерапия. Фармакокинетика препаратов инсулина, его взаимодействие с другими лекарственными средствами. Трансбуккальный и сублингвальный, ингаляционный пути доставки в организм человека.

дипломная работа [1,1 M], добавлен 16.10.2014

Этиология и клинические проявления сахарного диабета. Виды инсулина, правила хранения. Понятие и схемы инсулинотерапии. Изучение осложнений, возникающих после инъекции инсулина. Роль медицинской сестры в вопросах обучения пациентов с сахарным диабетом.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), называвшийся до недавнего времени инсулинозависимым, а еще раньше — ювенильным сахарным диабетом, поражает в основном людей молодого возраста и детей. В последние годы наблюдается всплеск заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, наиболее выраженный у детей и подростков. За 25 лет заболеваемость СД 1 типа среди детей московской популяции выросла в два раза. В настоящее время в Москве насчитывается около 1200 детей с СД в возрасте до 15 лет.

СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в результате процессов аутоагрессии против β-клеток островков поджелудочной железы происходит их разрушение. После гибели более 85% β-клеток развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в результате которой появляются гипергликемия и другие метаболические нарушения. С начала промышленного выпуска препаратов инсулина после успешных опытов Бантинга и Беста на панкреатэктомированных собаках и по настоящее время инсулин — основное и единственное средство лечения СД 1 типа. Прошло более 80 лет с начала клинического применения инсулина. Инсулинотерапия за это время претерпела большие изменения, связанные с улучшением качества инсулина и совершенствованием схем введения препарата.

Лечение СД 1 типа состоит из нескольких компонентов:

диета;
инсулинотерапия;
адекватные физические нагрузки;
обучение больного самоконтролю;
профилактика и лечение поздних осложнений СД.

Основная цель современной инсулинотерапии — поддержание состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Постоянная гипергликемия вызывает развитие и прогрессирование специфических осложнений: диабетической нефро-, ретино- и нейропатии, что приводит к повышенной инвалидизации и преждевременной смертности пациентов. В связи с этим, учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике сосудистых осложнений, при разработке новых препаратов и схем лечения СД необходимо стремиться к сохранению углеводного обмена и поддержанию его в пределах показателей, соответствующих нормальным, в течение длительного времени.

В физиологических условиях секреция инсулина происходит в два этапа (см. рисунок 1): поджелудочная железа секретирует инсулин постоянно (базальная инсулинемия), а в ответ на соответствующие стимулы (посталиментарная гипергликемия, или гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов) повышает секрецию инсулина. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее — в печень — главный орган-мишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе, по сравнению с периферической циркуляцией, обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени на фоне других инсулинзависимых органов.

У больных диабетом введенный экзогенный инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Неизбежное возникновение стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген депонируется в первую очередь в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин развития гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно, и это одна из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии.

Тем не менее с совершенствованием методов инсулинотерапии появилась возможность максимально приблизить показатели углеводного обмена к таковым у здоровых людей у ряда больных СД 1 типа. И процент таких больных постепенно увеличивается по мере совершенствования методов компенсации заболевания. В последнее время убедительно доказано, что только хорошая компенсация сахарного диабета может служить надежным средством профилактики специфических осложнений. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения были разработаны новые целевые уровни показателей углеводного обмена, к которым врачи-практики вместе со своими больными должны стремиться. Оценка степени компенсации СД 1 типа основывается на клинических (нормальное физическое и половое развитие, отсутствие осложнений) и лабораторных показателях углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена. Соглашение по основным принципам лечения детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000) рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии:

уровень глюкозы в крови натощак или перед едой - 4,0-7,0 ммоль/л;
уровень глюкозы после приема пищи - 5,0-11,0 ммоль/л;
отсутствие тяжелых гипогликемий. допускается наличие отдельных легких гипогликемий.
содержание HbA1c менее 7,6%.

У детей в возрасте до шести лет с учетом отрицательного влияния гипогликемий на развитие мозга эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. В отношении гликированного гемоглобина рекомендуется, чтобы концентрация его была приближена к норме насколько это возможно, однако риск развития тяжелых гипогликемий при этом должен быть сведен к абсолютному минимуму.

Инсулины, применяемые в детской практике

Современные препараты инсулина в зависимости от происхождения разделяют на две группы — животные и человеческие (полусинтетический и биосинтетический инсулины). На протяжении 80 лет для лечения СД применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу отличаются от человеческого на три и одну аминокислоты соответственно. При этом иммуногенность максимально выражена у говяжьих инсулинов, минимальная, естественно, — у человеческих. Человеческие инсулины стали применяться два последних десятилетия и буквально произвели революцию в методах лечения больных диабетом.

При получении человеческого инсулина полусинтетическим методом производится замена аминокислоты аланина в 30-й позиции В-цепи свиного инсулина на треонин, находящийся в этом положении в человеческом инсулине. В полусинтетическом инсулине присутствуют в небольшом количестве примеси соматостатина, глюкагона, панкреатических полипептидов, имевшиеся в свином инсулине, который является субстратом для производства данного вида человеческого инсулина. Биосинтетический инсулин не имеет этих примесей и обладает меньшей иммуногенностью. При его производстве в клетку пекарских дрожжей или E.coli генно-инженерным способом вводится рекомбинантная ДНК, содержащая ген человеческого инсулина. В результате дрожжи либо бактерии начинают синтезировать человеческий инсулин. Человеческие генно-инженерные инсулины представляют собой более прогрессивную форму и должны рассматриваться как препараты первого ряда при выборе способа лечения. В России у детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины.

Современные генно-инженерные инсулины различаются по длительности действия:

инсулины ультракороткого действия;
инсулины короткого действия ("короткий" инсулин);
инсулины средней продолжительности действия ("продленный" инсулин);
смешанные инсулины.

Их фармакокинетические характеристики представлены в таблице 1.

Последнее десятилетие открыло новую эру в инсулинотерапии: речь идет о получении аналогов человеческих инсулинов с новыми фармакокинетическими свойствами. К ним относятся инсулины ультракороткого действия (хумалог и новоРапид) и продленные беспиковые аналоги человеческого инсулина (детемир и лантус).

Самым последним достижением в области инсулинотерапии стало введение в клиническую практику инсулина лантус, который является первым беспиковым аналогом человеческого инсулина 24-часового действия. Получен путем замены аминокислоты аспарагин на глицин в 21-м положении А-цепи и добавления двух аминокислот аргинина к концевой аминокислоте в Б-цепи. Результатом явилось изменение рН раствора инсулина после введения его в подкожно-жировую клетчатку с 4,0 до 7,4, что вызывает образование микропреципитатов, замедляющих скорость всасывания инсулина и обеспечивающих его постоянный и стабильный уровень в крови в течение 24 ч.

Инсулин детемир также является беспиковым аналогом продленного действия, пролонгирующий эффект которого был достигнут благодаря присоединению цепочки из 14 остатков жирных кислот в 29-й позиции В-цепи. Детемир вводится дважды в сутки.

В состав смешанных инсулинов входит инсулин средней продолжительности и короткого действия в различных соотношениях — от 90 к 10 до 50 к 50. Смешанные инсулины более удобны, поскольку их применение позволяет уменьшить количество инъекций, проводимых с помощью шприц-ручек. Однако в детской практике они не нашли широкого применения в связи с необходимостью у многих больных достаточно часто изменять дозу короткого инсулина в зависимости от показателей гликемии. Тем не менее при стабильном течении сахарного диабета (особенно в первые годы заболевания) с помощью смешанного инсулина возможно достижение хорошей компенсации.

Режимы инсулинотерапии

Имеющиеся общие рекомендации по режиму инсулинотерапии являются только основой для разработки индивидуального режима, который должен учитывать физиологические потребности и сложившийся образ жизни каждого ребенка.

Наибольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (или базисно-болюсная) схема, которая заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина от одного до трех раз в сутки (см. рисунок 2). Наиболее часто пролонгированный инсулин вводится дважды — в вечерние и утренние часы. При этом предпринимаются попытки имитировать с помощью продленного инсулина базальную секрецию, а с помощью инсулина короткого действия посталиментарную секрецию.

Введение третьей инъекции пролонгированного инсулина получило название оптимизации базальной инсулинотерапии. Вопрос о необходимости и времени введения третьей инъекции решается на основании показаний гликемического профиля. Если гликемия повышается перед ужином при ее нормальных показателях через 1,5-2 ч после обеда, вводится дополнительная инъекция продленного инсулина перед обедом (см. рисунки 3, 4). Как правило, такая ситуация возникает при позднем (в 19.00-20.00) ужине. При раннем ужине (в 18.00) и введении второй инъекции пролонгированного инсулина перед сном гипергликемия нередко наблюдается в 23.00. В этой ситуации хороший эффект дает назначение дополнительной инъекции продленного инсулина перед ужином.

У детей первых двух лет жизни интенсифицированная схема применяется реже.

Традиционная схема инсулинотерапии заключается во введении инсулина короткого и пролонгированного действия два раза в сутки — перед завтраком и ужином. Применение ее возможно у ряда детей в первые один-два года заболевания, редко при большей длительности сахарного диабета (см. рисунок 5).

Если небольшая доза короткого инсулина вводится перед обедом, такая схема может быть искусственно продлена на некоторое время путем увеличения дозы продленного инсулина перед завтраком и небольшого перераспределения в питании (перенос одной-двух хлебных единиц с обеда на второй завтрак).

Кроме того, существует ряд нетрадиционных схем (см. рисунок 6):

только пролонгированный инсулин утром и вечером;
один пролонгированный инсулин только утром;
пролонгированный и короткий инсулин - утром и только короткий инсулин - вечером;
только короткий инсулин перед завтраком, обедом и ужином и др.

Эти схемы иногда используются у больных с небольшим сроком заболевания сахарным диабетом при частичной сохранности функции β-клеток.

В любом случае выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена.

Доза инсулина

В детском возрасте потребность в инсулине, рассчитанная на 1 кг веса, нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей скоростью аутоиммунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

В первые один-два года с момента начала заболевания потребность в инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 40–50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию. (Наступление ремиссии тем более вероятно, чем раньше установлен диагноз диабета и начата инсулинотерапия, чем выше качество вводимого инсулина и чем лучшей компенсации углеводного обмена удается достичь.)

Через пять лет от момента заболевания диабетом у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. При этом потребность в инсулине обычно повышается до 1 ЕД/кг массы. В период полового созревания она вырастает еще больше, достигая у многих подростков 1,5, иногда 2 ЕД/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ЕД/кг. После длительной декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2-2,5, иногда 3 ЕД/кг с последующем снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается: от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (см. таблицу 2).

Как и у взрослых, у детей на одну хлебную единицу в утренние часы требуется несколько больше инсулина, чем в обед и в ужин.

Следует подчеркнуть, что это лишь общие закономерности, у каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности имеют свои индивидуальные особенности.

Осложнения инсулинотерапии

Гипогликемия - состояние, обусловленное низкой гликемией в крови. Наиболее частые причины развития гипогликемических состояний: передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, пропуск или недостаточный прием пищи, употребление алкоголя. При подборе дозы инсулина следует искать компромисс между стремлением достичь показателей углеводного обмена, близких к нормогликемии, и риском развития гипогликемических реакций.
Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Избыток инсулина и гипогликемия стимулируют секрецию контринсулярных гормонов, которые и вызывают постгипогликемическую гипергликемию. Последняя характеризуется высокой степенью гипергликемии (обычно выше 16 ммоль/л) и длительно сохраняющейся инсулинорезистентностью, продолжающейся от нескольких часов до двух суток.
Аллергия к инсулину. Различают местные аллергические реакции на инсулин (отечность кожи, гипиремия, уплотнение, зуд, иногда боли в месте инъекции) и общую генерализованную аллергию (аллергическая кожная сыпь, сосудистый отек и бронхоспазм, острый анафилактический шок). В последние годы с улучшением качества инсулинов аллергия к этим препаратам встречается крайне редко.
Липодистрофиями называют изменение подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде ее атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма). С внедрением в клиническую практику человеческих инсулинов частота развития липодистрофий значительно снизилась.

Перспективы совершенствования инсулинотерапии в России

Внедрение аналогов человеческих инсулинов расширяет возможности достижения компенсации, улучшения течения заболевания у детей и подростков с сахарным диабетом.

Инсулиновые помпы, в течение ряда лет применяемые за рубежом, сегодня появились и на отечественном рынке, однако применение их ограничено из-за высокой стоимости.

В настоящее время за рубежом ведутся исследования, посвященные эффективности и безопасности применения ингаляционных видов инсулина, с которыми связана надежда на возможность отказа от постоянных введений короткого инсулина перед приемами пищи.

Вопрос о клиническом использовании трансплантации островковых клеток останется открытым до тех пор, пока не будут найдены средства защиты пересаженных клеток от того же аутоиммунного процесса, который поражает собственные β-клетки. В настоящее время трансплантация β-клеток за рубежом осуществляется только у больных с развившейся хронической почечной недостаточностью, одновременно с трансплантацией почки и назначением иммунодепрессантов. Все остальные работы по трансплантации носят исследовательский характер и производятся на добровольцах. Однако канадским исследователям удалось получить первые обнадеживающие результаты.

В. А. Петеркова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Кураева, доктор медицинских наук
Е. В. Титович, кандидат медицинских наук
Институт детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Современная инсулинотерапия сахарного диабета у детей и подростков аналогами инсулина детемир и аспарт. Проблемы и пути их решения

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(6): 80-86

Кураева Т.Л. Современная инсулинотерапия сахарного диабета у детей и подростков аналогами инсулина детемир и аспарт. Проблемы и пути их решения. Проблемы эндокринологии. 2013;59(6):80-86.
Kuraeva TL. Modern insulin therapy with insulin analogues detemir and aspart in children and adolescents: The problems and solutions. Problemy Endokrinologii. 2013;59(6):80-86. (In Russ.).

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрировало, что интенсифицированная инсулинотерапия способствует значительному снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с традиционной инсулинотерапией. Современные стандарты терапии сахарного диабета у детей и подростков отражают необходимость достижения и длительного поддержания контроля гликемии, как можно более близкого к нормальным показателям. Аналоги инсулина имеют улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические параметры, а также сниженную вариабельность действия по сравнению с человеческими инсулинами. Это определяет их более физиологичный и предсказуемый профиль действия и, следовательно, возможность достижения оптимального гликемического контроля при низком риске гипогликемии. Настоящий обзор показывает преимущества базис-болюсной терапии аналогами человеческого инсулина детемир (Левемир) и аспарт (НовоРапид), а также помповой терапии инсулином НовоРапид у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с терапией человеческими инсулинами.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Компенсация углеводного обмена и специфические сосудистые осложнения СД

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA_1с) сопровождается снижением риска специфических сосудистых осложнений СД. Наиболее значимым является исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), проведенное в 1982—1989 гг. с участием большой группы пациентов, включая 195 подростков (13—17 лет). Было показано улучшение гликемического контроля при переходе с традиционной на интенсивную схему инсулинотерапии, которое сопровождалось снижением риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений [4]. В начале наблюдения 125 подростков с СД не имели ретинопатии и у 70 отмечалась умеренно выраженная непролиферативная ретинопатия. Через 6,5 года в группе интенсивной терапии уровень HbAlc был ниже (8,1% против 9,8% в контрольной группе; р Рисунок 1. Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1с) и частота развития диабетической ретинопатии у больных СД1 на традиционной и интенсифицированной инсулинотерапии.

Вариабельность гликемии, по данным ряда авторов [9], ведет к повышению риска гипогликемий, в том числе тяжелых, большему набору массы тела, нестабильности аппетита, снижению мотивации пациента, повышению риска развития осложнений. В основе вариабельности гликемии у детей и подростков с СД1 могут лежать многочисленные факторы: непостоянство аппетита и физических нагрузок, недостаточное следование требованиям самоконтроля, стрессовые ситуации и т.д. Особое место среди этих причин занимает стремление к достижению нормогликемии (что приводит к частым гипогликемиям с последующими гипергликемическими реакциями), фармакокинетические и фармакодинамические характеристики применяемых инсулиновых препаратов, а также нестабильность концентрации инсулина в определенных временны`х точках.

Целевые значения показателей углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту: Российский консенсус по терапии СД у детей и подростков

Амплитуда колебаний гликемии у детей с СД1 может достигать больших значений даже при адекватном уровне HbA_1с. На рис. 2 Рисунок 2. Гликемический профиль (по данным CGMS) у ребенка 4 лет с уровнем HbA_1с 7,8%. представлены результаты 6-суточного мониторировании гликемии у ребенка 4 лет с уровнем HbA_1с 7,8%.

В то же время современные стандарты терапии СД у детей и подростков отражают необходимость поддержания гликемии как можно более близкой к норме. Согласно последним рекомендациям ISPAD (The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), при оптимальной компенсации СД уровень препрандиальной гликемии у больных СД должен находиться в пределах 5—8 ммоль/л, постпрандиальной — 5—10 ммоль/л, перед сном — 6,7—10,0 ммоль/л, ночью — 4,5—9,0 ммоль/л, HbA_1с—

Инсулиновые аналоги в решении проблем инсулинотерапии СД у детей и подростков

Исследования DCCT стимулировали разработку совершенно нового направления в диабетологии — фармакокинетической оптимизации с помощью инсулиновых аналогов, позволяющих улучшить контроль гликемии и обеспечить более высокое качество жизни пациентов. Высокотехнологичные генно-инженерные методы получения аналогов человеческих инсулинов ознаменовали новую эру в инсулинотерапии.

Особенностью современных аналогов инсулина является улучшенный профиль действия, наиболее приближенный к физиологическому. Различают ультракороткие инсулиновые аналоги, имитирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи у здорового человека, и аналоги пролонгированного, почти беспикового действия, имитирующие собственную достаточно ровную базальную секрецию инсулина. К первой группе аналогов относятся инсулины аспарт (НовоРапид), лизпро (Хумалог) и глулизин (Апидра). Ко второй группе — инсулины детемир (Левемир) и гларгин (Лантус).

Кроме улучшенных фармакодинамических и фармакокинетических характеристик инсулиновых аналогов, отличающих их от традиционных человеческих инсулинов, огромным их преимуществом является сниженная вариабельность действия, определяющая более стабильный и предсказуемый уровень инсулина в крови, что позволяет назначать наиболее адекватную дозу препарата. Так, присоединение жирной миристиновой кислоты к В-цепи инсулина при создании инсулина Левемир позволило добиться особых фармакодинамических и фармакокинетических свойств препарата. Обусловленные миристиновой кислотой самоассоциация гексамеров инсулина в дигексамеры и связь в подкожной клетчатке с альбумином, а также последующее соединение молекул инсулина Левемир с альбумином в плазме после всасывания препарата из подкожножировой клетчатки определяют длительное беспиковое, маловариабельное действие инсулина. Благодаря модификации молекулы инсулина, Левемир характеризуется наиболее воспроизводимым фармакокинетическим профилем действия, в том числе у детей и подростков с СД [10, 13]. Более физиологичный профиль действия и более низкая вариабельность действия приводят к снижению частоты всех видов гипогликемий (в том числе и тяжелых), одного из основных факторов, ограничивающих возможности компенсации диабета. Крупномасштабные международные, в том числе с участием России, исследования аналогов инсулина, а также наши собственные наблюдения в реальной клинической практике показали высокую эффективность и безопасность терапии аналогами инсулина у детей и подростков. Применение аналогов инсулина обеспечивает улучшение показателей углеводного обмена при одновременном снижении риска гипогликемий, что чрезвычайно важно для этого контингента пациентов. Терапия аналогами инсулина позволяет использовать более гибкий режим дозирования и улучшить качество жизни как маленьких пациентов, так и их родителей (уменьшить ограничения в питании, успешнее заниматься спортом, получить профессию и улучшить социальную адаптацию) [14—17]. Однако отсутствие данных по безопасности аналогов инсулина длительного действия у детей младшего возраста (моложе 7 лет) ограничивало возможность применения данных инсулинов у маленьких пациентов. В то же время, учитывая наиболее высокие темпы роста заболеваемости СД среди детей первых лет жизни, а также максимальную продолжительность заболевания у них к достижению зрелого возраста, именно у этой возрастной категории больных СД проблема максимальной компенсации является наиболее актуальной.

Недавно опубликовано исследование, в котором принимали участие 348 детей и подростков 2—16 лет из 35 центров в 11 странах, в том числе и России [18, 19]. Было продемонстрировано, что 52-недельная базис-болюсная терапия инсулинами Левемир и НовоРапид в сравнении с человеческим инсулином НПХ (+ НовоРапид) при использовании эквивалентных доз инсулина ассоциировалась с достоверно более низким риском гипогликемических состояний, в том числе ночных гипогликемий (рис. 3), Рисунок 3. Частота гипогликемии на фоне терапии инсулином Левемир в сравнении с инсулином НПХ (оба + инсулин НовоРапид) у детей и подростков. при достижении сопоставимого гликемического контроля у подростков и детей с СД1, в том числе у детей в возрасте младше 6 лет.

Терапия инсулином Левемир сопровождалась меньшей прибавкой массы тела, ассоциированной с инсулинотерапией, которая, в целом, соответствовала росту и возрасту детей (рис. 4). Рисунок 4. Динамика прибавки массы тела на фоне терапии инсулином Левемир в сравнении с инсулином НПХ (оба + инсулин НовоРапид) у детей и подростков. СО — стандартное отклонение

Из 348 детей и подростков 82 были в возрасте 2—5 лет, и у них базис-болюсная терапия инсулином Левемир (+ инсулин НовоРапид) в сравнении с инсулином НПХ сопровождалась более выраженным снижением глюкозы плазмы натощак, меньшей частотой гипогликемий, отсутствием нежелательной прибавки массы тела, меньшей частотой побочных явлений.

Таким образом, внедрение аналогов человеческих инсулинов Левемир и НовоРапид расширяет возможности безопасного достижения компенсации углеводного обмена и улучшения течения заболевания у детей с СД1 с первых лет жизни.

Инсулиновые помпы в лечении СД у детей и подростков

Инсулиновые шприц-ручки, пришедшие на смену традиционным инсулиновым шприцам, значительно повысили точность дозирования и удобство использования инсулина. Однако с разработкой и совершенствованием инсулиновых помп появились новые возможности достижения компенсации и повышения качества жизни больных СД. Особый прогресс в помповой терапии был достигнут с началом использования в них вместо простого человеческого инсулина ультракоротких аналогов, что приблизило эффективность подкожного введения инсулина к внутривенному.

К основным техническим преимуществам помповой инсулинотерапии следует отнести следующее:

1) использование только одного вида инсулина — аналога инсулина ультракороткого действия (который вводится в двух режимах — базисном и болюсном), что значительно снижает вариабельность его действия;

3) одним из важнейших преимуществ для маленьких детей является возможность подачи малых доз инсулина, с меньшим шагом, чем это позволяют делать шприц-ручки. Это полезно также у более взрослых пациентов в начале заболевания при небольшой потребности в инсулине, а также у пациентов, стремящихся достичь и максимально длительно поддерживать целевой уровень гликемии;

4) уменьшение количества инъекций — с 4—5 и более в течение суток при использовании шприц-ручек (3 и более инъекции болюсного инсулина и 1—2 инъекции базисного инсулина) до введения катетера 1 раз в 3 дня, что особенно актуально у маленьких детей. Однако, как показывает практика, и более старшие дети положительно воспринимают существенное снижение количества инъекций.

Вопрос о необходимости или целесообразности перевода на инсулиновую помпу решается врачом совместно с родителями и пациентами. Лабильность течения СД, невозможность добиться компенсации с помощью традиционных методов введения инсулина, разная потребность в базальном инсулине в течение суток, маленький возраст ребенка, свободный режим жизни и занятия спортом у подростков — вот тот далеко не полный перечень показаний для перевода на терапию с помощью инсулиновой помпы [22].

По нашим данным, частота отказа от помповой терапии после перевода составляла 7,2%, из них 3 человека спустя 4—24 мес вновь вернулись к помпе. В последнее время частота отказов от помповой терапии снижается (с 15,6% 7—8 лет назад до 2,9% в последние годы). По данным литературы, частота отказов в Европейских и Американских исследованиях в среднем составляет 5%.

Как показывают наши и зарубежные данные, эффективность помповой терапии наиболее высока в первые 2—3 года после ее начала. К настоящему времени в НИИ детской эндокринологии (ЭНЦ) на инсулиновую помпу переведены около 230 пациентов в возрасте от 8 мес до 23 лет. Уровень HbA_1с в среднем исходно составлял 9,4%, спустя 1 год — 8,6%, следующие 2 года — 8,7%, затем 8,9—9,0%. Одной из причин снижения эффективности помповой терапии является снижение мотивации к самоконтролю у подростков, что требует поиска новых подходов для решения данной проблемы.

Подводя итог 90-летнему опыту совершенствования инсулинотерапии у больных СД1, необходимо отметить большие достижения последних двух десятилетий, позволивших значительно повысить степень гликемического контроля и качество жизни детей и подростков с СД1. В РФ более 90% детей и подростков получают инсулиновые аналоги, все больше детей переводится на инсулиновые помпы, расходы частично взяло на себя государство и местные органы здравоохранения. Эти инновации привели к снижению уровня HbA_1с(рис. 5), Рисунок 5. Динамика гликированного гемоглобина (НbA_1с) в исследовании Hvidore (10 лет спустя, эпоха аналогов). а также распространенности специфических микрососудистых осложнений в общей популяции больных [23].

Заключение

Важность метаболической компенсации для профилактики развития специфических осложнений с самого начала заболевания требует от врача большого внимания к достижению целевых уровней углеводного обмена и индивидуального подхода к выбору препаратов инсулина и методов его введения. Внедрение в клиническую практику современных инсулинов Левемир и НовоРапид, а также новых средств и методов введения инсулина, таких как инсулиновые помпы, позволяет безопасно достичь значимого улучшения компенсации углеводного обмена и длительно поддерживать индивидуальные цели гликемического контроля при существенном снижении суточной вариабельности гликемии и, как следствие, частоты всех видов гипогликемий. Все это существенно улучшает качество жизни пациентов, включая подростков и детей с СД1, в том числе детей первых лет жизни.

В статье авторы объединили и систематизировали современные данные о лечении больных сахарным диабетом (СД). Большое внимание уделяется технологиям контроля и особенностям введения аналогов инсулина детям с СД. Помповая инсулинотерапия является наиболее эффективной для контроля гликемии и улучшения качества жизни пациентов, особенно младшей возрастной группы.

Ключевые слова: дети, сахарный диабет, инсулиновая помпа, помповая инсулинотерапия, качество жизни.

Authors united and systematized in this article current data about management of patients with diabetes mellitus (DM). They give much of attention to techniques of DM control and to peculiarities of insulin analogues usage in children with DM. Insulin pump usage is more effective way of glycemia control and can improve patient's life quality, especially in younger children.

Key words: children, diabetes mellitus, insulin pump, pump insulin therapy, life quality.

Многочисленные проспективные исследования свидетельствуют о неуклонном нарастании распространенности сахарного диабета (СД) среди популяции людей независимо от возраста, пола и национальности [1, 2]. Так, S. Wild et al. [3] предполагают нарастание распространенности СД с 2,8% в 2000 г. до 4,4% в 2030 г. При этом общее количество больных СД, по мнению авторов, должно увеличиться с 171 млн в 2000 г. до 366 млн в 2030 г.

Постановлением правительства РФ № 715 от 1 декабря 2004 г. СД (код по МКБ 10 - Е10-Е14) относится к категории социально значимых болезней, что подразумевает обеспечение больных бесплатной или льготной медико-социальной помощью [4].

Ежегодно на лечение одного больного СД типа 1 (СД1) (включая амбулаторную и стационарную помощь) в разных странах расходуется в среднем от 300 (Индия) до 10 000 долларов (США) [5]. Лечение больных СД типа 2 (СД2) также требует выработки новых алгоритмов наблюдения и лечения [6, 7]. По экономическим подсчетам J. Caro [8], стоимость лечения одного больного СД2 длительностью более 10 лет составляет без осложнений 10 тыс $ США в год, при наличии макроангиопатий - 25 тыс $ США в год, при наличии микро- и макроангиопатий - 40 тыс $ США в год.

Очевидно, что социально-экономический ущерб, наносимый обществу этим заболеванием, весьма значителен. Это создает мощный медико-социальный и финансовый стимул для разработки новых методов лечения СД, таких как пересадка β-клеток, иммуномодуляция, клеточная терапия для сохранения остаточной функции β-клеток, создание неинъекционных форм инсулина и др. Однако несмотря на стремительное развитие высоких технологий в лечении СД, адекватная инсулинотерапия пока остается единственным эффективным способом контроля гликемии у детей и взрослых [9].

В педиатрической практике чаще встречается СД1, однако в последнее десятилетие появляется все больше данных, свидетельствующих об увеличении числа детей, больных СД2 13.

По данным Mohamadi A и Cooke DW [14], 45% новых случаев СД в детской популяции представлены СД2, что связано, по мнению авторов, с нарастанием ожирения у детей и подростков в США.

Одним из основных принципов сохранения нормального качества жизни и отдаления осложнений СД у больного любого возраста после подтверждения диагноза и подбора дозы инсулина является качественный контроль уровня гликемии.

Раннее адекватное назначение инсулинотерапии позволяет не только продлить выработку собственного инсулина, но и улучшить тем самым контроль за метаболическими нарушениями, свойственными для больных СД, и отдалить наступление тяжелых последствий болезни.

Ряд достижений в области фармакологии, лабораторных технологий и медицинской техники позволили существенно улучшить и персонифицировать мониторинг больных СД.

Создание аналогов инсулина ультракороткого действия (первый из которых был Лизпро) позволило более точно и эффективно контролировать постпрандиальную гипергликемию и не допускать развитие гипогликемии в перерывах между приемами пищи [16].

Разработка системы постоянного мониторирования глюкозы CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) способствовала усовершенствованию систем контроля уровня глюкозы крови. Измерение сахара крови через регулярные короткие промежутки времени (1-10 мин) в течение нескольких дней с использованием глюкосенсора и монитора позволяет выявить скрытые отклонения гликемии (особенно, гипогликемии), которые не всегда возможно уловить с помощью стандартных тест-полосок, что необходимо для коррекции сахароснижающей терапии и подбора индивидуальной программы введения инсулина, особенно у детей [17].

Созданы, но из-за дороговизны широко не используются неинвазивные методы определения уровня глюкозы в крови (чрезкожный ионофорез молекул глюкозы в гелевый диск в виде наручных часов).

Принципиально новым и прогрессивным шагом в лечении СД стали аппараты для непрерывного подкожного введения инсулина - инсулиновые помпы (ИП) [23, 24]. За четверть века из громоздких машин, располагающихся в рюкзаке за спиной, ИП превратились в изящные маленькие устройства, помещающиеся на ладони.

Активное применение ИП было начато в 80-х годах XX века. С появлением аналогов инсулина ультракороткого действия Лизпро и Аспарт помповая инсулинотерапия (ПИТ) заняла ведущее место среди всех видов лечения СД [16]. ИП были созданы, в первую очередь, для больных СД1. В настоящее время существует опыт применения ПИТ у больных СД2. Пилотные исследования были проведены Wolff-McDonagh P. и соавт. [25] в Robert Morris University у 15 взрослых пациентов с плохо контролируемым СД2. Показано, что на фоне ПИТ у больных значительно снизился уровень HbA1_c через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования, существенно уменьшились индекс массы тела и необходимая доза базального инсулина. Стоимость ПИТ была, в целом, сопоставима с изначальными затратами на сахароснижающие препараты и базальный инсулин.

В педиатрической практике ПИТ применяется более 20 лет [27]. Использование аналогов инсулина ультракороткого действия существенно улучшило контроль гликемии больных СД, находящихся на ПИТ [28].

Клинические результаты проспективного (с 1997 г.) исследования группы первых пациентов (161 человек в возрасте от 18 мес до 18 лет) Педиатрического Диабетического Центра, начавших ПИТ с использованием ультракороткого инсулина Лизпро, показали статистически достоверное снижение среднего уровня HbA1_c на 0,6-0,7% после 12 месяцев ПИТ во всех возрастных группах. Этот уровень HbA1_c сохранялся и на заключительном визите - через 32±9 мес после начала ПИТ [29].

В последние годы появляется все больше данных о многоцентровых рандомизированных исследованиях по изучению эффективности и безопасности ПИТ у детей [28, 30, 31].

Анализ результатов исследования эффективности 2-летнего применения ИП у 1086 детей и подростков, страдающих СД1, из 30 центров в 17 странах Европы (European PedPump Study (Round 2) убедительно показал более низкий средний уровень HbA1_c (8,0±1,3%) по сравнению с таковым (8,6%) у 3805 детей и подростков, получавших стандартную инсулинотерапию [32].

Коллективом исследователей Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН в 2008 г. опубликованы результаты 4-летнего опыта клинического использования ИП. За это время на ПИТ было переведено 98 пациентов с СД1 в возрасте от 2,5 до 38 лет и длительностью СД от 0,5 до 24 лет. Средний уровень HbA1_c этих пациентов в начале исследования составлял 9,24±2,09% (5,6-14,7%). Контрольное исследование HbA1_c проводилось через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 месяцев после перевода на ПИТ. Уровень HbA1_c уже через 3 мес снизился на 0,7% от исходного. Последующие результаты свидетельствовали об устойчивой тенденция к снижению этого показателя. Также было доказано, что при использовании ИП происходило существенное уменьшение и амплитуды гликемических колебаний, что особенно важно для предотвращения развития сосудистых осложнений. У большинства пациентов уменьшилась суточная доза инсулина после перевода на ИП. При этом базисная доза инсулина (количество единиц инсулина в час) после завершения коррекции режимов введения изменялась в течение суток 3-6 раз (4,5±1,2). Ни у одного из пациентов не отмечалось тяжелых гипогликемических состояний в покое и при физических нагрузках. Кожная реакция в местах введения катетера в виде небольшой гиперемии, исчезавшей спустя несколько часов после смены места введения, наблюдалась у 6 больных. Воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки в местах введения катетера не было. Сами пациенты отмечали ряд несомненных преимуществ ИП (отсутствие ежедневных многократных инъекций инсулина; более ровную гликемию в ночное время с уменьшением риска ночных гипогликемий; большую гибкость режима дня и улучшение качества жизни; удобство при физических нагрузках). За 4 года наблюдений кетоацидоз выявлен у 16 больных в результате некомплаентности пациента, с грубым нарушением диеты, без соответствующей коррекции дозы инсулина (один больной), небрежности обращения с выпадением катетера (5 больных), технической неисправности ИП (3 больных) и тромбирования катетера (7 больных) [33].

Очевидные преимущества ПИТ приводят к стремлению педиатров шире использовать этот вид введения инсулина у самых маленьких пациентов. В августе 2000 г. в бюллетене Arkansas Childrens Hospital был описан опыт использования ИП у 10-дневного ребенка с неонатальным диабетом. Специалистам удалось стабилизировать гликемию на уровне, близком к физиологическому. Ребенок хорошо прибавлял в весе и готовился к выписке домой [34].

Несколько позже в литературе стали появляться сведения о широком применении ПИТ у детей первых лет жизни [35, 36].

Таким образом, данные зарубежных клинических исследований и отечественной клинической практики указывают на высокую эффективность и безопасность применения ПИТ в сочетании с использованием ультракоротких аналогов инсулина.

Однако полноценное функционирование ИП невозможно без соответствующей подготовки самого пациента.

Перед проведением исследований в Институте детской эндокринологии ЭНЦ РАМН (2008 г.) все пациенты проходили индивидуальное обучение по управлению ИП в течение 3 дней с последующими дополнительными занятиями, направленными на углубление и совершенствование знаний и навыков работы [33].

Сегодня наиболее известны из представленных ИП на российском рынке ИП DANA компании Sooil, Accu-Chek компании Roche и Medtronic компании Medtronic MiniMed.

Принцип действия всех ИП, в целом, одинаков. Из резервуара, в который помещается инсулин ультракороткого действия через катетер и канюлю, расположенную под кожей, в организм человека подается определенная, заранее запрограммированная доза лекарственного препарата. Когда инсулин заканчивается (через 3-7 дней), емкость вновь наполняют лекарственным препаратом. Пульт дистанционного управления помогает управлять прибором на расстоянии.

Одной из самых современных и перспективных разработок в области создания аппаратов для непрерывного подкожного введения инсулина является ИП корейской фирмы Sooil DANA Diabecare II.

ИП DANA Diabecare ® серии S представляет собой компактное электромеханическое устройство для непрерывного введения инсулина в подкожную жировую клетчатку.

ИП обеспечивает болюсное введение инсулина (перед приемами пищи) и с различной базальной скоростью (от 0,1 до 16 ЕД в час) в течение суток. Имеется возможность установки временного базального уровня длительностью 12 ч для подачи инсулина при физической нагрузке, каком-либо заболевании, менструации или стрессе. Базальную скорость введения инсулина можно программировать на каждый час с шагом 0,01 ЕД, что особенно важно для детей младшего возраста. Количество возможных базальных профилей составляет 24 (на каждый час суток). Инсулин базальной дозы высвобождается один раз в 4 мин. Время введения болюсной дозы инсулина 1 ЕД составляет 12 с. Использование таких минимальных интервалов времени позволяет более точно симулировать нормальную секрецию поджелудочной железы. Минимальный объем болюсной дозы составляет 0,05 ЕД (дети), максимальный объем -80 ЕД. Виды болюсного введения: стандартный, двойной и расширенный. Объем болюсной дозы можно устанавливать и, соответственно, сохранять в памяти для каждого приема пищи (завтрак, обед и ужин), что позволяет пациенту вести более свободный образ жизни. Болюсную дозу можно изменить непосредственно перед подачей, а также по мере необходимости отменить базальное введение инсулина в момент подачи болюсной дозы. Имеется возможность ограничения максимальной базальной скорости введения инсулина, максимального объема болюсной дозы и максимальной суточной дозы потребления инсулина, используя режим программирования.

Уникальное меню программирования предоставляет возможность применения различных режимов введения инсулина для наилучшего выбора характера инсулинотерапии в соответствии с возрастом пациента, состоянием его здоровья, его возможностями и стилем жизни.

Наличие разнообразных инфузионных наборов с возможностью отсоединения катетера от канюли, с полимерной канюлей либо с иглой из высококачественной стали, с различным углом и глубиной введения, различной длиной катетера позволяют выбрать оптимальное сочетание для каждого пациента независимо от возраста.

Уникальная функция автоматического подбора доз, встроенная в ИП DANA Diabecare ® серии S, помогает специалисту наиболее точно подобрать и рассчитать необходимую суточную дозу инсулина и выстроить оптимальную матрицу базального профиля, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания у пациента.

В ИП DANA Diabecare ® серии S заранее запрограммированы 4 усредненных базальных профиля, которые можно выбрать для начала подбора оптимального базального профиля (матрица прямого равномерного профиля, матрицы для детей до 5 лет, от 6 до 11 лет и для взрослых).

Вышеперечисленные достоинства ИП DANA Diabecare ® фирмы Sooil (Корея) позволяют рассматривать ее, как один из перспективных аппаратов, который найдет в ближайшем будущем широкое применение в лечении СД независимо от возраста пациента.

В заключение следует отметить, что, несмотря на стремительное развитие высоких медицинских технологий, единого подхода к лечению, идеального для каждого пациента, не существует. Разработка новых аналогов инсулина и способов их введения является основной задачей специалистов, в первую очередь, в педиатрической практике. Новым шагом в развитии качественного контроля гликемии у больных СД явилось создание аппарата, объединяющего глюкозовый сенсор и ИП в единое целое (смарт-помпа) [38]. Однако наиболее перспективным представляется дальнейшее изучение патогенеза СД у детей с позиций геномики, протеомики и биоинформатики, так как имеет прикладное значение, помогая выработать оригинальные методы предупреждения развития и коррекции осложнений этого заболевания.

Читайте также: