Инородные тела пищевода реферат

Обновлено: 28.06.2024

Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50 % случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.

При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пищевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гнойного плеврита и др.

Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследования. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.

Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.

МКБ-10

Общие сведения

В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.

Причины

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.

Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Патогенез

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.

Симптомы

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Осложнения

Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

Диагностика

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы: куски плохо прожеванной пищи, рыбьи и мясные кости, монеты, зубные протезы, булавки, различные металлические предметы и т. п. Особенно часто наблюдаются инородные тела пищевода у детей, склонных все брать в рот, и у взрослых с неполным числом зубов или пользующихся зубными протезами. В последнем случае закрытие неба пластинкой или отсутствие зубов лишают возможности своевременно ощутить кость или другой предмет в полости рта, в силу чего и происходит его заглатывание. Если инородное тело имеет округлую форму, то не исключается возможность прохождения его через пищевод в желудок.

Объемистые и остроконечные инородные тела застревают в просвете пищевода на различном уровне. Особенно часто инородные тела задерживаются на местах физиологического сужения его, т. е. в начальной части, на уровне бифуркации и при входе в желудок.

Присутствие в пищеводе инородного тела, наряду с более или менее выраженным расстройством глотания, может сопровождаться рядом очень серьезных осложнений. Встречаютсянередко ссадины слизистой пищевода и изъязвление стенки его, при инфицировании которых образуется эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

Последний дает картину тяжелого септического заболевания. При вовлечении в процесс сосудов средостения может иметь место смертельное кровотечение из аорты, подключичной артерии и других сосудов средостения (Тер-Оганесян,Фельдман). Известное значение в этиологии кровотечений имеет встречающееся иногда аномалийное расположение, позади пищевода, аорты и правой подключичной артерии (Ханамиров).
Кроме того наблюдаются случаи развития гнойного плеврита и перикардита и даже поражение ткани легких.

Наличием тех или иных осложнений определяется и вся симптоматология инородных тел пищевода.
Диагноз в известной мере базируется на данных анамнеза, которые, однако, должны подвергнуться строгой критике. Дело в том, что почти у половины больных, жалующихся на присутствие в пищеводе инородного тела, такового не оказывается, так как такое же ощущение можеть дать и ссадина слизистой оболочки. Равным образом очень редко больной в состоянии точно определить местоположение инородного тела. Иногда вынужденная поза больного, ограничение подвижности позвоночника уже с первого взгляда гово рят о большой вероятности наличия в пищеводе инородного тела.

Исследование начинается с осмотра зева и нижнего отдела глотки при помощи гортанного зеркала, где нередко и обнаруживается инородное тело.

Очень ценные указания дает рентген. Больному предлагается проглотить кусочек ваты, пропитанный контрастным веществом. Задержка ватки на том или ином уровне почти безошибочно сведетельствует о наличии в пищеводе инородного тела. Но абсолютно надежным способом, обеспечивающим обследование пищевода на всем его протяжении и одновременное извлечение инородного тела, является эзофагоскопия. Последняя, как указывалось выше, у маленьких детей является далеко небезразличным вмешательством и поэтому желательно в детской практике вместо нее применять ортоскопию.

Опыт нашей клиники показал, что этот метод вполне обеспечивает возможность удаления инородных тел из пищевода даже у очень маленьких детей. Нам удалось однажды извлечь таким путем из пищевода 7-месячного ребенка 24 подсолнечных семечка и 1 пуговицу, которые пролежали в пищеводе целый месяц.

Профилактические мероприятия сводятся к санитарно-просветительной работе, запрещению давать детям мелкие игрушки, следить, чтобы они не вводили в рот посторонних предметов. Рекомендовать матерям не позволять детям разговаривать во время еды и не давать им пищи, содержащей кости или семечки. Маленькие съемные зубные протезы с с крючками должны быть категорически запрещены, ибо они многим больным стоили жизни. Протез должен быть фиксирован при помощи коронок или по крайней мере иметь большую пластинку, исключающую возможность его проглатывания.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим данным, но может понадобиться использование методов визуализации а также эндоскопия. Некоторые объекты проходят самопроизвольно, но часто требуется эндоскопическое перемещение или удаление.

Чаще всего застревание инородного тела происходит в пищеводе. Инородные тела в пищеводе чаще всего возникают вследствие задержки пищевых остатков. Большие, гладкие кусочки еды (например, стейк, хот-доги) особенно легко проглотить случайно при недостаточном пережевывании. Кости, в частности, рыбьи, могут быть проглочены, если мясо, в которое они заключены, прожевано недостаточно.

У младенцев и маленьких детей функция ротоглотки несовершенна, и они часто случайно могут проглотить мелкие, круглые продукты (например, виноград, арахис, конфеты), которые могут застрять. Кроме того, младенцы и маленькие дети часто случайно или из-за любопытства глотают большое количество несъедобных предметов (например, монеты, батарейки), и некоторые из этих предметов могут застрять в пищеводе. В частности вызывает беспокойство застревание круглых плоских батареек, так как они могут вызвать ожоги пищевода, перфорацию и трахео-пищеводный свищ.

Инородные тела в пищеводе обычно застревают в таких местах, где существуют физиологические и патологические сужения просвета. Сужение просвета может быть вызвано сфинктерами (нижним пищеводным сфинктером, верхним пищеводным сфинктером), наружными сосудистыми структурами (например, дугой аорты, аберрантной подключичной артерией), перепонки Диффузный спазм пищевода Симптоматический диффузный эзофагоспазм (спазм пищевода) представляет собой вариант заболевания из спектра нарушений моторики, характеризующийся различными непропульсивными и гиперкинетическими. Прочитайте дополнительные сведения , кольца Нижнее пищеводное кольцо Нижнее пищеводное кольцо – стриктура слизистой оболочки пищевода толщиной в 2–4 мм, вызывающая кольцевидное сужение просвета дистальной части пищевода в зоне перехода плоского эпителия в столбчатый. Прочитайте дополнительные сведения , стриктуры, доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли пищевода Существует много типов доброкачественных опухолей пищевода; многие из них обнаруживаются случайно, остаются бессимптомными и требуют только наблюдения. Некоторые из них могут вызвать проблемы. Прочитайте дополнительные сведения , раковые опухоли Рак пищевода Среди злокачественных опухолей проксимальных двух третей пищевода наиболее распространен плоскоклеточный (сквамозно-клеточный) рак; аденокарцинома – самая частая злокачественная опухоль в дистальной. Прочитайте дополнительные сведения , ахалазия Ахалазия Ахалазия нейрогенное заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики пищевода, характеризующееся нарушением его перистальтики и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера. Прочитайте дополнительные сведения , диффузный спазм пищевода Нарушения моторики Нарушения моторики пищевода включают дисфункцию пищевода, что вызывает такие симптомы, как дисфагия, изжога и боли в грудной клетке. (См. также Обзор заболеваний пищевода и расстройств глотания. Прочитайте дополнительные сведения , предшествующей операции и эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных. Прочитайте дополнительные сведения .

Осложнения

Основными осложнениями застревания инородного тела в пищеводе являются

Обструкция может быть частичной (например, пациент может глотать жидкости или хотя бы выделения полости рта) или полной. Частичная обструкция является менее угрожающей, если предмет не имеет острых краев и не проник в стенку органа, что может привести к перфорации. Полная обструкция плохо переносится клинически, и даже гладкий, но плотно застрявший предмет, может вызвать некроз вследствие сдавления и риск перфорации пищевода, если предмет находится в пищеводе больше 24 часов.

Осложнения также зависят от свойств предмета. Несмотря на свои малые размеры, плоские круглые или кнопочные батарейки являются объектами, вызывающими особое беспокойство, так как могут быстро привести к развитию колликвационного некроза и перфорации.

Симптомы и признаки инородных тел в пищеводе

Основным симптомом является острая дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения . У пациентов с полной обструкцией пищевода наблюдается гиперсаливация, и они не в состоянии проглатывать содержимое полости рта. Другие симптомы включают в себя чувство загрудинной тяжести, регургитацию, одинофагию, окровавленную слюну, рвотные позывы и удушье. Гипервентиляция во время тревожности и дискомфорта часто ведет к появлению респираторного дистресса, но на основании диспноэ и стридорозного дыхания или визинга, можно предположить, что инородное тело скорее всего в дыхательных путях, а не в пищеводе.

В части случаев инородные тела повреждают стенку пищевода, но не застревают в нем. В таких ситуациях пациенты могут ощущать наличие инородного тела даже при его отсутствии.

Диагностика наличия инородного тела в пищеводе

Иногда исследование с помощью методов визуализации

Частая эндоскопическая оценка

Многие пациенты излагают четкий анамнез поглощенного предмета; и тем, у которых присутствуют симптомы полной обструкции, показана срочная терапевтическая эндоскопия. Пациенты с минимальным проявлением симптомов, у которых сохранено глотание, могут не иметь застревания инородных тел, могут наблюдаться до разрешения симптоматики. Другие пациенты могут нуждаться в методах визуализации.

Некоторые пациенты, например, дети младшего возраста, умственно отсталые взрослые, пожилые люди и лица с психическими заболеваниями, не в состоянии дать адекватную историю проглатывания предмета. Эти пациенты могут быть страдать удушьем, отказываться от еды, иметь рвоту, удушье, визинг, слюну с примесями крови или респираторный дистресс. Исследования с визуализацией также могут быть необходимы у этих больных.

Некоторые инородные тела могут быть обнаружены с помощью обычного рентгена (предпочтительно в 2 проекциях). Рентген лучше всего подходит для обнаружения металлических инородных объектов и крупных костей, а также для выявления признаков перфорации (например, свободного воздуха в средостении или брюшине). Тем не менее, рыбные кости и даже некоторые куриные кости, дерево, пластик, стекло, и тонкие металлические предметы трудно найти на рентгене. Если имеются какие-либо подозрения на наличие инородного тела или намеренного или опасного его проглатывания (например, пакета с наркотиками), необходимо провести визуальное обследование с использованием КТ, иногда до проведения эндоскопии, для подтверждения наличия и выявления локализации инородного тела. Эндоскопическая оценка обычно требуется пациентам с подозрением на проглатывание инородного тела, у которых имеются характерные симптомы, несмотря на отрицательные результаты, полученные с помощью методов визуализации.

Пероральное контрастное исследование, как правило, не должно проводиться из-за риска аспирации и утечки контрастного вещества у пациентов с перфорацией. Кроме того, наличие остаточного контрастного материала может затруднить последующее эндоскопическое извлечение.

Лечение пищевода, содержащего инородные тела

Иногда при инородных телах пищевода можно попробовать наблюдение и/или внутривенно глюкагон

Часто - эндоскопическое удаление

Некоторые инородные тела проходят спонтанно в желудок, после чего они обычно проходят полностью через желудочно-кишечный тракт и изгоняются. Пациентов без симптомов обструкции высокой степени и без проглатывания острых предметов, плоских круглых или кнопочных батареек, как правило, можно безопасно наблюдать до 24 часов в ожидании выхода инородного тела из кишечника, на что будет указывать облегчение симптомов. Введение глюкагона 1 мг внутривенно является относительно безопасным и приемлемым вариантом, который иногда позволяет пищевому комку выйти спонтанно путем расслабления дистального отдела пищевода. Другие методы - введение шипучих агентов, размягчителей мяса, бужирование – не рекомендуются.

Лечением выбора является эндоскопическое продвижение пищевого комка в желудок или удаление инородного тела. Перед эндоскопическим продвижением выполняется попытка обвести эндоскоп вокруг пищевого комка и осмотреть пищевод дистальнее комка (например, при сужении просвета или обструкции), а затем завершается путем легкого надавливания на середину пищевого комка. Чтобы минимизировать риск перфорации, эту процедуру должен выполнять только опытный эндоскопист. Удаление лучше проводить с помощью щипцов, многозубчатых зажимов, сетки, корзинки или петли, предпочтительно с одновременной установкой внешней трубки в пищевод или оротрахеальной интубации Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения для предотвращения аспирации и защиты дыхательных путей (2 Справочные материалы по лечению Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим. Прочитайте дополнительные сведения ).

Неотложное эндоскопическое удаление необходимо при наличии остроконечных предметов, круглых плоских или кнопочных батареек, а также при признаках непроходимости с выраженной симптоматикой.

Последующий уход для оценки структурных и функциональных нарушений рекомендуются для пациентов с закупоркой пищевода пищей.

Справочные материалы по лечению

1. ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al: Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 73:1085–1091, 2011. doi: 10.1016/j.gie.2010.11.010.

2. Fung BM, Sweetser S, Wong Kee Song LM, Tabibian JH: Foreign object ingestion and esophageal food impaction: An update and review on endoscopic management. World J Gastrointest Endosc 11(3):174–192, 2019. doi: 10.4253/wjge.v11.i3.174.

Ключевые моменты относительно инородных тел пищевода

Чаще всего застревание проглоченного инородного тела происходит в пищеводе.

Основным симптомом является острая дисфагия; у пациентов с полной обструкцией наблюдается гиперсаливация и отсутствие возможности глотать содержимое полости рта.

Полная обструкция может вызвать некроз от сдавления и увеличить риск перфорации, если инородное тело присутствует в течение более чем 24 часов.

Читайте также: