Индивидуальная изменчивость артерий поджелудочной железы реферат

Обновлено: 04.07.2024

Поджелудочная железа (лат. pancreas) - орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешнесекреторной и внутреннесекреторной функциями. Внешнесекреторная функция органа peaлизуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена.

Содержание

Введение………………………………………………………………..3
1. Анатомия и функции поджелудочной железы…………………….4
2. Факторы влияющие на расстройства поджелудочной железы…..6
Заключение……………………………………………………………..8
Список литературы…………………………………………………….9

Прикрепленные файлы: 1 файл

Поджелудочная железа.docx

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра биотехнологии и ветеринарной медицины

Факультет технологий животноводства и ветеринарной медицины

студентка 41 группы

1. Анатомия и функции поджелудочной железы…………………….4

2. Факторы влияющие на расстройства поджелудочной железы…..6

Анатомия и функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов - главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса .

Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков, - т.н. островки Лангерганса. Островковые клетки функционируют как железы внутренней секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в кровоток глюкагон и инсулин - гормоны, регулирующие метаболизм углеводов. Эти гормоны обладают противоположным действием: глюкагон повышает, инсулин понижает уровень глюкозы в крови.

Поджелудочная железа выделяет сок в двенадцатиперстную кишку и своими ферментами способствует перевариванию пищи. Ее островковая часть выделяет гормоны непосредственно в кровь. Внешнесекреторная часть железы наиболее сильно развита и обусловливает внешний вид железы. Она состоит из альвеол, их выводных протоков. Инкреторная часть железы представлена мелкими эпителиальными клетками, образующими между альвеолами островки. Панкреас лежит в брыжейке двенадцатиперстной кишки, на печени, разделяется на правую, левую и среднюю доли, неодинаково развитые у разных животных. Проток поджелудочной железы — ductus pancreaticus — открывается в двенадцатиперстную кишку у одних животных вместе с желчным протоком, у других — самостоятельно. Иногда встречается добавочный проток — ductus pancreaticus accessorius, который всегда впадает в кишку самостоятельно.

У собаки железа длинная, узкая, красноватого цвета, имеет более объемистую левую долю , тело и правую долю, достигающую почек. Поджелудочный проток открывается вместе с желчным протоком. Иногда встречается добавочный проток. Относительная масса железы — 0,13—0,36%, абсолютная — 13—108 г.

У свиньи железа серовато-желтой окраски. На ней различают тело, правую и левую доли. Через среднюю долю проходит воротная вена печени. Железа лежит под двумя последними грудными и двумя первыми поясничными позвонками. Проток один, открывается на 13—20 см дистальнее устья желчного протока. Относительная масса железы — 0,11—0,15 %, абсолютная —150г.

У рогатого скота железа располагается вдоль двенадцатиперстной Кишки, от 12-го грудного до 2—4-го поясничного позвонка, под правой ножкой диафрагмы, частично на лабиринте ободочной кишки. Состоит из поперечной части (тело) и правой продольной доли, соединяющихся под углом в правой стороне. Единственный выводной проток 'открывается самостоятельно на расстоянии 30—40 см от желчного протока (у овец вместе с желчным протоком). Относительная масса — до 1,13 %, абсолютная — 350, у овец 50-70г.

У лошади на поджелудочной железе различают среднюю часть (тело), прилежащую к воротному изгибу -двенадцатиперстной кишки, левую долю—длинную и узкую, достигающую слева Слепого мешка желудка и соединяющуюся рыхлой клетчаткой с желудком, селезенкой и левой почкой, правую долю — самую толстую и широкую, достигающую ножек диафрагмы, правой почки, слепой и ободочной кишки, с которыми и соединяется рыхлой клетчаткой. Поджелудочный проток открывается вместе с печеночным. Иногда встречается добавочный проток. Цвет желтоватый. Относительная масса равна — 0,08 %, абсолютная — 250—350 г.

Гормональная регуляция экзокринной функции поджелудочной железы обеспечивается гастрином, холецистокинином и секретином - гормонами, продуцируемыми клетками желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение, также секрецию панкреатического сока.

Факторы влияющие на расстройства поджелудочной железы

Функция поджелудочной железы, как и других органов пищеварения, в значительной степени подвержена влиянию ЦНС. Различные стрессовые ситуации, особенно повторяющиеся, длительные депрессивные состояния могут сопровождаться временными изменениями функций всех систем организма, в том числе и изменениями панкреатического сокоотделения.

В первом случае (при возбуждении, стрессе) обычно наблюдается некоторое усиление сокоотделения, во втором - угнетение ее секреции (как и многих функций органов и систем организма). Само собой разумеется, что эти влияния центральных органов регуляции не столько прямо воздействуют на функцию этого органа, а включают всю систему регулирующих механизмов, которая включает в себя гормоны некоторых эндокринных желез и ряд гастроинтестинальных гормонов, систему простагландинов и др.

Функциональные расстройства поджелудочной железы нередко сопутствуют другим заболеваниям пищеварительной системы -язвенной болезни, холециститу, хроническому гастриту, дуодениту и др.

Функциональные нарушения поджелудочной железы, как отмечалось выше, могут иметь различные причины, нельзя, в частности, исключать и висцеро-висцеральные рефлексы с больных органов.

Кафедра госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Анатомическая изменчивость экстраорганных артерий поджелудочной железы

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2020;4(1): 26-31

Цель исследования. Изучить анатомическую изменчивость и аномальные варианты кровоснабжения поджелудочной железы. Материал и методы. Артерии поджелудочной железы изучались методом препарирования 42 комплексов органов верхнего этажа брюшной полости с предварительной инъекцией сосудов. Результаты. Выявлены следующие сосудистые аномалии: в 2% случаев дорсальная панкреатическая артерия проходила спереди от протока поджелудочной железы; в 5% комплексов представлена топография артерий, не описанных в международной анатомической номенклатуре (неназванные артерии); в 2% наблюдений выявлено ушко поджелудочной железы с проходящей под ней общей печеночной артерией. Заключение. Обнаруженные по результатам проведенного исследования сосудистые аномалии имеют важное значение при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе с целью профилактики и борьбы с интраоперационными геморрагическими осложнениями.

Кафедра госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Введение

Абдоминальная боль — основной и ведущий симптом хронического панкреатита [1]. Современная патофизиологическая концепция болевого синдрома при хроническом панкреатите рассматривает его возникновение как результат взаимодействия иммунной и нервной систем с наличием подтвержденной внутрипротоковой гипертензией [2]. Морфологами доказано, что ведущую роль в патогенезе болевого синдрома, таких осложнений, как дуоденальная дистрофия, нарушение билиарной проходимости, играет массивный фиброз паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) с перестройкой ацинарного и межуточного компонента, деформацией и эозинофильной инфильтрацией нервных волокон, протоковой системы [3]. Соответственно, иссечение измененных тканей является методом выбора в лечении данной категории пациентов [4]. В то же время количество послеоперационных осложнений после резекционных вмешательств в панкреатодуоденальной области остается высоким и достигает 35%. Ряд таких грозных осложнений, как некроз двенадцатиперстной кишки, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, кровотечения из зоны анастомоза, связаны с нарушением кровоснабжения оставшейся паренхимы ПЖ или двенадцатиперстной кишки [5]. В то же время ПЖ относится к органам с хорошо развитой системой кровообращения. Резекционные вмешательства на ней нередко сопровождаются значительной кровопотерей [6], требующей переливания компонентов крови, что ведет к существенному подорожанию лечения. Особенно актуален данный вопрос в случае, если хирург встречается с редкой или аномальной структурой сосудистого русла панкреатодуоденальной области, что для артерий верхнего этажа брюшной полости весьма характерно.

Цель исследования — изучить анатомическую изменчивость артериального русла панкреатодуоденальной области, описать редкие и аномальные варианты экстраорганных артерий ПЖ.

Материал и методы

Материалом для исследования экстраорганных артерий двенадцатиперстной кишки и ПЖ послужили 42 анатомических комплекса органов верхнего этажа брюшной полости с участком (около 30 см) тощей кишки и брюшной аортой до бифуркации. При аутопсии органы брюшной полости осматривали, определяли форму и размер ПЖ. Только после этого осуществляли забор комплекса в отсутствия органической патологии органов живота. Работа выполнена на биологическом материале архива кафедры анатомии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, полученном из патологоанатомического отделения ГБУ РО ОКБ и бюро судебно-медицинской экспертизы Рязани в период с 2003 по 2008 г. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

Изучали артериальное сосудистое русло панкреатодуоденальной области в целом и отдельно головки и тела ПЖ. Исследовали ход магистральных, экстра- и интраорганных артерий, участвующих в кровоснабжении ПЖ и двенадцатиперстной кишки, межартериальные анастомозы, варианты кровоснабжения панкреатодуоденальной области и ПЖ, сосудистые аномалии.

Артерии ПЖ и панкреатодуоденальной области изучали методом препарирования, с предварительной инъекцией сосудов двумя способами: модифицированной массой Тейхмана-Тихонова [7], состав смеси: акриловая краска (данная краска хорошо полимеризуется и не разрушается от воздействия 10% раствора формалина) — 25,0 г, зубной порошок — 100,0 г, бензин — 200—250 мл.

Рис. 1. Этапы подготовки органокомплекса.
а — выделение брюшной аортыс отсечением дистального отдела тотчас ниже почечных артерий; б — выделен чревный ствол, общая печеночная, левая желудочная и селезеночная артерии (1 — левая желудочная артерия лигирована; 2 — наложен зажим на собственную печеночную артерию); в — герметизация верхней брыжеечной артерии в месте входа последней в корень брыжейки тонкой кишки; г — введение холодной инъекционной массы Р.М. Рагимова.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что в кровоснабжении панкреатодуоденальной области принимают участие передняя и задняя панкреатодуоденальные артериальные дуги [9], образованные, соответственно, анастомозом передней верхней панкреатодуоденальной артерии с передней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии и задней верхней панкреатодуоденальной артерии с задней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии. От сформированных артериальных дуг отходят вторичные ветви, непосредственно питающие паренхиму ПЖ и стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 2, а, б). В 100% исследуемых комплексов нами наблюдалась органная артерия, описанная в зарубежной и отечественной литературе как дорсальная панкреатическая артерия [9], разветвляющаяся по задней поверхности тела ПЖ (рис. 2, в), но имеющая различные магистральные источники. В классическом варианте своей топографии (98% наблюдений) данная артерия проходит по задней поверхности тела ПЖ, образуя дистальную (левую) границу слабо васкуализированной зоны в области перешейка и в нижней трети или в проекции нижнего края тела ПЖ дихотомически делится на свои конечные ветви: предпанкреатическую и нижнюю панкреатическую артерии [9].

Рис. 2. Артерии панкреатодуоденальной области и поджелудочной железы.
а — задняя панкреатодуоденальная дуга; б — передняя панкреатодуоденальная дуга; в — дорсальная панкреатическая артерия (1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — дорсальная панкреатическая артерия); г — атипичный ход дорсальной панкреатической артерии (вид на переднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы: 1 — селезеночная артерия; 2 — дорсальная панкреатическая артерия; 3 — большая панкреатическая артерия; 4 — нижняя панкреатическая артерия).

Заключение

Выявленная по результатам проведенного исследования анатомическая изменчивость в строении артериального бассейна панкреатодуоденальной области и поджелудочной железы имеют большое значение при хирургических вмешательствах в данной области для профилактики и борьбы с интраоперационными геморрагическими осложнениями.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Н.А. Пронин, А.В. Павлов. Сбор и обработка материала — Н.А. Пронин. П.В. Тараканов, Е.А. Дронова. Статистическая обработка — Н.А. Пронин, П.В. Тараканов. Написание текста — Н.А. Пронин, А.В. Павлов. Редактирование — А. В. Павлов, А.А. Натальский.

Строение поджелудочной железы. Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы от поджелудочной железы

По своему строению поджелудочная железа относится к сложным альвеолярным железам. В ней различаются две составные части: главная масса железы имеет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых поджелудочных островков, insulae pancreaticae, относится к эндокринным образованиям, выделяя в кровь инсулин (insula — островок), регулирующий содержание сахара в крови.

Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы от поджелудочной железы

Pancreas как железа смешанной секреции имеет множественные источники питания: аа. pancreaticoduodenals superiores et inferiores, aa. lienalis и gastroepiploice sin. и др. Соименные вены впадают в v. portae и ее притоки.

Лимфа течет к ближайшим узлам: nodi lymphatici coeliaci, pancreatici и др.

Иннервация из чревного сплетения.

Видео анатомии поджелудочной железы

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 31.8.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Экзокринно-эндокринная железа расположена так, что ее стенки граничат с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, печенью, аортой, левой почкой, селезенкой, солнечным сплетением.

Вдоль задней поверхности поджелудочной железы к селезенке проходит селезеночная артерия и селезеночная вена (arteria et vena lienalis). Поджелудочную железу, между ее головкой и телом, пересекают верхняя артерия и брыжеечная вена (arteria et vena mesenterica superior).

Масса поджелудочной железы составляет 70-80 г, ее длина - 16-22 см, ширина 3-9 см и толщина - 2-3 см. Головка поджелудочной железы отклоняется вниз и охватывается подковой двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы расположено поперечно, истончаясь переходит в хвост, который загибается кверху. Поджелудочная железа расположена забрюшинно.

Особенность анатомического строения поджелудочной железы заключается в том, что группы клеток (ацинарных) образуют дольки, из которых образуются большие доли с прослойками соединительной ткани между ними. В ацинарных клетках происходит синтез ферментов. На микрофотографиях срезов с использованием радиоиммуногистохимической методики видны проферменты в центре дольки, они попадают в мелкие протоки, которые отходят от каждого ацинуса, мелкие протоки собираются в большие протоки, которые под различным углом впадают в главный, вирсунгов (d.wirsungi), и добавочный (d.accessorius santorini) проток поджелудочной железы. Сеть лимфатических сосудов поджелудочной железы взаимодействует с лимфатической системой желчных протоков, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Синтез и процессы восстановления в ацинарной клетке протекают непрерывно, а экструзия - периодически под влиянием эндогенных ритмов и достигает большой интенсивности после внешних стимулов. Функция клеток протоковой системы - это продукция жидкости, богатой бикарбонатами, важной для нейтрализации хлористоводородной кислоты в двенадцатиперстной кишке.

У человека поджелудочная железа за сутки выделяет около 1-2 л сока. Синтез жидкой части панкреатического секрета, включение в него электролитов совершается преимущественно в протоковых клетках. Транспорт воды происходит вслед за транспортом ионов в протоки. В просвет протоков вода переходит пассивно, под влиянием осмотического давления. Образуемый секрецией ацинарных клеток и клеток протоков сок поджелудочной железы является гипертоническим и обусловливает движение воды по системе протоков вплоть до их впадения в кишку. Сок, вытекающий из большого дуоденального соска в кишку, является изоосмотическим с плазмой. В основе секреции электролитов поджелудочной железой находятся метаболически зависимые транспортные процессы (активный транспорт).

Эпителий протоков содержит два активных транспортных механизма, обеспечивающих электролитный состав сока поджелудочной железы. Один из них связан с транспортом натрия, который поддерживает низкую внутриклеточную концентрацию натрия и высокую концентрацию калия. Транспорт связан с Mg-зависимой Na+ -K+ активирующей АТФ-азой. Благодаря натриевому насосу, концентрация HCO₃ – во время секреции поджелудочной железы сохраняется на уровне 150 ммоль/л. С другой стороны, натриевый насос служит возвращению ионов водорода в кровь. Концентрация Са2+ в соке поджелудочной железы изменяется параллельно содержанию в нем ферментов.

Второй механизм активного транспорта связан с транспортом бикарбонатов, когда получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов при участии карбоангидразы. В клетках протоков поджелудочной железы содержится около 0,34 мкмоль/кг карбоангидразы, которая способна образовать 10000 мкмоль HCO₃ – за 1 мин. Одновременно происходит обмен Na+=H+. Концентрация HCO₃ – в соке поджелудочной железы в 4-5 раз превосходит концентрацию анионов в крови. Бикарбонаты выделяются в просвет протоков также центроацинарными клетками, хотя нет убедительных доказательств того, что выделение бикарбонатов не осуществляется и ацинарными клетками. Ферменты не являются обязательным звеном в выделении бикарбонатов в состав сока поджелудочной железы. Двуокись углерода входит в клетку из крови или является продуктом клеточного окислительного метаболизма. Реакция протекает в зоне клеточной мембраны, отделяющей цитоплазму от просвета протоков. Здесь же локализована HCO₃ – зависимая АТФаза. Получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов в сок поджелудочной железы в обмен на ионы хлора. Концентрация бикарбонатов зависит от скорости секреции. Существует как бы реципроктное отношение между бикарбонатами и хлоридами, что обусловливает постоянство суммы концентрации бикарбонатов и хлоридов, которое наблюдается в процессе секреции поджелудочной железы. Под влиянием секретина происходит обмен между Cl- и HCO₃ – . Как только скорость секреции возрастает, концентрация бикарбонатов также растет. Увеличение секреции обусловлено мембраносвязанным ферментом - аденилатциклазой и увеличением уровня цАМФ. Удельный вес поджелудочного сока около 1015 (среднее при возможных колебаниях), рН - 7,5-8,8, вязкость - 1,0. Сок содержит HCO₃ – - 6-150 г-экв/л, Cl- - 60-80, SO42+ - 8,4 мг-экв/л, а также Na+- 138, К+ - 4,1-5,0, Са2+ - 2,2-3,2 и пр. Панкреатический сок более чем на 90 % состоит из воды и содержит белка около 190-300 мг/100 мл сока.

Поджелудочная железа синтезирует и выделяет около 25 пищеварительных ферментов. Они участвуют в распаде карбогидратов (амилаза), протеинов (трипсин, химотрипсин), липидов (липаза), нуклеиновых кислот (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Синтез энзимов происходит относительно постоянно, но секреция увеличивается в ответ на пищу или во время голодной пищеварительной деятельности. При секреции пищеварительных гидролаз, доставка аминокислот через мембрану ацинарной клетки происходит с помощью активного транспортного процесса и различных переносчиков.

В состав протеинов сока поджелудочной железы входят протеолитические ферменты: химотрипсин-3, химотрипсин-2, трипсин, (про) эластаза (панкреопептидаза), (про)карбоксипептидаза А2, (про)карбокси-пептидаза В; амилолитические ферменты: a -амилаза; липолитические ферменты: липаза, эстераза (карбоксилэстергидролаза), (про)фосфолипаза А, холестеролэстераза; нуклеиновые ферменты: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза; другие протеины: колипаза, ингибитор трипсина. Ферменты поджелудочного сока переваривают все виды питательных веществ.

Гидролиз жиров липазой поджелудочного сока усиливается под действием желчи, точнее солей желчных кислот и Са++. Незначительные количества панкреатических ферментов попадают в кровь (инкреция ферментов). Инкреция увеличивается при затруднении оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и при повышении проницаемости мембран ацинусов. Отсюда измерение количества ферментов в крови приобретает диагностическое значение. Мембрана ацинарных клеток содержит два класса рецепторов к холецистокинину: с высоким и низким сродством к пептиду. Высоко-аффинные рецепторы включают секрецию энзимов, а низко-афинная популяция рецепторов ингибирует высвобождение протеолитических ферментов.

Методы исследования экзокринной функции

Панкреозимин-секретиновый тест

Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, который позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем активной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 30 мин.

Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реакций.

В каждой из 5 порций содержимого определяют:

Его количество, отражающее объем секреции.
Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).
Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу - по методу Смит-Рое, липазу - по Титца, трипсин - по Хэвербеку - Эрлангеру.

Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведении секретин-панкреазиминового теста:

объем секреции - 184±19,2 мл/ч (3,6+0,2мл/(кг*ч)); - 85,4±16,3 ммоль/л (15,6+3,2 ммоль/ч);
амилаза - 111,1±13.6 нкат; - 61,2±9,73 нкат/кг; - 4,86 нкат/кг.

Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к понижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышенная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.

Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):

Солянокислый тест

В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или подсолнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов: секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводородной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла - ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после применения внутривенно вводимых стимуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследования, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при использовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования - более обременительного для больного.

Тест Лунда

Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина - естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.

К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований результативности тестов Лунда и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости получаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.

Определение химотрипсина в кале

О нарушениях секреции панкреатических ферментов у больных хроническим панкреатитом можно судить и путем химического определения ферментов в кале. Одним из наиболее стойких среди протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы является химотрипсин, который сохраняется в кале при комнатной температуре до 2 недель.

Исследование производят спустя 3 дня после отмены всех пероральных ферментных препаратов. Предпочтительным является взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-тирозин-этилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щелочью.

При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания химотрипсина. Вместе с тем, при умеренных функциональных нарушениях отмечается довольно значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим определение химотрипсина кала признается большинством авторов ориентировочным тестом выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелудочной железы различной природы.

Определение перевариваемости ингредиентов пищи

Как правило, при этом используют непрямые способы. О состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержанием жира и мясных продуктов.

Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, включающую 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. У лиц не переносящих подобную диету, выполнение этого исследования невозможно.

Признаками, свидетельствующими о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются повышенное содержание в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

Более точным является количественное определение химическими способами содержания жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследования и 3 дней проведения теста. Средняя суточная потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи и заставляет предполагать недостаточность панкреатической секреции.

Радиоизотопный метод

Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно проводить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, нарушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.

Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреатической липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным 131 I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введенного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведенного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о довольно тяжелой стеаторее.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного 131 I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

ПАБА-тест

К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты - РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста перорально принимается 1 г бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг парааминобензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.

Эластазный тест

В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.

Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.

В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.

Таблица 6. Содержание панкреатической эластазы в кале.

Определение жиров в кале

Определение эластазы в кале

Показания к назначению копрологического эластазного теста:

диагностика острого и хронического панкреатита;
количественная оценка степени снижения экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпирического подбора доз ферментозаместительной терапии).

При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической ферментемии.

Амилаза сыворотки крови

Эластаза сыворотки крови

Для исследования необходимо следующее оборудование:

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (pancreas) вторая по величине железа пищеварительной системы. Её масса 60-100 г. Железа имеет серовато –красный цвет, дольчатая.

Крупная пищеварительная железа бладает внешнесекреторной и эндокринной функциями. Расположена она в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежит поперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничных позвонков. Панкреас вытянута в виде тяжа длиной 15-25 см, шириной 3-9 см и толщиной 2-3 см. 3 структурных раздела различают - головку, тело и хвост. Головка наиболее утолщенная часть, соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. Тело выглядит в виде призмы спереди покрыто брюшиной, хвост - наиболее суженная часть подходит к воротам селезенки. По всей длине поджелудочной железы от хвоста до головки проходит выводной панкреатический проток (вирзунгов проток), открывающийся в то же устье, что и общий желчный проток на большом сосочке в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Диаметр панкреатического протока в головке 3-4,8 мм, в теле 2-3,5 мм, в хвосте 0,9-2,4 мм. У некоторых индивидуумов имеется добавочный проток поджелудочной железы, исходящий из ее головки, открывающийся на малом сосочке двенадцатиперстной кишки. Ткань поджелудочной железы имеет альвеолярно-трубчатое строение, она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположены ацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долек сливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток. Поджелудочная железа состоит из эндокринной и экзокринной частей. Эндокринная часть образована группами панкреатических островков (insulae pancreatici) (островки Лангерганса), которые сформированы клеточными скоплениями, окружёнными густыми капиллярными сетями. Общее количество островков колеблется в пределах от одного до двух млн., а диаметр каждого 100 – 300 мкм.

Клетки островков содержат множество покрытых мембранами гранул, отличающихся от гранул зимогена ацинозных клеток. Преобладают b-клетки (60-80%), которые секретируют инсулин, наряду с ними a-клетки (10-30%), вырабатывающие глюкагон. D-клетки (около 10%) синтезируют соматостатин. Последний угнетает выработку гипофизом гормона роста и синтез ферментов ацинозными клетками, а также выделение инсулина и глюкагона b- и a-клетками. РР-клетки, расположенные по периферии островков, синтезируют полипептид, который стимулирует выделение желудочного сока и панкреатического сока экзокринной частью железы. Многочисленные b-клетки занимают внутреннюю часть островка. Альфа-клетки у человека распологаются группами по всему островку.

Инсулин оказывает многостороннее влияние на организм. Гормон способствует превращению глюкозы в гликоген, жир, усиливает обмен углеводов в мышцах. Инсулин связывается с рецепторами плазмалеммы, что вызывает изменение её проницаемости для ряда веществ и активация ферментных систем. Инсулин обладает анаболическим действием. Кроме того, он способствует образованию гепатоцитами и липоцитами триглицеридов из свободных жирных кислот. Глюкагон, подобно инсулину, усиливает образование триглицеридов из жирных кислот, но одновременно стимулирует их окисление в гепатоцитах, в связи с чем образуются кетоновые тела. Постоянный уровень глюкозы в крови в пределах 0,8 - 1,0 г/л регулируются инсулином и глюкагоном. При повышении концентрации глюкозы в крови, протекающей через поджелудочную железу, секреция инсулина клетками увеличивается и уровень глюкозы в крови уменьшается.

Экзокринная часть железы вырабатывает у человека в течении суток 500-700 мл панкреатического сока, который содержит протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин и амилолитические ферменты: амилазу, гликозидазу, галактозидазу, липолитическую субстанцию – липазу и др., - участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов. Эндокринная часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, регулирующие углеводный и жировой обмен (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.).

Экзокринная часть поджелудочной железы представляет собой сложную альвеолярно–трубчатую железу, разделенную на дольки очень тонкими соединительнотканными междольковыми перегородками, отходящими от капсулы. В дольках тесно лежат ацинусы размерами 100-150 мкм, образованные одним слоем крупных ациноцитов пирамидальной формы числом 10-12. Клетки тесно соприкасаются друг с другом и лежат на базальной мембране. Круглое ядро, содержащее крупное ядрышко, залегает в базальной части клетки. В центре ацинуса виден узкий просвет. Цитоплазма вокруг ядра базофильна. В апикальной части клетки находится большое количество гранул зимогена, каждая имеет до 80 нм в диаметре. Клетки содержат элементы гранулярного эндоплазматического ретикулума с высоким содержание рибосомной РНК и свободные рибосомы. Хорошо развитый комплекс Гольджи расположен над ядром. В клетках много митохондрий. Межклеточные контакты сходны с контактами эпителиоцитов кишечных ворсинок.

Ацинус со вставочным протоком является структурно – функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы. Секрет поступает в просвет ацинуса через апикальную поверхность клетки (мерокриновая секреция). В центре ацинуса располагаются типичный для поджелудочной железы центроацинозные эпителеоциты, которые образуют стенку выводящего секрет вставочного протока. Уплощённые центроацинозные клетки имеют неправильную форму, овальное ядро и небольшое количество органелл. Ацинусы густо оплетены кровеносными капиллярами и безмиелиновыми нервными волокнами.

Панкреас хорошо васкуляризирована за счет верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Очень богата лимфатическая сеть сосудов. Иннервация осуществляется ветвями чревного, верхнебрыжеечного, почечного и селезеночного плетений. В поджелудочном соке (его выделяется до 2 литров в сутки) содержится 3 группы ферментов - амилазы - переваривающие углеводы, протеазы - асщепляющие белки и липазы - разрушающие жиры.

Поджелудочная железа новорождённого очень мала, она весит около 2-3 г. К 3-4 мес. жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам она достигает 20 г, а в 10-12 лет её масса ровна 30 г. Поджелудочная железа новорождённого ребёнка относительно подвижна. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. У новорождённых и детей раннего возраста железа отличается очень обильным кровоснабжением, а также большим абсолютным и относительным количеством панкреатических островков. Так, в 6 мес. их около 120 тыс., у взрослого около 800 тыс. при массе железы, равной 70-100 г.

Цель исследования - разработка безопасного метода первичного восстановления головки поджелудочной железы при ее повреждении. Задачи исследования - изучение хирургической анатомии поджелудочной железы у детей, создание экспериментальной модели закрытого повреждения головки поджелудочной железы, микрохирургическое восстановление главного панкреатического протока, разработка безопасного метода дренирования главного панкреатического протока. При морфологическом исследовании 20 плодов (20-23 недель) и 16 детских трупов (от 0 до 14 лет) определяли морфометрические характеристики протоков и сосудов поджелудочной железы. Установлено, что кровоснабжение поджелудочной железы после резекции ее головки остается адекватным, что делает возможным микрохирургическое восстановление главного панкреатического протока. В опытах на 30 беспородных кошках была разработана первично-восстановительная операция при повреждении головки поджелудочной железы, сопровождающейся полным разрывом главного панкреатического протока. Животным выполняли лапаротомию, выводили в рану поджелудочную железу и 12-перстную кишку. Головку железы подвергали стандартной травме - раздавливанию зажимом. Видимый участок некроза в области головки железы иссекали. В центральный отрезок главного панкреатического протока вводили дренажную трубку, конец которой при попадании в 12-перстную кишку помещали в просвет ранее введенного назогастродуоденального зонда. Дренаж продвигали по зонду наружу через нос. Противоположный конец дренажной трубки заводили в периферическую часть главного панкреатического протока. Концы главного панкреатического протока сшивали, используя микрохирургическую технику. Операцию завершали сшиванием паренхимы железы.

Таким образом, предложенный способ оперативного лечения является перспективным, так как ни на одном из этапов дренирования главного протока не требуется прибегать к дуоденотомии, холедохостомии или энтеростомии, что предупреждает развитие опасных осложнений и улучшает окончательные исходы. (Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Научный руководитель: проф. Купатадзе Д.Д.)

Список использованной литературы:

Читайте также: