Хроническая абдоминальная ишемия реферат

Обновлено: 03.07.2024

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].

Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.

Код протокола:

Код МКБ:
I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СХАИ – синдром хронической абдоминальной ишемии
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
ЭМГ – электромиография
ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
· атеросклероз;
· артериит;
· фиброзно-мышечная дисплазия.

2. Экстравазальная:
· срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
· гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
· фиброзная ткань;
· сдавление опухолью;
· смешанная.

II. Стадии:
· относительная компенсация;
· субкомпенсация;
· декомпенсация.

III. Степень поражения артерий:
· стеноз до 50 %.
· стеноз более 51 %.
· окклюзия.

IV. Распространенность:
· сегментарная (до 1,5 см).
· диффузная.

V. Локализация:
· чревный ствол;
· верхняя брыжеечная артерия;
· нижняя брыжеечная артерия;
· множественная.

VI. Клиническая форма.
· болевая;
· тонкокишечная (энтеропатия);
· толстокишечная (колопатия);
· смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТА;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· группа крови и резус фактор;
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
· болевой абдоминальный синдром
· дисфункция желудочно-кишечного тракта
· прогрессирующее снижение веса
· депрессивный астеноипохондрический синдром.

Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
· выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.

Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.

Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.

Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.

Лечение

Ц ели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.

Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
· условно-реконструктивные (декомпрессивные);
· прямая реконструкция;
· непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
· Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
· Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· при атеросклеротическом генезе заболевания.

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.

Вазодилатация(УД-С) [8]
· папаверин 20-40мг парентерально.

Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
· Цефазолин 1-2 г
· Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
· Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
· Ампициллин/сульбактам 1,5 г
· Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
• НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· иглорефлексотерапия;
· физиолечение.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Реконструктивные:
· эндартерэктомия;
· реимплантация;
· протезирование;
· шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
· стентирование.

Показания к оперативному лечению:

Виды операций	Показания
Декомпрессивные	экстравазальная компрессия
Реконструктивные операции:	Атеросклероз, неспецифический аортоартериит фиброзно-мышечная дисплазия
Эндоваскулярная хирургия	Множественные сопутствующие заболевания, высокая степень риска открытых операций. Атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой и ножками диафрагмы, дегенеративные изменения висцеральных артерий (неспецифическийаортоартериит, фибромускулярная дисплазия)

Противопоказания к оперативному лечению:
Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
· осмотр хирурга в динамике.

Индикаторы эффективности лечения:
· прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;
· повышение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Диклофенак (Diclofenac)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Морфин (Morphine)

Папаверин (Papaverine)

Симвастатин (Simvastatin)

Сульбактам (Sulbactam)

Фентанил (Fentanyl)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
· прогрессирующее истощение и похудание.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· строгая диета;
· режим отдыха;
· антикоагулянты для профилактики тромбоза (при наличии показаний).

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Абдоминальный ишемический синдром (АИС) — это заболевание, которое возникает вследствие окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в этой связи с дефицитом кровоснабжения органов пищеварения.

Основные висцеральные ветви брюшного отдела аорты:

Чревный ствол – самая крупная ветвь брюшной аорты, представленная короткой (1,5-2,0 см) артерией диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении ниже чревного ствола и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой
подвздошной ямке.

Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Причины

Клиническая картина абдоминального ишемического синдрома

Для абдоминального ишемического синдрома характерна триада:

Боль в животе (интенсивный, в виде спазмов или колик, который возникает через 20-40 минут после еды, который продолжается до нескольких часов. В основном возникает в эпигастральной области живота, иногда распространяется на весь живот).
Нарушение моторной, секреторной и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта (проявления характерны для динамической кишечной непроходимости как спастического, так и паралитического характеру. Часто наблюдают неустойчивость стула-диарея и запоры. Кал неоформленный, зловонный.
Прогресирующая потеря веса (за счет отказа от пищи вследствие страха перед появлением боли, обезвоживание организма, нарушения белкового и углеводного обмена).

Диагностика абдоминального ишемического синдрома

В настоящее время не существует четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Довольно часто пациенты с клиникой абдоминального ишемического синдрома проходят длительные курсы лечения у гастроэнтерологов без положительной динамики. Наиболее частые заболевания с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику АИС: хронический панкреатит, хронический и/или острый гастродуоденит, язвы желудка и 12-п кишки, хронический холецистит.

Инструментальные методы диагностики АИС можно разделить на 4 группы:

исследование функций всасывания и выделения кишечника;
неинвазивные методы исследования (УЗИ, УЗДС, КТ, МСКТ и т.д.);
контрастная ангиография;
интраоперационная диагностика.

Самым достоверным неизвазивным методом исследования АИС, является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Которая благодаря 3D визуализации позволяет оценить протяженность и степень сужения висцеральных артерий.

Контрастная ангиография остается до настоящего времени основным методом исследования в диагностике АИС, она показана при наличии клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которую получают в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов, поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний.

Лечение абдоминального ишемического синдрома

В лечении АИС используют два пути – оперативный и консервативный. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения. Показания к хирургическому лечению основываны на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных ар терий этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75- 95%) заканчивается летальным результатом.

Основные направления консервативного лечения:

диета;
сосудорасширяющие средства;
симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза – препараты, содержщие эссенциапьные фосфолипиды, статины;
антиоксидантные средства;
антиагрегантная терапия, ^препараты, которые уменьшают вязкость крови – клопидогрель;
гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
лечение осложнений.

Хирургическое лечение:

Открытая операция – подразумевает эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом “конец в конец” или реимплантацию в аорту, то есть речь идет об “анатомических” вмешательствах без применения других пластичных материалов.
Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и т. д
Применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (спленоренальный, мезентерикоренальний, спленомезентериальный и другие анастомозы).

Эндоваскулярная операция – представляет собой, внутрисосудистую имплантацию стента (специального каркаса) в зону суженного и окклюзированного сосуда.

Нарушение кровотока, которое наступает при стенозе или обтурации (закупорка) сосудов, вызывает нарушение обменных процессов во внутренних органах. Это состояние называется хронической абдоминальной ишемией.

Большинство органов брюшной полости кровоснабжается от чревного ствола, верхней и нижней мезентериальной артерии и её веток. Это обеспечивает приток к тканям питательных веществ и кислорода.

Опасность заболевания заключается в том, что его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной многих заболеваний пищеварительного тракта, именно это и затрудняет постановку диагноза. Обострение болезни может иметь трагические последствия, поэтому своевременная диагностика и лечение крайне важны.

Механизм развития болезни - длительное нарушение кровотока и ишемические процессы. В разной степени эта болезнь встречается у более чем половины пациентов пожилого возраста. Острая стадия заболевания - инфаркт кишечника или острая окклюзия сосудов брюшной полости. Патология также известна под названиями брюшная жаба или ангина.

Заболевание подразделяется на чревную, верхне- и нижнебрыжеечную формы. Это зависит от сосуда, который вовлечен в процесс. Каждая форма имеет свои характерные симптомы, которые возникают в зависимости от локализации очага. Также, абдоминальная ишемия протекает в несколько стадий. Первая стадия - компенсации, когда болезнь проявляется незначительно, а сосуды продолжают обеспечивать кровоток. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции абдоминальных сосудов, что проявляется выраженной клинической картиной. Декомпенсация наступает тогда, когда поражение сосуда настолько велико, что полностью нарушает кровоснабжение тканей.

Почему возникает абдоминальная ишемия и чем она проявляется?

Факторы, которые приводят к закупорке или сужению сосуда, делят на интравазальные (те, что действуют непосредственно внутри артерии) и экстравазальные (факторы, воздействие которых направлено извне).

Ниже представлены распространенные интравазальные причины возникновения абдоминальной ишемии:

атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты и её ветвей;
изменение сосудистой стенки на фоне аортоартериита;
узелковый периартериит;
гипоплазия сосудистой стенки;
аневризма аорты в брюшном отделе;
формирование патологических соединений между артерией и веной - свищей;
фибромускулярная дисплазия артерий брюшной полости.

К экстрасосудистым факторам риска относятся:

сдавление просвета артерии фиброзным тяжем;
особенности размещения “ножек” и связок диафрагмы;
опухоль внутренних органов;
рубцовые ткани или спаечный процесс в брюшной полости.

Клиническая картина абдоминальной ишемии разнообразна и во многом похожа на другие патологии брюшной полости. Главный признак заболеваний - боль. Она может наблюдаться в различных участках живота. Можно проследить связь между её возникновением и приемом пищи. Чаще всего, болевые ощущения возникают через 30-40 минут после еды. Незначительное облегчение наступает в вынужденной позе, когда пациент становиться в коленно-локтевое положение.

Кроме боли, абдоминальная ишемия сопровождается такими симптомами как:

снижение массы тела;
общая слабость и истощенность.
тошнота и рвота;
нарушения стула (запор и диарея);
ощущение вздутия живота;

Пациенты реже едят, ведь каждый прием пищи сопровождается болезненными симптомами. Это приводит к нехватке полезных веществ, слабости. Частая боль и неприятные явления приводят к расстройствам психологического состояния человека.

Диагностическая программа при абдоминальной ишемии

Диагностика болезни должна учитывать симптомы пациента и иметь комбинированый подход. Врач уточняет жалобы пациента, спрашивает о времени их возникновения и особенностях. Для оценки функции состояния сосудов брюшной полости, проводится аускультация - то есть прослушивание шумов. Они могут возникнуть при сужении чревной и мезентериальной артерии. Иногда используется фоноэнтерография - это изображение сосудистых шумов на графике.

Методы исследования, которые применяются при брюшной жабе

ангиография сосудов, которая подтвердит или исключит наличие стеноза, окклюзии;
обзорная рентгенография живота, на которой можно определить кальциноз стенок аорты;
эндоскопические исследования, которые помогут визуализировать изменения слизистой оболочки, эрозии, язвы;
анализ каловых масс покажет нарушения пищеварения, при которых в фекалиях повышено количество слизи, непереваренных частиц.

Также, используются такие методы, как сцинтиграфия, ультразвуковое дуплексное сканирование, УЗИ органов брюшной полости, флоуметрия. Иногда, в процессе диагностики абдоминальной ишемии осуществляется постановка диагнозов: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит.

Современные методы лечения абдоминальной ишемии

На ранних стадиях болезни используется консервативная терапия. она подразумевает модификацию привычек питания. Пациентам рекомендуют принимать пищу небольшими порциями, а также отказаться от грубой пищи, продуктов, которые стимулируют выработку газов. Медикаментозная помощь заключается в приеме спазмолитиков, которые расширяют просвет сосуда, антикоагулянтов, стимуляторов кровообращения. Такой помощи достаточно на стадии компенсации. Регулярный прием препаратов и соблюдение рекомендаций продлят стадию компенсации.

При субкомпенсированной и декомпенсированной абдоминальной ишемии показано оперативное вмешательство. Это может быть условно реконструктивная операция - воздействие на ножки диафрагмы, удаление тяжей. Реконструктивная операция - декомпрессия, шунтирование сосудов. их дилатация и стентирование. Малоинвазивное вмештельство на сосудах брюшной полости - ангиопластика и стентирование). Хирургические и малоинвазивные методы лечения обеспечивает восстановление кровоснабжения страдающего органа. расширение просвета сосуда, а установка стента является профилактикой рецидива заболевания. Операция проводится под наркозом. Современные методики позволяют провести её в короткий срок и с минимальной травматичностью.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациент некоторое время находится под присмотром медицинского персонала. Постепенно нормализуется самочувствие, процессы пищеварения. В раннем периоде после операции рекомендован прием медикаментозных препаратов и коррекция состояния после наркоза.

Если пациенту установили стент, показан прием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, которые необходимы для профилактики тромбообразования.

Для того, чтобы оценить результат лечения, лечащий врач проводит исследование состояния сосудов и наблюдает пациента в динамике. Необходимо посещать назначенные консультации и исследования, так как есть риск рецидива патологии.

Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач при необходимости назначит дату вмешательства.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва

О классификации хронической абдоминальной ишемии

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 10-14

Кохан Е. П., Белякин С. А., Мироненко Д. А. О классификации хронической абдоминальной ишемии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):10-14.
Kokhan E P, Beliakin S A, Mironenko D A. The classification of chronic abdominal ischemia. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):10-14. (In Russ.).

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва

Частота сосудистых заболеваний в последние 50-70 лет в России и других странах Европы и Америки имеет тенденцию к росту. Особое место в практике хирурга и терапевта занимает хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ), ввиду того что она является пограничной зоной диагностических и лечебных интересов врачей разных специальностей.

ХАИ - патологическое состояние, характеризующееся хроническим нарушением висцерального кровообращения вследствие поражения или сдавливания непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (БА), со временем приводящее к морфологическим изменениям и функциональным нарушениям органов пищеварения. Клинически это проявляется болями в животе, диспепсическими явлениями, а у ряда больных прогрессирующим снижением массы тела.

Первые классификации нарушений висцерального кровообращения появляются в работах G. Carriére (1900), R. Breuer (1902), E. Neusser (1902) и других авторов начала прошлого столетия [19, 20, 25]. Так, в частности, E. Neusser в 1902 г. на основании своих наблюдений и анализа работ других авторов в течение атеросклеротической ишемии органов пищеварения выделял два клинических варианта: энтералгию и перемежающийся парез кишечника.

Несмотря на довольно длительный период изучения данной патологии, единой общепринятой классификации ХАИ по настоящее время так и не принято. Предложенные классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю.Л. Шалькова (1970), G. Freidman и W. Sloan (1972) либо строились по этиологическому принципу, либо основывались преимущественно на клинических проявлениях заболевания [17, 21, 28]. При этом не учитывалась степень развившихся циркуляторных расстройств в органах пищеварения.

Первая классификация, соответствующая этим требованиям, была предложена А.В. Покровским и соавт. [10] в 1982 г. и включала этиологические факторы (интравазальные, экстравазальные) врожденные или приобретенные, клинические формы (чревную и брыжеечную), а также 3 стадии в течении ХАИ (компенсированную доклиническую, субкомпенсированную и декомпенсированную). В брыжеечной форме авторы выделили проксимальную энтеропатию и терминальную колопатию. Данная классификация, несмотря на свое 30-летнее существование, не утратила свою актуальность, а по некоторым позициям и в настоящее время широко применяется практикующими врачами.

За последние два десятилетия представлено несколько заслуживающих внимание классификаций ХАИ. Клиническая классификация В.М. Седова [13] построена только с учетом клинической симптоматики с выделением 7 клинических форм заболевания: ангинозной, гастродуоденальной, холецистопатической, панкреатической, энтероколитической, нейровегетососудистой и астенической без учета функционального состояния органов пищеварения. Классификация подчеркивала разнообразие возможных клинических проявлений в условиях ХАИ. Классификация А.А. Спиридонова и соавт. (1996) состояла из 4 стадий развития хронической ишемии органов пищеварения. Стадия компенсации включала бессимптомное течение заболевания и стадию микросимптоматики - ишемию в результате функциональной перегрузки органов пищеварения. Стадия субкомпенсации - ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения. Стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, стриктуры тонкой и толстой кишки) [15].

А.В. Гавриленко и соавт. (2000) [1] разработана классификация ХАИ, включающая 1) этиологию поражения: интравазальная (атеросклероз, артериит, фиброзно-мышечная дисплазия и др.), экстравазальная (гипертрофированный чревный ганглий, срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы, фиброзная ткань, сдавление опухолью); 2) стадию (относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация); 3) степень поражения артерий (стеноз до 50%, стеноз более 50%, окклюзия); 4) распространенность (сегментарная, диффузная); 5) локализацию (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, множественная); 6) клинические формы (болевая, энтеропатия, колопатия, смешанная). Хотя на наш взгляд, клинические формы, представленные авторами, не в полной мере отражают клиническое разнообразие ХАИ, данная классификация является наиболее полной с точки зрения ангиологии.

Клинико-патогенетическая классификация абдоминальной ишемической болезни предложена О.Ш. Ойноткиновой и соавт. (2001) [8]. Классификация включала клинические формы (чревную, брыжеечную и чревно-брыжеечную), стадии течения (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), клинико-морфологические варианты: абдоминальная ишемическая висцералгия (стабильная, прогрессирующая) и абдоминальная ишемическая висцеропатия (гастродуоденопатия, гепатопатия, панкреатопатия, энтероколопатия), а также анатомо-морфологические признаки и осложнения, характеризующие каждый из вариантов течения абдоминальной ишемии.

Л.Б. Лазебником и соавт. (2003) [7] представлена классификация из 5 клинических форм: ишемическая гастродуоденопатия, ишемическая панкреатопатия, ишемическая энтероколопатия, ишемическая гепатопатия, смешанные ишемические висцеропатии. В каждой из клинических форм выделены варианты течения и осложнения. Этими же авторами предложены функциональные классы (ФК) ХАИ: I ФК - без выраженной клинической симптоматики, характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и появления абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК - наличие признаков расстройства кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, выраженная клиническая симптоматика (болевой, диспепсический синдром, похудание), нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника; к III ФК отнесены больные с выраженными циркуляторными расстройствами, выявляемые в покое и сочетающиеся с постоянным болевым синдромом, органическими изменениями органов пищеварения; IV ФК - стадия деструктивных изменений органов пищеварения.

Обе представленные классификации разработаны для ХАИ, обусловленной атеросклеротическим поражением висцеральных ветвей БА. Позитивным моментом в них являлось выделение ишемических висцеропатий (гастродуоденопатия, гепатопатия, панкреатопатия, энтероколопатия) как отдельных клинических форм или вариантов течения ХАИ, что подчеркивало преимущественно невоспалительный характер изменений в органах. Вторым положительным моментом в классификации Л.Б. Лазебника и соавт. (2003) было введение ФК для определения степени выраженности циркуляторных расстройств органов желудочно-кишечного тракта, что дает более полное представление о функциональных изменениях в органах в условиях ХАИ. Однако в ней нечетко определены критерии отнесения к соответствующим ФК, что затрудняет выбор тактики лечения и отбор больных для хирургического лечения и не отражает возможность бессимптомного течения ХАИ.

В классификации J. Kolkman и соавт. (2008) [21] рассматривают хроническую желудочно-кишечную ишемию как окклюзивную (вследствие окклюзионно-стенотического поражения непарных висцеральных артерий БА), так и неокклюзивную (вследствие хронической гипоперфузии органов брюшной полости при хронической сердечной недостаточности или у диализных больных).

В свою очередь окклюзивная ишемия включает хронический висцеральный синдром вследствие одно- или многососудистого преимущественно атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий и синдром компрессии чревного ствола вследствие сдавливания его окружающими тканями.

Нельзя также не упомянуть Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), которая рассматривает экстравазальные причины ХАИ как синдром компрессии чревного ствола (ЧС) брюшной аорты (шифр I-77.4). Хронические сосудистые болезни кишечника, обусловленные интравазальными причинами, представлены в классификации под шифром К-55.1. Хотя данная классификация используется преимущественно для статистического анализа, ее нельзя не учитывать при клинической классификации ХАИ.

По мнению А.В. Покровского и соавт. [22], с учетом задач практического здравоохранения основными требованиями к классификации болезней сосудистой системы являются создание простой и удобной в применении классификации, в которой главное место было бы уделено вопросам тяжести проявления заболеваний того или иного органа.

На основании результатов клинических и инструментальных методов исследования мы разработали классификацию ХАИ, на наш взгляд, удобную с точки зрения практического применения врачами разного профиля. Классификация включает следующее: I - этиологические факторы, II - локализацию процесса, III - формы поражения артерий, IV - клинические формы, V - функциональные классы, VI - фазу течения заболевания, VII - осложнения (см. таблицу.)

Распределение больных на группы по ФК ХАИ нами осуществлялось на основании клинической картины и характера течения абдоминальной ишемии. Для определения характера течения гастродуоденальной и псевдопанкреатической форм ХАИ мы основывались на классификации язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки А.Л. Гребнева и А.А. Шептулина (1989) [23] и классификации хронического панкреатита В.Т. Ивашкина и соавт. (1990) [24]. Кроме того, функциональное состояние органов пищеварения оценивали по клинической картине и индексу массы тела по методике Кетле [14], функциональное состояние печени - по выраженности гепатодепрессивного синдрома [4], а сочетанные клинические формы - по преобладающей клинической форме ХАИ.

Наш опыт основан на диагностике и лечении 248 больных, которые проходили обследование и лечение в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского. Диагноз хронической абдоминальной ишемии установлен у 139 больных на основании жалоб, данных анамнеза и подтвержден результатами аортографии, КТ (МР)-ангиографии, ЦДС. У всех 139 пациентов выявлены окклюзионно-стенотические поражения непарных висцеральных ветвей БА (стенозы более 50%).

Среди больных ХАИ преобладали мужчины - 95 (68,3%), 44 (31,7%) женщины. Возраст обследуемых больных варьировал от 16 до 87 лет (средний возраст 53,9±16,6 года). В группе больных ХАИ у 71 (51,1%) имелось интравазальное поражение висцеральных артерий (средний возраст 63,7±10,5 года), у 68 (48,9%) - экстравазальное сдавливание чревного ствола (средний возраст 43,5±15,5 года).

Совокупность и вариабельность клинических симптомов, физикальных и анамнестических данных, а также результатов инструментальных исследований, определяет клиническую форму ХАИ. Основываясь на нашем опыте диагностики и лечения хронической ишемии органов пищеварения и учитывая избирательное поражение того или иного органа брюшной полости в условиях хронической ишемии, мы выделили следующие клинические формы ХАИ: гастродуоденальная, псевдопанкреатическая, интестинальная, гепатобилиарная, сочетанная, бессимптомная.

Среди клинических форм ХАИ у 62 (44,6%) наблюдаемых нами больных преобладала гастродуоденальная. Реже встречались псевдопанкреатическая форма - у 26 (18,7%) больных, а также сочетанная - у 27 (19,4%), протекавшая преимущественно в виде сочетания гастродуоденальной и псевдопанкреатической форм. У 4 (2,9%) больных установлена интестинальная форма. Кроме того, у 20 (14,4%) больных отмечено бессимптомное течение заболевания, свидетельствующее о компенсации патологического процесса.

Определение показаний к хирургическому лечению является важнейшей задачей врачей специализированного стационара, при этом в первую очередь учитываются функциональное состояние органов пищеварения в условиях хронической ишемии, характер и степень поражения непарных висцеральных ветвей БА, а также распространенность, сочетанность поражения и наличие сопутствующих заболеваний.

При определении показания к хирургическому вмешательству в случаях доказанного гемодинамически значимого стеноза (более 50% диаметра или 75% площади висцерального сосуда) мы применяли ФК. Первый ФК свидетельствовал о компенсации патологического процесса, II и III ФК - о субкомпенсации, а IV ФК соответствовал декомпенсации ХАИ. Кроме того, осложнения ХАИ во многом предопределяют дальнейшую тактику лечения в пользу хирургического, поэтому в случае осложнений больные ХАИ расценивались нами как пациенты IV ФК.

В группе с интравазальными преимущественно атеросклеротическими стенозами осложнения отмечались у 5 (7%) больных, в группе с экстравазальным сдавлением чревного ствола - у 6 (8,8%). В обеих группах больных преобладали осложнения гастродуоденальной формы, которые имелись у 6 больных, среди них преобладали желудочно-кишечные кровотечения, носящие рецидивирующий характер - у 5, перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки - у 1. Осложненное течение псевдопанкреатической формы ХАИ наблюдалось у 3 больных с экстравазальным сдавливанием чревного ствола и характеризовалось интерстициальным отеком поджелудочной железы. Во всех случаях осложнения ХАИ носили рецидивирующий характер и протекали под маской осложнений хронических заболеваний органов пищеварения, что обусловливало необходимость как хирургического, так и консервативного лечения. Как правило, именно необычное течение заболевания в дальнейшем заставляло предполагать ишемическую природу этих состояний.

Среди осложнений хронической ишемии органов пищеварения наиболее грозным является первичный артериальный тромбоз непарных висцеральных ветвей БА, приводящий к инфаркту кишечника, при этом смертность после хирургического лечения такой патологии по сводным данным литературы I. Schoots и соавт. [27] достигает 77,4%. У 2 наблюдаемых нами больных с интравазальным (атеросклеротическим) поражением висцеральных артерий БА заболевание осложнилось тромботической окклюзией ветвей БА и инфарктом кишечника и явилось причиной смерти.

В нашем исследовании у больных ХАИ с гемодинамически значимой степенью стеноза I и II ФК чаще наблюдались при интравазальных стенозах, тогда как III и IV ФК - у больных с экстравазальным сдавливанием, что было обусловлено, прежде всего, более яркой клинической картиной и часто рецидивирующим течением заболевания у этой группы больных.

Распределение больных на группы в зависимости от ФК является клинически и патогенетически обоснованным и удобным в практическом применении, особенно с точки зрения выбора тактики лечения. Если для больных с I и II ФК показано только динамическое наблюдение и консервативное лечение, то для больных с III ФК помимо консервативной терапии относительным показанием является хирургическое лечение, а для больных с IV ФК хирургическое лечение абсолютно показано. Среди оперированных больных в нашем госпитале IV ФК наблюдался у 45% и III ФК - у 55% пациентов.

Выявленные особенности течения ХАИ подтверждались структурой хирургических вмешательств. Так, условно-реконструктивные (декомпрессия) операции, направленные на устранение экстравазального сдавливания чревного ствола, выполнены у 41 (67,2%) оперированного больного. При интравазальных стенозах выполнялись реконструктивные операции у 8 (13,1%) и ангиопластика со стентированием - у 12 (19,7%) больных.

Мы пришли к выводу, что обсуждение вопросов, касающихся классификации хронической сосудистой патологии органов пищеварения, направлено, прежде всего, на формирование единых взглядов на данную проблему у врачей различных специальностей. Это облегчает интеграцию между специалистами в различных областях медицины и, несомненно, способствует повышению качества диагностики и лечения данного заболевании в условиях многопрофильного стационара.

Читайте также: