Герпес при вич реферат
Обновлено: 05.07.2024
Впервые в России изучены и обобщены особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных.
Впервые проведен анализ комплексного обследования больных простым и опоясывающим герпесом на фоне на основании данных анамнеза, результатов объективных и дополнительных исследований, подтверждающих этиологическую роль ВПГ и ВЗВ.
Впервые в России выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из очагов герпетических высыпаний методом ПЦР.
Впервые проведено комплексное изучение клинических проявлений и показателей иммунитета, а также их динамики до и после лечения Валацикловиром у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне
Практическая значимость
Изученные особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса на фоне позволяют облегчить диагностику атипичных форм болезни.
Обнаруженная ДНК ВИЧ в материале из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР имеет важное эпидемическое значение, так как может служить дополнительным фактором распространения
Лечение Валацикловиром простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц показывает клиническую эффективность препарата у данной группы пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Изучены особенности проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне и их связь с выраженностью изменений в системе иммунитета.
2. У значительного числа больных простым и опоясывающим герпесом (64,1%) выявлено пониженное количество (менее 0,500х109/л), а у 10,9% имеет место выраженное (менее 0,200х109/л) снижение
3. Показана значимость обнаружения ДНК ВПГ и ДНК ВЗВ в крови и в материале из очагов герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР.
4. Впервые получены данные по обнаружению ДНК ВИЧ в материале соскобов из герпетических высыпаний, что может иметь эпидемиологическое значение.
Клинические проявления простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц
Из числа обследованных больных простым герпесом наибольшее количество пациентов (35,6%) было с давностью заболевания от 6 мес. до 1 года. С давностью заболевания от 2 до 4 лет было 34,1% больных. Количество больных, страдающих простым гепатитом от 5 до 10 лет, составило 21,2%, а более 10 лет — 8,2% от общего числа обследованных. При этом 33 (38,8%) пациента из 85 больных простым герпесом в анамнезе уже имели рецидивирующий герпес, то есть они изначально были инфицированными вирусом простого герпеса, а затем ВИЧ.
Как известно, у "иммунокомпетентных лиц, страдающих простым герпесом, высыпания преимущественно локализируются на лице или половых органах. При этом, манифестации вирусного процесса возникают, как правило, на одних и тех же местах кожи и слизистой оболочки и крайне редко на различных участках кожи или на новом месте при каждом рецидиве.
Нами же выявлено, что герпетическая инфекция у больных имеет ряд особенностей, которые заключаются в следующем: в различной локализации патологических очагов, их распространенности, в частоте рецидивов, в клинических проявлениях заболевания. Так, помимо традиционных мест расположения простого герпеса — лабильного у 38 (44,7%) больных и генитального — у 35 (41,2%), герпетические высыпания имели иную локализацию. Из 12 (14,1%) пациентов с данной локализацией высыпания в области ягодиц наблюдались у 4 (4,7%) больных, в перианальной зоне у 3 (3,5%), в области бедра у 3 (3,5%), на пальце у 2 (2,4%) больных. Обращал на себя внимание тот факт, что у 17 (20%) больных имело место поражение сразу нескольких анатомических зон или высыпания локализовались в иных зонах при последующих рецидивах. Преимущественно наблюдалось сочетание генитального и лабиального герпеса, а также генитального и в области пальца, лабиального и в перианальной области, генитального и в области пальца, лабиального и в области крыльев носа, одновременное расположение высыпаний в периоральной области и тыльной поверхности кисти.
У "иммунокомпетентных« больных высыпания опоясывающего герпеса наиболее часто локализуются в области туловища, несколько реже в области головы и значительно реже — в области конечностей. В нашем исследовании у ВИЧ инфицированных больных высыпания в области туловища также встречались чаще (67,1%), чем в области конечностей (23,2%) и головы (9,7%). В то же время смежные локализации были у 29,3% больных.
Из черепно-мозговых нервов поражение 1 ветви тройничного нерва отмечалось у 2 больных. Поражение 3 ветви тройничного нерва выявлено у 3 больных в сочетании с поражениями шейных сегментов и у 2 больных в сочетании с поражениями шейных и грудных сегментов. Поражение лицевого, слухового и тройничного нерва (синдром Ханта) встретилось у 1 больного.
Поражение шейных сегментов отмечено у 3 (3,7%), грудных — у 27 (32,9%), поясничных — у 7 (8,5%) больных. С локализацией высыпаний в области верхних конечностей было 9 (11%) больных, а в области нижних конечностей — 10 (12,2%) больных.
У наблюдаемых больных по данным анамнеза отмечались частые рецидивы герпетической инфекции, что, безусловно, связано с прогрессированием иммунодефицита на фоне Из наблюдаемых нами больных 42,4% страдали легкой формой герпетической инфекции — с частотой рецидивов от 1 до 3 раз в год. У 37,6% больных с герпетической инфекцией со среднетяжелой формой частота рецидивов составила от 4 до 6 раз в год. Пациентов с тяжелой формой (частота реидивов от 7 до 12 раз в год) было 20% (таб. №2).
Таблица 2. Частота рецидивов у больных ПГ на фоне
| Частота рецидивов в год | 1-3 | 4-6 | 7-12 | Всего |
|---|---|---|---|---|
| Количество больных | 36 | 32 | 17 | 85 |
| % | 42,4 | 37,6 | 20,0 | 100 |
У 36 пациентов частота рецидивов составляла раза в год. Причем, 29 из них приходилось на IIБ и IIВ стадии В большинстве случаев мы не можем рассматривать частоту рецидивов от 1 до 3 раз в год на IIБ и IIВ стадии как свидетельство прогрессии основного заболевания, так как 17 из 29 больных изначально страдали простым герпесом, а затем были инфицированы ВИЧ. Увеличение количества частоты рецидивов простого герпеса на IIБ и IIВ стадии может свидетельствовать о нарастании иммунодефецита (у 14 больных количество лимфоцитов составляло менее 0,500х109/л, у половины из них — менее 0,300х109/л). Увеличение количества больных (29 чел.) с частотой рецидивов от 4 до 12 раз в год в более продвинутых стадиях (IIIA, IIIБ, IIIB) может быть связано как с нарастанием иммунодефецита, так и с неполным восстановлением показателей иммунитета при недавно назначенной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
Как известно, у "иммунокомпетентных« лиц рецидив опоясывающего герпеса исключительно редкое явление и наблюдается оно, как правило, на фоне иммуносупрессивной терапии. Мы наблюдали 6 (7,3%) больных с рецидивирующим опоясывающим герпесом на IIIА и IIIБ стадиях Надо отметить, что у 3 больных при рецидивах высыпания располагались в иных зонах, чем при первой атаке. Следовательно, больные с подозрением или подтвержденным диагнозом рецидивирующего опоясывающего герпеса подлежат обследованию на
На момент исследования из симптомов интоксикации преобладали недомоганием (27,0%) и повышение температуры тела (23,5%) у больных простым герпесом. Наименьшее количество больных (8,2%) предъявили жалобы на головные боли. Из субъективных ощущений максимальное количество больных (88,2%) простым герпесом беспокоил зуд.
Важным клиническим симптомом, отличающим простой герпес на фоне явилось формирование эрозивно-язвенных дефектов, которые наблюдались у 14 (16,5%) больных. Данное обстоятельство указывает на прямую связь развития язвенных дефектов с иммунодефицитом, принимая во внимание тот факт, что язвенная форма простого герпеса у "иммунокомпетентных« лиц относится к атипичным клиническим вариантам болезни, развивающимся, как правило, фоне тяжелых общих заболеваний.
У больных опоясывающим герпесом симптомы интоксикации отмечали у всех пациентов, но из них преобладали недомогание (92,7%), головные и мышечные боли (84,1% и 76,8% соответственно). Наименьшее количество больных (14,6%) отмечали тошноту. В 100% случаев больные опоясывающим герпесом из субъективных ощущений предъявляли жалобы на боль в зоне высыпаний.
У 53 (64,6%) больных поражение кожи протекало с образованием пузырей. Значимость данного феномена подчеркивает тот факт, что у "иммунокомпетентных« больных опоясывающим герпесом везикулезные высыпания трансформируются в буллезные, примерно, в 100% случаев. Следовательно, пузырная форма опоясывающего герпеса в ряде случаев может служить своеобразным маркером
Следует отметить, что выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных зависела от величины снижения числа CD4 — лимфоцитов. То есть эрозивноязвенные дефекты, сопровождающиеся болезненностью, поражение сразу нескольких анатомических зон, частота рецидивов от 7 до 12 раз в год — при постом герпесе, множественные пузыри на фоне выраженной отечности, смежные локализации при опоясывающем герпесе наблюдались у больных с количеством CD4 — лимфоцитов менее 0,500х109/л.
Состояние иммунитета у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне
Оценка глубины иммунодефецита при основывается на различных исследованиях иммунного статуса, в котором наибольшее значение имеет количество (CD4) и цитотоксических (CD8).
Иммунологическое исследование проводилось 52 больным простым и 40 — опоясывающим герпесом на фоне
Имел место дисбаланс абсолютного и относительного количенства иммунорегуляторных клеток. Так, наблюдалось уменьшение процентного содержания в 2,0 и в 2,7 раза при простом и опоясывающем герпесе соответственно по сравнению с показателями нормы. Так же отмечалось уменьшение и абсолютного количества у больных простым и опоясывающим герпесом (в 2,6 раза и в 3,0 раза соответственно). В свою очередь, процентное и абсолютное количество повышалось у больных обоими заболеваниями. Процентное содержание CD8 было в 2,3 раза выше средних показателей нормы при простом и в 2,5 раз при опоясывающем герпесе, CD8абс. — выше нормы в 1,8 раз и в 2,1 раза соответственно. CD4/CD8 составил 0,48 у больных простым и 0,36 у больных опоясывающим герпесом при средней норме 1,85, что ниже в 3,9 раз и в 5,1 раза соответственно и указывает на преобладание супрессорных влияний.
У значительного числа больных (6,1%) было обнаружено понижение количество (менее 0,500х109/10л) снижение То есть у большинства пациентов имело место наличие иммунодефицита, что способствовало развитию простого и опоясывающего герпеса. У остальных 33 (35,9%) пациентов с количеством более 0,500х109/10л, возможно, к возникновению простого и опоясывающего герпеса привел не количественный иммунодефицит, а функциональные изменения в системе иммунитета. Так, больные на IIБ, IIВ стадиях были лица, употребляющие наркотики. Использование наркотиков может приводить к изменениям в системе иммунитета, в частности, к функциональным нарушениям. Больные на более поздних стадиях получали ВААРТ, в связи с чем количество увеличилось, а функционально, скорее всего, они были неполноценны, так как возникновение простого и опоясывающего герпеса наступило в первые 3 месяца, когда происходило восстановление параметров системы иммунитета на фоне ВААРТ.
ПЦР и ИФА в диагностике простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц
Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и ВЗВ, а условиях широкого распространения иммунодефицитных состояний определяет актуальность проблемы своевременной и точной диагностики герпесвирусных инфекций.
В результате проведения исследований были получены следующие данные:
1. ДНК ВПГ и ВЗВ в материале из герепетических высыпаний обнаружили у подавляющего большинства больных — у 60 (88,2%), что подтверждает высокую диагностическую ценность этого метода.
2. В крови ДНК ВПГ и ВЗВ у 3 (4,4%) больных, из них у 1 простым и у 2 опоясывающим герпесом. Полученные данные дают основание предположить, что поиски вируса в крови имеют незначительную диагностическую ценность, поскольку продолжительность времени кратковременна.
3. Антитела ВПГ и типов класса Ig G в крови обнаружили у всех обследуемых больных простым герпесом (титры антител в среднем составили 8,9 ед/мл при положительном результате от 1 до 15 ед/мл).
4. У пациентов с инфекцией ВИЧ антитела класса Ig M не были обнаружены либо потому, что эти антитела не успели образоваться на момент обращения за помощью или, возможно, была слабая выработка антител за счет иммунодефицита.
Полученные результаты показали, что лабораторной диагностики ПЦР рекомендуется использовать как основной метод, ИФА — как вспомогательный метод.
Лечение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных
Анализируя клиническое течение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных, получавших противогерпетические препараты, были изучены такие показатели, как время образования корочек, скорость эпителизации эрозивно-язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек и полный регресс высыпаний.
У больных с рецидивирующим простым герпесом на фоне эффективность лечения определяли, оценивая динамику клинических проявлений и частоту рецидивов.
В процессе лечения больных простым герпесом (53 чел.) Валацикловиром обратное развитие сыпи (образование корочек и эпителизация) происходило на сутки, а полный регресс высыпаний наблюдали на сутки. У больных (22 чел.), которым назначали Ацикловир появление корочек и эпителизацию отмечали на сутки, а полный регресс очагов поражения наступал на сутки.
При лечении больных опоясывающим герпесом (45 чел.) Валацикловиром образование корочек и эпителизация происходила на сутки и полное заживление — на день с момента начала терапии.
У больных (28 чел.), которым лечение проводили Ацикловиром, обратное развитие сыпи отмечали на сутки, а полный регресс — на сутки.
Средняя продолжительность периода с момента появления высыпаний до постановки диагноза составила 4,2 дня.
У больных простым и опоясывающим герпесом, которым проводилась терапия Валацикловиром, сокращение сроков образования корок и полное заживление очагов поражения наступало на дня раньше, чем у больных, получавших Ацикловир.
Выводы
1. У больных помимо традиционных мест расположения простого герпеса — лабиального у 38 (44,7%) больных и генитального у 35 (41,2%), у 12 (14,1%) — герпетические высыпания имеют иную локализацию; у 17 (20%) больных отличаются мультифокальностью с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких анатомических зон или с расположением в иных зонах при последующем рецидиве; эрозивноязвенные дефекты кожи и слизистых оболочек наблюдаются у 14 (16,55%) больных.
2. У 53 (64,6%) больных опоясывающим герпесом на фоне поражение кожи протекает с образованием пузырей; рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются у 6 (7,3%) больных, при этом, у половины из них высыпания располагаются в иных зонах, чем при первой атаке.
3. Выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне зависит от величины снижения числа У большинства больных (64,1%) количество составило менее 0,500х109/10л, что способствовало развитию простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц.
4. ДНК ВПГ и ВЗВ в соскобах из пораженных участков кожи и слизистых оболочек обнаружена у 60 (88,2%) больных что указывает на высокую диагностическую ценность ПЦР при верификации простого и опоясывающего герпеса. При этом определение ДНК ВПГ и ВЗВ в крови обследованных больных не было информативным, поскольку дает положительный результат лишь у 3 (4,4%) пациентов. С помощью ПЦР метода выявления ДНК ВИЧ в материале соскобов из герпетических высыпаний у 9 (42,8%) пациентов, что может служить дополнительным фактором распространения
5. Через 1 месяц после лечения Валацикловиром отмечается статистически достоверное улучшение иммунологических показателей у ВИЧ инфицированных больных простым герпесом, тогда как у больных, страдающих опоясывающим герпесом, существенных сдвигов в системе иммунитета не наблюдается, что обусловлено прогрессированием
Практические рекомендации
1. При диагностике простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных наряду с данными анамнеза и объективными данными рекомендуется применять лабораторные методы исследования.
2. Для лабораторного исследования рекомендуется использовать как основной метод — полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В качестве биологического материала использовать соскобы из очагов герпетических поражений кожи и слизистых оболочек.
3. Лечение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных предпочтительно проводить Валацикловиром: а) при простомгерпесе — тпо 500 мг 2 раза в сутки в течение дней; б) при опоясывающем герпесе — по 1000 мг 3 раза в сутки в течение дней.
Изучены особенности клинического течения локализированных и генерализированных форм герпетической инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса І и ІІ типов у 100 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Установлено, что локализированные формы герпетической инфекции – лабиальный и генитальный герпес – преобладают у пациентов с І и ІІ стадиях ВИЧ-инфекции. Они отличаются от аналогичных форм у пациентов без ВИЧ-инфекции более тяжелым течением, рецидивирующим характером, склонностью элементов сыпи к распространению на соседние анатомические участки. Висцеральные и генерализированные формы герпетической инфекции, которые свидетельствуют о выраженной иммуносупрессии, характерны для стадии СПИДа. Они проявлялись эрозивно-язвенным эзофагитом, проктитом, интерстициальной пневмонией, энцефалитом, который был непосредственной причиной смерти таких больных. Как СПИД индикаторное заболевание следует рассматривать и локализированные формы герпетической инфекции – лабиальный и генитальный герпес – при эрозивно-язвенном, диссименированном характере поражений продолжительности более 1 месяца.
1. Бабий Н.А. Ко-инфекции вирусного генеза у больных ВИЧ-инфекцией / Н.А. Бабий, А.М. Щербинская // Инфекционные болезни. – 2007. – № 2. – С. 23–26.
2. Баринский И.Ф. Герпесвирусные инфекции – иммунодефицитные заболевания ХХ века / И.Ф. Баринский // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5, № 1. – С. 202–204.
3. Запорожан В.Н. ВИЧ-инфекция и СПИД / В.М. Запорожан, М.Л. Аряев. Изд. перераб. и доп. – Киев: Здоровье, 2004. – 636 с.
4. Казмирчук В.Е. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / В.Е. Казмирчук, Д.В. Мальцев – М.: Феникс, 2009. – 247 с.
5. Казмирчук В.Е. Клиническая иммунология и аллергология / В.Е. Казмирчук, Л.В. Калюжная Л.Д. Ассоциации инфекций, передающихся половым путем у ВИЧ-инфицированных / Л.Д. Калюжная, Л.В. Гречанський // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2004. – № 1.– С. 78–80.
6. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции человека / Л.А. Панченко, И.И. Торяник, Н.Г. Попова [и др.]. // Инфекционные болезни. – 2006. – № 3. – С. 62–66.
7. Малый В.П. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии: учебное пособие / В.П. Малый, И.С. Кратенко. – Харьков: Фолио, 2007. – 287 с.
8. Маричев И.Л. Герпесвирусы-СПИД маркерные заболевания / И.Л. Маричев // Современные инфекции. – 2005. – № 3–4. – С.55–59.
9. Маричев И.Л. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных / И.Л. Маричев / Инфекционные болезни. – 2006. – № 2. – С.15–17.
10. Медико-профилактические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа в врачебной практике / Б.М. Дикий, И.Г. Грижак, А.Д. Щербинская [и др.]. – Киев: Изд-во ИФДМУ, 2007. – 236 с.
Введение
Цель нашего исследования - провести ретроспективный анализ течения герпетической инфекции у больных с учетом стадии ВИЧ-инфекции на основании анализа данных медицинских карт стационарных и амбулаторных больных.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 100 больных ВИЧ-инфекцией. В исследуемую группу входили больные на разных стадиях заболевания в возрасте от 18 до 40 лет. I стадия - 24, II - 37, III - 22, IV - 17 больных. Установлено, что среди больных, которые находились на учете в областном Центре борьбы и профилактики ВИЧ/СПИДа, инфицированы ВИЧ парентеральным путем 42 человека, половым - 58. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен на основании данных эпидемиологического, клинического и лабораторного обследования, подтверждено двукратным выявлением антител (АТ) к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Диагноз ГИ устанавливали на основании выявленных изменений со стороны органов и систем, учитывая политропность возбудителя и генерализированный характер поражений в терминальной стадии заболевания. Этиологическая расшифровка ГИ базировалась на результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Ни одного случая острой ГИ у пациентов с ВИЧ-инфекцией не зарегистрировали. Во всех диагностировали различные формы хронической ГИ, реактивация которой имела место в 38 %, а рецидивирующее течение - в 62 % случаев. Так, ВПГ 1 вызывал рецидивы назального и лабиального герпеса (30 больных), его первые клинические проявления (10 больных), а также гингивостоматит (5 больных) и фаринготонзиллит (2 больных) только в I (21) и ІІ (26) стадиях ВИЧ-инфекции. Количество больных, у которых диагностировали ГИ в указанных стадиях, составляло соответственно 87,4 % и 70,2 %.
ВИЧ-ассоциированная ГИ с поражением кожи и слизистых характеризовалась не только более обильными и распространенными элементами везикулезной сыпи, но и замедленным ее регрессом, продолжительностью более 1 месяца (от 6 до 8 недель). Кроме этого, в 30,7 % больных во ІІ стадии ВИЧ-инфекции наблюдали эрозивно-язвенную форму ГИ - глубокие эрозии с трансформацией в язвы, которые медленно заживали. Следует отметить, что герпетические поражения кожи в виде сгруппированных пузырьков с серозным содержимым отмечали не только в местах их типичной локализации - на губах, крыльях носа. У больных во ІІ стадии ВИЧ-инфекции они распространялись на лоб, щеки, уши. Поражение слизистой ротоглотки всегда сопровождалось постоянной и выраженной болезненностью, гиперемией, гиперсаливацией, язвенным гингивитом.
Рецидивы лабиального герпеса у ВИЧ-инфицированных больных характеризовались большей частотой и выраженностью клинических проявлений в сравнении с больными, не инфицированными ВИЧ. У инфицированных ВИЧ ежемесячные рецидивы лабиального герпеса регистрировали у 26 больных, каждые 3 месяца они развивались у 20 больных и проявлялись групповыми (12 больных) и множественными (8 больных) везикулами, которые распространялись на щеки и околоушную область. У не инфицированных ВИЧ ежемесячных рецидивов не было, каждые 3 месяца они развивались у 4 больных, а каждые 6 месяцев - у 8. При этом элементы сыпи были единичными, не распространялись за пределы губ.
Рецидивы гингивостоматита сопровождались субфебрилитетом, умеренной интоксикацией, множественными глубокими эрозиями с отеком и гиперемией слизистой оболочки полости рта, тогда как у больных без ВИЧ-инфекции они протекали в более легкой форме, без нарушения общего состояния больного, с менее выраженними изменениями слизистой оболочки.
Данные анамнеза свидетельствуют, что до инфицирования ВИЧ рецидивы лабиального герпеса чаще всего имели место каждые 6 месяцев - у 13 больных, тогда как после инфицирования ВИЧ рецидивы у большинства больных (26) наблюдались ежемесячно.
Генитальный герпес (ГГ) чаще диагностировали у больных в ІІІ стадии ВИЧ-инфекции (49,9 %) в сравнении с больными во II стадии (24,3 %) и I (12,0 %). Заболевание имело рецидивирующее течение у 18,9 % больных во II стадии и 40,9 % больных в ІІІ стадии ВИЧ-инфекции. Если в I стадии поражались только наружные половые органы, то во II и III - еще и внутренние (вагинит, цервицит) в виде множественных глубоких эрозий и язв. В IV стадии ВИЧ-инфекции проявления ГГ наблюдали в 11,7 % больных в виде поражений только внутренних половых органов (язвенно-некротический вагинит, цервицит). Нередко ГГ проявлялся еще и экстрагенитальными поражениями, которые обнаруживали на ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер у каждого второго больного с II и во всех с III и IV стадиями ВИЧ-инфекции. Явлениями тазового ганглионеврита сопровождался ГГ у 5,4 % лиц с II и 18,1 % с ІІІ стадией ВИЧ-инфекции. Кроме сыпи на больших и малых половых губах, слизистой влагалища, шейке матки, промежности, ГГ проявлялся язвенным поражением уретры и прямой кишки в III и IV стадиях ВИЧ-инфекции. Герпетический уретрит диагностировали у 13,6 % больных в ІІІ стадии, а герпетический проктит - соответственно в 18,1 % и 23,5 % больных в III и IV стадиях заболевания.
Для рецидивов ГГ у ВИЧ-инфицированных больных характерна большая частота и выраженность клинических проявлений, чем у больных не инфицированных ВИЧ. Среди инфицированных ВИЧ ежемесячные рецидивы ГГ наблюдались у 9 больных, каждые 3 месяца они развивались у 5 больных, проявлялись групповыми (2 больных) и множественными (3 больных) везикулами. Каждые 6 месяцев рецидивы ГГ с множественными элементами сыпи возникали у 2 больных. У не инфицированных ВИЧ ежемесячных рецидивов ГГ не было, регистрировались рецидивы каждые 3 месяца - в 3, каждые 6 месяцев - у 2 больных.
Анализируя данные анамнеза, мы установили, что до инфицирования ВИЧ рецидивы ГГ у больных чаще всего имели место каждые 6 месяцев (8 пациентов), тогда как после инфицирования ВИЧ максимальной была частота ежемесячных рецидивов (9 пациентов).
Диагностировали не только локализированные, но и висцеральные и генерализорованные формы ГИ. Гематогенная диссеминация ВПГ 1 в IV стадии ВИЧ-инфекции приводила к поражениям внутренних органов. Диагностировали эзофагит у 29,4 %, а интерстициальную пневмонию - 17,6 % больных. У всех больных пневмония сочеталась с эзофагитом. Генерализация ГИ на фоне выраженного ВИЧ-иммунодефицита сопровождалась поражением ЦНС. Оно проявилось в 17,6 % больных подострым энцефалитом, который был непосредственной причиной смерти. Тяжесть энцефалита обусловлена его некротическим характером.
Клинически у этих больных не наблюдали проявлений общей интоксикации и менингеальных симптомов. Очагово-неврологическая симптоматика развивалась постепенно, проявлялась различными расстройствами сознания с формированием симптомов поражения лобных, височных и теменных отделов мозга. О локальном и мозаичном поражение коры головного мозга свидетельствовали нарушение восприятия, мышления и памяти. Типичными клиническими проявлениями энцефалита были симптомы поражения передних отделов головного мозга - психические расстройства (афазия, дисфазия), агнозия, амнезия, центральные гемипарезы, а также невриты и плегия.
Ликвор при исследовании был прозрачным, бесцветным, ликворное давление нормальное или несколько повышено, плеоцитоз не превышал сотни клеток в 1 мкл, преобладали лимфоциты, белок в пределах нормы, белково-клеточной диссоциации не наблюдалось. По результатам МРТ выявляли гиподенсивные очаги размерами от 1,5 до 5 см в диаметре с локализацией в левой височно-теменной, правой лобной и затылочной долях. Очаги имели неправильную форму, с нечеткими контурами, незначительным перифокальным отеком и геморрагическим пропитыванием.
У больных, умерших от энцефалита, при гистиологическом исследовании тканей головного мозга обнаружили выраженные структурные изменения в сосудах и нервных клетках, которые возникли на фоне отека-набухания головного мозга. Энцефалит характеризовался преимущественно некротическими изменениями с образованием очагов деструкции в сером веществе передних отделов головного мозга (медио-базальных, лобных, височных и теменных) и воспалительной реакцией различной степени выраженности. В меньшей степени поражались оболочки мозга. Мягкие оболочки были утолщены, набухшие, умеренно инфильтрованны гистиоцитарными элементами, лимфоидными клетками, реже нейтрофильными лейкоцитами. Отмечались геморрагии и субарахноидальные кровоизлияния, глубокая дистрофия нейронов: гомогенизация и гиперхромия цитоплазмы, перераспределение хроматина в ядрах нейронов, их пикноз, лизис и гибель нервных клеток. Обнаруживали зоны выпадения нейронов и очаги некроза нервной ткани. В сосудах различного калибра, чаще в капиллярах, во всех случаях наблюдали проявления ДВС-агрегации эритроцитов, сладж и формирование тромбов, наличие геморрагий без периваскулярной инфильтрации.
У таких пациентов наблюдали очагово-некротические изменения в печени и надпочечниках, подобные очаги некрозов на слизистой оболочке ротовой полости, в легких - отек стенок альвеол, интерстициальную пневмонию.
Учитывая очень широкий спектр поражений - от кожи и слизистых оболочек до внутренних органов и ЦНС, диагностика ГИ на фоне ВИЧ-инфекции достаточно сложна. Поэтому без лабораторного подтверждения диагноза у таких больных она невозможна. При этом обнаружение вируса и его антигенов является основным, а антител к вирусу - вспомогательным методом диагностики ГИ.
Нами проанализированы серологические маркеры ВИЧ-ассоциированной ГИ в зависимости от числа СD4 + Т-лимфоцитов у больных без иммунодефицита (>500), с умеренным (500-350), выраженным (350-200) и глубоким ( 100 МЕ/мл) - 22,0±4,1 %. Наблюдали зависимость диагностических уровней ІgG к ВПГ 1/2 от наличия иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, и степени его тяжести. Высокий специфический гуморальный ответ на ГИ давали только больные без иммунодефицита (22,0±4,1 %), умеренный - больные с умеренным иммунодефицитом (40,0±4,9 %), незначительный процент с выраженным иммунодефицитом (3,0±1,7 из 13,0±3,4 %) и без иммунодефицита (8,0±2,7 из 0,0±4,6 %). Низкий гуморальний ответ на ГИ характерен для пациентов с глубоким иммунодефицитом (17,0±3,7 %) и большинства с выраженным иммунодефицитом (10,0±3,0 из 13,0±3,4 %).
Таким образом, диагностика ВИЧ-ассоциированной ГИ сопровождается значительными трудностями. Они связаны со сложностью верификации диагноза при помощи специфических серологических маркеров на фоне иммунодефицита. Угнетение синтеза противогерпетических антител класса IgG, низкие их титры у ВИЧ-положительных маскируют истинную частоту активных форм ГИ. Изучение специфических лабораторных маркеров ГИ у ВИЧ-инфицированных показало, что на основании только серологических обследований невозможно установить активность инфекционного процесса и определить тактику лечения больных.
Наиболее информативными являются результаты ПЦР, позволяющие своевременно выявлять активные формы инфекции, что имеет принципиальное значение для тактики лечения больных. Одновременно с серологическими обследованиями выявляли ДНК ВПГ 1/2 методом ПЦР. Герпес кожи и слизистых оболочек подтверждали методом ПЦР в 10,0 % пациентов с поражением слизистой ротоглотки и полости рта у 15,0 % пациентов с нетипичным поражением кожи (эрозивно-язвенным, геморрагически-некротическим, импетигоподобным). В 75,0 % случаев при типичном характера сыпи на коже в виде везикул диагноз не вызывал сомнения. У больных с ГГ чаще получали положительные результаты ПЦР при исследовании материала из влагалища и цервикального канала (соответственно 56,3 и 43,7 %), значительно реже - из прямой кишки и уретры (соответственно 12,5 и 9,38 %).
Положительные результаты ПЦР при исследовании крови, подтверждающие вирусемию и свидетельствующие о репликации ВПГ на системном уровне, получили в 62,5 % больных с генерализованной ГИ. Вирусемия сопровождалась герпетическим эзофагитом (62,5 %), пневмонией (37,5 %), проктитом (25,0 %). Поражались не только пищевод, легкие, прямая кишка, но и ЦНС. Герпетическая этиология энцефалита подтверждена у 100 % больных с генерализованной ГИ при исследовании ликвора методом ПЦР.
Ассоциированную с ВИЧ-инфекцией ГИ следует, по нашему мнению, называть не только СПИД-ассоциированным заболеванием, а суперинфекцией, патогенетически связанной с ВИЧ-инфекцией. На фоне вторичного иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, ГИ приобретает генерализированный характер с множественными поражениями внутренних органов и ЦНС. Если в организме здорового иммунокомпетентного человека иммунные механизмы контролируют персистенцию ВПГ в паравертебральных нервных ганглиях, обеспечивая латентную форму ГИ, то на фоне ВИЧ-инфекции, сопровождающейся выраженным иммунодефицитом, ГИ приобретает рецидивное, манифестное течение с системными поражениями, генерализацией инфекционного процесса.
На основании анализа течения и диагностики ВИЧ-ассоциированной ГИ можно сделать следующие выводы:
1. Течение ГИ зависит от стадии ВИЧ-инфекции. У больных в I и II стадиях заболевания диагностировали только локализованные формы ГИ с поражением кожи, слизистой ротоглотки, гениталий, которые отличались рецидивирующим течением, склонностью элементов сыпи к распространению.
2. Клиника ГИ у больных в III и IV стадиях ВИЧ-инфекции полиморфная и проявляется поражениями внутренних органов, которые не наблюдаются у пациентов с ГИ без ВИЧ-инфекции. В условиях иммунодефицита ВИЧ-этиологии ГИ приобретает системный, нередко генерализированный характер с поражением внутренних органов (эзофагит, пневмония, проктит), ЦНС (энцефалит), характеризуется тяжелым и часто является непосредственной причиной смерти больных СПИДом.
3. Как СПИД индикаторное заболевание следует рассматривать и локализованные формы ГИ - лабиальный и генитальный герпес - при эрозивно-язвенном, диссиминированном характере поражений продолжительностью более 1 месяца.
4. Для своевременной диагностики генерализованных форм ГИ необходимо использовать метод ПЦР, диагностическая информативность которого при исследовании крови составляет 62,5 %, а ликвора у больных энцефалитом - 100 %. Диагностическая информативность ПЦР при исследовании материала из влагалища и цервикального канала составляет 100 % у больных с герпетическим цервицитом и вагинитом.
Рецензенты:
Леонид Борисович Марголис — докт. биол. наук, профессор МГУ. С 1993 г. работает в США, где заведует отделом в Национальном институте здоровья (National Institutes of Health — NIH) и является одним из признанных авторитетов в области фундаментальных исследований ВИЧ. Его работы напечатаны в ведущих мировых научных журналах и широко известны научному сообществу, но поводом к интервью послужила сенсационная статья о его исследованиях, опубликованная в популярнейшей американской газете The New York Times. Вопросы задавали Эмилия Ойгенблик и Алексей Левин.
— Леонид Борисович, Вы недавно завершили исследование, приближающее победу над самой страшной эпидемией нашего времени, вызванной вирусом иммунодефицита. Речь в нем идет не только об этом вирусе, но и о вирусе герпеса. Хотелось бы узнать подробности из первых рук. Расскажите, пожалуйста, о Вашей работе и о том, как вирус иммунодефицита человека связан с вирусом герпеса.
— Я начну издалека. В человеческом организме обитает множество микробов. В соответствии с русской и германской традициями, микроб — это бактерия, может быть клеточный паразит; короче говоря, что-то мелкое, но не вирус. А в английской традиции этот термин включает в себя и вирусы. Бактерии живут у нас на зубах, на слизистых оболочках ротовой и носовой полости, в кишечнике и много где еще. Бактериальных клеток в человеческом кишечнике очень много. Если их посчитать, то окажется, что собственных клеток, доставшихся нам от папы с мамой, всего 10%, а 90% — это бактерии (речь, естественно, идет о количестве, а не о массе). Современные методы генетического анализа показали, что бактерий этих не десяток видов, как полагали еще лет сто назад, а тысяча.
ДНК бактерий отличается от человеческой. Как говорят, она имеет собственный автограф, вследствие чего ее можно вычленить из анализируемых проб. У вирусов такого ДНКового автографа нет, поэтому выявить их генетическим анализом очень непросто. Микробы образуют экосистему, и каким образом ее члены, в особенности вирусы, взаимодействуют друг с другом — великая тайна. Мы даже не знаем, сколько вирусов обитает в организме, но, по аналогии с бактериями, можем предположить, что это огромный мир, дверь в который лишь чуть-чуть приоткрылась.
Вирусы в организме, как и во всякой экосистеме, взаимодействуют самым различным образом: помогают друг другу, противодействуют друг другу, игнорируют друг друга.
— А можно привести примеры?
— Ну, вот пара таких примеров для иллюстрации:
— А теперь расскажите про вирус герпеса.
И губы дев, которым снится страсть.
Шалунья Маб их сыпью покрывает
За то, что падки к сладким пирожкам.
Меркуцио прав! Этот вирус герпеса передается именно так. Другой знакомый всем вирус герпеса имеет №3. Он вызывает ветрянку, которой почти все мы болели. Но герпес — не только эти относительно легкие болезни, но и саркома Капоши, и генитальный герпес — заболевание, передающееся половым путем. Вирусы герпеса постоянно присутствуют в организме, но находятся под контролем иммунной системы, и только время от времени некоторые из них активируются. И, наверное, не зря! Есть теория, что на герпесе иммунитет отлаживает стратегию борьбы с прочими вирусами и потихоньку нарабатывает активные клетки, которые идут в ход при появлении настоящей опасности. Вообще, герпес — один из самых древних вирусов в организме человека. Именно поэтому мы научились с некоторыми его видами мирно уживаться. Герпесом-1 (лихорадка) заражено огромное число людей. Герпес шестой разновидности есть практически у всех. Герпес-2 (генитальный) и 8 (саркома Капоши), к счастью, встречаются гораздо реже.
Но это — лишь пока всё в порядке с иммунитетом. Даже десятилетия спустя после забытой детской ветрянки вызвавший ее герпес-3 организма не покидает, а проникает в нервные окончания и в случае ослабления иммунной системы выходит на тропу войны: активируется, начинает усиленно размножаться и вызывает сильнейшие боли в области шеи и головы.
Похожие вещи происходят и с ВИЧ-инфицированными. Особенно часто вирусу иммунодефицита сопутствует вирус герпеса под №2 (генитальный герпес). Что значит сопутствует? Если человек заражен герпесом, ему легче заразиться иммунодефицитом. Раньше считали, что это происходит потому, что герпетические язвочки — открытые ворота для ВИЧ-инфекции, однако и без язвочек герпес способствует заражению. Более того, при наличии герпеса синдром приобретенного иммунодефицита проявляется в гораздо более тяжелой форме.
— Можно немного о современных противоспидовых препаратах?
— Исследователи из Бельгии совместно с чешским ученым Хоули изобрели замечательное лекарство — тенофовир, и вот уже около 15 лет им пользуются во всем мире для лечения иммунодефицита. Химически он похож на аденозин — один из компонентов любой ДНК. Обратная транскриптаза ВИЧ, фермент, который строит цепочку вирусной ДНК, не отличается особой разборчивостью и посему встраивает на место аденозина тенофовир (точнее, его трифосфат, в который он превратился в клетке). Однако, в отличие от аденозина, тенофовир устроен таким образом, что к нему прицепить уже ничего нельзя, на этом месте цепочка ДНК обрывается, и синтез заканчивается.
Поэтому таблетки тенофовира применяются в качестве терапевтического средства против ВИЧ. Однако даже с помощью тенофовира и других лекарств полностью излечить зараженного ВИЧ не удается. Поэтому основная задача — предотвратить инфекцию, перекрыть пути ее проникновения.
— Вы ставите во главу угла профилактику ВИЧ-инфекции. Как ее можно осуществить?
— Во-первых, конечно, изменением модели социального поведения. Из медицинских средств — упование на вакцины. Но хороших вакцин пока просто нет. Недавно был некоторый успех: белок вируса иммунодефицита вставили в цитомегаловирус, на который есть хороший иммунный ответ, и на обезьянах эта вакцина вроде бы работала. Всё остальное либо никуда не годится, либо находится в стадии испытаний. Я считаю, что в ближайшее время вакцин не будет.
Другой способ — применение микробицидов, веществ, которые наносятся непосредственно на слизистую и локально предотвращают инфекцию. До последнего времени микробициды тоже не слишком радовали: положительных результатов не было, более того, дважды случалось так, что микробициды даже увеличивали риск заражения людей, на которых их испытывали. Вот такая скандальная ситуация.
Каждый исследователь пытался разработать собственный препарат, и в конце концов группа южно-африканских ученых при поддержке международных фондов взяла тенофовир, изготовила на его основе гель и испытала его в качестве микробицида. Положительные результаты этих испытаний оказались статистически достоверными — вероятность заражения СПИДом сократилась на 38%. Для науки это огромный прорыв, хотя для практики и не столь впечатляющий. Выяснилось также, что нанесенный на слизистую тенофовир уменьшает шансы заражения генитальным герпесом аж на 51%! Это было не слишком понятно, но стало приятным сюрпризом — оказалось возможным подавить два взаимодействующих вируса одним и тем же способом. Думали, что в основе этого лежит чрезвычайно сложный механизм — через активацию вирусов, через какие-то промежуточные вещества. Но дело неожиданно оказалось проще!
— И в чем же этот механизм заключается?
— Нам удалось показать, что в данном конкретном случае имеет место прямой эффект — тенофовир угнетает и вирус иммунодефицита, и вирус герпеса. Выяснилось, что то самое похожее на аденозин фосфорилированное производное тенофовира, которое останавливает синтез ВИЧ, включается с помощью фермента ДНК-полимеразы и в ДНК вируса герпеса и блокирует процесс ее репликации. Когда тенофовир был изобретен, его принялись испытывать на самых разных вирусах и выяснили, что он подавляет один лишь ВИЧ. Поэтому наша работа как бы противоречила предыдущим исследованиям. Но эти противоречия оказались мнимыми! Дело в том, что гель, с которым мы работали, содержит значительно больше тенофовира, нежели таблетки. Кроме того, гелеобразный тенофовир контактирует с гораздо большим числом клеток — потенциальных мишеней вируса, нежели пероральный препарат. Непосредственный контакт со слизистой оболочкой позволяет лекарству гораздо лучше проникать в ткань; его концентрация в клетке возрастает, и посему в данном случае гель работает намного эффективней, чем таблетки. Такой концентрации тенофовира никто никогда не испытывал. Она представлялась нефизиологической — чрезвычайно высокой. Да и все испытания тенофовира как противоспидового препарата показывали, что он работает при гораздо меньшей концентрации, превышение которой в тысячу раз выглядело бессмыслицей.
Интересно, что эта наша работа с тенофовиром является как бы зеркальным отражением нашего же предыдущего исследования с лекарством, созданным для борьбы с вирусом герпеса. Два года назад мы выяснили, что антигерпесный препарат ацикловир эффективно справляется с вирусом СПИДа. В чем сходство и различие действия этих препаратов, и почему эта история зеркальная? Тенофовир создали для борьбы с ВИЧ-инфекцией, ацикловир — для лечения некоторых разновидностей герпеса, в первую очередь генитального герпеса. Кстати, в любой аптеке можно купить зовиракс — мазь на основе ацикловира, помогающую избавиться от лихорадки на губах. Так же как тенофовир похож на аденозин, ацикловир похож на гуанозин. Он тоже встраивается в ДНК вируса иммунодефицита и останавливает удлинение ее цепи. Однако в этом случае фосфорилирование осуществляется не клеточными ферментами, а ферментами вируса герпеса, и поэтому происходить подобное может лишь в зараженной герпесом клетке. Тем не менее, фосфорилированный ацикловир как-то проникает в соседние клетки и угнетает там размножение вируса СПИДа.
— Возможна ли разработка комплексного лечения СПИДа и герпеса?
— Хотелось бы думать, что да, ведь этим мы и занимаемся! В настоящее время проводятся клинические испытания ацикловира как средства против ВИЧ. Нам бы хотелось испробовать его и как микробицид, но это дело будущего. К сожалению, степень подавления второго вируса не столь велика, как хотелось бы. Посему задача — химическая модификация этих препаратов.
Но даже в случае успеха одним веществом ВИЧ не победить! И основное достижение в этой области — комплекс веществ, каждое из которых угнетает один из ферментов в цикле размножения вируса. Таких соединений не очень много, но на каждый фермент есть свое вещество. Сейчас вот пробуют сделать ингибитор рецепторов, к которым цепляется вирус.
Лекция посвящена вопросам ведения и лечения пациентов с герпесвирусными заболеваниями, вызванными нейротегментальнотропными вирусами (HSV-I, -II и VZV).
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Семейство герпесвирусов включает в себя три подсемейства: a, b, g.
Альфа-герпесвирусы характеризуются коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях.
Бета-герпесвирусы имеют длительный цикл репликации, вызывают возникновение манифестной и латентной инфекции в слюнных железах, почках и других тканях.
Гамма-герпесвирусы инфицируют Т- и В-лим фоциты, хотя репродуцируются в основном в В-клетках.
Классифицируют восемь типов вирусов герпеса, вызывающих разные по тяжести процесса заболевания у людей. Характерной особенностью заболеваний является нахождение вирусов в организме человека в латентном состоянии.
Герпесвирусные инфекции, вызываемые нейротегментальнотропными вирусами (Herpes simplex virus — HSV-I, -II и Varicella zoster virus — VZV), относятся к альфа-герпесвирусам.
Ветряная оспа и опоясывающий герпес
Определение. Ветряная оспа — вирусное заболевание, характеризующееся доброкачественным течением с умеренно выраженной интоксикацией, везикулезной сыпью и последующей пожизненной персистенцией вируса в виде латентной инфекции. При реактивизации вируса (чаще после 60 лет) заболевание протекает в виде опоясывающего герпеса.
Классификация заболеваний, вызываемых вирусом Varicella zoster по МКБ-10
В 01 Ветряная оспа (varicella)
B 01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0)
В 01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1)
В 01.2 Ветряная оспа с пневмонией (J17.1)
В 01.8 Ветряная оспа с другими осложне ниями
В 01.9 Ветряная оспа без осложнений
В 02 Опоясывающий лишай (herpes zoster)
В 02.0 Опоясывающий лишай c энцефалитом (G05.1)
В 02.1 Опоясывающий лишай c менингитом (G02.0)
В 02.2 Опоясывающий лишай c другими ослож нениями со стороны нервной системы
В 02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай
В 02.8 Опоясывающий лишай с другими ослож нениями
В 02.9 Опоясывающий лишай без осложнений
Этиология. Ветряная оспа и опоясывающий герпес обусловлены одним и тем же вирусом герпеса человека 3-го типа — Varicella zoster (вирус варицелла-зостер — ВВЗ).
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой и значительно реже опоясывающим герпесом.
Больной ветряной оспой представляет опасность с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание чаще всего передается воздушно-капельным путем и высококонтагиозно. Заражение может возникать на большом расстоянии (перенос через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). У 80–90 % людей инфицирование происходит уже в первые 6–8 лет жизни и проявляется ветряной оспой. Однако около 5 % женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ветряной оспой, что определяет вертикальный путь передачи инфекции. У переболевших ветряной оспой сохраняется пожизненный иммунитет к реинфекции от экзогенных источников.
Редко встречаются контактный (через содержимое везикул) и парентеральный пути заражения, реализующиеся в основном, когда источником инфекции становится больной вторичной (рекуррентной) инфекцией — опоясывающим герпесом.
Заболеваемость повышается в холодное время года. Могут возникать эпидемические вспышки в организованных коллективах.
В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев — тройничного, лицевого, межпозвоночных нервов, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. В предупреждении реактивации ВВЗ большую роль играет клеточный иммунитет. При ослаблении клеточного иммунитета с возрастом, при лечении иммунодепрессантами либо вследствие других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию опоясывающего герпеса.
Гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием специфических антител уже в первые дни после появления сыпи. Сохраняющийся в течение всей последующей жизни реконвалесцента защитный уровень специфических антител в классе IgG обеспечивает защиту от повторных заражений ветряной оспой, но не предохраняет от рецидивов опоясывающего герпеса.
Клинические проявления. Инкубационный период обычно составляет 10–21 день (чаще 14–17 дней). Продромальный период или отсутствует, или длится около суток. Его обычные проявления — это умеренно выраженная слабость, недомогание, ухудшение аппетита. Период высыпания представляет собой наиболее характерное проявление ветряной оспы. На фоне субфебрильной (реже — фебрильной или нормальной) температуры образуется экзантема. Первые элементы сыпи могут возникнуть на любом участке кожи: на животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и волосистой части головы. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена. На ладонях и подошвах сыпь присутствует лишь при обильных высыпаниях.
Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки, половых органов: в начале заболевания — это небольшие пузырьки, затем — быстро заживающие эрозии.
В периоде высыпания имеются признаки умеренно выраженной интоксикации. Температура тела чаще субфебрильная, а ее кратковременные повышения до фебрильного уровня совпадают с появлением новых высыпаний. Болезнь может протекать и при нормальной температуре. Тяжелое течение сопровождается гипертермией до 39 °С и выше. Общая продолжительность периода повышения температуры составляет 3–6 дней.
Обычно у детей с нормальной иммунной системой заболевание заканчивается благоприятно. У ослабленных детей и взрослых ветряная оспа сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ветряной оспы называются гангренозной, геморрагической.
Осложнения. Со стороны кожи: нагноения, абсцессы, геморрагические и гангренозные формы болезни. В результате наслоения вторичной инфекции может развиться сепсис. К тяжелым осложнениям относятся также пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, нефрит, артрит, кератит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с выраженными иммунодефицитами (в том числе с ВИЧ/СПИДом).
Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности, возникает типичная ветряная оспа разной степени выраженности в зависимости от передачи плоду от матери специфических IgG-антител. У детей, зараженных внутриутробно, в раннем детском возрасте иногда встречается опоясывающий герпес.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика в типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости верификации используют молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция — ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) и ряд серологических методов (РИФ, РСК и др.). Распознавание ветряной оспы в настоящее время существенно облегчается тем, что отпала необходимость дифференцировать заболевание с натуральной оспой, уже давно ликвидированной. Дифференцировать необходимо от везикулезного риккетсиоза, который встречается редко и лишь в определенных районах. Для этого заболевания характерно появление первичного аффекта в месте ворот инфекции, генерализованной лимфаденопатии, что несвойственно ветряной оспе. С герпетической сыпью и высыпаниями при опоясывающем герпесе дифференциальная диагностика также не представляет трудностей: дифференциальную диагностику осуществляют по характеру сыпи (группа тесно расположенных мелких пузырьков на общем воспалительном основании). При энтеровирусной пузырчатке наблюдается изолированное поражение кистей, стоп и полости рта. Иногда сходные элементы появляются после укусов блох и других насекомых, но в этих случаях нет общих проявлений, сыпь однотипная, кроме того, при ветряной оспе помимо сыпи на коже появляется и энантема.
Лечение. Госпитализируют больных с тяжелыми, осложненными формами ветряной оспы, остальных лечат амбулаторно. Назначают постельный режим на 6–7 дней, молочно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи два раза в день вод ными растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта.
По показаниям проводится симптоматическая терапия.
Больным с тяжелым, а у иммунокомпрометированных — и среднетяжелым течением ветряной оспы назначают противовирусные препараты. При лечении взрослых и детей старше 2 лет используют ацикловир (перорально) в дозе 800 мг 5 раз в сутки. Курс 7 дней (но не менее 3 дней после появления последних высыпаний на коже или слизистых оболочках).
Для лечения ВВЗ-инфекции применяют также валацикловир в дозе 1000 мг 3 раза в день и фамцикловир в дозе 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 7 дней. В более тяжелых (и осложненных) случаях ветряной оспы ацикловир назначается парентерально (внутривенно капельно медленно) у иммунокомпетентных больных в возрасте старше 12 лет — 5 мг/кг каждые 8 часов, а в возрасте от 3 мес. до 12 лет — 250 мг/м2 каждые 8 часов. Курс лечения не менее 7 дней. При лечении иммунокомпрометированных лиц дозы препарата увеличивают вдвое — 10 мг/кг и 500 мг/м2 соответственно, а минимальный курс лечения — 7–10 дней. При лечении ВВЗ-менингоэнцефалита минимальные дозы препарата составляют 10 мг/кг для лиц старше 12 лет и 500 мг/м2 для детей до 12 лет.
Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. При появлении тяжелых ослож нений и при ветряной оспе у лиц с резко нарушенным иммунитетом прогноз очень серьезный.
Критерии выписки и диспансеризации. Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсутствие интоксикации, нормальная температура тела, отторжение корочек) не ранее 9-го дня от момента появления сыпи или 5-го дня от момента последнего высыпания. Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).
Переболевшие допускаются в коллектив после отпадения корок, но не ранее чем через 2 недели от начала заболевания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении переболевший ветряной оспой может быть допущен в коллектив сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания.
Профилактика. Больных ветряной оспой изолируют до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи (или до отпадения всех корочек). Заключительную дез инфекцию в очаге инфекции после изоляции больного не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно хорошо проветрить помещение и сделать влажную уборку. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются до 21-го дня с момента контакта.
Для пассивной иммунизации можно использовать обычный донорский иммуноглобулин человека. Более эффективным является специфический varicella-zoster-иммуноглобулин, вводить его следует не позже 96 часов после контакта.
Вакцина против ветряной оспы вводится подкожно:
Помимо чисто профилактических показаний вакцина может быть использована для экстренной профилактики инфекции: если прививка сделана не позже 3-го дня после вероятного контакта с источником, не менее чем в 90 % случаев удается предотвратить заболевание.
Опоясывающий герпес (Herpers zoster)
Опоясывающий герпес — спорадическое заболевание, возникающее в результате активизации латентного вируса ветряной оспы. Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также появлением лихорадки, общей интоксикации и везикулезной экзантемы по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов.
Эпидемиология. Заболевают лица, ранее перенесшие ветряную оспу, преимущественно люди пожилого и старческого возраста. При контакте не болевших ранее детей с больными опоясывающим герпесом у детей развивается типичная ветряная оспа.
Патогенез. Опоясывающий герпес возникает у лиц, которые подвергаются различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (больные лейкозами, лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, длительно получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты, особенно часто инфекция развивается у больных ВИЧ/СПИДом). Лица старческого возраста заболевают также в связи с возрастным снижением иммунной защиты. Обязательным компонентом при реактивации инфекции является ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев (или ганглиев черепных нервов) и поражение задних корешков. Вирус может вызывать воспаление вегетативных ганглиев и оболочек мозга, что приводит к развитию менингоэнцефалита. Могут поражаться и внутренние органы.
Среди зостер-ассоциированной боли наиболее негативное влияние на трудоспособность и качество жизни оказывает постгерпетическая невралгия (ПГН). Клинические проявления ПГН связаны с повреждениями, вызываемыми иммунными реакциями в периферических нервных волокнах, нейронах дорзальных ганглиев и дорзальных корешках, которые обусловлены способностью ВВЗ к репликации даже в латентную (постклиническую) фазу опоясывающего герпеса с последующей продукцией особых гликопротеинов. Стимуляция гликопротеинами клеточных и гуморальных иммунных реакций приводит к повреждению нервных структур и возникновению в них эктопических разрядов и сенситизации ноцицепторов.
Клинические проявления. Инкубационный период при опоясывающем герпесе (от перенесения первичной инфекции до активизации) продолжается многие годы. Исключением являются лишь дети, перенесшие ветряную оспу внутриутробно, или перинатально зараженные ВИЧ дети. Опоясывающий герпес у них может развиться через 1–3 года от перенесенной ветряной оспы. В отличие от первичной ВВЗ-инфекции — ветряной оспы, при опоясывающем герпесе в клинической картине на первый план выступают не столько эпителиотропные, сколько нейротропные свойства вируса. Различают ганглиотегментальную, ганглионевралгическую, висцеральную и диссеминированную формы опоясывающего герпеса.
Ганглиотегментальная (ганглиокожная) форма опоясывающего герпеса может протекать в локализованном и распространенном вариантах. Чаще встречается локализованный вариант, при котором наблюдается поражение кожи (и слизистых) в пределах одного дерматома. Поражение носит асимметричный односторонний характер. У большинства заболевших в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного (чаще D3-L2-сегменты) отделов позвоночника. При этом появлению сыпи предшествует чувство жжения или зуд в определенном дерматоме, а также боль, которая может быть жгучей, колющей, стреляющей, пульсирующей, носить приступообразный или постоянный характер. Нередко болевой синдром сопровождается общими (системными) воспалительными проявлениями: повышением температуры тела, недомоганием, миалгиями, головной болью. Определить причину боли на этой стадии (продрома) крайне сложно. Продолжительность продромальной стадии обычно не превышает 7 дней (чаще — 2–4 дня). У некоторых пациентов боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Появление боли в ответ на неболевой раздражитель определяется как аллодиния.
В стадии разгара заболевания возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пу зырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, затем их становится все больше. Группируясь, они занимают большую поверхность кожи вовлеченного в патологический процесс дерматома. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые вскрываются, подсыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается эпителизацией через 1–4 нед. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Невралгические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита. В табл. 1 представлено естественное течение ганглиотегментальной формы.
Таблица 1. Естественное течение ганглиотегментальной формы
Читайте также: