Функциональная анатомия сосудов тебезия и вьессена реферат
Обновлено: 02.07.2024
Н. С. Механик (1941) выделял три этапа в развитии учения о наименьших венах сердца: I этап — с 1706 по 1880 г.; ученые открыли эти сосуды и окончательно решили вопрос об их наличии в стенках сердца.
II этап — с 1902 по 1928 г.; проведено экспериментальное изучение сосудов и сделаны попытки установить их функциональную роль в общем оттоке крови от стенок сердца.
III этап — с 1928 по 1941 г. (морфогенетический); поставлена задача более точно и всесторонне изучить морфологию сосудов, а также их происхождение в фило- и онтогенезе.
Следовательно, и в фило- и онтогенезе наблюдаются две формы снабжения кровью миокарда: без кровеносных сосудов через систему межтрабекулярных щелей и через систему венечных сосудов, развивающихся позднее. На определенных этапах развития обе системы существуют одновременно, однако они не разграничены, а соединяются между собой сосудами различного типа (наиболее широко — в венозном отделе кровеносного русла).
Изучая гистологические и электронномикроскопические препа- I раты, очень трудно дифференцировать интрамуральные венозные | сосуды от межтрабекулярных пространств, так как вены, впадающие в полости желудочков, вены синусной группы и межтрабеку- лярные промежутки, глубоко вдающиеся в стенку сердца, имеют одинаковое строение стенки. Многие авторы отметили, что интрамуральные вены миокарда не содержат в стенке собственных мышечных элементов и на этом основании могут быть отнесены к синусоидам (А. В. Архангельский, 1957; М. Д. Шмерлинг, 1962; В. М. Атлер, 1965; Н. А. Джавахишвили и М. Э. Комахидзе, 1967; Л. А. Тарасов, 3973).
Однако многие исследования наименьших вен сердца выполнены с применением именно гистологических методик. Авторы описывают наименьшие вены сердца, напоминающие сообщающиеся между собой межтрабекулярные промежутки.
Например, А. И. Озарай (1962) обнаружила, что наименьшие вены сердца имеют вид системы каналов, богато анастомозирую-щих друг с другом. Они вливаются в расширенные полости, снова выходят как узкие каналы, образуя богатую сосудистую сеть.
С. П. Ильинский (1971) для решения вопроса о том, к какой системе (артериальной или венозной) относятся наименьшие вены сердца, инъецировал целлоидиновую массу в венечные артерии, вены и полости сердца. Эти опыты, как указывает автор, не позволили раскрыть истинную природу наименьших вен сердца, потому что эти сосуды могут смыкаться как с артериями, так и с венами.
А. И. Озарай (1962), А. К. Габченко (1980), В. Д. Арутюнов (1960) также обнаруживали соединения наименьших вен сердца с венами, капиллярами и артериями.
Артериолюминарные протоки (J. Wearn, 1928) встречаются редко и представлены артериями и артериолами, открывающимися на гладкой поверхности эндокарда и в межтрабекулярные щели. Подобные связи находили многие исследователи (С. П. Ильинский, 1952; Л. А. Тарасов, 1965; В. Д. Арутюнов, 1960; В. В. Федорова, 1975; J. Grollman, 1980). Несмотря на это ряд авторов отрицает наличие соединений артерий с полостями сердца, считая, что инъекционная масса, введенная через артерии, проникает в камеры сердца через капилляры или артериовенозные анастомозы (Н. С. Механик, 1941; М. Д. Шмерлинг, 1962; R. Grant, M. Regnier, 1926; R. Grant, L. Vico, 1929; J. Poulhes, L. Trauette, G. Lacomme, 1958).
Мы полагаем, сосудами Тебезия лучше обозначать венозные сосуды, впадающие в полости желудочков и предсердий, так как среди всех сосудов, соединяющихся с камерами сердца, они наиболее многочисленны и их признают все исследователи.
К группе наименьших вен сердца не стоит относить крупные, подэпикардиальные вены, впадающие отдельно от венечного синуса в правое предсердие. Они осуществляют отток из значительных участков миокарда, их стенка построена по типу всех подэпикар-диальных вен с хорошо выраженной мышечной и соединительнотканной оболочками. Принципиально крупные подэпикардиальные вены не отличаются от подэпикардиальных вен, впадающих в систему венечного синуса.
Желудочковые наименьшие вены сердца лучше выявляются при инъекции через полости желудочков, при этом последние необходимо тщательно изолировать от предсердий и создать определенное давление, наполнив инъекционной массой через выходящие из них стволы. Мы фиксировали сердца в таком состоянии и оставляли их в формалине на несколько дней. После фиксации из полостей желудочков удаляли инъекционную массу, полости тщательно промывали и стенку сердца изучали на сравнительно толстых (50—100 мкм) просветленных срезах. При такой методике удалось наблюдать густые сети межтрабекулярных пространств, проникающих на значительную глубину в миокард, а в стенке правого желудочка почти доходящих до эпикарда (М. Д. Шмерлинг, 1962). На этих же срезах можно достоверно проследить связи венозных сосудов с межтрабекулярными щелями, определить диаметры притоков, выявить характер их слияния, образование посткапилляров и венул из капиллярной сети миокарда (рис. 85—87).
У всех исследованных млекопитающих и человека постоянно и закономерно обнаруживаются многочисленные вены, открывающиеся в полость правого желудочка. Вены, впадающие в левый желудочек, встречаются редко, как исключение, и даже не у всех животных.
Среди правожелудочковых наименьших вен сердца можно выделить 2 группы вен: 1) вены, открывающиеся на гладкой поверхности эндокарда, которые относят обычно к категории крупных (300 мкм— 1,0 мм) и 2) вены, впадающие в межтрабекулярные щели миокарда; такие вены обычно небольших размеров и их можно отнести к категории мелких (60—100 мкм).
Первые из этих сосудов немногочисленны (см. рис. 85), отверстия некоторых из них могут быть обнаружены невооруженным глазом и их можно инъецировать, вводя в отверстие тонкую канюлю. Такие сосуды чаще встречаются в межжелудочковой перегородке и сосочковых мышцах. Это короткие венозные стволы, притоки которых, сливаясь, образуют древовидные фигуры. У места впадения сосудов в желудочек имеется бухтообразное углубление эндокарда, в подобные бухты может открываться 2—3 наименьшие вены сердца.
Вторая группа наименьших вен сердца гораздо многочисленнее, но выявляется с большим трудом. Гистологические методы для их обнаружения мало пригодны, так как на тонком срезе видны только фрагменты вен, которые трудно отдифференцировать от межтрабекулярных щелей, куда они впадают.
Исследования сердец крысы, кролика, кошки, собаки, льва, тюленя, дельфина, макака, павиана и человека показали, что в концевые отделы многих межтрабекулярных промежутков правого желудочка впадают многочисленные венозные стволы и посткапилляры (см. рис. 86) диаметром от 10 до 100 мкм. Некоторые из них являются как-бы продолжением межтрабекулярных пространств правого желудочка в капиллярную сеть миокарда. Большинство таких вен имеет длину бассейна 1—2 мм и ширину 0,5— 1 мм, площадь дренирования составляет 1—2 мм². Таким образом, они дренируют участки миокарда, непосредственно прилежащие к межтрабекулярным щелям. Учитывая, что у некоторых животных (собака) наблюдается большое количество наименьших вен сердца, можно заключить, что они осуществляют отток из значительных отделов стенки правого желудочка. Мелкие наименьшие вены сердца обычно расположены группами по 8—10 сосудов вокруг одной межтрабекулярной щели (см. рис. 87).
У всех изученных животных и человека наименьшие вены сердца расположены повсюду в стенках, окружающих правый желудочек, но особенно большое количество их находится в межтрабекулярных щелях верхушки сердца и межжелудочковой перегородке. Анастомозы между близлежащими наименьшими венами сердца встречаются постоянно. Иногда наблюдаются анастомотические сети между венозными сосудами, соединяющие несколько близлежащих промежутков. Анастомозы наименьших вен сердца с венами синусной группы отмечаются несколько реже, но и они являются постоянными.
Стенка наименьших вен сердца состоит из эндотелия и тонкого слоя соединительной ткани, т. е. имеет такое же строение, как стенки других интрамуральных вен, несущих кровь в систему венечного синуса.
Количественное определение наименьших вен сердца представляет большой интерес, однако нужно признать неудовлетворительным метод подсчета количества их устий на эндокарде невооруженным глазом (С. П. Ильинский, 1971; А. К. Габченко, 1980; Л. А. Тарасов, 1973). Справедливо считает М. Д. Шмерлинг (1962), что не все отверстия на эндокарде являются устьями наименьших вен сердца, многие из них ведут в межтрабекулярные щели, слепо заканчивающиеся. С другой стороны, при такой методике не учитываются микроскопические вены, открывающиеся в глубокие межтрабекулярные щели. Поэтому для подсчета количества наименьших вен сердца мы использовали методику изучения серийных поперечных срезов всего сердца (у мелких животных) или кусочков, взятых из нескольких участков сердца (у крупных животных), полученные данные затем пересчитывали для определения количества наименьших вен сердца во всем сердце. Эта методика хотя и сложна, но позволяет более точно установить количество таких вен. Кроме того, на серийных срезах можно определить длину и ширину бассейна вен, а также вычислить площадь дренирования миокарда на плоскостных срезах.
Методом подсчета на серийных срезах мы определили, что по количеству наименьших вен сердца экспериментальных животных и человека можно расположить в такой последовательности: сердца собаки, человека, кошки, кролика и крысы (табл. 7). Однако при анализе данных нужно не только учитывать абсолютное количество наименьших вен сердца, но и сопоставлять его с размерами и массой сердца. В этих исследованиях не учитывались капиллярные и посткапиллярные сосуды, имеющие многочисленные связи с полостью правого желудочка.
Таблица 7. Количество правожелудочковых наименьших вен сердца у человека и некоторых экспериментальных животных
Венозные сосуды, открывающиеся в полость левого желудочка, мы обнаружили в единичных случаях у собаки, павиана и человека. Резкое преобладание правожелудочковых наименьших вен сердца является общебиологической закономерностью, обеспечивающей наилучшие условия оттока венозной крови из миокарда в полость, где циркулирует венозная кровь.
В миокарде левого желудочка у млекопитающих животных и человека наблюдаются длинные канальцы, которые являются ответвлением от межтрабекулярных щелей. Они проникают в толщу стенки на значительную глубину (рис. 88). Морфологически эти люминарные канальцы представляют собой длинные трубочки с неравномерными диаметрами, они заканчиваются слепо, часто булавовидными расширениями. Такие канальцы обычно не имеют связей с кровеносными сосудами, однако иногда соединяются с капиллярами. Они являются разновидностью межтрабекулярных щелей и связаны с полостью левого желудочка.
Не оспаривая данных о возможности ретроградного кровотока по наименьшим венам сердца и обусловленного этим питания миокарда из полостей сердца, отметим, что разделение сердца на 4 камеры, происходящее в процессе эволюции позвоночных, приводит к полному разграничению потоков артериальной и венозной крови у высших животных (птиц и млекопитающих), и если бы в этих условиях сохранился полостной тип кровоснабжения, то миокард левого и правого желудочков был бы поставлен в неодинаковые условия кровоснабжения (В. В. Фролькис и соавт., 1962). Вместе с полной компактизацией миокарда венечные сосуды своими разветвлениями проникли во все слои стенки сердца, обеспечивая его артериальной кровью.
Наименьшие вены сердца, как и все интрамуральные вены миокарда, служат для оттока венозной крови, особенно из системы правой венечной артерии (G. Fresinger и соавт., 1964). Данные G. Marchetti и соавторов (1962, 1963) свидетельствуют о том, что при повышении нагрузки на правый желудочек увеличивается отток через внесинусные пути. Повышение давления в аорте увеличивает отток крови из венечного синуса. В среднем отток из венечного синуса составляет 49—74 %, а внесинусный отток — 51—26 % общего коронарного кровотока. При оценке доли венозного оттока через желудочковые наименьшие вены сердца, всегда нужно учитывать степень развития передних вен сердца, которые относятся к внесинусным путям. В венечный синус оттекает основная масса крови, поступающая в сердце по левой венечной артерии (В. В. Фролькис и соавт., 1962).
Наименьшие вены сердца, способствуя быстрому удалению венозной крови из миокарда, увеличивают приток артериальной крови по капиллярам и с этой точки зрения имеют значение в улучшении трофики миокарда.
Сосуды Вьессена-Тебезия представляют собой особую генетически более древнюю кровеносную систему сердца [Бушмин Ф.И., 1974]. В процессе онтогенеза имеются две формы кровоснабжения миокарда: первоначально через систему межтрабекулярных щелей и позднее через систему венечных сосудов. В процессе компактизации миокарда из части межтрабекулярных щелей образуются оформленные интрамуральные венозные сосуды, которые сохраняют связь с полостями сердца и являются наименьшими венами сердца. При этом межтрабекулярные щели полностью не исчезают. Они проникают в миокард на значительную глубину и образуют лакуны, выстланные эндотелием.
Изучению сосудов Вьессена-Тебезия в условиях патологии посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Особенно привлекает внимание состояние этих сосудов при атеросклерозе коронарных артерий сердца и при инфаркте миокарда.
При атеросклерозе коронарных артерий некоторые авторы [Калинка В.Д., 1956] отмечают склероз сосудов Вьессена-Тебезия в предсердиях, сильное развитие эластических и коллагеновых волокон в их стенке. Эластические волокна при этом располагаются преимущественно во внутренней оболочке, а мышечные волокна стенки сосудов развиты незначительно. Изредка отмечается тромбоз сосудов Вьессена - Тебезия. Большинство авторов сходятся на мнении, что по мере выключения на почве атеросклероза коронарных артерий сердца синусоидальная система этих сосудов может играть значительную роль. В работах Силканса отмечается связь синусоидов с ветвями коронарной системы сердца, что расценивается автором как компенсаторный механизм кровоснабжения миокарда.
В зоне свежего инфаркта миокарда отмечается тромбоз сосудов Вьессена-Тебезия, открывающихся на эндокарде левого желудочка сердца. Просвет некоторых синусоидов, расположенных вокруг старых инфарктов миокарда, довольно широкий. Степень кровенаполнения таких синусоидов неодинаковая. Наряду с полнокровием одних синусоидов другие из них характеризуются меньшей степенью кровенаполнения [Архангельская Н.В., 1962]. При старых инфарктах миокарда, наряду со склерозом и тромбозом этих сосудов, могут возникать новые левожелудочковые сосуды Вьессена-Тебезия [Ильинский С.П., 1971]. При этом в зоне хронической аневризмы миокарда микроскопически можно видеть образование новых сосудов Вьессена-Тебезия, которые зияют на фиброзноизменённом эндокарде левого желудочка.
Таким образом, при атеросклерозе коронарных артерий сердца и инфаркте миокарда наблюдается значительная сосудистая перестройка сердца. Наряду со склерозом и сужением ранее существовавших отверстий сосудов Вьессена-Тебезия, происходит образование новых синусоидов, зияющих в камеру левого желудочка и осуществляющих поступление крови из полости желудочка в толщу миокарда.
Такая точка зрения в ряде работ патологоанатомического плана явилась основой для трактовки некоторых нерешенных вопросов этиологии и патогенеза заболеваний сердца [1-3, 7, 14, 15, 19]. Однако в работах физиологов и клиницистов до настоящего времени весьма часто встречаются указания на недостаточную изученность, а следовательно, неясность функционального предназначения "сосудов Вьессена - Тебезия" [12, 17, 23 ,25, 28].
Цель данной работы: Изучить структурную организацию объектов, обозначаемых в различных источниках как "сосуды Вьессена-Тебезия", "люминарные протоки", "синусоиды", "синусоидальные вены", "Тебезиевы вены" и т.д. методами макро- и микроскопии и определить: что представляют собой на самом деле "сосуды Вьессена-Тебезия" в сердце человека и почему, несмотря на многовековую историю , по данному вопросу до настоящего времени так и нет ясности..
Материал и методика: Объектами для исследования служили 92 сердца человека первого и второго зрелого возраста. Причины смерти не связаны с сердечно- сосудистыми заболеваниями. Рельеф внутренней поверхности желудочков изучали под микроскопом МБС-2, а также на коррозионных препаратах, изготовленных с применением полимеризующихся масс (АКР-7, ЭДП, Акрел) после непосредственного введения их в полости желудочков. Кровеносное русло сердца выявляли методом инъекции через устья венечных артерий и венечный синус с парижским синим в хлороформе, берлинской лазури, тушь-желатиновой массы . После фиксации инъецированных тотальных препаратов в 10 % растворе нейтрального формалина вырезали фрагменты стенок желудочков на всю их толщину от эпикарда до эндокарда, длина кусочков была около 4 см. Препараты таких значительных размеров для предотвращения деформации при гистологической обработке предварительно фиксировали между двумя предметными стеклами таким образом, чтобы стекла не контактировали с поверхностью кусочков. При заключении в парафин сроки экспозиции увеличивали вдвое, по сравнению с общепринятыми. Заключение в парафин проводили с помощью вакуумногометода пропитывания. С полученных блоков на роторном микротоме изготавливали гистотопографические срезы толщиной 10—15 мкм со всей площади исследуемого фрагмента стенки желудочка в различных плоскостях. Срезы окрашивали гематоксилином — эозином и по ван Гизону. Сочетание методов внутрисосудистой инъекции и последующей гистологической обработки позволило выявить сосудисто-тканевые взаимоотношения, а применение парафиновых гистотопографических серийных срезов — изучить топографию межтрабекулярных пространств в толще миокарда. Необходимо отметить, что данные Е. Л. Лащетко [14], С. П. Ильинского [11], А. К. Габченко [4] получены в результате раздельного изучения инъецированных и гистологических препаратов, изготовленных с небольших по площади участков стенок желудочков, такая методика не позволяет достоверно проследить ход кровеносных сосудов и межтрабекулярных пространств на достаточном протяжении и изучить их взаимоотношения.
Результаты исследования и их обсуждение: В подклапанном пространстве, в верхней части межжелудочковой перегородки и на поверхности сосочковых мышц в камерах желудочков обнаруживаются отверстия, щели и углубления, для которых характерна овальная форма. Их длинная ось, как правило, ориентирована вдоль продольной оси сердца. По длине эти щели и отверстия достигают 0,5— 2 мм, в поперечнике — 0,2—1,5 мм. Иногда, при проведении тонкого зонда через рядом расположенные отверстия, обнаруживаются связи между ними. Внутренняя поверхность камеры левого желудочка характеризуется менее сложным рельефом, чем правого, вследствие того, что отверстия и щели на эндокарде располагаются на более значительном расстоянии друг от друга и имеют меньшие размеры в поперечнике
Рис. 1 (а, б) Внутренний рельеф правого (а) и левого (б) желудочков сердца человека. Устья межтрабекулярных пространств. Ув.:20 Х. Макросъемка в поляризованном свете.
Изучение коррозионных слепков с полостей правого и левого желудочков показало, что отверстия и щели, обнаруживаемые на поверхности эндокарда, являются начальными отделами межтрабекулярных пространств, размеры которых в правом желудочке достигают в глубину 6—8 мм, в левом желудочке— 10—12 мм. В межжелудочковой перегородке слепки межтрабекулярных пространств имеют листовидную форму и в виде гребней вытянуты вдоль продольной оси сердца. Наибольшей степени сложности форма межтрабекулярных пространств достигает в области верхушки сердца, где формируется большое количество ответвлений. При сравнении слепков, полученных с полостей правого и левого желудочков, обращает на себя внимание меньшая разветвленность межтрабекулярных пространств в левом желудочке.
Рис. 2 ( а, б) Коррозионные слепки межтрабекулярных пространств в правом (а) и левом (б) желудочках сердца человека
Рис.3. Межтрабекулярные пространства на гистотопографических срезах стенок желудочков сердца
Исследование гистотопографических срезов показало, что межтрабекулярные пространства в стенке левого желудочка локализуются преимущественнов субэндокардиальном слое (рис. 3, а) , тогда как в правом желудочке, их разветвления достигают наружных слоев стенок (рис. 3,б) . Эндокард, выстилающий просветы межтрабекулярных пространств, как по толщине, так и по строению существенно изменяется по мере углубления пространств в толщу стенок желудочков. В области устьев и начальных отделов межтрабекулярные пространства выстланы эндокардом с выраженным эластическим и субэндокардиальными слоями (см. рис. 3, в) . Постепенно эндокард истончается, исчезает большая часть соединительнотканных волокон, поэтому кардиомиоциты оказываются в непосредственной близости от просвета межтрабекулярных пространств (см. рис. 3, г) .
Мышечные перекладины (стрелки), протягивающиеся через межтрабекулярные пространства (МТП), имитирующие створки "клапанов". Серийные гистотопографические срезы миокарда левого жедудочка. Гематоксилин и эозин. Ув.Х-200.
На некоторых, отдельно взятых гистологических срезах фрагменты мышечных трабекул напоминают по своему виду створки "клапанов" " мышечного" или "пленчатого" типа, по классификации А.К.Габченко (1963). Так называемые "клапаны" в " сосудах Вьессена-Тебезия" описаны и в многих других работах, однако исследование этих образований на серийных гистотопографических срезах с полной достоверностью позволило доказать , что так называемые "клапаны", на самом деле, являются фрагментами мышечных перекладин, попавших в плоскости гистологических срезов.
Рис. 4. Транзитный ход артерии через межтрабекулярное пространство.
Исследование гистологических препаратов показало, что на некоторых срезах топографические особенности взаимоотношений артерий или вен и межтрабекулярных пространств могут создавать ложное впечатление о наличии непосредственных соустий между сосудами и просветами межтрабекулярных пространств (рис. 4). Фотографиями с таких именно препаратов подтверждаются в работах С. П. Ильинского [11] выводы о наличии "артериовенозных анастомозов" в сердце. Однако изучение последующих серийных срезов, позволяющее проследить ход кровеносных сосудов на протяжении, достоверно доказывает, что как артерии, так и вены проходят или в непосредственной близости от межтрабекулярных пространств, или следуют через их просвет в составе мышечных перекладин. Непосредственных соустий между артериями, венами и межтрабекулярными пространствами не удалось обнаружить ни на одном из серийных срезов.
Рис. 5. Впадение венулы (стрелки) в просвет межтрабекулярного пространства (мтп) в стенке правого желудочка. Гематоксилин и пикрофуксин. Инъекция кровеносных сосудов парижской синей. Ув. 400 Х.
На рис. 5 видна венула, образованная после слияния посткапилляров и открывающаяся в просвет межтрабекулярного пространства устьем 60 мкм. в диаметре. Такого рода соустье удалось обнаружить только в правом желудочке в верхней части межжелудочковой перегородки у основания сосочковых мышц.
Рис. 6. Межтрабекулярные пространства (мтп) в стенке левого желудочка сердца. Терминальные ответвления (стрелки) межтрабекулярных пространств. Гематоксилин и эозин.
В стенке левого желудочка терминальные ответвления (рис.6 а,б,в,г) межтрабекулярных пространств имеют в диаметре всего 20—25 мкм, а затем их просвет уменьшается до 5—10 мкм и из состава стенок исчезает субэндотелиальный соединительнотканный слой, что приближает их по строению к кровеносным капиллярам. Однако данные образования нельзя идентифицировать с какими-либо из компонентов микроциркуляторного русла миокарда, так как они являются производными межтрабекулярных пространств. Тем не менее, терминальные ответвления межтрабекулярных пространств по строению стенок очень близки к кровеносным капиллярам, и могут выполнять функцию питания субэндокардиальных слоев миокарда. Непосредственных связей между просветами межтрабекулярных пространств и кровеносными сосудами миокарда в стенке левого желудочка обнаружить не удалось.
Вопрос о "сосудах Вьессена-Тебезия" крайне сложен, представляемые в большинстве работ факты и их трактовка часто совершенно противоположны,что осложняется разнообразием и несогласованностью в терминологии. Для решения столь запутанного вопроса оказалось необходимым не только изучить все те образования, которые принято относить к "сосудам Вьессена-Тебезия", но и выяснить источники противоречия по этому вопросу анатомии кровеносного русла сердца.
Анализ показал,что главной причиной для появления противоречий по вопросу о " сосудах Вьессена-Тебезия" - является морфологическое сходство межтрабекулярных пространств и кровеносных сосудов венозного отдела(синусоидов или синусоидальных венул), характеризующихся расширенным просветом в месте впадения в них посткапилляров.
Рис. 7. Синусоидальная венула (синусоид) в субэндокардиальном слое левого желудочка. 1-эндокард; 2-капилляры; 3-посткапилляры; 4-венулы; 5-синусоидальная венула(синусоид).Инъекция сосудов парижской синей. Ван-Гизон. Об. 40, ок. 10.
Рис. 8. Ангиоархитектоника субэндокардиального отдела стенки левого желудочка сердца. Пластическая реконструкция с серийных гистотопографических срезов. (артерия, вена, синусоидальная вена - синусоид, посткапилляры, капилляры) Ув. 87 Х.
Следует подчеркнуть, что как межтрабекулярные пространства, так и венозные синусоиды располагаются в глубоких слоях миокарда желудочков,те и другие характеризуются наличием тонкой стенки,неравномерным расширением просвета,наличием соустий с венозным отделом микрогемоциркуляторного русла миокарда.
Рис.9. Просвет межтрабекулярного пространства на гистологическом срезе в миокарде. 1-просвет межтрабекулярного пространства; 2-мышечные волокна миокарда; 3-эндокард. Ван-Гизон. Об. 60,ок. 10.
Учитывая кроме того,что термином "синусоиды" обозначаются и межтрабекулярные пространства сердца эмбрионов,а также,что термин применяется и для обозначения "желудочковых сосудов Вьессена-Тебезия", становится понятной причина терминологической несогласованности в литературе.
Таким образом, одинаковое обозначение различных по происхождению и по строению образований, но похожих друг на друга на гистологических срезах и просветленных инъецированных препаратах явилось, одной из главных причин для появления целой серии ошибочных концепций о строении и функциональном предназначении т.н."сосудов ВьессенаТебезия" в сердце человека.
В качестве еще одного,не менее важного фактора,появления ошибочных представлений о существовании в сердце "сосудов Вьессена-Тебезия",люминарных протоков","желудочковых синусоидов", как элементов своеобразных артерио-венозных анастомозов в миокарде, является близкое расположение артерий глубоких слоев миокарда желудочков к просветам межтрабекулярных пространств и прохождение сосудов этого типа в составе мышечных перекладин.Характерным морфологическим признаком для этих артерий служит наличие в составе их стенки выраженного слоя миоцитов(замыкающие артерии). Результаты изучения пространственных взаимоотношений между субэндокардиальными артериями и межтрабекулярними пространствами на серийных гистологических срезах позволили продемонстрировать транзитный ход этих сосудов через межтрабекулярные пространства и отвергнуть гипотезу о существовании в сердце " артерио-синусоидального пути" как варианта артериовенозных анастомозов в сердце.
Связи между кровеносными сосудами толщи миокарда желудочков и глубокими ответвлениями межтрабекулярных пространств. являются крайне редко встречающимися дериваторными образованиями и не играют столь существенной роли в кровообеспечении миокарда, как это принято считать в большинстве работ, посвященных вопросу о т.н."сосудах Вьессена-Тебезия". Сами межтрабекулярные пространства, вследствие особенностей гистоструктуры эндокарда, выстилающего их, а также их топографического расположения, вполне могут выполнять указанную функцию за счет трансэндокардиальной диффузии и принимать весьма активное участие в питании глубоких, субэндокардиальных слоев миокарда.
Кроме того, система широко разветвленных и ориентированных по спирали межтрабекулярных пространств в миокарде желудочков позволяет: регулировать объем крови в камерах желудочков при изменении ритмической деятельности сердца; демпфировать потока крови и предотвращение разрушения форменных элементов; трансэндокардиальная диффузия кислорода и питание миокарда глубоких слоев, закручивание потока крови и стабилизация его при прохождении через начальные отделы аорты и легочного ствола.
Необходимо провести существенную коррекцию имеющихся в литературе (в том числе и учебной) представлений об анатомии т.н. "сосудов Вьессена-Тебезия". Можно с уверенностью полагать, что все образования,описанные ранее в многочисленных работах, как "люминарные протоки","полые пространства", "капилляроподобные сосуды", "наименьшие вены сердца", "сосуды Вьессена-Тебезия", на самом деле являются пространствами между трабекулами миокарда(межтрабекулярными пространствами).
С учетом полученных морфологических данных теперь можно с совершенно иных позиций интерпретировать многочисленные факты клинических наблюдений, свидетельствующих о сохранении ритмической деятельности сердца в условиях значительной, и даже полной окклюзии магистральных ветвей венечных артерий/С.С.Вайль,1960;Л.Д.Крымский,1960J А.В.Смольянников, Т.А.Наддачина,1963;И.В.Давыдовский,1969/. Вполне очевидно, что питание миокарда в этих условиях выполняют межтрабекулярные пространства за счет трансэндокардиальной диффузии. Другое объяснение получают также факты, показывающие увеличение числа т.н."сосудов Вьессена-Тебезия" в условиях гипертрофии сердца(Н.В.Архангельская, 1960;Д.С.Саркисов с соавт.1966), выводы об увеличении количества т.н. "люминарных протоков"(Т.А Гибрадзе,Т.М.Лордкипанидзе,1982). На самом деле эти авторы описывали расширенные в условиях гипертрофии сердца пространства между трабекулами миокарда (межтрабекулярные пространства), а не мифические "сосуды Вьессена-Тебезия", "люминарные протоки" и тому подобные не существующие в миокарде на самом деле "кровеносные сосуды".
Таким образом, отверстия, углубления и щели на внутренней поверхности желудочков не являются устьями кровеносных сосудов "Вьессена-Тебезия" и устьями "наименьших вен сердца", а являются начальными отделами межтрабекулярных пространств , которые представлены системой широко ветвящихся и анастомозирующих между собой каналов в толще стенок желудочков. Эти пространства в глубоких отделах имеют единичные связи только с кровеносными сосудами микроциркуляторного отдела кровеносного русла миокарда и только в правом желудочке, но никогда не образуют непосредственных соустий с артериями и венами толщи стенок желудочков.
Следует отказаться от использования терминов "сосуды Вьессена-Тебезия", как в научной, так и учебной литературе по анатомии, так как эти термины дезориентируют специалистов других отраслей медицинской науки (физиологов, патологов, хирургов, кардиологов), надеющихся, что в учебнике анатомии все написано правильно. Необходимо признать, что к наименьшим венам сердца следует относить только мелкие венозные сосуды, открывающиеся непосредственно в полость правого предсердия помимо венечного синуса и являющиеся аналогами передних вен сердца.
.
Рис. 10. Наименьшие вены сердца, впадающие непосредственно в полость правого предсердия - аналоги передних вен сердца. Схематический рисунок на основе пластической реконструкции гистотопографических срезов.
ЛИТЕРАТУРА
ABOUT THE CARDIAC "VIESSEN—THEBESIAN VESSELS"
L. I. Gabain Using certain morphological methods, relief peculiarities of the cardiac ventricle chambers, form and extent of the intertrabecular spaces, connections with the myocardial blood bed have been studied in 92 human hearts. Foramina, fissurae and excavations on the internal surface of the ventricles are the beginnings of the intertrabecular spaces, in their deep parts elements of the microcirculatory blood bed of the myocardium have ope- nings. As demonstrate serial sections, there are not any immediate anastomoses between the myocardial arteries, veins and the intertrabecular spaces. This fact does not confirm the existing opinion that the smallest cardiac veins (Viessen—Thebesian vessels) belong to the arterio-venous anastomoses. A propose is made to use the term "the smallest cardiac veins" only to the veins that directly open into the auricular chambers.
При вскрытии 4 умерших больных с триадой Фалло (3, 5, 13 и 20 лет) Сулье, Ди Маттео, Верной, Миша (Soulie, Di Matteo, Vernant, Michaux, 1956) обратили внимание на гипертрофию миокарда левого желудочка; 2 из 4 больных умерли после операции вальвулотомии по Броку. В работе помещены снимки макропрепаратов сердца, однако микроскопического исследования авторы не сделали. Они считают, что гипертрофия миокарда левого желудочка при триаде Фалло свидетельствует о плохом наполнении полости правого желудочка при этом врожденном пороке сердца.
По их мнению, резкая гипертрофия миокарда правого желудочка с уменьшением объема его полости мешает диастолическому наполнению, что приводит к увеличению шунта справа налево.
В работе имеются две микрофотограммы, на которых изображено основание склерозированно-го полулунного клапана легочной артерии и ткани в области подклапанного сужения артериального конуса правого желудочка.
Свэн, Хедерман, Вигода и Блонт (Swan, Hederman, Vigoda, Blount, 1959) макроскопически во время операций на открытом сердце изучили изолированный инфундибулярный стеноз артериального конуса правого желудочка у 5 больных. Во всех случаях операция закончилась успешно и больные выжили. Авторы на основании только кратковременного (4—6 минут) визуального исследования определили, что инфундибулярный стеноз у одних больных был обусловлен избыточным развитием фиброзной ткани, у других — утолщением мышечных стенок.
Следует отметить редкость описанного авторами вида врожденного порока сердца. По статистике Эббот (1936), изолированный инфундибулярный стеноз артериального конуса правого желудочка был обнаружен лишь у 2 из 1000 больных врожденными пороками сердца. Всего в литературе с 1830 по 1948 г. описано лишь 14 случаев этого порока (по данным Свэна, 1959). Более часто встречается изолированный клапанный стеноз артериального конуса правого желудочка. По данным Кревасса и Лога (Crevasse, Logue, 1958), он составляет до 15% всех врожденных пороков сердца. Описывают случаи сочетания клапанного сужения выходного тракта правого желудочка с открытым боталловым протоком и овальным окном [Фойсур, Смулдерс, ван Геффель (Voussure, Smulders, van Geffel, 1956)].
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: