Фармацевтическая опека при бессоннице реферат

Обновлено: 07.07.2024

Статья посвящена вопросам сомнологии и терапии нарушений сна. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы позволяет приблизительно у 80% пациентов полностью устранить или значительно облегчить хроническую бессонницу. Цель данной статьи заключается в мотивации изменения стереотипов врачебного мышления. Автор поставил перед собой достаточно амбициозную задачу: убедить читателей по-новому взглянуть на проблему формирования бессонницы и прогрессирования ее в хроническую форму. Опубликованы уже тысячи статей и десятки монографий по этой теме. Проблема заключается не столько в недостатке информации или доказательной базы, сколько в упрощенных стереотипах мышления и недостаточном внимании врачей к этой теме. При хронической бессоннице первой линией лечения должна быть когнитивно-поведенческая терапия, и только при ее неэффективности или недоступности следует назначать медикаментозную терапию. Особенно важно при обращении пациента с жалобами на недосыпание или нарушения сна, учитывая современные данные, обеспечить раннее и интенсивное лечение острой бессонницы, которое должно включать как элементы когнитивно-поведенческой терапии, так и правильно подобранную медикаментозную терапию с целью недопущения хронизации бессонницы.

Ключевые слова: нарушения сна, когнитивно-поведенческая терапия, лечение бессонницы, доксиламин, Донормил ® .

Для цитирования: Бузунов Р.В. Лечение бессонницы: смена парадигмы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(4(II)):81-86.

Central State Medical Academy, Moscow

The article is devoted to the issues of somnology and sleep disorders treatment. Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) allows completely eliminating or significantly alleviating chronic insomnia in approximately 80% of patients. The aim of this article is to motivate change in medical thinking stereotypes. The author has set himself a rather ambitious task — to convince readers to take a fresh look at the problem of chronic development formation and insomnia progression into a chronic form. Thousands of articles and dozens of monographs on this topic have already been published. The problem consists of less as the lack of information or evidence, and more as simplified thinking stereotypes and the lack of physicians attention to this topic. In chronic insomnia, frontline treatment should be CBT-I. If it is ineffective or unavailable, drug therapy is used. What is more, when a patient complains about lack of sleep or sleep disorder, it is necessary to provide an early and intensive acute insomnia treatment, which should include both CBT-I elements and properly selected drug therapy in order to prevent chronic insomnia, taking into account the current data.

Keywords: sleep disorders, cognitive behavioral therapy, insomnia treatment, doxylamine, Donormyl ® .
For citation: Buzunov R.V. Insomnia treatment: paradigm shift. RMJ. Medical Review. 2019;4(II):–86.

Статья посвящена вопросам сомнологии и терапии нарушений сна.

Введение

Сомнология в мире и в России

Сомнология — очень молодое по современным меркам медицинское направление. Если медицине в целом со времен Гиппократа уже более 2400 лет, то клинической сомнологии — не более 60. Фактически это направление получило научную базу и бурное развитие после внедрения в клиническую практику полисомнографии — метода объективного исследования сна. В США вообще предлагают считать датой рождения медицины сна 1975 г., когда страховая компания Blue Shield of California решила возмещать расходы лабораторий сна на проведение полисомнографии [1]. Конечно, это весьма утилитарный подход, но в нем есть рациональное зерно. До этого сомнология развивалась всего в нескольких десятках американских научно-исследовательских центров и была весьма далека от клинического применения. Но за последующие годы она совершила гигантский шаг вперед. В настоящее время в США функционирует более 4000 сомнологических центров.
В России полисомнография не оплачивается по линии ОМС. Более того, полисомнографии даже не нашлось места среди тысяч методов диагностики, перечисленных в действующей Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России в 2017 г. Так что порой приходится доказывать проверяющим из Росздравнадзора, что полисомнография является медицинской методикой. Если проводить аналогию с американским подходом, то сомнология у нас еще не родилась.
До настоящего времени отечественные высшие и средние медицинские учебные заведения практически не дают знаний по нарушениям сна. Автор регулярно спрашивает у аудитории во время выступления на конференциях, прочитали ли слушателям хотя бы одну лекцию по сомнологии или каким-либо отдельным расстройствам сна. Изредка поднимаются 1–2 руки на десятки или даже сотни слушателей. Иногда коллеги говорят, что информацию по медицине сна они услышали, когда посещали элективные лекции или курсы сверх обязательной программы. Таким образом, подавляющее число российских врачей не имеют даже элементарных знаний по диагностике и лечению расстройств сна.

Классификация хронической бессонницы

Изменение подходов к лечению хронической бессонницы

Патогенез хронической психофизиологической (условно-рефлекторной) бессонницы

Когнитивно-поведенческая терапия хронической бессонницы

Итак, из описания хронологии событий, которые приводят к развитию условно-рефлекторной или психофизиологической хронической бессонницы, очевидно, что в значительной степени она становится самостоятельным расстройством, требующим соответствующих лечебных подходов, прежде всего поведенческих. Наилучший эффект при лечении данного типа бессонницы дает КПТ [3], которая включает методики ограничения сна и контроля раздражителя, а также рекомендации по гигиене сна и физической активности, обучение пациента релаксационным техникам и работе с негативными мыслями. При этом врач выступает скорее в роли тренера, а не классического доктора.
С учетом зарубежного опыта автор разработал собственную 6-недельную программу КПТ бессонницы (КПТ-Б), которая позволяет приблизительно у 80% пациентов полностью устранить или значительно облегчить хроническую бессонницу. Подробное описание программы превысило бы размеры журнальной статьи. Но цель данной работы заключается не в описании самой программы КПТ-Б, а в мотивации коллег-читателей на изменение стереотипов своего врачебного мышления. Автор поставил перед собой достаточно амбициозную задачу: заставить по-новому взглянуть на проблему хронической бессонницы. Цель будет достигнута, если коллеги заглянут в Интернет и прочитают о КПТ-Б. Опубликованы уже тысячи статей и десятки монографий по этой теме, и эта информация находится от вас всего на расстоянии клика. Проблема заключается не столько в недостатке информации или доказательной базы, сколько в стереотипах мышления и в недостаточном внимании врачей к этой теме.

Лечение острой бессонницы

С учетом того что теперь мы существенно лучше понимаем механизм хронизации бессонницы, становится понятно, что чрезвычайно важно лечить острую бессонницу и не допускать ее перехода в хроническую форму. Если ранее пациент обращался по поводу острой бессонницы, которая длилась несколько дней или недель, наше отношение к ней было достаточно легковесным. Мы полагали, что бессонница пройдет сама по себе, как только закончится действие причинного фактора. Здесь можно провести некоторую аналогию с повышением температуры тела. Если у пациента лихорадка и мы предполагаем острое респираторное заболевание (ОРЗ), то температуру как симптом можно и не сбивать. В конце концов ОРЗ пройдет и температура нормализуется. Аналогично и с бессонницей: можно или вообще ее игнорировать, или прибегать к минимальным лечебным воздействиям, в частности к седативным препаратам растительного происхождения.
Как мы теперь знаем, чем дольше длится острая бессонница, тем больше повышается вероятность ее трансформации в хроническую. Формально по классификации острая бессонница переходит в хроническую через 3 мес. Хотя очевидно, что у некоторых людей формирование стойких условных отрицательных рефлексов может происходить гораздо быстрее. У некоторых пациентов уже после 2–3 нед. стрессовой ситуации (например, пребывания в больнице) мы видим появление дезадаптивного поведения и катастрофизацию бессонницы. И это при том, что стрессогенный фактор был относительно недолгим и уже закончился.
В данной ситуации необходимо использовать два подхода. Во-первых, уже на этапе острой бессонницы важно провести полноценную консультацию по основным элементам КПТ (методики ограничения сна, контроля раздражителя, коррекции негативных убеждений). В контролируемом рандомизированном исследовании показано, что проведение у пациентов с острой бессонницей однократной сессии КПТ-Б (60–70 мин) и дальнейшее самостоятельное применение КПТ-Б (по изложенной в брошюре программе) позволили через месяц добиться ремиссии бессонницы у 60% пациентов. В контрольной группе частота ремиссии составила всего 15% [7].
Во-вторых, целесообразно проводить медикаментозную терапию острой бессонницы. Острую бессонницу можно вылечить в течение 1–3 нед. применением препаратов, и затем их отменить. Если же врач, опасаясь потенциального развития физической или психической зависимости от препаратов, до последнего оттягивает их назначение, то ситуация значительно усугубляется. В итоге снотворные, транквилизаторы или антидепрессанты со снотворным эффектом все равно назначаются, но, как уже отмечено, при бессоннице, перешедшей в хроническую форму, отменить их будет уже значительно сложнее.
Многие авторы рекомендуют назначать снотворные препараты по требованию (не превышая 10 приемов в месяц). Это, с одной стороны, позволяет пациентам (особенно эмоциональным) не накапливать багаж отрицательных эмоций при ситуационной бессоннице, с другой стороны, минимизирует риск развития психической и физической зависимости от препаратов.

Фармакологические средства лечения бессонницы

Ниже мы кратко опишем основные группы фармакологических препаратов для лечения бессонницы, которыми располагает врач в нашей стране:
доксиламин;
мелатонин;
небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (z-гипнотики) (зопиклон, золпидем, залеплон);
бензодиазепины (мидазолам, нитразепам, триазолам, клоназепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и др.);
антидепрессанты со снотворным эффектом (тразодон, миансерин и др.).
Доксиламин (Донормил ® ) достаточно широко применяется при острой бессоннице и имеет хороший профиль безопасности: на основании адекватных и хорошо контролируемых исследований доксиламин может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности. Он может применяться как ситуационно, так и короткими курсами, благодаря удобству способа применения: 0,5–1 таблетка в день за 15–30 мин до сна [8].
Мелатонин в большей степени предназначен для коррекции циркадных нарушений, приводящих к нарушению времени продукции мелатонина, например как адаптоген при смене часовых поясов, начинать принимать препарат мелатонина нужно за день до перелета и в последующие 2–5 дней за 30–40 мин до сна [9]. Мелатонин целесообразно применять при его дефиците. Принимающим мелатонин необходимо избегать яркого освещения, а женщинам, желающим забеременеть, следует знать, что препарат обладает слабым контрацептивным действием [9].
Z-гипнотики показаны при лечении острой и хронической бессонницы. Ограничивает их использование необходимость выписки рецептов строгой отчетности (для зопиклона и золпидема). Следует отметить, что в инструкции по применению всех z-гипнотиков написано, что СОАС является противопоказанием к их назначению. С учетом высокой распространенности СОАС во взрослой популяции при назначении данных препаратов необходимо исключить это заболевание. Что касается препарата Донормил ® , то его можно с осторожностью применять при СОАС [8], поскольку он не оказывает существенного миорелаксирующего эффекта.
Бензодиазепиновые транквилизаторы по эффективности сравнимы с z-гипнотиками, но профиль их безопасности несколько хуже. Обладая существенным миорелаксирующим эффектом, они утяжеляют СОАС. Потенциально у них выше риск развития физической зависимости. Целесообразно применять бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения, что минимизирует седацию пациентов на следующее утро. Напомним, что бромдигидрохлорфенилбензодиазепин относится к длительно действующим бензодиазепинам.
Антидепрессанты со снотворным эффектом, хотя и фигурируют в Европейских рекомендациях в качестве возможных препаратов для лечения острой бессонницы, требуют существенно более серьезного подхода с точки зрения оценки противопоказаний, подбора дозы, наблюдения за пациентом при курсовом лечении и последующей отмены. Вероятно, в отечественной практике их назначение в качестве первой линии лечения бессонницы должно осуществляться психиатрами, неврологами или сомнологами при очевидной депрессивной симптоматике у пациентов [10–12].

Заключение

В завершение хотелось бы еще раз выразить надежду, что практикующие врачи с учетом полученной информации смогут критически оценить свои подходы к лечению острой и хронической бессонницы. При хронической бессоннице первой линией лечения должна быть когнитивно-поведенческая терапия и только при ее неэффективности или недоступности следует назначать медикаментозную терапию. Особенно важно при обращении пациента с жалобами на недосыпание или нарушения сна, учитывая современные данные, обеспечить раннее и интенсивное лечение острой бессонницы, которое должно включать как элементы когнитивно-поведенческой терапии, так и правильно подобранную медикаментозную терапию с целью недопущения хронизации бессоницы.

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет

Темп современной жизни, бурное развитие информационных технологий, зачастую неблагоприятная социальная ситуация оказывают сильное воздействие на нервную систему человека, его психическое здоровье. В условиях повышенного нервного напряжения работают преподаватели, врачи, работники сферы обслуживания и др. Стресс, невроз — эти диагнозы встречаются все чаще. По данным ВОЗ стрессу подвергаются не менее 10–35% жителей различных стран мира. Стресс неизбежно приводит к снижению работоспособности, трудовой активности, ухудшению качества жизни, к социальной дезадаптации. Одним из характерных проявлений воздействия стресса на человека является беспричинное беспокойство, волнение, тревожное состояние. Пациенты с симптомами повышенной эмоциональной возбудимости, тревожности нуждаются в особенно внимательном, деликатном отношении работника аптеки. Рекомендации провизора по симптоматическому лечению тревожных состояний могут значительно улучшить самочувствие таких пациентов, повысить качество жизни.

Беспокойство, волнение, тревожное состояние

Длительно сохраняющееся тревожное состояние сопровождается подавленностью настроения, потерей интереса к любимому роду занятий, агрессивностью по отношению к окружающим. Частым спутником тревожных состояний являются головная боль, сердцебиение, ухудшение аппетита, расстройства сна, которые существенно влияют на качество жизни. Без соответствующей медикаментозной и/или немедикаментозной коррекции тревожное состояние может стать первым предвестником невроза, поэтому следует использовать все имеющиеся возможности для его лечения.

Наиболее распространенные причины тревожных состояний

Чаще всего в основе этих расстройств лежат производственные или бытовые проблемы, вселяющие тревогу или сопровождающиеся неопределенностью: состояние здоровья родных и близких; неприятности на работе или в семье, ожидание решения жизненно важных проблем, ожидание важных событий (экзамены, изменение семейного статуса, перемена места работы и др.).

В ряде случаев состояние повышенной тревожности является проявлением одного из соматических заболеваний. Среди таких заболеваний чаще всего встречаются:

повышенная активность щитовидной железы (тиреотоксикоз);
стенокардия (нарушение кровообращения в коронарных сосудах);
понижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия);
избыток гормонов, вырабатываемых надпочечниками;
синдром абстиненции — воздержание от никотина, алкоголя, снотворных препаратов, наркотических средств;
побочное действие лекарственных препаратов.

Повышенная тревожность может быть симптомом серьезного психического заболевания — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

Наиболее распространенные причины тревожности у детей

У детей причиной возникновения тревоги почти всегда является внутренний конфликт, несогласие с самим собой. При этом повышенная тревожность может проявляться беспокойным, раздражительным поведением, грубостью по отношению к окружающим или наоборот — полной апатией, безразличием, отказом от любых стремлений. Важно, чтобы тревожность не стала личностной чертой ребенка. Такие люди постоянно неуверенны в себе и своих решениях, все время ждут неприятностей, эмоционально неустойчивы, мнительны, недоверчивы, капризны и раздражительны. А это уже предвестник развивающегося невроза. Развитию патологической тревожности у детей способствуют:

эмоциональная холодность со стороны близких;
завышенные требованиям со стороны взрослых, не соответствующие возможностям и стремлениям ребенка;
противоречивые требования к ребенку, исходящие от разных лиц (например, мама запрещает то, что разрешает бабушка).

Хотя практика показывает, что у детей зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции тревожных состояний, большинство родителей доверяют лекарствам.

Лекарственные средства, прием которых наиболее часто может сопровождаться повышенной тревожностью, эмоциональной возбудимостью

Симпатомиметики (в том числе препараты для лечения бронхиальной астмы, сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды)
Препараты гормонов щитовидной железы
Общетонизирующие средства (настойка женьшеня, лимонника и др.) — при передозировке
Препараты, содержащие кофеин, при длительном приеме или приеме больших доз

При возникновении повышенной тревожности на фоне какой-либо сложной жизненной ситуации очень важно не пропустить серьезное заболевание, которое может сопровождаться симптомом тревоги. Признаками такого заболевания могут быть:

боль в груди, которая отдает в руку, шею, челюсть (особенно в левую половину тела);
неравномерное или учащенное сердцебиение;
одышка, учащенное или затрудненное дыхание;
высокое артериальное давление;
тревога сопровождается тошнотой, рвотой, расстройствами стула, потерей веса;
тревога сопровождается ощущением жара, потливостью, сухостью во рту;
тревога возникает натощак или после физической нагрузки (нередко отмечается при сахарном диабете);
тревога появляется на фоне приема какого-либо лекарственного препарата или его отмены;
тревога сопровождается паническими настроениями, страхами.

Направления лечения пациентов с симптомом повышенной тревожности

Постоянная тревожность и связанные с ней отрицательные эмоции могут в значительной мере отражаться на здоровье. Лечение тревожного симптома сочетает воздействие на физическое, умственное и эмоциональное состояние. В первую очередь пациенту следует проанализировать сложившуюся ситуацию и найти источник тревоги. Чрезвычайно полезно обучение простым методам расслабления (релаксации), одним из простейших является глубокое спокойное дыхание. Важное значение имеет сбалансированное регулярное питание и полноценный сон 7–8 часов в сутки.

При проявлении тревожности у ребенка надо повышать его самооценку, хвалить как можно чаще, не скупиться на проявление любви, предоставить ему полную свободу для инициативы.

В большинстве случаев указанных мер в сочетании с применением безрецептурных препаратов седативного действия оказывается достаточно.

В более сложных случаях необходимо обращаться к врачу.

Лекарственные препараты, используемые при повышенной тревожности и условия их рационального применения

Для симптоматического лечения повышенной тревожности широко используются растительные препараты. Многие люди с тревожными состояниями, повышенной эмоциональной возбудимостью предпочитают применять именно их для своего лечения. В случае не резко выраженных симптомов это может быть вполне оправданно. Существует мнение, что комплекс активных веществ растений, сформировавшийся в живой клетке, имеет большее сродство с человеческим организмом, чем изолированное химически чистое действующее вещество, легче ассимилируется и дает меньше побочных эффектов.
Сложность применения фитопрепаратов заключается в том, что в каждом из растений содержится целый ряд биологически активных веществ, обладающих разносторонней активностью. В связи с этим достаточно важное значение имеет правильный выбор и применение как отдельных лекарственных растений, так и специальных лекарственных сборов, содержащих в ряде случаев до 15–20 лекарственных растений. Особенно важным является строгий учет возможных побочных эффектов, которые могут встречаться у растительных препаратов так же часто, как и при применении синтетических веществ.

Валериана лекарственная

Препараты на ее основе (настои, настойки, экстракты, а также микстуры в комбинации с другими комплексными средствами) уменьшают возбудимость ЦНС, вследствие чего их широко используют в качестве седативных средств. Доказано, что препараты валерианы снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга.

Успокаивающее действие валерианы особенно отчетливо проявляется при нервном возбуждении.

Препараты валерианы противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Пустырник

Препараты пустырника — настои, настойки и экстракты — используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах как у взрослых, так и у детей и подростков. Установлено, что препараты пустырника обладают успокаивающим действием на центральную нервную систему, замедляют ритм сердца, увеличивают силу сердечных сокращений и понижают артериальное давление. Считается, что седативный эффект настойки пустырника в 2–3 раза сильнее, чем настойки валерианы.

Оказывая седативное действие, препараты пустырника во всех лекарственных формах не нарушают процесса усвоения и воспроизведения информации, не изменяют адекватности поведения, не вызывают снижения мышечного тонуса (миорелаксации) и нарушения координации движений.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Пассифлора

Действует как успокаивающее средство, ее эффект сильнее воздействия бромидов и при этом не вызывает неприятного тяжелого самочувствия после пробуждения. Пассифлора прекрасно снимает нервное возбуждение, связанное с отменой алкоголя и наркотических препаратов.

Препараты пассифлоры противопоказаны при стенокардии, выраженном атеросклерозе.

Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, хорошо снимает повышенное возбуждение, чувство тревоги, последствия стресса, способствует восстановлению сил во время сна.

Показан при нарушениях сосудистого тонуса (вегето-сосудистой дистонии), бессоннице невротического характера, климактерических неврозах. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Мята перечная содержит ментол, обладающий выраженной способностью расширять сосуды сердца и головного мозга (рефлекторное действие), а также действовать успокаивающе при неврозах, бессоннице, повышенной возбудимости. Наряду с успокаивающими мята перечная обладает также желчегонными и спазмолитическими свойствами. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса).

Мята — обязательный компонент для производства таких препаратов, как валидол, капли Зеленина.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Боярышник

Препараты боярышника понижают возбудимость центральной нервной системы (не оказывая при этом общего угнетающего действия), тонизирующе влияют на сердечную мышцу, усиливают кровообращение в сосудах сердца и мозга, уменьшают явления тахикардии и аритмии, снимают неприятные ощущения в области сердца, улучшают сон и общее состояние больных. Показаны при вегетоневрозах с признаками расстройства кровообращения, тахикардии, повышенном артериальном давлении, атеросклерозе сосудов, бессоннице, при повышенной функции щитовидной железы, климактерических расстройствах.

Настойка из цветков боярышника эффективнее, чем препараты из плодов боярышника.

Хмель обыкновенный

Ценность этого травянистого многолетнего растения не ограничивается его использованием в качестве сырья для пивоваренной промышленности. Нейротропное действие препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС. В педиатрии он может применяться по 3–15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов.

Бромиды

Основное действие солей брома (бромидов) связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов в значительной мере зависит от типа нервной системы и ее функционального состояния: у людей с сильным типом высшей нервной деятельности для получения одинакового эффекта необходимы большие дозы, чем у людей со слабым типом. Наиболее отчетливо действие бромидов проявляется при выраженной эмоциональной лабильности, неврозах.

Соли брома выводятся из организма в течение длительного времени — снижение содержания брома в крови на 50% происходит в течение 12 дней, а следы брома обнаруживаются в крови через месяц и более.

В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут явиться причиной хронического отравления — бромизма. Явления бромизма проявляются общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти. В связи с раздражающим действием брома на слизистые одним из ранних проявлений бромизма могут быть симптомы, напоминающие простудное заболевание: ринит, конъюнктивит, кашель, а также понос, кожные высыпания.

Соли брома (натрия бромид и калия бромид) входят в состав очень многих комплексных успокаивающих препаратов (адонис-бром, валокормид).

Гомеопатические средства

В последние годы все большее внимание уделяется гомеопатии. Из безрецептурных гомеопатических средств при повышенной тревожности, стрессах, бессоннице, повышенной раздражительности чаще всего используют сноверин, шалун и др. Их можно применять в педиатрии (сноверин — как до 6 лет, так и после; шалун — после 5 лет). Препараты не вызывают дневной сонливости, нарушений координации движений, привыкания.

При использовании гомеопатических средств следует помнить, что они совместимы с другими лекарственными средствами. Однако применение фитопрепаратов (особенно мяты), курение, прием алкоголя ослабляет их терапевтическое действие.

Транквилизаторы

Транквилизаторы, или анксиолитики (диазепам, нитразепам, тазепам и др.) обладают более выраженным действием на ЦНС, чем растительные препараты и бромиды. Они уменьшают внутреннее напряжение, устраняют чувство беспокойства, тревоги, страха. Уменьшая эмоциональное напряжение, способствуют наступлению сна.

В связи с тем, что к данным препаратам возможно привыкание, развитие психической зависимости, они назначаются врачом и отпускаются строго по рецептам, выписанным на бланках формы № 3.

Сравнительная характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения симптомов тревожности

В развитых странах теми или иными расстройствами сна страдает порядка трети населения. Самое неприятное, что бессонница, или инсомния, является чутким индикатором гарантированного наличия какой-либо психосоматической патологии, так что в первую очередь страдать приходится от другого, а уж только затем — от нарушений сна. Существует такой раздел медицины как Сомнология –который , посвящён исследованиям сна, расстройств сна, их лечению и влиянию на здоровье человека.

Бессо́нница (инсомния) — это расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться.

Причины бессонницы.

- неблагоприятная обстановка, в которой человек ложится спать, например шум, жара/холод, слишком жесткая или слишком мягкая кровать;- смена образа жизни, например, путешествия, переезд на новую квартиру;- стрессовые ситуации дома и на работе;- заболевания, приводящие к болевому синдрому, затруднению дыхания или частым позывам к мочеиспусканию;- беспокойство/депрессия.

Тип диссомнии

Длительность

Наиболее частые причины

По одной неделе

Реакция на соматическое

Хронический болевой синдром

Более трех недель

Выделяют три формы нарушения сна:

нарушения засыпания, или пресомнические расстройства;

нарушения продолжительности и глубины сна (интрасомнические расстройства);

нарушения времени и быстроты пробуждения (постсомнические расстройства).

Лечение.

Снотворные средства (гипнотики) назначает врач строго по показаниям, доза подбирается индивидуально чтобы не вызвать привыкания к ним .

Снотворные средства несовместимы с алкоголем.

Классификация снотворных средств:

Производные барбитуровой кислоты – Фенобарбитал

Траквилизаторы ( анксиолитики) –Нитразепам (Радедорм), Феназепам, Рогипнол

Антигистаминные средства – Димедрол, Донормил

Препараты нового поколения: Имован (Зопиклон), Ивадал ( Золпидем)

Препараты Мелатонина – Мелаксен, Мелапур, Мелатон. Приминяются для регуляции ритма сна (особенно для перелетов на дальние расстояния, внутрь перед сном : доза 3 мг – таблетки для приема внутрь)

Фармакологическая характеристика снотворных препаратов

Производные барбитуровой кислоты – Фенобарбитал

Траквилизаторы ( анксиолитики) –Нитразепам (Радедорм), Феназепам, Рогипнол

Антигистаминные средства – Димедрол, Донормил

Препараты нового поколения: Имован (Зопиклон), Ивадал ( Золпидем)

Адекватное этиологическое лечение может оказаться достаточным для уменьшения или полного исчезновения нарушений сна .Если успешное этиологическое лечение, нелекарственные способы и приемы не восстанавливают нормальный сон, прибегают к лекарственному лечению, придерживаясь следующих принципов: сначала назначают седативные средства, при отсутствии эффекта — препараты бензодиазепинового ряда и только после этого переходят к барбитуратам, а иногда — к нейролептикам.

При затруднении засыпания предпочтительнее препараты- транквилизаторы (анксиолитики ) : нитразепам, ноксирон,; при инсомнических нарушениях и раннем пробуждении — препараты более длительного действия: феназепам.

При умеренно выраженном лекарственном постсомническом дискомфорте полезны гигиенические процедуры (умывание или обтирание прохладной водой), чашка крепкого чая или кофе. У лиц пожилого и старческого возраста нарушения сна наблюдаются чаще. Причинами могут быть возрастное изменение баланса нейромедиаторов, увеличение частоты хронических соматических заболеваний. В то же время действие снотворных средств потенцируется в связи с замедлением катаболизма и элиминации препаратов. Поэтому фармакотерапию снотворными средствами у пожилых нужно начинать с минимальных доз и продолжать лечение минимально эффективными дозами.

Способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе

Снижать число ночных пробуждений

Повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии сна и его структуру

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Прежде чем начать борьбу с бессонницей, надо выяснить, не вторична ли она. Причинами ее могут стать неврологические расстройства (боли, мышечные подергивания), другие соматические заболевания (от язвенного колита до железодефицитной анемии) или психогенные причины. Если бессонница стала следствием какого-либо заболевания, то понятно, что надо справляться с причиной. Если расстройство сна не связано с болезнями внутренних органов, поиск причины начинается с очевидного: условий для сна. Следует проанализировать позу сна, высоту подушки: не рекомендуется спать на животе, с перегнутой шеей. У здорового человека шея должна располагаться параллельно кровати, больному следует проконсультироваться с врачом: подушка не должна быть слишком высокой, за исключением тех, кому это необходимо по здоровью, например пациентов с диафрагмальной грыжей. Лучше всего обзавестись постельными принадлежностями из естественных материалов, ортопедическими матрасом и подушкой, но последние следует подбирать строго индивидуально, руководствуясь рекомендациями врача. Общее правило – чем старше человек, тем мягче матрас. Для человека с нарушениями сна качество подушек и матрасов – принципиально [3]. Шумное, светлое, душное помещение, переедание – все это тоже влияет на качество сна. Необходимо также пересмотреть список лекарств, которые уже получает данный больной. Адреномиметики, ксантины, никотин, антипаркинсонические средства (L-DOPA, бромокриптин), противоэпилептические средства (ламотриджин), некоторые антидепрессанты, гормоны (стероиды, контрацептивные препараты, тироксин), бета-блокаторы, антагонисты кальция, цитостатики могут нарушать сон. Следует обратить внимание на то, что этот эффект – индивидуальный: речь не о селективности проверенных прекрасных лекарств, а в сугубо индивидуальной уязвимости гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и медиаторных систем у отдельных людей. Поэтому у одних пациентов негативное влияние лекарства на сон проявится, у других – нет.

Сон является особым состоянием, в котором могут проявляться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы [4], поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза патологических состояний, возникающих в период сна [5]. Самые распространенные проблемы связаны с нарушением засыпания, при этом т. н. народные способы засыпания – алкоголь или прием Корвалола – не только не решают проблемы, но и представляют опасность в плане привыкания. 15% лиц с инсомнией (бессонницей) злоупотребляют алкоголем или другими психоактивными веществами [6]. На самом деле подобное самолечение является не конструктивным и усугубляет бессонницу. У выпивающего человека сон нарушен всегда [7], что объясняется дисбалансом медиаторов (адреналина, кортизола), при котором периоды слабости, астении чередуются с периодами активности, это окончательно разрушает структуру сна. Кроме того, быстро развивается зависимость.

Бензодиазепины, фенобарбитал опасны не только эффектом привыкания, но еще и нарушением структуры и качества сна [15]. Даже для атипичных бензодиазепинов характерен т. н. эффект молотка: принял, заснул, но вскоре проснулся и уже не заснуть, а днем потом сохраняется остаточная сонливость. Золпидем, зопиклон, атипичные бензодиазепины, прегабалин, который сравнительно с бензодиазепинами обладает более низким аддиктогенным потенциалом [16], при длительном или бессистемном применении дают синдром отмены и трудноуправляемый рикошет бессонницы. С препаратами, которые могут негативно воздействовать на когнитивные функции: барбитуратами, бензодиазепинами, – надо быть осторожнее, особенно при лечении пожилых людей [14]. Самое опасное последствие бессистемного приема бензодиазепиновых препаратов — снижение когнитивных функций [17]. Они могут стать причиной нарушения сознания вплоть до спутанности.

Основное действующее вещество Корвалола (Валокордина, Валосердина) – фенобарбитал (барбитурат). При его частом, а тем более регулярном применении снижается концентрация внимания, память. Результат регулярного приема Корвалола: когнитивная дисфункция (поглупение), замедление темпа мышления и речи, шаткость походки, окончательное разрушение фазности сна [8]. К фенобарбиталу быстро развивается привыкание, но резко уменьшать или сразу полностью отказываться от Корвалола тоже не рекомендуется, поскольку при его отмене изменяется структура сна, особенно фазы быстрого сна, появляется ночной гипергидроз, кошмары и упорная бессонница уже на длительное время [9].

Заменять Корвалол на Валемидин следует постепенно: ежедневно снижая дозу Корвалола на несколько капель и увеличивая на столько же дозу препарата замены – Валемидина. Он включает в себя настойки валерианы, пустырника, боярышника, мяты перечной и для их синергизма – одну таблетку димедрола (50 мг) на весь флакон (50 мл). Валериана уменьшает тревожность, значительно снижает латентный период сна по сравнению с плацебо [10], значительно улучшает качество сна, увеличивает медленноволновый сон у пациентов с его низкими исходными показателями, но без изменений быстрого сна. Валериана используется как седативный и анксиолитический препарат с дозозависимым эффектом. Валериановая и изовалериановая кислоты действуют аналогично агонистам ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). Эффект их воздействия на центральную нервную систему связывают с ингибированием обратного синаптического захвата ГАМК [11]. Пустырник и мята тоже обладают успокаивающим действием [12], поскольку валериана, боярышник, мята, пустырник, димедрол, кроме психотропного действия, обладают другими фармакологическими эффектами. Включение Валемидина в лечебный процесс позволяет обойтись без полипрагмазии и достоверно снизить тревогу без негативного влияния на когнитивные функции [13]. Именно этим вызван большой интерес к Валемидину в кардиологических, гастроэнтерологических, неврологических клиниках: там он позволяет не только снизить тревогу и наладить сон, но и без полипрагмазии, снижающей комплаенс, решить некоторые специфические соматические проблемы пациента.

Время, которое человек проводит во сне, не является электрофизиологически пассивным состоянием для центральной нервной системы: это другой вид деятельности мозга. Физиологический сон человека делится на фазы быстрого и медленного сна [18, 19]. Зачем нужно сохранять правильную структуру сна? В быстром сне перерабатывается дневная информация, создается программа адекватного дневного поведения. В медленном сне идут восстановительные процессы [20, 21]. Если человек ложится спать за полночь или долго не может заснуть, нарушается продукция соматотропного гормона, которая должна была бы начаться поздним вечером. Соматотропный гормон в детстве отвечает за процесс роста, а в зрелые годы — за репаративные процессы в организме. С этим связаны ситуации, когда человек ложится спать, например, с простудой, а утром просыпается без нее. Когда человек не спит (причем неважно где: на работе или в своей постели), продукция соматотропного гормона нарушается. Подростки, которые проводят ночь за компьютером, часто имеют угревую сыпь, которая плохо поддается современному лечению. Это происходит, в т. ч. и потому, что соматотропный гормон не продуцируется должным образом. Кроме того, экран монитора излучает синий свет, подавляющий выработку другого гормона – мелатонина – регулятора иммунной системы, а на пубертатный период и без того приходится спад мелатониновой активности.

Мелатонин – регулятор биологических циркадианных ритмов (циклических колебаний интенсивности различных биологических процессов, связанных со сменой дня и ночи, и не только). Он оказывает влияние и на разные фазы сна. Мелатонин начинает вырабатываться вечером, поэтому человек начинает испытывать легкую сонливость. Максимальная концентрация мелатонина достигается ночью. Важность и многофункциональность мелатонина для здоровья человека трудно переоценить. В норме повышение мелатонина ночью снижает температуру тела [22], эмоциональную напряженность, незначительно угнетает функцию половых желез. Поэтому утренний секс одними людьми считается наиболее физиологичным, другие же (с более выраженной метаболической фазой сна, на первые часы которой приходится максимум выработки тестостерона) предпочитают вечернюю и ночную сексуальную активность. Особенно сильный антиоксидантный эффект мелатонин оказывает на свободные радикалы, попадающие в организм из окружающей среды при плохой экологической обстановке [26]. В регионах с белыми ночами у многих людей появляется ситуационная бессонница, связанная с нарушением продукции мелатонина. Мелатонин как фактор иммунной защиты стимулирует интерлейкины [27], интерферон, противодействует возникновению не только инфекционных заболеваний, но даже прогрессированию онкологических болезней: в темноте, например, замедляется рост рака молочной железы [28]. Применение мелатонина снижает также и относительный риск смертности от рака в течение года [26].

С приближением старости увеличивается количество людей, страдающих бессонницей [29]. Это связано с физиологическим снижением продукции мелатонина у пожилых людей [30]. В возрасте 65–70 лет циркадианные ритмы могут сдвигаться на 1,5–2 ч вперед: и пожилые люди раньше ложатся спать. В возрасте старше 75 лет может наступить более глубокая десинхронизация ритмов (не только сна, но и температуры, секреции определенных биологически активных веществ). Многие заболевания негативно влияют на гомеостаз мелатонина. При болезни Альцгеймера иногда бывает извращение продукции мелатонина вплоть до снижения ее ночью и увеличения днем. При депрессии различия между дневными и ночными показателями концентрации мелатонина могут нивелироваться [31, 32]. Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и резко снижается в светлую фазу. И порой достаточно короткого светового импульса (силой 0,1–1 лк), чтобы подавить этот процесс. Сетчатка является вторым местом продукции мелатонина [33] после эпифиза, особенно в случае ослабления эпифизарной активности. Предполагается, что дофамин передает пигментному эпителию сигнал о свете, а мелатонин – о темноте, а баланс между этими двумя нейрогормонами регулирует функцию пигментного эпителия при изменении адаптации. Мелатонин синтезируется в сетчатке, слизистой оболочке кишечника [34], кожных покровах и других тканях [35]. В сетчатке и эпифизе его синтез имеет циклический характер с максимумом (до 70%) в ночное время, поэтому мелатонин выступает гормональным сигналом суточных и сезонных ритмов [36]. Продукцию мелатонина регулирует свет, попадающий в глаза, и сигнал передается в эпифиз. Яркое освещение тормозит синтез мелатонина. Сильнее всего мелатонин подавляет свет с длиной волны 450–480 нм, т. е. синий свет. Поэтому ученые рекомендуют утром яркое синеватое освещение, чтобы быстрее проснуться, а вечером желательно избегать света синей части спектра. Двух часов чтения с экрана iPad при максимальной яркости достаточно, чтобы изменить нормальную выработку ночного мелатонина. А если читать с яркого экрана в течение многих лет, это может привести к нарушению циркадианного ритма и негативно повлияет на здоровье. Изменения в сетчатке глаз тоже могут вести к нарушению циркадианных ритмов, особенно у пожилых людей. В старости хрусталик приобретает желтый оттенок и пропускает меньше лучей, особенно синей части спектра. Вопрос о взаимосвязи этого явления с отсутствием утренней бодрости у многих старых людей еще ждет своего решения. Но избыточное воздействие синего света тоже является фактором риска: возрастной макулодистрофии, особенно для голубоглазых блондинов и лиц, страдающих близорукостью. Выход для пожилого человека при необходимости жизни при солнечном свете – не только коричневые солнечные очки, но светофильтры, задерживающие ультрафиолетовое излучение, при ярком свете дня.

Можно помочь своему организму повысить уровень мелатонина применением триптофана, никотиновой кислоты, витамина В6, калия, магния, рациона с пониженной калорийностью. Мелатонин, как и другой гормон стресс-лимитирующей системы – серотонин, синтезируется из аминокислоты триптофана, соответственно, продукты, богатые этой аминокислотой, стимулируют выработку гормона сна: индейка, курица, бананы, сыр. Но следует отметить, что роль регулировщика дальнейшего пути метаболизма триптофана в организме выполняют все те же кортикостероидные гормоны, прежде всего кортизол. А вот снижают выработку мелатонина, кроме света в ночи, дексаметазон, флуоксетин, пирацетам, избыток витамина В12, кофеин, курение, алкоголь, ЛС (бета-адреноблокаторы, нифедипин, резерпин, парацетамол, НПВС).

Читайте также: