Эндопротезирование плечевого сустава реферат

Обновлено: 02.07.2024

При проведении эндопротезирования плечевого сустава все его части или компоненты заменяются на искусственный имплант. В структуре распространенности вмешательств по поводу замены суставов протезирование этой области занимает третье место — после тазобедренного и коленного cустава. [1]

Показания к эндопротезированию плечевого сустава

Операция показана при различных состояниях в суставе, связанных с поражением хрящевой и суставной ткани. Эндопротезирование необходимо в ситуации, когда пациентов преследуют боль в суставе и ограничение подвижности, против которых другие терапевтические методики оказываются бессильными. К этому могут привести следующие патологии:

деформирующий артроз 3-4 степени, анкилозы другой этиологии;
дисплазия сустава и суставной поверхности;
болезнь Хасса (аваскулярный некроз головки плечевой кости);
доброкачественные (чаще всего – остеобластокластомы) и злокачественные опухоли, которые мешают нормальному функционированию сустава;
системные заболевания, чаще всего − ревматоидный артрит;
прогрессирующий туберкулезный артрит плечевого сустава (омартрит);
травмы лопатки, которая привела к смещению головки плечевой кости;
инфекционные поражения;
застарелые вывихи и переломо-вывихи;
фрагментарные, многооскольчатые или неправильно сросшиеся переломы, травмы проксимального отдела плечевой кости – с образованием ложного сустава;
артропатия разрыва ротаторной (вращательной) манжеты плеча;
артроз после травмы.

Около ¾ от общего числа операций составляет замена правого сустава, что связано с тем, что он в течение жизни испытывает большую нагрузку.[2] Наиболее благоприятные прогнозы наблюдаются при протезировании плечевого сустава по поводу первичного остеоартроза.

Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава

Эндопротезирование в области плеча не может быть проведено при наличии следующих патологий:

острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
хроническая почечная и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации;
очаг воспаления в области планируемого вмешательства;
несанированные очаги хронической инфекции в других участках тела;
декомпенсированный сахарный диабет.

Среди относительных противопоказаний к замене плечевого сустава выделяют:

постоянная форма мерцательной аритмии;
сердечная и почечная недостаточность в стадии субкомпенсации;
гнойно-воспалительные процессы области плечевого сустава в анамнезе;
ожирение 3 степени (ИМТ>40, масса тела 120 кг и более).

Возраст пациента более 80 лет, согласно актуальным данным, не является препятствием к протезированию плечевого сустава.[3] Такие больные при отсутствии противопоказаний успешно переносят вмешательство, что улучшает их удовлетворенность жизнью и расширяет возможности самообслуживания.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо пройти общее медицинское обследование. В первую очередь, следует посетить травматолога−ортопеда. Врач оценит риски и составит прогноз. После получения результатов рентгенографии суставов в 2 проекциях или МРТ травматолог-ортопед определит необходимую степень вмешательства и подберет эндопротез. Пациенту предстоит пройти стандартные лабораторные исследования:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови и резус−фактора;
коагулограмму;
анализ крови на инфекции (сифилис, гепатиты, ВИЧ).

Больному назначат флюорографию органов грудной клетки и ЭКГ, при необходимости – ЭНМГ (электронейромиографию), МРТ.

Виды эндопротезирования

Вид протезирования будет зависеть от заболевания и может быть:

поверхностным;
однополюсным;
тотальным;
ревизионным.

В первом случае заменяют поврежденную хрящевую ткань со стороны головки, во втором – одну из поверхностей, образующих сустав: суставную впадину лопатки или головку плечевой кости целиком.

Тотальное эндопротезирование предполагает полную замену всех частей сустава, а ревизионное − восстановление или изменение установленного ранее эндопротеза.

Эндопротезирование также делят на реверсивное (реверсивный протез) и анатомическое (анатомический протез), которые различаются по способу крепления:

При анатомическом эндопротезировании на плечевом суставе имплант устанавливается от сустава к кости, имея все характерные структуры – головку протеза, ножку и суставную впадину лопатки.
При установке реверсивного эндопротеза плечевого сустава – головка импланта крепится к лопатке, а чашка – у плечевой кости. Здесь выделяют следующие составляющие: полиэтиленовый вкладыш, ножку эндопротеза, головку протеза − гленосферу, основание гленосферы, винты для крепления гленосферы к лопатке. Данному способу протезирования часто отдают предпочтение при ревизионных вмешательствах.

Операция на плечевом суставе проводится под наркозом. Хирург иссекает повреждённые части плечевого сустава, устанавливает эндопротез с помощью винтов или с применением костного цемента, ушивает рану, оставляя в ней дренажи. В конце делают контрольный рентгеновский снимок для оценки положения установленного импланта.

ход операции по эндопротезированию плечевого сустава

Возможные осложнения и реабилитация

После проведения операции по замене плечевого сустава необходимое условие – прохождение периода реабилитации. Он состоит из трёх этапов:

На первом этапе основное значение отводится профилактике ранних послеоперационных осложнений. Уже на вторые сутки назначается механотерапия и миостимуляция. Данные методики предотвращают атрофию мышц при вынужденном ограничении подвижности. Грамотное прохождение этого периода послеоперационного восстановления позволяет избежать развития тромбоза и перипротезной инфекции сустава. Последняя чаще всего провоцируется микроорганизмом Cutibacterium (Propionobacterium), относящимся к нормальной микрофлоре кожи человека.[4] Ортопед-травматолог проводит контроль функции сустава примерно каждые три месяца, конкретные сроки устанавливаются лечащим врачом.
На втором этапе проводят водную гимнастику, упражнения, массаж и лечебную физкультуру. Здесь нагрузка на мышцы плечевого пояса увеличивается, но пока также в щадящем режиме. Это помогает укрепить мышечный каркас, развить подвижность сустава в нужном объеме движений, способствует уменьшению боли.
На третьем этапе физическая активность постепенно восстанавливается до нормальных нагрузок.

Эндопротезирование плечевого сустава цена

В зависимости от страны проведения операции и выбранного протеза плечевого сустава цена на эндопротезирование варьируется от 300 тыс. до 1,5 млн. рублей. В эту стоимость включены цены на имплант, расходные материалы, обследования и койко-место в палате с питанием. Медицинский туризм по поводу эндопротезирования развит в следующих странах:

Израиль;
Германия;
Чехия;
Южная Корея;
Италия.

Цены на операцию без стоимости эндопротеза плечевого сустава выглядят скромнее. Так, в ведущем медицинском центре СПб тотальное эндопротезирование данной области обойдется в 27 500 р. Такая же операция в Москве будет стоить порядка 105 180 р. Цена на вмешательство повышается в ситуации, когда требуется замена не только сустава, но и установка протеза плечевой кости.

Эндопротезирование плечевого сустава по квоте

В России возможно получение квоты на лечение плечевого сустава. Основные шаги для получения квоты – это прохождение медкомиссий в следующей последовательности:

направляющее лечебное учреждение;
Министерство Здравоохранение;
клиника, где будет выполнено эндопротезирование (принимающее учреждение).

Каждый из этапов включает ряд нюансов, о которых пациент будет подробно проинструктирован в медучреждении. Подбор принимающей клиники осуществляется Минздравом и может занять около 10 дней. Этот процесс отслеживается в информационной системе Министерства Здравоохранения. Собрать все необходимые документы можно самостоятельно или при помощи участкового терапевта направляющей больницы.

[1] Пеклова Н.Н. Современные тенденции эндопротезирования плечевого сустава // Наука – перші кроки : тези доп. ХІ регіональної студ. наук.-техн. конф. в 4 т. – 2017. – Т. 4. – С. 89.

[2] Павлов Д.В., Королев С.Б., Алыев Р.В. Результаты эндопротезирования плечевого сустава анатомическими и реверсивными системами // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.

[3] Clark N.J. Primary reverse shoulder arthroplasty in patients older than 80 years of age // The Bone & Joint Journal. – 2019. – Vol. 101-B. – No. 12

[4] Matsen, F.A., Whitson, A.J. & Hsu, J.E. While home chlorhexidine washes prior to shoulder surgery lower skin loads of most bacteria, they are not effective against Cutibacterium (Propionibacterium). // International Orthopaedics (SICOT). – 2020.

Автор: доктор Матиенко Инна Васильевна,
Кандидат Медицинских Наук

Эндопротезирование плечевого сустава – это операция, при которой безнадежно поврежденные части своего плечевого сустава удаляются, а вместо них устанавливаются искусственные компоненты (эндопротез).

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав является самым подвижным суставом человека и образуется тремя костями – головкой плечевой кости, суставной или гленоидальной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина) впадиной лопатки и ключицей, которая непосредственно не контактирует с суставом, но значительно влияет на функцию сустава. В верхней части плечевая кость состоит из полусферической головки; большого и малого бугорка, от которых вниз отходят гребни; межбугорковой борозды, проходящей между ними; анатомической и хирургической шеек. Головка плечевой кости по форме совпадает с вогнутой суставной впадиной лопатки и превосходит ее по размеру (подобно мячу на блюдце).

Для увеличения площади соприкосновения по краю суставной впадины имеется мягко-эластическая суставная губа. Капсула плечевого сустава плотная, прикрепляется к плечевой кости в области анатомической шейки и по окружности суставной впадины лопатки. К плечевой кости прикрепляются мышцы, вместе образующих вращательную манжету и осуществляющие движения в плечевом суставе во всех плоскостях. К ним относятся четыре мышцы:

надостная мышца, которая формируется в надостной ямке лопатки, проходит под акромиальным отростком и крепится к плечевой кости в области большого бугорка. Она вжимает плечевую кость в суставную впадину и участвует в начальной стадии отведения. Основную силу отведения плеча дает дельтовидная мышца, идущая тремя пучками от ключицы, акромиального отростка и ости лопатки и прикрепляющаяся к одноименной бугристости плечевой кости.
подостная мышца, которая формируется в одноименной ямке лопатки, фиксируется к плечевой кости сзади и участвует в наружной ротации плеча (вращение кнаружи).
подлопаточная мышца, которая образуется в подлопаточной ямке и фиксируется к плечевой кости спереди в области малого бугорка. Осуществляет внутреннюю ротацию (вращение кнутри) плеча.
малая круглая мышца, образующаяся от медиального края лопатки и фиксирующаяся к плечевой кости сзади. Она участвует во вращении плеча кнаружи.

Кроме того, есть большая круглая мышца, образующаяся от медиального края лопатки и фиксирующаяся к плечевой кости спереди. Она участвует во вращении плеча кнутри; большая грудная мышца, идущая к гребню малого бугорка, осуществляющая вращение кнутри и сгибание плеча; широчайшая мышца спины, которая идет от грудной клетки и фиксируется к гребню большого бугорка, осуществляя приведение и вращение во внутрь плечевой кости.

В верхней и нижней части суставной впадины располагаются бугорки (над- и подсуставной бугорок), являющийся местом прикрепления мышц. К верхнему бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, часть волокон которого вплетается в суставную губу, затем сухожилие проходит через полость плечевого сустава, ложится в межбугорковую борозду и переходит в мышцу; к нижнему – одна из головок трехглавой мышцы плеча.

Такая сложная анатомия плечевого сустава с одной стороны позволяет выполнять большой объем движений в суставе, с другой стороны - диктует тщательный подход к планированию операций на плечевом суставе (том числе и к эндопротезированию сустава), бережному обращению к мышцам и полной реконструкции вращательной манжеты, так как любое движение в суставе осуществляется совокупным напряжением разных мышц.

Показания к эндопротезированию плечевого сустава:

Остеонекроз головки плечевой кости (болезнь Хасса) - состояние, при котором часть клеток головки плечевой кости отмирает и постепенно рассасывается.
Переломы проксимального отдела плечевой кости – VI тип по Neer (передний и задний переломо-вывихи плечевой кости), в том числе раскалывание головки и импрессионные переломы, особенно у пожилых пациентов, так как с возрастом уменьшаются репаративные возможности и качество кости. В пожилом возрасте многооскольчатые переломы часто не срастаются даже при идеальном сопоставлении отломков и фиксации, так как с возрастом нарушается кровоснабжение головки. Более того при сложных переломах у пожилых пациентов выполнение открытой репозиции и остеосинтеза чревато длительной реабилитацией, несращением и адгезивным капсулитом.
Посттравматический артроз плечевого сустава. Как правило, это неправильно сросшиеся переломы плечевой кости, когда уже невозможно "сломать кость заново и поставить все на место".
Оскольчатые переломы суставной впадины лопатки, способствующие вывиху головки плечевой кости, в том числе неправильно сросшиеся переломы, делающие плечевой сустав нестабильным;
Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого сустава, развившиеся после обширного повреждения вращательной манжеты плеча (англ. - Cuff Tear Arthropathy - CTA, артропатия разрыва вращательной манжеты).
Прогрессирующий ревматоидный артрит плечевого сустава.
Врожденная дисплазия (неправильное развитие) плечевого сустава, нарушающая функцию плечевого сустава.

Все эти состояния объединяет одно - необратимость изменений в плечевом суставе, при которых проблему нельзя решить никак иначе, кроме как полной заменой сустава на искусственный. Важно понимать, что результаты эндопротезирования лучше, когда операция сделана вовремя. Это значит, что не нужно оттягивать операцию эндопротезирования плечевого сустава, надеясь на чудо. Если функция руки недостаточная, боль мешает жить и шансов спасти сустав нет, то не нужно оттягивать - в разрушенном суставе страдают не только кости и хрящ, но и мышцы, связки, и чем позже делается эндопротезирование, тем будет сложнее хирургу, тем выше будет риск осложнений.

Слева - нормальный плечевой сустав, справа - головка плечевой кости деформирована (артроз), что требует эндопротезирования

Обследование перед операцией

До операции пациент проходит обследование, которое включает общеклинический анализ крови, мочи, ЭКГ, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, рентгенографию плечевого сустава. Иногда для постановки правильного диагноза и подготовки к операции необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ), а иногда и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Но такие дорогостоящие методы диагностики назначает лечащий врач только при необходимости, чаще всего достаточно обычных рентгеновских снимков.

Подбор типа протеза проводится индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от возраста, характера патологии, сопутствующих заболеваний, предполагаемой активности пациента после операции.

Виды эндопротезирования плечевого сустава:

Анатомический тотальный эндопротез состоит из головки эндопротеза (1), ножки эндопротеза (2), суставной впадины лопатки (3).

Этот эндопротез по форме, строению и биомеханике повторяет нормальный плечевой сустав. Происходит замена пораженных суставных поверхностей на аналогичные искусственные компоненты. Обязательным условием в пользу анатомического эндопротеза является сохранность элементов вращательной манжеты, которая стабилизирует сустав, вжимая головку протеза в гленоидальную впадину лопатки, так как искусственная суставная поверхность лопатки меньше по размеру сочленяющейся поверхности головки протеза, что с одной стороны увеличивает возможный объем движений в суставе, а с другой стороны повышает риск вывиха головки эндопротеза.

Эндопротезы плечевого сустава выпускаются разными фирмами. Зарубежные фирмы с мировым именем – это DePuy, Zimmer, Stryker, Smith & Nephew, Biomet, Aesculap - B. Braun. Почти все эти компании имеют заводы в разных странах, а штаб квартиры, как правило, расположены в США. В настоящее время качество эндопротезов ведущих западных производителей практически не отличается по соотношению цена-качество. Существуют и российские эндопротезы плечевого сустава, которые в настоящее время используются реже.

Техника операции. Операция чаще выполняется под эндотрахеальным наркозом и реже под проводниковой анестезией плечевого сплетения. После доступа к плечевому суставу с максимальным сохранением вращательной манжеты основные этапы операции включают в себя резекцию (удаление) под определенным углом головки плечевой кости, замена гленоидального компонента (суставной впадины лопатки), постановка ножки протеза в костно-мозговой канал плечевой кости, установка головки и вправление сустава, тщательное восстановление вращательной манжеты.

Обратный (реверсивный) эндопротез. Предыдущий способ эндопротезирования плечевого сустава, повторимся, подходит для случаев, когда мышцы вращательной манжеты плеча сохранены. При дегенеративных измененияхевращательной манжеты плеча, истончении или разрыве ее происходит постепенное прогрессирование артроза плечевого сустава, смещение плечевой кости краниально (вверх, под акромион) и нарушение стабильности сустава, что требует постановки обратного (реверсивного) эндопротеза (англ. - reverse total shoulder arthroplasty - rTSA), у которого наоборот головка эндопротеза перенесена на гленоидальный компонент, а вогнутая суставная поверхность лопатки установлена на ножке эндопротеза.

Схема патологических изменений при повреждении вращательной манжеты с развитием вторичного артроза плечевого сустава - А, после тотального эндопротезирования реверсивным эндопротезом – В.

Реверсивный эндопротез состоит из полиэтиленового вкладыша (1), ножки эндопротеза (2), головки протеза - гленосферы (3), основания гленосферы (4), винтов для крепления гленосферы к лопатке (5).

Схема реверсивного эндопротеза плечевого сустава

Схема установки реверсивного тотального эндопротеза плечевого сустава

Анатомический (слева) и реверсивный (в центре) тотальный эндопротез плечевого сустава (Zimmer). Слева на рисунке выпуклая головка расположена на ножке, в центре – она перенесена на суставную впадину лопатки. Справа показан однополюсный эндопротез плечевого сустава.

Принцип фиксации ножки эндопротеза может быть бесцементным (так называемая, пресс-фит фиксация, то есть плотное вколачивание) и цементым (когда компоненты фиксированы к кости с помощью костного цемента). Тот или иной тип фиксации зависит от ряда факторов, таких как качество кости, возраст пациента, сопутствующие заболевания, предполагаемая активность после операции и другие, и решается в каждом случае индивидуально.

Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава

При обширном повреждении мягких тканей, при выраженных дефектах костной ткани, при повторном эндопротезировании плечевого сустава (замена уже имеющегося протеза), при травматическом разрушении проксимального отдела плечевой кости могут потребоваться специальные имплантанты из-за функционального дефицита мышц. К таким, например, относится Delta XTEND фирмы DePuy.

Схема эндопротеза Delta XTEND

Принципиальным отличием этого эндопротеза является смещение центра ротации вниз и латерально (кнаружи), что повышает стабильность сустава и увеличивает объем движений благодаря сохраненной дельтовидной мышце.

После операции

Первые сутки после операции рука фиксируется косыночной повязкой или слинг-повязкой.

Фиксация оперированной руки слинг-повязкой

Назначаются с профилактической целью антибактериальные (цефазолин и др.) и обезболивающие препараты. Со вторых суток постепенно нужно приступать к разработке движений в плечевом суставе по типу толерантности к боли, то есть движение выполняется до боли и чуть-чуть через боль, каждые последующий раз увеличивая амплитуду движений. По мере стихания боли с 3-4 суток пассивные, а затем и активные движения могут разрабатываться на аппарате Artromot. На 12-14 сутки снимаются швы.

Artromot – аппарат для постепенной пассивной разработки движений в плечевом суставе после эндопротезирования плечевого сустава

Эндопротезирование плечевого сустава – это точное хирургическое вмешательство, позволяющее получить безболезненный, стабильный плечевой сустав, что дает возможность начать раннюю пассивную, а затем активную разработку движений в плечевом суставе. Реабилитация занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно важно активное сотрудничество врача и пациента для достижения желаемого результата. Функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы или заболевания иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью. Необходимы контрольные осмотры врачом. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению реабилитационной программы или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Возможные осложнения

Риск осложнений есть при любой операции. Общие осложнения, такие как нежелательная реакция на анестезию или развитие сердечного приступа. Современное развитие анестезиологии позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.

Инфекционные осложнения. Как мы уже отмечали, в течение двух-трех суток после операции вам будут вводить антибиотики. Хотя инфекционные осложнения при эндопротезировании плечевого сустава достаточно редки, это серьезное осложнение, которое требует может потребовать срочной операции. Риск инфекционных осложнений можно значительно снизить. Например, плановое лечение зубов у стоматолога, включая профессиональную чистку, может повлечь поступление бактерий в кровеносное русло и инфицирование Вашего имплантата. Прием антибиотика приблизительно за час до этих манипуляций может сильно уменьшить или устранить риск инфицирования.

Вывих. После любой операции по замене плечевого сустава есть риск вывиха ("выскакивания") эндопротеза, особенно в первые несколько дней и недель после операции. К счастью, это то осложнение, риск которого Вы можете значительно уменьшить, если будете соблюдать правила и заниматься реабилитацией, которая укрепит мышцы плечевого пояса.

В результате падения или травмы может произойти перелом кости вокруг эндопротеза. Лечение перелома зависит от его характера.

Расшатывание имплантата. После стандартной замены плечевого сустава вероятность того, что он прослужит Вам более 20 лет, составляет 90-95%. Но эндопротез все еще не вечен. Через какое-то время могут появиться признаки изнашивания импланта, его расшатывания, может потребоваться его замена, ревизионное эндопротезирование.

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава: факты

Продолжительность пребывания в клинике: 5 дней
Продолжительность реабилитации: 28 дней стационарно (Гилкрист-бандаж 24/7)
Амбулаторная реабилитация: 14 дней (Гилкрист-бандаж по ночам)
Самый ранний отлет домой: 10 дней после операции
Рекомендуемый отлет домой: 14 дней после операции
Продолжительность неработоспособности: 6 недель
Рекомендуемая продолжительность нетрудоспособности: 6 недель
Средняя стоимость замены /эндопротезирования плечевого сустава: 17 000 евро

Что представляет собой замена плечевого сустава?

Плечевой сустав является самым подвижным суставом человека. Он состоит из плечевой кости (humerus) и суставной впадины (гленоид). При тотальном эндопротезировании замещаются оба компонента шаровидного сустава.

Как правило, при проведении операции по замене сустава шаровидная плечевая головка замещается металлическим элементом. Суставная впадина замещается мягким пластмассовым элементом, который воспроизводит функцию естественной хрящевой поверхности.

Когда необходимо проведение эндопротезирования плечевого сустава?

Благодаря эндопротезированию плечевого сустава возможно восстановление основных функций плеча и большой амплитуды движений. © Проф. д-р мед. Свен Остермайер, ортопедичиская клиника

Операция по замене плечевого сустава показана в первую очерень тогда, когда наблюдается его дестабилизация, любое движение руки вызывает боль и причина боли не может быть устранена неоперативными методами. Подобные боли в суставе могут быть вызваны остеоартритом или травмами плеча.

Протезирование часто необходимо при прогрессирующем артрозе плечевого сустава (остеоартрите), когда износ поверхности суставного хряща (первичный остеоартрит) вызывает сильные боли, а движения становятся чрезвычайно ограниченными.

Показания для замены плечевого сустава

артроз плеча
инфекции плеча
травмы плеча или переломы плечевой кости
ревматические заболевания

Кроме того, серьезные переломы или травмы плеча (переломы плечевой кости или суставной впадины), изменения притока крови к плечевой головке (некроз плечевой головки), ревматические заболевания (хронический полиартрит), нестабильность (хроническое смещение плечевого сустава) или серьезные инфекции сустава (омартрит) ведут к повреждениям и износу хрящевой поверхности (вторичный остеоартрит).

Благодаря чему достигаются превосходные результаты при замене плечевого сустава

Опытный специалист по плечевому суставу рассмотрит Ваш случай и даст исчерпывающие рекомендации. Он предложит Вам полный спектр методов по лечению плечевого сустава. © Проф. д-р мед. Свен Остермайер, ортопедичиская клиника

Как мы достигаем отличных результатов при эндопротезирвании плечевого сустава?

Применение высококачественных и сертифицированных материалов от известных производителей медицинской техники и изделий медицинского назначения
Диагностическая визуализация с высоким разрешением и магнитно-резонансная томография
Богатый опыт наших специалистов по плечевому суставу
Исследования плотности кости
Тщательная проверка обшего состояния здоровья пациентов
Обеспечение современных требований гигиены операционной, защищающих Вас от проникновения инфекций
Артроскопическая хирургия требует лишь небольших надрезов, что ведет к быстрому восстановлению и минимуму болезненных ощущений

Благодаря каким факторам наша клиника достигла прекрасных результатов в замене плечевого сустава

Одним из необходимых условий для получения успешных результатов является использование первоклассного диагностического и визуального оборудования. Наша ортопедическая клиника оснащена современным оборудованием с высоким разрешением от ультразвуковых до цифровых рентгенологических приборов и сложных устройств для МРТ. Отделение радиологии возглавляет опытный специалист-радиолог. Полученные данные профессионально анализируются высококлассными специалистами по плечевому суставу. Любой поставленный диагноз основан на точных данных и полученных результатах исследований, и каждому пациенту предлагается оптимальный метод лечения.

Цели эндопротезирования плечевого сустава

Уменьшение боли
Увеличение подвижности плечевого сустава
Для чего применяется плечевое
Уменьшение воспалительных процессов

Наши специалисты применяют широкий спектр современных процедур по лечению плечевого сустава. Мы разрабатываем индивидуальный подход к лечению наших пациентов в зависимости от их особенностей. Качество и продолжительность операции по замене плечевого сустава зависят от квалификации специалиста в операционной. Глубокие знания и опыт врачей в клинике "Gelenk-Klinik" обеспечивают надежную основу для достижения успешных результатов при замене плечевого сустава.

Защитная система замкнутого цикла воздуха с технологией ламинарного воздушного потока гарантирует соблюдение строгой гигиены в операционной.

Виды эндопротезирования плечевого сустава

Плечевая гемиартропластика или поверхностное эндопротезирование плечевого сустава. Восстановление поверхности плечевой кости © Wikipedia

Гемиартропластика или поверхностное эндопротезирование плечевого сустава
При поверхностном эндопротезировании плечевого сустава замещается лишь поврежденная хрящевая поверхность плечевой головки. Кость плечевой головки при этом не удаляется. Такая модель протеза применяется в тех случаях, когда стабилизирующие мышцы плечевого сустава (вращающая манжета плеча) не повреждены или повреждены лишь незначительно, а плечевая впадина (гленоид) не имеет признаков износа. Благодаря такому типу протеза плечевой сустав восстанавливается при помощи установки металлической поверхности на плечевую головку на вершине плечевой кости. Хрящ на поверхности суставного углубления (гленоид) остается незатронутым. поверхностное эндопротезирование плечевого сустава позволяет сохранить неповрежденную или неизношенную поверхность сустава.

Одной из основных проблем при поверхностном эндопротезировании плечевого сустава является продолжающийся с течением времени износ поверхности суставного углубления. При преждевременном износе гленоидного компонента могут усиливаться болевые ощущения, а подвижность и несущая способность сустава снижаться.

После гемиартропластики плечевого сустава среднее улучшение амплитуды движения во всех направлениях составляет более 40°. Такой клинический результат схож с результатом после полного эндопротезирования плечевого сустава. Перед проведением поверхностного эндопротезирования специалист по плечевому суставу должен тщательно оценить поверхность суставной впадины и удостовериться в том, что она находится в достаточно хорошем состоянии, позволяющем достичь успешных результатов лечения.

При условии возможности проедения поверхностного эндопротезирования этот метод считается оптимальным методом лечения, поскольку он позволяет сохранить естественную поверхность кости и костное вещество плеча. При этом, если в будущем потребуется повторная операция, ее будет намного проще провести.

Полная замена плечевого сустава
Полная замена плечевого сустава или тотальное эндопротезирование плечевого сустава. Плечевой компонент зафиксирован внутри плечевой кости. Гленоидный компонент замещает суставную впадину. © Wikipedia

При полной замене плечевого сустава заменяются оба компонента сустава: плечевая головка и суставная впадина. Это самый распространенный метод замены плечевого сустава. При износе обеих поверхностей сустава, как плечевой головки так и суставной впадины, необходим полный эндопротез. При таком методе замены удаляется сегмент плечевой головки, наиболее близкий к суставу. Затем внутренняя часть (пространство костного мозга) плечевой кости подготавливается для внедрения ножки протеза.

Ножка протеза имплантируется вовнутрь кости. Одним из наиболее тяжелых осложнений при полной замене плечевого сустава является ослабление гленоидного компонента. Это ведет к возникновению боли и ограничению подвижности.

Поэтому тщательная диагностика, оптимальный подбор размера и подгонка компонентов протеза является необходимым аспектом плечевой хирургии. Специалисты по плечевым суставам должны также детально оценить риск таких осложнений, как остеопороз (снижение плотности кости).

Обратный (реверсивный) эндопротез плечевого сустава
В обратном эндопротезе плечевого сустава положение шаровидного сустава перевернуто таким образом, что шаровидный сустав находится на вершине плечевой кости. Такая конструкция имеет уникальные механические преимущества для людей, которые потеряли нормальные механические функции плечевого сустава в результате массивного разрыва вращающей манжеты плеча Этот эндопротез часто подходит для пациентов с артритом и используется только в том случае, если вращающая манжета плеча была серьезно повреждена и более не выполняет своих функций.

В случае повреждения вращающей манжеты нормальная подвижность и использование мышц для приведения плеча в движение ограничены. Обратный эндопротез может восстановить некоторые функции плеча, а также уменьшить постоянную боль и износ, вызываемые нелеченным остеоартритом плеча.

Эффективность замены плечевого сустава

Полная артропластика плечевого сустава является черзвычайно успешным методом плечевой хирургии. После замены плечевого сустава функции, несущие способности и подвижность сустава не отличаются от функций и возможностей нормального плеча, при условии, что мышцы и вращающая манжета остались неповрежденными до проведения операции.

Показатели успеха эндопротезирования плечаки в клинике "Gelenk-Klinik" сохраняются на очень высоком уровне, а удовлетворенность пациентов составляет более 95%. Высокая квалификация и специализация наших опытных врачей обеспечивают необходимые условия для тщательной диагностики и успешных операций по замене плечевого сустава.

Как подготовиться к операции по замене плечевого сустава?

На момент проведения операции пациент должен находиться в хорошей физической форме. Это позволит избежать послеоперационных осложнений. Одним из наиболее тяжелых осложнений является инфекция протеза. Поэтому необходимо заранее сообщить врачу о каких-либо признаках инфекции в Вашем организме, чтобы он мог оценить ситуацию до проведения операции. Такая мера предосторожности распространяется на все проблемы с сердцем, легкими, почками, мочевым пузырем, зубами или деснами. Любая проблема со здоровьем должна быть решена до проведения хирургического вмешательства на плечевом суставе..

Необходимо сообщить о любой инфекции, замеченной в промежуток времени между назначением хирургического вмешательства и датой проведения операции, поскольку в связи с этим процедура может быть отложена. Кроме того, до проведения операции по замене плечевого сустава необходимо решить любые серьезные проблемы с кожей.

Перед назначением хирургического вмешательства, пожалуйста, сообщите Вашему врачу обо всех проблемах со здоровьем, а также о регулярном приеме медикаментов. Возможно, в Ваш регулярный прием медикаментов потребуется внести некоторые изменения.

Реабилитация после замены плечевого сустава

После любого хирургического вмешательства на плечевом суставе очень важно разрабатывать плечевой сустав для достижения нормальной амплитуды движений. © Проф. д-р мед. Свен Остермайер, ортопедичиская клиника

В течение шести недель после хирургического вмешательства необходимо пассивно разрабатывать амплитуду движений сустава до его полного восстановления после операции.

Это особенно важно, поскольку без специальных упражнений плечевой сустав может быстро потерять свою подвижность.

Только спустя шесть недель после полного заживления костей, сухожилий, мышц и кожи можно выполнять активные укрепляющие упражнения. По истечении этого срока Вы сможете постепенно возвращаться к своей обычной деятельности. Также в этот период можно начинать умеренные спортивные и другие занятия, но только предварительно посоветовавшись с Вашим специалистом по плечевому суставу. Вы можете выполнять реабилитационную программу самостоятельно или работая с физиотерапевтом.

Когда можно будет полностью вернуться к повседневным занятиям?

После занятий по укреплению подвижности и силы сустава Вы можете полностью вернуться к нормальным повседневным занятиям спустя 12-24 недели. Обычно сюда входит вся трудовая деятельность, плавание, игра в гольф, езда на велосипеде и другие виды спорта с малой нагрузкой. Как и после всех остальных операций по протезированию и замены суставов, занятия спортом с высокой нагрузкой необходимо избегать как можно дольше.

В каких случаях операция по замене плечевого сустава не представляется возможной?

Противопоказания для эндопротезирования плечевого сустава

Тяжелый остеопороз
Некроз костей
Бактериальные инфекции
Неврологический паралич

Плечевые протезы требуют достаточно стабильной костной поверхности плечевого сустава. Если такие поверхности потеряли свою стабильность в результате отмирания костей (остеонекроза) или остеопороза, операция по протезированию плечевого сустава не рекомендуется, поскольку не может быть гарантирован надежный результат.

Имеющиеся инфекции также являются противопоказанием для успешной операции по протезированию плечевого сустава. Поскольку микробиологические патогены могут проникать на искусственную поверхность протеза, бактериальные инфекции в целом являются одним из самых серьезных противопоказаний для плечевого протезирования. Решение о проведении протезирования при плечевом остеоартрите может быть принято только после полного выведения инфекции из организма.

Альтернативные хирургические процедуры замены плечевого сустава теперь практически не рассматриваются

Альтернативные методы замены плечевого сустава кратко упоминаются здесь в целях полноты информации. Однако в последнее время они существенно утратили свое значение по сравнению с надежными и успешными операциями по протезированию плечевого сустава.

Артродез плечевого сустава (сращение сустава)

Как и другие суставы, плечевой сустав может быть стабилизирован посредством искусственной иммобилизации сустава (артродеза). Однако, вследствие растущего успеха эндопротезирования плечевого сустава, гленогумералъный артродез теперь считается менее эффективной процедурой.

В настоящее время артродез плечевого сустава может быть показана только в случае неврологического паралича вращательной манжеты. Он также может рассматриваться как метод лечения в случае хронических инфекций. В качестве первичной терапии артроза плечевого сустава эндопротезирование пленатеперь преобладает над искусственной иммобилизацией сустава.

Удаление плечевой головки

Гемиартропластика для лечения болей плечевых суставов с сильным остеоартритом также значительно утратила свою важность вследствие успешного развития эндопротезирования плечевого сустава. При этом методе осуществляется ампутация суставной плечевой головки (плечевая головка). Этот метод применяется только после инфекций в качестве вторичной терапии, когда эндопротезирование плечевого сустава не принесло ожидаемых результатов.

Статья посвящена становлению и развитию одного из сложных направлений современной ортопедии — эндопротезированию плечевого сустава. Представлены эволюция взглядов на данную проблему, этапы развития и формирования современной философии эндопротезирования плечевого сустава, конструктивные особенности разных эндопротезов, показания, определяющие их выбор.

Ключевые слова

Полный текст

Введение. Эндопротезирование плечевого сустава имеет уже более чем вековую историю, но, несмотря на это, проблемы, возникающие при выполнении этого оперативного вмешательства, до конца не решены [1–3]. T. Gluck был первым, кто увидел в эндопротезировании плечевого сустава потенциальный метод лечения заболеваний этой области. В 1891 г. он сообщил о разработанном им эндопротезе проксимального отдела плеча из слоновой кости и применении его у пациента с туберкулезным поражением плечевого сустава, однако не задокументировал данные о его использовании.

Эндопротезы плечевого сустава первого поколения

Началом современной эры эндопротезирования можно считать 1953 г., когда C. Neer [7] впервые выполнил монополюсное эндопротезирование у пациента с оскольчатым переломом проксимального отдела плечевой кости. Первоначально использовались моноблочные конструкции из виталлиума, схожие по дизайну с нормальной анатомией головки, однако оригинальный эндопротез Neer имел ограниченное количество размеров, что затрудняло воспроизведение нормальной анатомии и кинематики плечевого сустава у многих пациентов [8]. В настоящее время моноблочные конструкции в клинической практике не используются, а в литературе они упоминаются как эндопротезы плечевого сустава первого поколения (Neer I).

Эндопротезы плечевого сустава второго поколения

Несмотря на модульность, протезы второго поколения не позволяли в полной мере воспроизвести анатомию проксимального отдела плеча и даже привели к проблемам, с которыми хирурги не сталкивались при использовании эндопротезов первого поколения. Так, чрезмерное натяжение при установке большой головки становилось причиной нарушения биомеханики [11], результатом которого были ограничение движений и увеличение давления на хрящ суставного отростка лопатки или (в случае тотального эндопротезирования) на лопаточный компонент, приводящие к их повышенному износу. Избыточное натяжение ротаторной манжеты может спровоцировать разрыв m. subscapularis и способствовать передней нестабильности эндопротеза или, позже, растяжению или повреждению m. supraspinatus, приводящему к боли и ограничению активного отведения. Результатом неточного воспроизведения геометрии проксимального отдела плеча могут стать смещение точек фиксации и изменение плеч рычагов отводящих мышц [10]. Исследования R. Nyﬀeler и соавт. [12] показали, что при избыточном смещении центра головки кверху m. subscapularis и m. infraspinatus превращаются из ротаторов в аддукторы, существенно увеличивая нагрузку на m. supraspinatus при отведении и сгибании плеча. Неверная установка ретроверсии плечевого компонента может привести к эксцентричной нагрузке на лопаточный компонент и вызвать его быстрое расшатывание [9, 12, 13]. Вышеперечисленные факторы объясняют быстрое ухудшение клинических результатов у многих пациентов с эндопротезами второго поколения.

В нашей стране также был разработан ряд конструкций эндопротезов, но широкого практического применения они не имели [14, 15].

Эндопротезы третьего поколения

Протезы суставной поверхности

Лопаточный компонент

В 1974 г. C. Neer [21] впервые описал использовани оригинального килевого лопаточного компонента в несвязанном эндопротезе плечевого сустава. Компонент имел прямоугольную форму с одинаковым переднезадним и верхненижним диаметром, с радиусом кривизны, соответствовавшим кривизне головки эндопротеза. Эволюция лопаточного компонента шла в направлении изменения дизайна и техники имплантации. Достижение долгосрочной, стабильной фиксации гленоидального компонента является одной из важнейших задач при тотальном эндопротезировании плечевого сустава. Низкая прочность и небольшой объем костной ткани суставного отростка лопатки являются лимитирующими факторами прочной фиксации. Было предложено несколько методов фиксации: цементный, бесцементный и гибридный. Разработаны следующие разновидности лопаточных компонентов: килевые полиэтиленовые имплантаты цементной фиксации с выпуклой тыльной поверхностью, килевые полиэтиленовые имплантаты цементной фиксации с плоской тыльной поверхностью, цементируемые полиэтиленовые имплантаты с выпуклой тыльной поверхностью со штифтами и имплантаты с металлической основой [1, 2, 13]. Как показали экспериментальные исследования, модели с изогнутой тыльной поверхностью более устойчивы к воздействию сдвигающих сил, чем имплантаты с прямой тыльной поверхностью [22, 23]. Сегодня чаще всего применяются килевые и штифтовые гленоидальные компоненты цементной фиксации с изогнутой тыльной поверхностью и, как считается, обеспечивающие наиболее предсказуемую фиксацию.

Одним из важных достижений, повлиявших на дизайн лопаточного компонента, стало представление о плечелопаточном несоответствии эндопротеза. Оно определяется как разность радиусов кривизны головки и гленоидального компонента. Конгруэнтный сустав (несоответствие равно нулю) подразумевает оптимальный контакт поверхностей, минимальный риск износа лопаточного компонента и способствует увеличению стабильности сустава. Однако с этими преимуществами связана утрата скольжения суставных поверхностей, происходящего в норме, и поглощаемого эластичной деформацией хряща и суставной губы. Недостаток необходимого скольжения может привести к расшатыванию лопаточного компонента из-за увеличения нагрузки в месте фиксации. С другой стороны, при неконгруэнтном суставе (радиус кривизны лопаточного компонента больше радиуса кривизны головки) удается воспроизвести естественное скольжение головки, однако при этом увеличиваются эксцентричные нагрузки на протез суставной впадины лопатки, повышающие риск перелома имплантата, ускоряющие его износ, и снижается стабильность сустава. По данным ряда лабораторных исследований, для наилучшего воспроизведения нормальных движений плечевой кости необходимо несоответствие эндопротеза на 4–7 мм, при этом обеспечивается длительная выживаемость лопаточного компонента, в то время как несоответствие свыше 10 мм увеличивает риск переломов последнего. Клинические исследования также подтвердили, что несоответствие, составляющее 6–7 мм, обеспечивает лучшие клинические результаты с наименьшими показателями частоты асептического расшатывания [25, 30].

Реверсивное эндопротезирование

В течение длительного времени вопрос эндопротезирования плечевого сустава на фоне необратимого повреждения ротаторной манжеты не имел решения, а применение в этих случаях анатомического эндопротезирования приводило к неудовлетворительным результатам [31–33]. Несостоятельность ротаторной манжеты нарушала центрацию головки плечевой кости во впадине лопатки и приводила к смещению ее кверху, что уменьшало натяжение дельтовидной мышцы, а центр ротации плечевого сустава при этом становился нефиксированным.

Для преодоления этого биомеханического дефицита были использованы специально разработанные лопаточные компоненты увеличенных размеров, ограничивающие миграцию головки эндопротеза кверху. Однако фиксация этих компонентов была сопряжена с высоким уровнем нестабильности и плохими функциональными результатами [34].

В 1970 г. C. Neer [35] выдвинул идею низведения фиксированного центра ротации, обеспечивавшего восстановление натяжения и нормального момента силы дельтовидной мышцы, а также возможность активного отведения. Для достижения этой цели был предложен связанный эндопротез обратного дизайна со сферой, фиксированной на гленоиде, и чашей на проксимальном отделе плеча. При использовании этих конструкций возникали проблемы с ранним расшатыванием лопаточного компонента под действием силы дельтовидной мышцы на смещенный кнаружи центр ротации плечевого сустава. Эти неудачи послужили причиной отказа от конструкций данного типа [36, 37].

В период с 1972 г. по первую половину 1980-х годов был предложен целый ряд оригинальных имплантатов для лечения пациентов с невосстановимыми дефектами ротаторной манжеты (связанных, полусвязанных, биполярных), однако их клиническое применение, как правило, также характеризовалось неудовлетворительными результатами [33, 38, 39].

Показания к эндопротезированию плечевого сустава определяют в случаях 4и 3-фрагментарных переломов и сочетанных переломов и вывихов с целью предотвращения возможного асептического некроза головки после выполнения остеосинтеза [44]. Согласно обобщенным данным [35], аваскулярный некроз и артроз головки плеча после открытой репозиции и остеосинтеза имел место у 75% больных с 4-фрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. C. Compito и соавт. [45] показаниями для замены плечевого сустава считают 4-фрагментарные переломы и переломо-вывихи, импрессионные переломы головки плечевой кости, вовлекающие более 40% суставной поверхности, и некоторые 3-фрагментарные переломы.

Следует отметить, что в зарубежной литературе [2, 3, 10, 46] показания к эндопротезированию при свежих переломах выделены в отдельную категорию. Это связано с тем, что во многих случаях результаты лечения были менее успешны и менее предсказуемы, чем при эндопротезировании у пациентов с остеоартрозом плечевого сустава.

Большое количество неудовлетворительных результатов обусловлено несостоятельностью фиксации большого и малого бугорков, неправильным их расположением и, следовательно, нарушением точек фиксации мышц, образующих ротаторную манжету [10, 46–48].

P. Boileau и соавт. [49] выделяют следующие причины ненадлежащей фиксации бугорков плечевой кости при эндопротезировании:

Те же авторы указывают на необходимость четкого определения показаний, тщательного предоперационного планирования с выполнением рентгенограмм контралатеральной конечности на всю длину, применения специального инструментария для реконструкции проксимального отдела плечевой кости, наиболее близкой к нормальной анатомии [1, 49].

Показания, определяющие выбор типа эндопротеза

На выбор типа эндопротеза влияют многие факторы. Основным показанием для однополюсного эндопротезирования служат переломы проксимального отдела плечевой кости, при которых суставная впадина лопатки остается интактной, а также начальные стадии асептического некроза головки плечевой кости и остеоартроза. Кроме того, иногда приходится ограничиваться только замещением проксимального отдела плечевой кости в случаях, когда лопаточный компонент не может быть установлен по техническим причинам ввиду фатального дефицита костной ткани, при которых технически невыполнима костная пластика. При высоком риске разрушения гленоида и расшатывания лопаточного компонента, например, у молодых, активных пациентов с остеоартрозом, также следует отдавать предпочтение однополюсному эндопротезированию, что позволяет в последующем избежать проблем, связанных со стиранием полиэтилена, образованием дебриса и последующей нестабильностью компонентов [50]. До появления реверсивных систем эндопротезирования артропатии плечевого сустава, обусловленные повреждением ротаторной манжеты, также служили показанием к использованию однополюсных имплантатов. На современном этапе развития эндопротезирования плечевого сустава это показание практически утратило свою актуальность.

Имеются различные точки зрения относительно применения однополюсного или тотального эндопротезирования плечевого сустава при остеоартрозе. С учетом того, что во многих сериях тотального эндопротезирования были выявлены проблемы с выживаемостью лопаточного компонента, особенно в долгосрочной перспективе, исследователи рекомендовали с осторожностью подходить к установке лопаточного компонента и отдавали предпочтение однополюсному эндопротезированию при лечении остеоартроза плечевого сустава [51, 52].

Читайте также: