Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке реферат

Обновлено: 05.07.2024

Боль в грудной клетке (торакалгия) — это болевые ощущения в груди различного характера и интенсивности. Болезненность часто отдает в руку, лопатку, ключицу. Симптом возникает при патологических процессах в легких, органах средостения, при поражении сердца, нервно-мышечного аппарата. Иногда грудная клетка болит при заболеваниях брюшных органов. Для установления причины торакалгии проводят УЗИ и рентгенографию органов грудной клетки, ЭГДС, обследуют полость живота, назначают лабораторные исследования. Для купирования болей применяют анальгетики, НПВС, физиотерапевтические методы.

Общая характеристика

Дискомфорт и боли в грудной клетке встречаются при разных патологиях опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и кожных покровов, поэтому болезненные ощущения очень вариабельны. По характеру боль бывает тупой, давящей, колющей, сжимающей. Некоторые пациенты описывают свои ощущения как интенсивное жжение в области грудины. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких минут до нескольких недель, при этом боли остаются постоянными или нарастают с течением времени. Часто наблюдается иррадиация в руку, ключицу, лопатку.

Неприятные симптомы усиливаются при выполнении резких движений туловищем, глубоких вдохах, физической нагрузке. В случае повреждения нервных стволов грудная клетка сильнее болит при пальпации, случайных прикосновениях, боли стихают в положении лежа неподвижно. Для воспалительных процессов плевры характерно снижение дискомфорта в положении на больном боку. Постоянные боли умеренной интенсивности и внезапные сильнейшие болевые приступы являются показанием для обращения за медицинской помощью.

Причины боли в грудной клетке

Причины боли в груди слева

В левой половине грудной полости расположено сердце с магистральными сосудами, поэтому болевой синдром зачастую обусловлен кардиальной патологией. Ощущения варьируются от умеренного дискомфорта, развивающегося при физической активности, до сильных болей в грудной клетке, вынуждающих больного сохранять неподвижность. Чаще всего боль в груди слева вызывают:

Коронарный синдром: стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
Воспалительные заболевания сердца: инфекционный эндокардит, ревматизм, миокардит.
Нарушения проводящей системы сердца: аритмии, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
Повышение артериального давления.
Кардиальные проявления коллагенозов: системной красной волчанки, дерматомиозита, васкулитов.
Расслаивающая аневризма аорты.
Болезни органов дыхания: левосторонняя крупозная или очаговая пневмония, левосторонний плеврит, туберкулез.
Диафрагмальная грыжа.
Поражение органов брюшной полости: спленомегалия, острый и хронический панкреатит, травма селезенки.
Редкие причины: опухоли (легкого, бронхов, плевры), язвенная болезнь желудка.

Причины боли в груди справа

Симптом чаще всего связан с поражением органов дыхания. Болевой синдром постоянный, интенсивный, иногда пациентам приходится занимать вынужденное положение на боку. Грудная клетка начинает болеть сильнее при глубоких вдохах, резких поворотах туловища, приступах кашля. Частые причины развития болей в груди справа:

Инфекционные процессы: правосторонняя бактериальная или вирусная пневмония, гнойный бронхит.
Плеврит: сухой, экссудативный.
Травмы: ушибы грудной клетки, гемоторакс и пневмоторакс, ушиб легкого.
Патологии билиарной системы: холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь.
Поражение печени: вирусные гепатиты, новообразования, эхинококковые кисты.

Причины боли за грудиной

Когда болит грудная клетка посередине, а дискомфортные ощущения иррадиируют вверх по ходу пищевода, это чаще указывает на патологию верхних отделов пищеварительной системы, но может быть признаком других заболеваний. Пациенты отмечают усиление симптомов при наклонах туловища, резких движениях. Основные причины появления болей за грудиной:

Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Поражение грудного отдела пищевода: эзофагит, дискинезия пищеводного сфинктера, эзофагоспазм.
Патология желудка: гиперацидный гастрит, язвенная болезнь.
Дисфункции дыхательной системы: трахеит, бронхит, бронхиальная астма.
Болезни сердца: эндокардит, миокардит, перикардит.
Объемные образования средостения: патология тимуса (гиперплазия, киста, тимома), лимфопролиферативные синдромы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), гранулематозные процессы (саркоидоз, туберкулез, силикоз).
Осложнения фармакотерапии: длительный прием НПВС, кортикостероидов, всасывающихся антацидов.
Редкие причины: синдром Золлингера-Эллисона, остеохондроз, межреберная невралгия.

Причины боли в молочной железе

Существует два типа болей в грудной железе: циклические, связанные с менструальным циклом, и нециклические, свидетельствующие о развитии заболевания. Болевой синдром при гормональных изменениях возникает симметрично с двух сторон, а локальные патологические процессы обычно вызывают односторонние неприятные ощущения. Выделяют такие причины болей в молочных железах, как:

Внешние факторы: неправильно подобранный бюстгальтер, тесная в груди одежда.
Физиологические состояния: за несколько дней до начала менструальных кровотечений, при беременности и лактации.
Воспаления грудной железы: лактационный мастит, гнойный мастит, абсцесс груди.
Фиброзно-кистозная мастопатия: узловые и диффузные формы.
Поражение сосков: воспаление, экзема, рак Педжета.
Доброкачественные опухоли: фибролипома, внутрипротоковая папиллома, аденома.
Злокачественные новообразования: внутрипротоковый рак, тубулярная карцинома, папиллярный рак.
Осложнения фармакотерапии: боли после приема оральных контрацептивов, антипсихотиков и антидепрессантов.

Причины боли в ребрах

В таких случаях боль в грудной клетке возникает с одной или с обеих сторон, болевые ощущения чаще резкие, стреляющие. Болезненность усиливается при малейшем движении, неосторожных прикосновениях, ношении тесной одежды. Некоторым пациентам становится трудно дышать. Наиболее распространенными причинами болей в ребрах являются:

Межреберная невралгия.
Опоясывающий лишай.
Травмы: сильные ушибы груди, переломы ребер.
Реберный хондрит (синдром Титце).
Заболевания позвонков: остеохондроз, межпозвоночные грыжи, кифосколиоз.
Поражение мышц: фибромиалгия, растяжение мышц, физическое перенапряжение.
Остеосаркома ребер.

Диагностика

Выяснением причины возникновения болей в грудной клетке занимается врач-терапевт или семейный врач. Для верификации диагноза обследуют костно-мышечный аппарат и внутренние органы. Основными являются инструментальные методы визуализации анатомических структур, для уточнения причины торакалгии выполняют лабораторную диагностику. Наиболее информативные методы:

Электрокардиография. Чтобы исключить или подтвердить кардиальную этиологию боли в левой части грудной клетки, регистрируют ЭКГ в стандартных отведениях. Расширения и деформация комплексов, подъем интервала ST указывают на ишемию миокарда. Для диагностики аритмий проводят мониторинг по Холтеру.
Ультразвуковые исследования. Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима, если болит грудная клетка с левой стороны. Оценивают сократительную функцию сердечной мышцы, фракцию выброса, признаки деструктивных поражений клапанного аппарата. УЗИ брюшной полости используется для выявления болезней селезенки, поджелудочной железы или желчного пузыря, вызывающих торакалгию.
Рентгенография. На рентгенограммах ОГК можно обнаружить очаговые процессы в легочной ткани, объемные образования легких и средостения, которые обычно являются этиологическим фактором болей в грудной клетке. Женщинам назначают маммографию. Обзорная рентгенография ЖКТ рекомендована для обнаружения диафрагмальной грыжи, язвенных дефектов.
Эндоскопические методы. Для диагностики повреждений пищевода, провоцирующих боль в грудной клетке, выполняют ЭГДС. Во время исследования изучают состояние слизистой оболочки, сократительную способность кардиального сфинктера. При тяжелом поражении дыхательной системы показана бронхоскопия для осмотра слизистой и взятия материала для бакпосева.

В общем и биохимическом анализах крови обнаруживают признаки воспалительных процессов, патологий печени и желчевыводящей системы. Бактериологический посев мокроты и промывных вод бронхов необходим для установления вида возбудителя. У женщин определяют концентрацию половых гормонов. При ощущении невыносимых болей в грудной клетке и подозрении на онкологическое заболевание проводят биопсию подозрительного образования для цитологического анализа.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

В случае незначительных дискомфортных ощущений достаточно несколько дней соблюдать покой, избегать физических нагрузок и переутомления. При болях в грудных железах перед менструацией пациенткам рекомендуют носить мягкие удобные бюстгальтеры, принимать НПВС. При интенсивном болевом синдроме или присоединении других патологических симптомов необходима консультация врача, который выяснит, почему болит грудная клетка. Если боли сопровождаются потерей сознания, цианозом кожи и холодным потом, человеку требуется экстренная медицинская помощь.

Консервативная терапия

Врачебная тактика зависит от причины развития торакалгии, в случае заболеваний внутренних органов проводят этиотропное лечение, при невыносимых болях его дополняют анальгетиками. Грудная клетка меньше болит после применения теплых компрессов, электрофореза с противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Для устранения причины, вызвавшей болевой синдром, используют медикаменты следующих групп:

Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС являются препаратами выбора при ревматических процессах, позволяют купировать симптоматику и поддерживать стойкую ремиссию. При бронхитах и пневмониях они снижают продукцию воспалительных медиаторов и купируют болевой синдром.
Антиангинальные препараты. Если болит в околосердечном участке грудной клетки, лекарства улучшают кровоснабжение миокарда, повышают доставку кислорода в клетке. Средства также нормализуют сердечный ритм, снижают риск инфаркта. Применяют блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы.
Антибиотики. Этиотропные препараты показаны при пневмониях, гнойных бронхитах и плевритах. Их подбирают эмпирически, в дальнейшем назначения корректируют после результатов бакпосева. Антибиотики снижают активность воспалительного процесса, за счет чего боль в грудной клетке стихает.
Антациды. Средства понижают кислотность желудочного сока, поэтому эффективны при гастродуоденальном рефлюксе и гиперацидных состояниях. При приеме антацидов уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на слизистую пищевода, устраняются болевые ощущения.
Гормональные препараты. Эстрогенные лекарственные средства используют для терапии сильной боли в обеих молочных железах в предменструальном периоде. Гормоны коры надпочечников рекомендованы в случае тяжелых ревматических заболеваний, при которых болит грудная клетка, так и сердце.
Цитостатики. Препараты применяются при различных онкологических патологиях. Их действие направлено на уничтожение раковых клеток и замедление роста опухолевой ткани. Наиболее эффективны комбинации из 2-3 лекарств, длительность приема зависит от стадии и степени ответа на химиотерапию.

Хирургическое лечение

Боль в области грудной клетки, связанная с осложненными переломами ребер или позвоночника, требует оперативного вмешательства — открытой репозиции отломков с фиксацией методом накостного остеосинтеза. При гнойных маститах показано вскрытие и дренирование, промывание раны антисептиками. Онкологические причины болевого синдрома служат основанием для радикальных операций. Чтобы предотвратить рецидивы, проводят удаление пораженного органа, прилежащей к нему клетчатки и регионарных лимфоузлов.

1. Синдром боли в грудной клетке. Учебное пособие/ Загидуллин Н.Ш., Загидуллин Ш.З., Фархутдинов У.Р. — 2016.

3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/ Щекотов В.В., Голубев А.Д., Спасский А.А. — 2018.

Канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Боль в грудной клетке является одним из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Во многих случаях боль носит настолько определенный характер, что нередко одного лишь опроса больного достаточно для постановки очерченного клинического диагноза, например ишемической болезни сердца (ИБС). Анализ болевого синдрома при коронарной болезни все же не следует считать абсолютно достоверным ключом к постановке диагноза данного заболевания, хотя типичный характер болевого приступа является высокочувствительным признаком коронарной недостаточности.

Боли в груди могут быть обусловлены проблемами как со стороны сердца, так и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны "отдаленными" причинами - заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, боли могут носить функциональный характер. На сложность оценки характера болей указывает тот факт, что даже типичные коронарные боли требуют при расспросе больного обязательного подтверждения вопросом о реакции пациента на физическое усилие. Имеется ряд характеристик боли, позволяющих со значительной долей вероятности говорить о неишемической, экстракардиальной природе болей. Против болей ишемического происхождения обычно говорит острая, кинжальная боль, связанная с дыхательными движениями. Для ИБС не характерна локализация боли по типу "полукуртки", точечные боли ниже соска молочной железы, боли, провоцируемые движениями корпуса или возникающие спустя некоторое время после прекращения нагрузки.

Боли сердечного происхождения не характерны для клапанного поражения миокарда, но могут наблюдаться при гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана. Аортальный стеноз различной этиологии, при котором коронарные сосуды напрямую в процесс не вовлекаются, может проявляться клиникой стенокардии напряжения. Боли, наблюдаемые у больных ИБС (стенокардия напряжения, покоя, вариантная стенокардия, нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда), часто приходится дифференцировать с мышечно-скелетными болями, болями вследствие остеохондроза позвоночника и межпозвонковых грыж, миозитов, воспаления костохондральных сочленений (синдром Титце), "скаленус"-синдрома, поражения нервных окончаний (например, при герпесе). Боли могут быть обусловлены травмой грудной клетки, в том числе и старой. Причиной боли в плече иногда может быть не остеохондроз или ИБС, а прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго межреберного нервов (синдром Пенкоста).

Весьма ответственным является диагноз при болях, связанных с сосудистыми заболеваниями: эмболиeй легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты. Острый миокардит может обусловливать чрезвычайно интенсивный болевой синдром, причем в ряде случаев возможно развитие некоронарогенного инфаркта миокарда, в том числе и трансмурального.

Боли характерны также для поражения перикарда (острый и хронический перикардиты, перикардит в составе синдрома Дресслера), при редкой врожденной патологии - отсутствии перикарда.

К такому же роду болей близки по механизму плевральные боли при плеврите, острой пневмонии, пневмотораксе, периферическом раке и т.д.

Легочная гипертония также может сопровождаться болями в грудной клетке, но эта боль носит иной характер, нежели перикардиальная. В некоторых случаях боли в грудной клетке могут быть спровоцированы гипервентиляцией. Значительную часть болей в груди следует связывать с различной патологией желудочно-кишечного тракта, например при эзофагеальном рефлюксе, эзофагоспазме, пептической язве, патологии желчных путей, иногда - при остром панкреатите.

Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетке являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки.

Если для стенокардии напряжения и покоя (но не развивающегося инфаркта миокарда!) характерны относительно быстро преходящие боли - не более 5-15 мин, то для боли желудочно-кишечного происхождения (язва, патология желчных путей) характерны более длительные боли. Боли при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме обычно длятся от 5-10 мин до 1 ч. Боли при остром панкреатите длительные и сочетаются с прогрессирующей клиникой заболевания, но не-

Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетки являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки. Редко их приходится дифференцировать с острым инфарктом миокарда. Мышечно-скелетные боли, в том числе при межпозвонковой грыже, имеют различную меняющуюся продолжительность. Часами длятся интенсивные боли при остром инфаркте миокарда, при перикардите, расслаивающей аневризме аорты, опоясывающем лишае, а также менее выраженные по силе болевые ощущения при мышечно-скелетных поражениях, боли психогенного происхождения (депрессия).

Боли у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, могут длиться как минуты, так и часы. Боли при гипервентиляции - не более 2-3 мин, они прекращаются при окончании эмоционального тахипноэ.

Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.

Нередко больной характеризует боль как глубокую (идет изнутри) или, наоборот, говорит о поверхностной боли. Поверхностный характер болевых ощущений обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного, вер-тебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или, наоборот, ослабевают при пальпации.

Оценка зависимости возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых она начинает беспокоить больного или усугубляется, - основа квалифицированного сбора анамнеза. Так, стенокардия нередко дебютирует во время прогулки. Следует настойчиво искать различные возможности для уточнения такой связи, что может быть затруднительно у некоторых пожилых и ограниченно подвижных пациентов. Так, сведения о возникновении боли натощак или лежа важны для дальнейшего уточнения диагноза язвенной болезни, эзофагеального рефлюкса. Боли при эзофагоспазме, как и стенокардия, нередко возникают при нагрузке, иногда после холодного питья, однако столь же часто они возникают спонтанно. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей, при пальпации, подобно мышечно-скелетным алгиям.

Боли при пролапсе

митрального клапана редко связаны с нагрузкой и возникают спонтанно. Боли при перикардите нередко возникают при перемене положения тела, при глубоком дыхании. Для плевральных болей (пневмония, пневмоторакс, плеврит) также характерна связь с дыханием. Гипервентиляция, как и воздействие холода, может стать провоцирующим фактором для вариантной стенокардии.

Характерная для И БС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирующие в правую часть грудной клетки очень редко связаны с заболеванием сердца.

Боль при расслаивающей аневризме аорты обычно "отдает" в спину, в поясничную область. Для нее не характерна локализация спереди. Следует также помнить, что аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночного столба, что обусловливает боли сверлящего характера с усилением ночью.

Существуют некоторые особенности болевого синдрома при отдельных заболеваниях. Так, боли, связанные с межпозвонковой грыжей, не исчезают в покое. Боли при патологии желчных путей обычно носят коликообразный характер. Эзофагоспазм демонстрирует симптоматику, очень похожую на классическую стенокардию (напряжения или спонтанную). Легочные боли обычно сопровождаются одышкой. Боли при расслаивающей аневризме аорты могут ненадолго затихать, а следующая болевая волна может быть связана с дальнейшим развитием разрыва стенки магистрального сосуда.

Большое значение для дифференциального диагноза болей имеют сопутствующие симптомы. Сочетание болевого синдрома с испариной, аритмией, рвотой наводит на мысль об инфаркте миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, нередко указывает на присутствие коронарного атеросклероза. Комбинация боли и кровохарканья требует исключения

Характерная для ИБС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии.

тромбоэмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого или опухоли легкого. Лихорадка, протекающая с болевым синдромом, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. Следует также учитывать клинический фон у человека с неясной болью в грудной клетке. Преморбидное состояние придает определенные оттенки окраске боли в грудной клетке.

С болевым синдромом можно столкнуться у, казалось бы, практически здорового до момента появления у пациента боли. В других случаях у больного появление болей иного, чем прежде, характера может быть связано с прогрессированием или осложнениями текущего заболевания. Наконец, боли могут быть обусловлены конкурирующей патологией.

Сопутствующая патология, проводимая терапия, длительная иммобилизация могут объяснять стертость болевого синдрома и затруднять диагностику. Следует также учесть и психологическое состояние пациента. Например, известны наблюдения, когда жены больных, умерших от длительно протекавшей ИБС, впоследствии предъявляли жалобы на типичные приступы стенокардии; однако при объективном обследовании у них не удавалось найти признаков коронарного атеросклероза.

Купирование боли не менее важный симптом для выяснения ее патогенеза. Характерное для ИБС снятие боли приемом нитроглицерина может наблюдаться и при эзофагоспазме. Боли, вызванные диафрагмальной грыжей или пептической язвой, облегчаются при приеме пищи или соды

(щелочных продуктов). Во многих случаях хорошо помогают анальгетики, либо болевые ощущения уходят постепенно самостоятельно. Боли при легочной патологии могут поддаваться действию бронходилататоров. Имея в виду жизненно важное значение быстрого купирования ангинальных болей при ИБС, пациенту всегда назначают прием сублингвального нитроглицерина.

В представленной статье, ориентированной на врача общей практики, рассматриваются подходы к дифференциальной диагностике при болевом синдроме в левой половине грудной клетке. Представлены ориентировочная последовательность расспроса пациента с детализацией его жалоб и уточнением анамнестических данных, обсуждается диагностическая ценность информации, которую можно при этом получить. Рассмотрены и проанализированы возможные находки при клиническом исследовании и диагностическая значимость результатов проведенных дополнительных методов исследования. Подчеркнута значимость факторов риска различных заболеваний для диагностики причины болевого синдрома в грудной клетке. Таким образом, в статье приводятся схема осмотра пациента, позволяющая получить максимум ценной информации за минимальное время, и варианты трактовки получаемых при этом данных, позволяющие поставить правильный диагноз и свести к минимуму врачебные ошибки и ненужные обследования.

Ключевые слова: боль в левой половине грудной клетки, дифференциальный диагноз, инфаркт миокарда, стенокардия, тромбоэмболия легочных артерий, расслоение аорты, пневмоторакс, кардиалгия.

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке // РМЖ. 2016. № 14. С. 913–916.

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритмы диагностики: боль в грудной клетке. РМЖ. 2016;14:913-916.

Diagnostic algorithms for chest pain
Vertkin A.L., Topolyanskiy A.V.

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

The paper is addressed to general practitioners and presents main approaches to differential diagnosis of pain in left side of the chest. Sequence of patients questioning with complaints detailing and specification of anamnestic data is presented. Diagnostic value of these information is discussed. Possible findings in clinical examination and diagnostic significance of additional examination methods are reviewed and analysed. The importance of various risk factors for diagnosing the causes of chest pain is emphasized. Thus, the paper describes the scheme of patient examination, allowing to obtain the most valuable information in minimum time and options for results interpretation, as well as to establish the correct diagnosis and minimize medical errors and useless tests.

Key words: pain in left side of the chest, differential diagnosis, myocardial infarction, angina pectoris, pulmonary embolism, aortic dissection, pneumothorax, cardialgia.

For citation: Vertkin A.L., Topolyanskiy A.V. Diagnostic algorithms for chest pain // RMJ. 2016. № 14. P. 913–916.

В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке

Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.

Важно!
1. Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2. При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3. При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли. Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.

В практике врача-клинициста достаточно часто встречаются пациенты с жалобами на боль в грудной клетке. Данный симтом всегда должен настораживать врача. Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты может привести к гибели пациента, с другой стороны гипердиагностика может приводить к необоснованной госпитализации, проведению ненужного дорогостоящего обследования и как итог приводить к негативным социально-экономическим и психологическим последствиям. Основные причины болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов: грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин болей обуславливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.

I. Принципиально важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.

Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей загрудинной болью длительностью более 30 мин. , не поддающейся действию нитроглицерина и купирующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от нитроглицерина. Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда. Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, которой несвойственна острая сердечная недостаточность.

При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется, спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангипульмонографию.

При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и ТЭЛА и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых выше заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда)

II. Остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.

В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.

При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфекционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсивность или вообще отсутствует – при асептических. Его отличительными особенностями являются локализация боли за грудиной в нижней её части, иногда также пульсирующая боль в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого цепторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации. Боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями. Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При объективном обследовании: - одышка;- подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;- увеличение около сердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков;- перестаёт прощупываться верхушечный толчок (при наклоне – может прощупываться) ;- увеличение площади сердечной тупости;- резко ослаблены сердечные тоны (пульсации в области тупости обычно нет) ;- эхокардиография – ослабление пульсаторных движений сердца;- ЭКГ – снижение вольтажа;- набухание венозных стволов на шее (при вдохе они не спадаются как в норме, а набухают ещё больше) ;- происходит сдавление нижней полой вены, вследствие чего – увеличение печени;- резко повышено венозное давление;- при бурном развитии выпота могут быть явления коллапса.

Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум трения плевры и, иногда – перикарда, конкордантные подъёмы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата – соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ

Анамнез и физикальное исследование

В зависимости от полученных результатов: · ЭКГ· Рентгенография грудной клетки· КТ грудной клетки· Исследование ЖКТ· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер· ЭхоКГ

Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.

При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в её нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

При медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения или давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерен выраженный цианоз;- бледное лицо, покрытое холодным потом;- пульс мягкий, нитевидный;- АД – низкое;- пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;- сглаженные межреберные промежутки;- дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;- при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;- усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению её причины.

При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.

Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.

Системный васкулит. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы. Часто – клинические и лабораторные признаки воспаления.

Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной системы и нервных структур характерны связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.

IV. Заболевания пищеварительного тракта.

1) Жгучая загрудинная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии.

При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок вследствие рвоты) интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Часто бывает при алкоголизме.

Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Её особенностями являются появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.

Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды, что характерно для холецистита и холангита.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.

Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в её нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания (особенно если пища очень горячая или холодная) волнением и наличие дисфагии, которая является его раним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.

V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной. Болевой синдром не имеет чёткой локализации, может быть очень интенсивным. Обычно сопровождается сердцебиением, одышкой, слабостью, тремором, возбуждением или тревогой. Боль обычно связана с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.

В заключении необходимо отметить, что правильная предварительная оценка болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки.

Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации.

Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных.

Боль в грудной клетке — один из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости.

Своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных. Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.

В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.

Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, длительность, глубина, обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома.

Провоцирующие факторы

При сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается.

При приступе стенокардии боль часто возникает во время физической нагрузки.
Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании.
Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием.
При язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа).
При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер.
Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей.

Локализация боли

Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.

Продолжительность боли

Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин.
При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС.
При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5–10 мин до 1 ч.
При язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний.
Мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность.
Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными.

Глубина боли

В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.

Специфические особенности болей

Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для острого инфаркта миокарда.
При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.
Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой.
При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики.
Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое.
Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы.
Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого.
Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже — миокардита.

Купирование боли (как диагностический признак)

Купирование боли — важный симптом для уточнения её природы.

Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 мин после приёма нитроглицерина под язык.
При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов.
При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.
Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов.
При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.
Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак.

Оценка данных физикального обследования

Кардиальные боли:

Локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;
Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;
Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;
Иррадиация в левую руку и лопатку;
Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;
Купируется валидолом, нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:

возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.

Лёгочно-плевральные боли:

Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;
Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;
Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;
Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:

Постоянная локализация боли;
Связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;
Отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;
При пальпации — местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;
Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон прокаином.

Радикулярные боли:

Острое начало;
Локализация в зоне соответствующего нервного корешка;
Отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;
Симптоматика шейного или грудного радикулита;
Резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

Связь с прохождением пищи по пищеводу;
Дисфагия, отрыжка, изжога;
Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.

Читайте также: