Диагностика состояния плода реферат

Обновлено: 05.07.2024

Цикл: « Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях.

Должность: акушерка роддомов, отделений и женских консультаций.

Кодатко Ольга Владимировна

7.Список литературы

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Методы диагностики внутриутробных состояний плода являются важнейшими на современном этапе развития медицины и способствуют значительному снижению перинатальной смертности.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Закрепление теоретических навыков по методам диагностики внутриутробных состояний плода.

Освоение методов диагностики внутриутробных состояний плода на современных этапах развития медицины.


  1. Основные методы диагностики и сроки их проведения.

  2. Оценку состояния плода.

  3. Аппаратуру и порядок ее работы.

  4. Технику безопасности при работе с аппаратурой.

  1. Оценивать состояние плода.

  2. Анализировать сложившуюся ситуацию и принимать решения в пределах своей профессиональной компетенции и полномочий.

  3. Выполнять диагностические мероприятия в соответствии с врачебными назначениями.

  4. Организовать работу диагностического кабинета.

  5. Владеть техникой сестринских манипуляций.

  6. Подготовить пациента к диагностическим, лабораторным, функциональным исследованиям.

Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности. Для этой цели применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности.

На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.

Существует большое количество определенных программ обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете в течение всего периода беременности.


  1. Ультразвуковое исследование в 10-14 недель.

  2. При этом сроке необходимость данного метода связана с возможной диагностикой пороков развития, наличие хромосомных аномалий.

  3. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10-11 недель ,при этом выделяются группы риска по хромосомной патологии.

  4. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9-12 недель, которая также позволяет диагностировать хромосомную патологию.

  1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16-20 недель беременности – АФП, ХГЧ;

  2. Ультразвуковое исследование в 20-24 недели беременности (диагностирует пороки развития плода);

  3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16-20 недель беременности (как правило, выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности ФПН)

  1. Ультразвуковое исследование в 32 – 34 недели беременности диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода);

  1. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода;

  1. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода;

  1. Клиническая оценка состояния плода.

  1. Инвазивные методы исследования.

Используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. на ранних сроках беременности ( 10- 14 недель ) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а самое главное- наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2 - 3 недельного срока. Хромосомные дефекты визуализируют либо внешне, либо определением внутренних пороков развития плода. Важным признаком наличия патологии развития плода в данные сроки беременности является увеличение толщины воротникового пространства. Также можно установить наличие несоответствия копчиково - теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозную гигрому шеи, врожденные пороки сердца. Также в первом триместре беременности важным моментом является то, что возможно определение признаков неблагоприятного исхода беременности ( неразвивающейся беременности и угрозы самопроизвольного прерывания беременности ).

Такой патологии соответствуют раннее прогрессирующее маловодие, увеличение размеров желточного мешка, раннее многоводие, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона.

Ультразвуковое сканирование во втором и третьем триместрах беременности повышает диагностические критерии состояния плода. Это исследование оценивает темпы и особенности развития плода .Определяются бипариентальный размер ( что важно для прогнозирования течения родового акта ) окружности живота, длина бедра, устанавливаются индексы пропорциональности , оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. В большинстве случаев оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень.

Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты.УЗИ точно устанавливается локализация плаценты , толщина и стадия ее созревания. При неосложненной беременности толщина плаценты постоянно увеличивается от 16 мм в 12 недель до 34 мм в 35 - 37 недель беременности. К концу беременности толщина плаценты несколько уменьшается. При резус- сенсибилизации, сахарном диабете толщина плаценты увеличивается до 5 см и более.Истончение плаценты и преждевременное ее созревание характеризует плацентарную недостаточность.Различают четыре стадии созревания плаценты. При стадии 0 плацентарная субстанция полностью гомогенна, хориальная мембрана плоская, гладкая, базальный слой не идентифицируется. Стадия 1 - на фоне однородности структуры появляются небольшие эхогенные участки, хорианическая пластина становится извилистой. Стадия 2 – эхогенные участки становятся более интенсивными, извилины хореонической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя. Стадия 3 – извилины хореонической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента приобретает выраженное дольчатое строение.

Эхография позволяет обнаружить и некоторые патологические изменения плаценты (кисты, кальциноз). Множественные мелкие кисты плаценты могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Кисты большого размера вследствие сдавления плацентарной ткани нередко приводят к атрофическим изменениям и в связи с этим к нарушению роста и развития плода.

При осложненной беременности – гестозах легкой степени, резус-сенсибилизации, угрозе прерывания беременности – развивается компенсаторно – приспособительная реакция плаценты, которая визуализируется расширением межворсинчатого пространства. Ультразвуковая плацентография позволяет диагностировать преждевременную отслойку плаценты, низкое прикрепление и предлежание плаценты. Также важным моментом является то, что производится оценка количества и качества околоплодных вод.

Определение пола плода возможно с 18 – 20 недель беременности.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ


        • Степень I А – нарушение кровотока в маточных артериях

        • Степень I Б – нарушение кровотока в артерии пуповины

        • Степень II – сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины

                • Степень III – критическое состояние плодово-плацентарного кровотока

                КАРДИОТОКОГРАФИЯ

                Метод позволяющий регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонуса матки, что выполняется в виде графического изображения полученных данных. Применяется данный метод для функциональной оценки состояния плода, а также для определения показаний, выбора метода и срока родоразрешения. Этот метод можно применять для оценки состояния плода, как во время беременности, так и во время родов.

                Можно выделить непрямой и прямой метод выполнения КТГ.

                Прямая КТГ может применятся после вскрытия плодного пузыря. Частота сердечных сокращений плода регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. В дальнейшем происходит запись ЭКГ плода, которую расшифровывают по специальной компьютерной программе.

                Исследования проводят в положении беременной или роженицы на боку во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены. В антенатальный период запись надо производить 40-60 мин., чтобы избежать ошибок в интерпретации характера КТГ. В родах рекомендуется производить запись КТГ в начале, середине и конце первого периода и на протяжении всего второго периода. В течение остального времени осуществляют звуковой индикаторный контроль сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

                3. Инвазивные методы.

                Данные методы предполагают более серьезные вмешательства с диагностической целью. Характер показаний для их проведений строго определенный. Это связано с тем, что они сами по себе являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и не всегда безопасны для матери и плода.

                Амниоскопия.

                Данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Выполнение метода осуществляется введением эндоскопа в шеечный канал. Посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценки в дальнейшем состоянии плода. Методика выполнения не слишком сложна, тем не менее исследование возможно, только если через шеечный канал можно ввести инструмент. Технически выполнение этого метода возможно только в конце беременности, когда идет подготовка шейки матки к родом и отмечается частичное открытие цервикального канала.

                Амниоскопия проводится с 37 нед. беременности.

                Показания: подозрение на внутриутробную гибель плода, гемолитическую болезнь, ХФПН, аномалии сердечной деятельности плода, перенашивание беременности.

                Осложнения: разрыв плодных оболочек, кровянистые выделения в результате травматизации в слизистой оболочки цервикального канала или сосудов в месте отслоения плодных оболочек, инфицирование родовых путей, возникновение преждевременных родов.

                Противопоказания: предлежания плаценты, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.

                Амниоцентез.

                Амиоцентез проводят с 16 нед. беременности. Изучают биохимический и бактериологический состав жидкости, ее кислотно-основное состояние.

                Кордоцентез.

                Представляет собой пункцию сосудов пуповины плода с целью получения его крови, под УЗИ контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности.

                Показания: пренатальная диагностика болезни крови, инфицирование плода, обменные нарушения, гипоксия плода.

                Исследование крови путем кордоцентеза является единственным точным методом определения тяжести анемии у плодов с резус-сенсибилизацией во II триместре беременности.

                4. Гормональные методы исследования.

                При исследовании содержания гормонов плаценты и фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях можно диагностировать нарушения состояния плода в условиях различных осложнений беременности или экстрагенитальной патологии. Тяжесть состояния беременной женщины коррелирует с количеством секретируемых гормонов, т.к. чаще всего тяжелая патология (гестоз, гипертоническая болезнь II стадии, сердечнососудистые нарушения) вызывает внутриутробную гипоксию или асфиксию плода. Количество эстрогенов, экскретируемых в последний месяц беременности, и хоримаммотропина влияет на массу плода при рождении, т.к. хроническая внутриутробная гипоксия плода сопровождается его гипотрофией. Данные гормонального исследования имеют особое значение после 30 нед. беременности. Чем ниже экскреция эстриола тем более выражены гипоксические сдвиги в организме плода. Снижение экскреции эстриола происходит до проявления гипоксических признаков плода. Определены критические и угрожающие величины экскреции эстриола. Критические величины указывают на наличие изменений плода, не совместимых с жизнью (4-6 мкмоль/сут. До 35 нед. беременности, менее 10 мкмоль/сут. После 35 нед. беременности). Экскреция гормона ниже 2-3 мкмоль/сут. свидетельствует о гибели плода. Резко снижается экскреция эстрогенов у плодов с уродствами развития ЦНС.

                Исследование содержания хориомаммотропина в крови имеет большую ценность в диагностике внутриутробной гипоксии плода. Критическими являются величины менее 3,8 мг/л при сроке беременности 35 нед. и более.

                Меньшее диагностическое значение имеет определение хорионического гонадотропина и прогестерона в крови или прегнандиола в моче. Угрожающей считается экскреция прегнандиола 25-35 мкмоль/сут. в последний месяц беременности.

                Широкое внедрение в клиническую практику различных методов диагностики внутриутробных состояний плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Используемые методы позволяют через организм матери установить уровень физического развития плода и его жизнедеятельности.

                Существует большое количество определенных программ обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых осуществляет женская консультация, где женщина состоит на учете в течение всего периода беременности.

                Основная цель методов диагностики в акушерстве – сохранить здоровье матери и помочь ей родить здорового ребенка.

                Ежегодно в России рождается более 50 000 детей с пороками развития. Эта патология продолжает оставаться одним из грозных осложнений беременности и выходит на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности и смертности.

                Пороки развития — аномалии развития, совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития.

                Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности планируется использование различных методов исследования состояния плода.

                2.1. Лабораторные методы.

                В настоящее время широко проводится пренатальная диагностика пороков развития плода с целью решения вопроса о досрочном прерывании беременности или оперативном лечении плода. Диагностика таких заболеваний у плода, как муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилия, болезнь Виллебранда, миодистрофия Дюшенна, спинальная амиотрофия Вердинга— Гоффманна, адреногенитальный синдром, а также хромосомных болезней в ранние сроки беременности, позволяет предотвратить рождение больного ребенка.

                В первом триместре беременности.
                Ультразвуковое исследование обязательно предшествует забору крови на биохимический маркеры. УЗИ делается в сроки 10-13 недель (по последней менструации), когда можно точно установить срок беременности и четко видны ультразвуковые маркеры пороков развития плода.
                Желательно в этот же день сдать кровь на биохимические маркеры, поскольку их интерпретация зависима от срока беременности.
                В сроки беременности 10-13 недель (по последней менструации) проверяются следующие показатели:
                - свободная β-субъединица хорионического гормона человека (св. β-ХГЧ)
                - PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), связанный с беременностью плазменный протеин A.
                Расчет риска измерения аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности. С помощью двойного теста в I триместре рассчитываются риск обнаружения у плода синдрома Дауна (T21) и синдрома Эдвардса (T18). Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является альфа-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности. Если результаты теста в первом триместре указывают на группу риска хромосомных аномалий плода, для исключения диагноза хромосомных аномалий пациентке может быть проведена биопсия ворсин хориона.
                Во втором триместре беременности.
                В сроки беременности 14 - 20 недель по последней менструации (рекомендуемые сроки: 16-18 недель. ) делается контрольное ультразвуковое исследование для уточнения срока беременности и выявления пороков развития у плода, выявляемые именно на этом сроке.
                Определяются следующие биохимические показатели:
                - общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ (ХГЧ)
                - альфа -фетопротеин (АФП)
                - свободный (неконъюгированный) эстриол (Е3).
                Такой тест называется тройным тестом второго триместра беременности или тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. Усеченным вариантом теста является так называемый двойной тест второго триместра, включающий в себя 2 показателя: ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ и АФП. Понятно, что точность двойного теста II триместра ниже, чем точность тройного теста II триместра. По этим показателям рассчитываются следующие риски: синдрома Дауна (трисомия 21), синдрома Эдвардса (трисомия 18), дефектов нервной трубки (незаращение спиномозгового канала - spina bifida и анэнцефалия).
                Интерпретация результатов тройного теста:

                Нарушение АФП Е3 ХГ
                Синдром Дауна (трисомия 21) Низкий Низкий Высокий
                Трисомия 13 Нормальный Нет данных Низкий
                Трисомия 18 Низкий Низкий Низкий
                Открытые дефекты нервной трубки Высокий Нормальный Нормальный
                Задержка развития,
                угроза преждевременных родов,
                внутриутробная смерть плода                		 Высокий Нет данных Нет данных
                Многоплодная беременность Высокий Высокий Высокий

                Выше были рассмотрены лабораторные методы исследования плода.

                2.2. Функциональные методы.

                Функциональная диагностика в акушерстве - это, прежде всего, ультразвуковая диагностика, являющаяся в настоящее время ведущим неинвазивным дополнительным методом исследования в акушерстве и перинатологии. Значение УЗИ в охране здоровья матери и ребенка трудно переоценить. В этом направлении важнейшее место принадлежит ультразвуковым методам диагностики плода. Без преувеличения можно сказать, что значительным улучшением перинатальных исходов, имеющем место в течение последних лет, медицина обязана ультразвуковой диагностике в акушерстве.

                И третье направление - исследование сердечной деятельности плода (кардиотокография с использованием фетальных мониторов различных модификаций) и наружная гистерография - оценка характера сократительной деятельности матки.

                Во всем мире патологию плода, которая может привести к смерти, либо глубокой инвалидизации ребенка, стараются выявлять на ранних сроках беременности - до 22 недель, а в развитых странах - до 12-14 недель. Для качественного и эффективного проведения таких исследований необходимо наличие высокотехнологичного ультразвукового оборудования, резко повышающего диагностический потенциал врача. Речь идет о трех- и четырехмерной эхографии плода (34 D), которая значительно расширяет диагностические возможности обычной двухмерной эхографии (2D). Аппараты данного класса создаются специально для проведения экспертных ультразвуковых исследований в акушерстве, с возможностью получения высококачественного трехмерного изображения, а также для работы в режиме 4D-Real-Time.

                Основные направления использования 34D в пренатальной диагностике:

                Исследование костной системы - позволяет с самых ранних сроков беременности в полной мере оценить скелет плода и, в частности - носовую кость, отсутствие или гипоплазия которой уже при первом ультразвуковом скрининге в 12-14 недель является надежным маркером хромосомной патологии (синдром Дауна).

                С помощью трехмерной реконструкции лица плода диагностируются врожденные пороки развития лицевого черепа: дефекты верхней губы (заячья губа), мягкого и твердого неба, вплоть до мельчайших лицевых дизморфий.

                Диагностика пороков развития конечностей у плода (врожденная косолапость, врожденные вывихи), отсутствие пальцев или дополнительные пальцы на кистях и стопах. Все эти пороки на обычном оборудовании не диагностируются. При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В первом триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца.

                Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со второго триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показетелей:

                1. при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер, лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вычисление окружности головки плода;

                2. при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота и его окружность;

                3. при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины.

                Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

                1. средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме – 120-160 уд/мин);

                3. миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 сек; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма – благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардитокограммы;

                4. уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

                Результат каждого исследования не может оцениваться в разрыве с другими данными – то есть оценка результата должна быть комплексной и проводится только специалистом.
                Такое обследование не дает 100% гарантии, а позволяет только выделить группу высокого риска среди беременных, которым нужно проведение инвазивных методов диагностики – хорионбиопсии, кордоцентеза, фетоскопии, амниоцентеза, везикоцентеза.

                Значительным преимуществом хорионбиопсии является то, что она может быть использована на ранних этапах развития плода. Т. е. если выявятся отклонения в развитии плода и родители решат прервать беременность, то аборт на 10 – 12 неделе менее опасен, чем на 18 - 20-й неделе, когда становятся известны результаты амниоцентеза.

                Амниоцентез – получение амниотической жидкости (жидкость вокруг зародыша) и клеток плода для анализа. Получение материала возможно на 16-й неделе беременности.

                Основные показания для амниоцентеза общие:

                · возраст беременной более 35 лет;

                · нарушения нормы уровней альфа-фетопротеина, хорионичеокого гонадотропина и свободного эстриола в крови беременной;

                · наличие нескольких серьезных факторов риска осложнений беременности.

                Осложнения при этом методе исследования не превышают 1 %.

                Амниотическая жидкость используется для биохимических исследований, которые выявляют генные мутации. А клетки используются для анализа ДНК (выявляет генные мутации), цитогенетического анализа и выявления Х- и Y-хроматина (диагностирует геномные и хромосомные мутации).

                Исследование спектра аминокислот амниотической жидкости позволяет выявить некоторые наследственные болезни обмена веществ у плода, например, аргинин-янтарную ацидурию, цитруллинурию и др.

                Исследование амниотической жидкости применяется для выявления хромосомных отклонений от нормы, определения активности ферментов.

                Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что берется кровь плода, что имеет решающее значение для диагностики внутриутробных инфекций, например, ВИЧ, краснухи, цитомегалии, парвовируса В19.

                Однако показания для проведения кордоцентеза ограничены в связи с высоким риском осложнений, таких как внутриутробная гибель плода (до 6 %), недонашивание беременности (9 %).

                Фетоскопия - осмотр плода фиброоптическим эндоскопом, введенным в зародышевую оболочку через переднюю стенку матки. Метод позволяет осмотреть плод, пуповину, плаценту и произвести биопсию.

                Фетоскопия имеет очень ограниченное применение, т. к. сопровождается высоким риском прерывания беременности и технически сложна.

                Современные технологии позволяют осуществлять биопсию кожи, мышц, печени плода. Материал используется для диагностики тяжелых наследственных заболеваний, например, генодерматозов, мышечных дистрофий, гликогенозов и др.

                Риск прерывания беременности при применении методов пренатальной диагностики, нарушающих целостность тканей, составляет 1 - 2%.

                Везикоцентез – прокол стенки мочевого пузыря плода для получения его мочи. Материал используется для исследования в случаях серьезных заболеваний и пороков развития органов мочевой системы.

                Среди причин перинатальной смертности (начиная с 28 недель беременности и до 6 недель периода новорожденности) пороки развития плода и наследственные заболевания занимают 2-е место.Когда эти болезни плода диагностируются в поздние сроки беременности, то лечение часто бывает неэффективным и ребенок может родиться с необратимыми отклонениями. Все это делает столь важным раннюю эффективную диагностику пороков развития плода.

                3. Внутриутробная хирургия пороков развития.

                Самым ранним методом дородового лечения , впервые проведенного в 1963 году, было переливание крови плодам, у которых была обнаружена анемия, представлявшая серьезную угрозу для их жизни. Современной науке доступна новая, более совершенная методика переливания крови. Кордоцентез — это процедура переливания крови, позволяющая вводить кровь непосредственно в кровеносную систему плода через пупочный канатик. В настоящее время для лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода проводят внутрисосудистые переливания отмытых эритроцитов донора. Эти вмешательства оказались спасительными для плодов, которым раньше не имелось возможности, оказать какую либо терапевтическую помощь. Их проведение показано в любом сроке беременности, если анемизация плода угрожает его жизни, а внеутробное существование невозможно в связи с недоношенностью. Метод кордоцентеза используется также для лечения других заболеваний, среди которых врожденные пороки, связанные с биохимическими нарушениями организма. Другое направление фетальной хирургии связано с пункцией и опорожнением патологических скоплений жидкости в полостях плода (гидроторакс, асцит, гидроперикард), возникающими в случаях иммунной и неиммунной водянки плода. При застойной сердечной недостаточности (появление перикардиального выпота) проводят пункцию гидроперикарда; при многоводии - лечебный амниоцентез . Кроме этого возможно проведение лигирования сообщающихся сосудов в пуповине или их лазерная коагуляция, выполняемые под эндоскопическим контролем.

                В фетальной хирургии существуют два основных типа доступа: открытый (с рассечением брюшной стенки и матки) и фетоскопический (доступ к органам плода при помощи эндоскопа). В целом на сегодняшний день намечается тенденция к более широкому использованию фетоскопического доступа по сравнению с открытым. Показания к применению каждого из доступов различны, и один доступ не может в полной мере заменить другой. Преимущественно показанием для хирургических вмешательств являются проблемы монохориальных двоен. Эффективность фетоскопической лазерной хирургии при синдроме близнецовой трансфузии по сравнению с консервативными мероприятиями достоверно выше. Все чаще показаниями для вмешательств становятся диафрагмальные и мозговые грыжи, а также необходимость в вальвулопластике с применением пункционной методики. Открытые хирургические вмешательства осуществляют под общим обезболивание, поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки. Плоду дополнительно могут вводить анальгетики и анестетики. Доступ в матку осуществляется путем широкой лапаротомии, края раны на матке клипируют для предотвращения кровотечения. Плод частично обнажается и выводится в рану, во время операции осуществляют мониторирование его состояния. После операции пациентку наблюдают в палате интенсивной терапии, при этом проводят массивный токолиз, который в настоящее время редко сопровождается побочными эффектами. Пациенток выписывают из стационара в течение недели. Родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки. Миеломенингоцеле является наиболее частым показанием в настоящее время. Врожденная кистозная аденоматозная дегенерация легкого и крестцово-копчиковая тератома среди показаний в настоящее время фигурируют реже, хотя исторически эту патологию лечить у плодов стали раньше.

                1. Айламазян Э. К. Акушерство. СПб. СпецЛит, 2003.

                2. Медведев М.В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. М. РАВУЗДПГ, Реальное Время,2000.

                Пороки развития и методы внутриутробного исследования плода

                Беременность и появление ребенка – волнующее событие в жизни каждой пары, но многие, опираясь на опыт знакомых или родственников, беспокоятся по поводу физического и умственного здоровья малыша. Благодаря достижениям современной медицины будущие родители еще во время беременности могут получить большое количество информации о своем малыше, пройдя разные внутриутробные исследования плода.

                По данным разных авторов, пороки внутриутробного развития встречаются с частотой 2-16%. Согласно статистике, пороки развития обнаружены у 26% детей, умерших в перинатальном периоде, и у 18% мертворожденных младенцев.

                Пороки внутриутробного развития и их причины

                Причин формирования пороков внутриутробного развития плода множество. В большинстве случаев они обусловлены генетическими дефектами, которые могут быть как приобретенными, так и врожденными. Аномальный ген может передаться от одного из родителей или сформироваться в результате мутации собственного материала.

                Мутация может произойти в результате негативного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних факторов:

                • Ионизирующего излучения;
                • Инфекций;
                • Травм и повреждений;
                • Лекарственных препаратов;
                • Вредных привычек (алкоголя, курения, наркотиков);
                • Недостаточного поступления необходимых витаминов, минералов и других элементов;
                • Токсических веществ;
                • Гормональных нарушений;
                • Расстройств иммунитета и др.

                Внутриутробные пороки развития плода могут быть разной степени выраженности, все зависит от времени влияния негативных факторов, локализации поврежденных генов, длительности токсического воздействия и других причин. Следует отметить, что закономерности между интенсивностью влияния повреждающих факторов и вероятностью возникновения того или иного порока не выделено, поэтому женщина, подвергшаяся негативному воздействию, может родить физически и умственно здорового ребенка. Хотя в этой ситуации существует риск возникновения мутаций и аномалий у следующих поколений.

                Специалисты выделяют следующие периоды беременности, при которых вероятность формирования внутриутробных пороков развития наиболее велика:

                Пороки внутриутробного развития и их виды

                Внутриутробные пороки развития плода подразделяются на 2 большие группы:

                • Наследственные: формируются при передаче родителями поврежденных генов;
                • Врожденные: приобретаются во внутриутробном периоде в результате воздействия различных причин.

                Хотя подобное разделение условное, так как иногда пороки внутриутробного развития являются результатом сочетанных нарушений – это мультифакториальные аномалии.

                Чаще всего специалисты сталкиваются со следующими пороками внутриутробного развития:

                • Отсутствие какого-либо органа – аплазия;
                • Недоразвития или чрезмерное увеличение органа – гипо- или гипертрофия;
                • Увеличение размеров тела и всех органов – гигантизм;
                • Изменение привычной локализации органа – дистопия;
                • Смещение органа – эктопия;
                • Полное сращение естественных отверстий – атрезия;
                • Сращение парных органов;
                • Сужение каналов и отверстий и т.п.

                Внутриутробное исследование плода

                По данным статистики, примерно 5% рожденных детей имеют какую-либо патологию, по этой причине специалисты постоянно разрабатывают и внедряют в практику различные методы внутриутробного исследования плода. Цель подобного обследования – получение информации и подготовка родителей к возможному рождению неполноценного малыша. По полученным данным родители могут принять решение о начале внутриутробного лечения, проведении родов в специализированных центрах, где малышу сразу же окажут необходимую помощь, или о выполнении аборта.

                Внутриутробное исследование плода может быть прямым и непрямым. Непрямые методы диагностики заключаются в проведении клинико-лабораторных тестов: генеалогических, цитогенетических, биохимических, иммунологических, серологических, генетических и других. Прямые способы внутриутробного исследования плода в свою очередь подразделяются на инвазивные (амниоцентез, плацентоцентез, биопсия и т.п.) и неинвазивные (УЗИ и КТГ).

                Исследование крови беременной

                Во время беременности женщине предстоит сдать множество разнообразных анализов, основным из которых считается анализ крови. На 15-19 неделе женщине необходимо сдать кровь на определение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина), АФП (альфа-фетопротеина), неконъюгированного эстриола. Концентрация этих веществ помогает выяснить риски возникновения пороков внутриутробного развития. При неблагоприятных результатах женщине предлагается продолжить дальнейшее исследование с применением более точных методов диагностики.

                АФП – специфический белок, необходимый для транспортировки разнообразных элементов к тканям и органам. В разные периоды беременности АФП достигает 30% белков плазмы эмбриона. Белок попадает в организм матери из околоплодных вод, при этом в крови беременной должно содержаться не более 10% АФП. Если уровень АФП резко увеличивается (до 80-90%), то это может свидетельствовать об аномалиях центральной нервной системы и других внутриутробных пороках развития плода.

                ХГЧ – это гормон беременности, который вырабатывается ворсинками хориона. Он помогает определить наличие беременности, а также характер ее течения. Одновременное определение уровня АФП и ХГЧ помогает выявить нарушения развития эмбриона, хотя при получении неблагоприятных результатов женщине следует пройти более специфические методы исследования.

                УЗИ во время беременности

                Одна из разновидностей УЗИ – допплерометрия, этот метод внутриутробного исследования плода позволяет оценить характер кровотока и адекватность функционирования кровеносной системы.

                После 30 недели беременности и во время родов всем женщинам рекомендуется также пройти КТГ (кардиотокографическое исследование). Это метод основан на регистрации сердечных сокращений малыша при помощи УЗ датчика и определении сокращений матки с помощью датчика давления (тензодатчика). При помощи этого исследования можно оценить характер работы сердечно-сосудистой системы, заподозрить наличие каких-либо отклонений, в том числе гипоксию плода, а также выявить риск возникновения осложнений в родовом и послеродовом периоде.

                Оценка двигательной активности плода

                Специалисты выявили, что по мере ухудшения внутриутробного состояния плод начинает снижать свою активность: меняется количество движений, их амплитуда, продолжительность, интенсивность. Поэтому при комплексном обследовании беременной проводят тест движений плода. Этот метод диагностики проводится женщиной самостоятельно, начиная с 28 недели. Если количество движений менее 3 в течение 1 часа или меньше 10 за 12 часов, то это признаки гипоксии плода, которая может вызвать тяжелые нарушения центральной нервной системы и других органов. Для уточнения состояния требуется выполнение кардиомониторинга.

                Инвазивные методики внутриутробного исследования плода

                Инвазивные методы внутриутробного исследования плода делаются строго по показаниям:

                • Возраст женщины старше 35 лет;
                • Отягощенный семейный анамнез;
                • Один или оба родителя – носители генной мутации;
                • Неудовлетворительные результаты неинвазивных способов обследования;
                • Кровнородственные браки.

                Так как эти диагностические процедуры связаны с определенными рисками и осложнениями, то их проводят после добровольного согласия беременной и исключения противопоказаний:

                • Инфекционная патология;
                • Предшествующая лапаротомия или операции на матке;
                • Высокий риск прерывания беременности.

                Инвазивные методы диагностики делятся на несколько видов:

                • По способу доступа: трансцервикальный – через шейку матки, трансабдоминальный – через брюшную полость;
                • Метод получения материала для исследования: путем аспирации или биопсии;
                • По варианту контроля за исследованием: под контролем УЗ или эндоскопа;
                • По типу получаемого материала: клетки хориона, плаценты, околоплодные воды, кровь пуповины.

                Амниоцентез – метод внутриутробного исследования плода, который позволяет получить клетки амниотической оболочки плода для проведения генетического анализа. Его выполняют на 15-20 неделе беременности, но раннее выполнение нежелательно, так как существует вероятность выкидыша.

                Кордоцентез – получение крови зародыша путем пункции вены пуповины под контролем УЗ. Это позволяет провести кариотипирование плода и иммунологическое обследование.

                Новейшие методики внутриутробного исследования плода

                Усовершенствование оборудования и многочисленные клинические исследования позволили модифицировать и улучшить многие методы диагностики. В наше время специалисты пытаются разработать и внедрить в практику такие методики, которые будут максимально безопасными, доступными, информативными и с минимальными осложнениями (особенно во время беременности). Например, все чаще для кариотипирования клеток плода используют зародышевые клетки, которые появляются в крови матери. Этот метод неинвазивный и при этом позволяет получать данные о возможных внутриутробных пороках развития плода.

                Во время процедуры ЭКО часто используют предимплантационную диагностику, для этого после деления бластоцисты берут 1 клетку для изучения генетического материала. При удовлетворительных результатах ее подсаживают в полость матки. Также последнее время все чаще проводят проектирование совокупности генов. Этот метод позволяет получить родителям сведения о своем генетическом материале, а также возможные комбинации и вероятность возникновения тех или иных отклонений.

                Читайте также: